ENFOQUE DE MASAS PÉLVICASMARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS
UNIVERSIDAD ICESI – FVL; CÓD 08201079
Las masas pélvicas pueden ser:
Ginecológicas (uterinas, ováricas, anexiales)
Urinarias
Gastrointestinales
Su abordaje diagnóstico puede estudiarse basado en grupos de edad:
Pre pubertad
Adolescencia
Vida Reproductiva
Post Menopausia
INTRODUCCIÓN
PRE PUBERTAD
PRE PUBERTAD
Las masas pélvicas rápidamente se vuelven abdominales por la pequeña capacidad de la pelvis, siendo más fácilmente palpables.
El dolor abdominal o pélvico suele ser el síntoma inicial.
Los dolores agudos generalmente son atribuidos a causas más comunes como apendicitis, pero puede sugerir torsión ovárica.
El diagnóstico suele ser difícil porque es una entidad rara para este grupo de edad, por lo que hay un bajo índice de sospecha.
La mayoría de los síntomas son inespecíficos. La palpación abdominal y examen bimanual son
muy importantes en cualquier niño con síntomas abdominales o pélvicos inespecíficos.
PRE PUBERTAD
PRE PUBERTAD
Menos del 2% de las malignidades ováricas ocurren en las niñas y adolescentes.
Los tumores ováricos corresponden al 1% de todos los tumores malignos en este grupo de edad.
35% de todas las neoplasias ováricas son malignas. En menores de 9 años es el 80%
De todas las masas ováricas confirmadas quirúrgicamente, el 6% de las pacientes con agrandamiento ovárico tenían malignidad, y solo el 10% de las neoplasias eran malignas.
PRE PUBERTAD
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico
Imágenes: ecografía abdominopélvica Aunque normalmente los quistes uni o
multiloculares se resuelven y solo requieren observación, el hallazgo de un componente sólido obliga a realizar una biopsia por el alto riesgo de tumor de células germinales.
PRE PUBERTAD
MANEJO
Los quistes uniloculares suelen ser benignos, y se resuelven en 3-6 meses. No requieren manejo quirúrgico.
Preservación del tejido ovárico es la prioridad
La cirugía puede generar adhesiones tubáricas que posteriormente comprometen fertilidad
Discusión: riesgo de torsión ovárica
Recurrencia puede ser del 50%
Especial atención a futura función endocrina y fertilidad
Todas las masas sólidas > 8 cm, o masas en crecimiento, requieren intervención quirúrgica.
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
PRESENTACIÓN
Pueden ser asintomáticas, con síntomas crónicos o síntomas agudos.
Pueden ser hallazgos incidentales (ej: exploración de vías urinarias, evaluación de dolor pélvico)
La presencia de una masa no siempre indica que esa sea la causa de dolor pélvico
Las masas ováricas pueden causar dolor agudo por torsión, ruptura intraperitoneal o sangrado en el tejido ovárico.
Emergencia quirúrgica
La presencia de una masa en crecimiento puede generar síntomas gastrointestinales o urinarios: estreñimiento, discomfort, saciedad temprana, frecuencia urinaria, obstrucción ureteral, etc.
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Masa Ovárica
Hay que tener en cuenta el estado hormonal de la paciente porque la frecuencia de masas funcionales aumenta después de la menarquia.
El riesgo de neoplasias malignas es menor que el de las niñas en pre pubertad
Excepto las neoplasias epiteliales
Teratoma quístico maduro es la neoplasia más frecuente
>50% de neoplasias ováricas en menores de 20 años
Pueden surgir neoplasias malignas a partir de gónadas disgenéticas
Los quistes ováricos funcionales son menos frecuentes que en las niñas en pre pubertad
Quistes paratubáricos: confundidos con masa ovárica
Endometriosis es menos frecuente que en las adultas Apariencia atípica: lesiones vesiculares, no
pigmentadas, ventanas peritoneales, puckering
Algunas (la minoría) tienen anormalidades anatómicas asociadas
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
Masas uterinas
Leiomiomas no son frecuentes
Anormalidades uterinas son raras Hymen imperforado
Septum vaginal transversal
Agenesia vaginal con útero funcionante
Duplicaciones vaginales
Causa de consulta: dolor, amenorrea, flujo vaginal, masa pélvica/abdominal Hematocolpos
Hematometra
ADOLESCENCIA
Masas inflamatorias
Las adolescentes tienen las tasas más altas de EPI
Hallazgos: Complejo tubo-ovárico
Absceso tubo-ovárico
Pyosalpinx
Hidrosalpinx
Sospecha: dolor pélvico, dolor en cérvix, flujo vaginal mucopurulento, fiebre, leucocitosis, reactantes inflamatorios
ADOLESCENCIA
Embarazo
Siempre es una causa que hay que considerar
Son más susceptibles a negar contacto sexual
Embarazo ectópico: dolor pélvico y masa anexial Tratamiento quirúrgico: laparoscopia
Tratamiento médico: metrotexate
ADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico completo
Laboratorios: Prueba de embarazo
Cuadro hemático completo
Marcadores tumorales: α-fetoproteina y hCG
Imágenes: ecografía abdominopélvica
Precaución con ecografía transvaginal
ADOLESCENCIA
MANEJO
Depende de la sospecha diagnóstica, así como del síntoma inicial
Quistes uniloculares asintomáticos: manejo conservador, bajo riesgo de malignidad
Si se determina la necesidad de un tratamiento quirúrgico: Especial atención a minimizar riesgo de
infertilidad por adhesiones
Esfuerzo por mantener tejido ovárico
ADOLESCENCIA
Cuando se hace diagnóstico de EPI o abceso tubo-ovárico, si los síntomas persisten debe considerarse la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Diagnósticos clínicos incorrectos: 1/3 de los pacientes
Se puede considerar anexectomía conservadora y unilateral en lugar de un lavado pélvico
Otros: drenaje percutáneo, drenaje por ecografía transvaginal
ADOLESCENCIA
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
La edad es un factor importante para el riesgo de malignidad 10% de menores de 30 años
llevadas a laparotomía por masa pélvica
Los tumores más comunes:
Teratomas quísticos o dermoides
Endometriomas
VIDA REPRODUCTIVA
Masas Uterinas
Tumor benigno más común: leiomioma Subserosos, intramucosos, submucosos
Localizados en cérvix, ligamento ancho o pedículos
Se sospecha incidencia de 40-50% en mayores de 35 años (es mayor en mujeres afro-americanas)
Simples o múltiples
Microscópicos o gigantes (hasta 74 lb)
Degeneración maligna (rara): número de mitosis (2-4 /cap)
Leiomiosarcoma Paciente típica: mujer de 50 años con sangrado uterino anormal
Número de mitosis atípicas: > 10 / cap
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
Diagnóstico Historia clínica y examen
físico
Sangrado anormal
Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico agudo: torsión
Síntomas urinarios: frecuencia, obstrucción ureteral
Infertilidad o complicaciones del embarazo y parto
Síntomas gastrointestinales
Prolapso
Estasis venosa, policitemia, ascitis
Ecografía pélvica
VIDA REPRODUCTIVA
Masas Ováricas
La mayoría son benignas (80-85%): unilaterales, quísticas, móviles, suaves
Pueden ser funcionales (quistes foliculares o de cuerpo lúteo) o neoplásicas
Riesgo de malignidad en < 45 años: 1 en 15
Síntomas comunes: distensión abdominal, dolor abdominal, sensación de presión, síntomas urinarios o gastrointestinales.
Si son hormonalmente activos puede haber sangrados anormales
El dolor agudo se asocia a la torsión, ruptura o sangrado de quistes
VIDA REPRODUCTIVA No neoplásicas
Quistes foliculares (los más comunes)
Flolículo > 3 cm
Quistes de cuerpo lúteo
Ruptura de derechos es más frecuente
Ruptura generalmente ocurre en días 20-26 del ciclo
Quistes tecoluteicos
Los menos comunes
Ocurren con el embarazo
Pueden ser hasta de 30 cm y regresar espontáneamente
Factor de riesgo: tabaquismo
Factor protector: ACO combinados monofásicos
No requieren intervención quirúrgica
Otras: endometriomas ováricos (quistes de “chocolate”), PCOS
VIDA REPRODUCTIVA
Neoplásicas Tumores epiteliales
Tumores serosos
Otras masas anexiales En trompas de Falopio: causa infecciosa
Absceso tubo-ovárico
Embarazo ectópico
Quistes paraováricos
VIDA REPRODUCTIVA
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico completo
Excluir embarazo
Técnica para diferenciar masas uterinas de anexiales: sounding and measuring the depth of uterine cavity
Imágenes: ecografía abdominal vs TV; histeroscopia / histerosonografía
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
VIDA REPRODUCTIVA
Muestra de tejido endometrial: biopsia, D&C Obligatoria si: masa pélvica + sangrado anormal
Estudios de vías urinarias: cistometría, cistoscopia
Laboratorio: Prueba de embarazo
Citología cervical
Hemograma, reactantes de fase aguda, coproscópico
CA 125: debatido
VIDA REPRODUCTIVA
MANEJO
Basado en un diagnóstico preciso
Depende de edad, síntomas, elección de la paciente, futuro reproductivo, habilidades del médico, etc.
Médico / Quirúrgico
VIDA REPRODUCTIVA
POST MENOPAUSIA
POST MENOPAUSIA
Masas Ováricas
Durante la post menopausia, los ovarios se vuelven más pequeños: Antes de la menopausia: 3.5x2.5x1.5 cms
Menopausia temprana: 2x1.5x0.5 cm
Menopausia tardía: 1.5x0.75x0.5 cm
Síndrome de ovario post menopáusico palpable No es predictor de malignidad
POST MENOPAUSIA
CA ovárico Paciente promedio: 50-60 años
Quistes ováricos pequeños Si la mujer es asintomática, el quiste es
pequeño (<5cm), unilocular, de paredes delgadas y con un CA 125 normal, el riesgo de maliginidad es muy bajo. Se aconseja seguimiento.
Cirugía indicada si antecedente de cáncer ginecológico o de colon
POST MENOPAUSIA
Masas Uterinas y Otras
Qué debe preocupar: descubrimiento de una masa nueva en una paciente con adecuado seguimiento ginecológico anterior
Leiomiomas: generalmente resuelven después de la menopausia No si la mujer está en terapia hormonal
Qusites paraováricos
Quistes retroperitoneales
Leiomiosarcoma: riesgo aumenta con la edad, y puede coexistir con leiomiomas.
POST MENOPAUSIA
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica y examen físico Atención a antecedentes familiares
Formas hereditarias de CA ovárico epitelial
Si hay masa pélvica palpable: CA 125 Un valor normal no excluye la
posibilidad de CA ovárico
Si hay síntomas como: aumento de tamaño abdominal, fatiga, dolor, indigestión, incapacidad para comer normalmente, frecuencia urinaria, estreñimiento, incontinencia urinaria de nueva aparición, pérdida de peso inexplicada, considerar malignidad
POST MENOPAUSIA
MANEJO
Masas sospechosas o persistentes: manejo quirúrgico Ginecólogo oncólogo