ENFERMEDADES RENALES
Dr. Max Ruiz Transcribe: Ignacio Pacheco
GENERALIDADES
Los riñones son órganos retroperitoneales y son
dos, uno derecho y otro izquierdo. Dentro de sus
funciones más importantes se encuentran:
Excreción de sustancias de desecho
Regulación del equilibrio ácido/base, así como
del de electrolitos y agua
Producción de hormonas como la
eritropoyetina, la renina y la vitamina D
El hecho de ser una pareja de órganos hace que, en
caso de que falte un riñón, o se comprometa la
función de éste, el otro asuma su carga mediante un
mecanismo fisiológico compensatorio.
ANATOMÍA DEL RIÑÓN
Macroscópicamente, el riñón se compone de una
cápsula externa y un parénquima. Su unidad
funcional es la nefrona y ésta se compone de la
cápsula de Bowman1 y un sistema de conductos.
Este sistema consiste en el túbulo contorneado
proximal que recoge el filtrado del glomérulo, el asa
de Henle y el túbulo contorneado distal que drena
en el túbulo colector y éste, a su vez, en la pelvis
renal. El riñón comprende un complejo sistema de
filtración, reabsorción y excreción de sustancias,
esto para mantener la homeostasis en el organismo
y formar la orina.
Un 25% del gasto cardíaco es consumido por el
riñón, en condiciones de reposo por lo que hay una
relación muy estrecha entre las afecciones del
corazón, riñón y viceversa.
1 Cúmulo de capilares sanguíneos invaginados en una membrana
Las enfermedades renales se dividen en dos
categorías: el daño renal agudo (DRA) y el daño
renal crónico (DRC).
DAÑO RENAL AGUDO
Por su diversidad de funciones se describen
múltiples manifestaciones clínicas asociadas al daño
renal. El daño renal agudo se define como un
descenso repentino (en la escala de horas o días) de
la función de los riñones y se caracteriza por
manifestaciones clínicas como: el desequilibrio
homeostático, la elevación en suero de compuestos
nitrogenados no proteicos (CNNP) (e.g: creatinina2
y/o nitrógeno ureico) y la oliguria3. Existen tres tipos
de causas del DRA, a saber:
Pre-renales
Intrínsecas o intrarrenales
Post-renales
Causas pre-renales
Se debe, principalmente, a la baja perfusión renal
dada por una disminución del gasto cardíaco (por
algún padecimiento del corazón), por una
disminución del volumen intravascular (e.g:
hemorragia, deshidratación) y por un cambio en la
resistencia vascular periférica.
Corresponden a las causas más comunes (75% de
las causas de DRA) y el daño puede ser reversible o
irreversible, todo dependiendo de la causas en
particular y del abordaje clínico.
2 Ésta es mejor marcador de la función renal que el nitrógeno ureico, pues éste se ve influenciado por muchos factores 3 Definida como la producción de menos de 400 mL/día de orina y se da en un 60% de los pacientes
Causas intrínsecas o intrarrenales
Éstas corresponden al 50% de los casos, son las más
variadas, y se dan, primordialmente, a nivel de
túbulos renales (85%), luego en la vasculatura del
riñón, en su parénquima y, por último, en los
glomérulos.
En caso de que el daño sea en la vasculatura, éste
debe afectar tanto a la del derecho como a la del
izquierdo ya que, si no es así, hay una
compensación. El daño puede ser por afección de
las arterias renales (e.g: trombosis, embolia), de las
venas renales y/o de las arteriolas de pequeño
calibre (e.g: hipertensión arterial (HAT), síndrome
urémico hemolítico).
Si el daño afecta al parénquima renal se conoce
como nefritis tubulointersticial aguda, la cual no es
muy común. Puede estar causada por:
Fármacos: Antibióticos, AINEs4 o diuréticos
Infecciosos: Salmonella, Leptospira, Yersinia,
Legionella, entre otras
Inmunológicos: Lupus Eritematoso Sistémico
(LES) o un rechazo al trasplante renal
Neoplasias: Mieloma múltiple, leucemias
Si el daño es, más bien, en el glomérulo se conoce
como glomerulonefritis. Ésta condición se
caracteriza por presencia sostenida hematuria y
proteinuria, por una disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG) y por una HAT asociada a
la retención de sodio y agua. Existen varios tipos, a
saber:
Glomerulonefritis aguda: cuyas causas son muy
variadas, pueden ser infecciosas (e.g:
postestreptocóccicas, Malaria, Hepatitis B),
4 Antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis
de prostaglandinas por la COX (ciclooxigenasa)
multisistémicas (e.g: LES o la vasculitis) o
primarias5 (e.g: Enfermedad de Berger).
Glomerulonefritis rápidamente progresiva: es la
que con más facilidad evoluciona hacia la
cronicidad y sus causas pueden ser igual a las de
la glomerulonefritis aguda.
Síndrome nefrótico: Se presenta cuando la
proteinuria es mayor a 3,5 g/24h, acompañada
de una hipoalbuminemia (y por ende, también
edema), de una hiperlipidemia y, por supuesto,
de la hematuria.
Síndrome nefrítico: Se presenta cuando la
proteinuria es menor a 3,5 g/24h6 pero no se
acompaña de ninguna manifestación clínica (no
hay edema, no hay disminución de la TFG, no
hay HAT y no hay CNNP elevados en suero) sino
que se define como una excreción asintomática
de eritrocitos y proteína y, dado su carácter
silencioso, evolucionan a DRC de carácter
terminal.
Por último, se encuentra la causa más común (de las
intrínsecas) que es el daño a los túbulos renales,
cuyo cuadro principal es la necrosis tubular aguda.
Generalmente, ésta se asocia a una isquemia en el
tejido producto de una baja perfusión renal o,
también, a una exposición nefrotóxica (e.g:
aminoglicósidos, metales pesados como el Hg(l) o
Pb(s) o por la precipitación de mioglobina o
hemoglobina dada por un daño muscular severo o
una anemia hemolítica, respectivamente).
Causas post-renales
Éstas son las menos comunes (5-10% de los casos
de DRA) y generalmente se asocian a una
5 Usualmente por depósito de complejos inmunes en el entramado de capilares del glomérulo 6 Para recolectar una orina de 24 horas se debe descartar la primera orina de la mañana y recoger TODAS las orinas del día, incluyendo las primera de la mañana siguiente, a las 24 horas exactas, y se debe mantener el recipiente en refrigeración
obstrucción del flujo (e.g: litiasis renal) en ambos
riñones7.
Para diferenciar las causas del DRA se pueden
utilizar las siguientes pruebas de laboratorio:
Proteinuria en orina de 24 horas: diferencia a la
glomerulonefritis de otras causas pues, cuando
hay daño al glomérulo se filtran sustancias de
más de 70 KDa8, que es el límite máximo de
filtración del riñón y se detectan en la orina.
Fracción excretada de Na+: diferencia a la
necrosis tubular aguda de otras causas pues
este catión es reabsorbido en esa porción de la
nefrona y, si ésta se encuentra comprometida,
el valor de Na+ en orina se afectará. Para
calcular este valor, se debe conocer la
concentración de sodio en orina y suero, así
como la de creatinina en ambos fluidos. Si la
fracción excretada de Na+ es menor al 1% indica
que hay una reabsorción tubular normal de
sodio.
Osmolalidad9 urinaria: sirve como análisis
complementario y mide la cantidad de solutos
en orina. En pacientes con DRA, la capacidad de
concentración del riñón se ve afectada (pues no
se reabsorbe el agua) y los valores de
osmolalidad urinaria se ven disminuidos a
menos de de 300 mOsm/Kg H2O.
7 Existe una condición llamada “enfermedad renal aguda
sobrepuesta a una enfermedad renal crónica” donde el riñón no afectado por la obstrucción es incapaz de compensar, debido al DRC 8 La tasa de filtración en el glomérulo depende no sólo del peso molecular de una sustancia, sino también de la conformación tridimensional de las moléculas y de su grado de ionización. La albúmina sérica, por ejemplo, tiene un peso molecular de 69 KDa y no es filtrada por el glomérulo en condiciones normales 9 Recordar la diferencia entre osmolalidad y osmolaridad; la primera hace referencia a la cantidad de solutos por unidad de masa del solvente, mientras que la segunda indica la cantidad de solutos por unidad de volumen de solución
SEDIMENTO URINARIO
Consideraciones para la observación microscópica
del sedimento urinario
Para realizar dicho análisis se prefiere utilizar la
primera micción de la mañana, pero es posible
realizarlo con cualquier muestra de orina. Su
análisis debe ser rápido, pues puede haber
deterioro de las estructuras (e.g: cilindros, cristales).
Dentro de las estructuras a visualizar se encuentran:
Eritrocitos: Indican daño renal o post-renal,
pero hay que diferenciar de hematuria producto
de la menstruación. Usualmente su tamaña
varía de acuerdo con la tonicidad de la orina
Leucocitos: Pueden indicar infección bacteriana
y no es posible clasificarlos
Células epiteliales: Existen de varios tipos, y
algunas de ellas se asocian a distintas
patologías, pero usualmente no se hace la
diferenciación
Cristales: En una orina ácida se pueden observar
cristales de ácido úrico, uratos amorfos y
CaC2O4 (que son los más comunes); mientras
que en una orina alcalina se observan cristales
de fosfatos (el de fosfato triple es el más
común) y de CaCO3 y ninguno, necesariamente,
indica daño renal. Los cristales de aminoácidos
reflejan, muchas veces, errores innatos del
metabolismo.
Cilindros: compuestos por una matriz de
proteína de Tamm-Horsfall y, en ocasiones,
otras estructuras como eritrocitos, leucocitos,
gránulos, entre otros.
Filamento mucoso
Espermatozoides: Por relaciones sexuales,
disfunción prostática, masturbación o
eyaculación retrógrada.
Agentes infecciosos: Candida albicans,
Trichomonas vaginalis y bacterias varias.
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