ENSAYO CLíNICO
Dr. Mauro De La O Vizcarra
1.Una de las armas más simples, poderosas y revolucionarias de la
investigación.2.Busca comparar y medir el
resultado de dos o más intervenciones clínicas.
¿Qué es un ensayo clínico?
Cohorte
Casos y controles
Transversales (cross-sectional)
Observaciones clínicas
(serie de casos, reporte de un caso)
Analíticos
Descriptivos
Experimental
Observacional
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Estas en tu consultorio y acude una madre con su hijo de 2 meses de edad sin antecedentes perinatales de importancia. El motivo de la consulta es porque su hijo nació con una mancha roja en la cara que fue catalogada como hemangioma, mencionándole que se auto limitaría y que no se preocupara, sin embargo ha notado que este, esta creciendo y el lactante ya no puede abrir el ojo derecho y se la pasa congestionado. A la exploración encuentras los siguientes datos de importancia hemangioma en hemicara derecha que involucra párpado y región malar derecha, así como nariz, con invasión a mucosa interna de narina derecha. Le refieres a la mamá que el bebé necesita por el momento tratamiento médico, que se han utilizados múltiples medicamentos con resultados parciales, pero que al parecer el propranolol esta dando resultados bastante satisfactorios, que vas a consultar la literatura y que para mañana le darás la respuesta de iniciar o no el tratamiento con propanolol.
Caso clinico
¿Qué opinan de esta sugerencia?
¿Cuál sería su pregunta de búsqueda?
Factores de riesgo
Causas
Efecto del tratamiento
Pronóstico
Pasado Presente Futuro
Tipo de pregunta:
Frecuencia
Estudio de cohorteEncuestaInicio un estudio de cohorte
Síntomas, signos, exámenes
Estudio transversal
Tomada de: Introduction to EMB 2009, Paul Glasziou
Tratamiento
Ensayo clínico aleatorizado
¿HPPRN Y SILDENAFIL?
Ensayos aleatorizados y controlados
POBLACION
grupo 1 (GE)
grupo 2(GC)
Resultado
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029
Tu preguntaPICO
¿Es la pregunta del estudio la misma que tu
pregunta?
ANALISIS CRITICO
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Validez
Impacto
PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?a
bc
Evid Based Med 2006;11:35-38
METHODS:A randomized, double-blind, placebo con- trolled, parallel-group trial was conducted in a single institution between June 2009 and December 2010.Patients were recruited at a single tertiary center from pediatric dermatology, pediatric surgery, and multidisciplinary vascular anomalies clinics. Participation was offered to children between the ages of 9 weeks and 5 years with IHs that had a deep component or were located in sites that could impair function or result in aesthetic disfigurement, were too late for corticosteroid therapy, or that had failed to respond to corticosteroid therapy.
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
TABLA 1 Demographic data and IH anatomical locationPropanolol (N 19) Placebo (N 20)
GenderMale 5 7
Female 14 13
Age
Mean, wk 67 71
Median, wk 43 37
< 6 mo, n 7 8
> 6 mo, n 12 13
Focal IH, n 16 17
Segmental IH, n 3 3
IH location, n
Facial 7 7
Orbital / periorbital 3 6
Nasal tip 3 4
Lip 4 2
Torso 1 1
Limb 1 0
Multiple IHs, n 5 6
Previous oral corticosteroid treatment, n
4 6
Figure 1: Trial participants flow diagram
PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?a
bcc
GC
GE
Intervención (grupo experimental) GECompración (grupo control) GC
• ¿Asignación? Aleatorización Ocultación de la secuencia
Evid Based Med 2006;11:35-38
¿Hay diferencias previas entre los dos grupos?
• Población• Severidad• Donde viven• Genética• Clase social• Voluntarios• Sexo• Edad• Tratamiento
¿COMO LOGRAMOS GRUPOS SIMILARES EN TODO MENOS EN LA
INTERVENCION?
Los participantes tienen la misma oportunidad de ser asignados a uno
de los grupos de investigación
No es determinado por los investigadores participantes o
clínicos
Se balancean los grupos en todos los factores excepto en LA
INTERVENCION
¿Qué es la
OCULTACION DE LA SECUENCIA DE
ALEATORIZACION?
¿SERA IMPORTANTE MANTENERLA?
“Tratamiento preferencial”
Garantizar la Ocultación de la Secuencia
MEJOR – Técnica más válida Centro de asignación aleatoria
remoto (centro de computo)
DUDOSA Sobres, etc
NO ALEATORIZADO Fecha de nacimiento, alternando, etc
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
METHODS:Patients were enrolled in the trial by study physicians and randomized into 4 groups using minimization by the clinical trials pharmacist, within the strata of age younger than 6 months(when most of the proliferation takes place), age older than 6 months, and whether the hemangioma was focal or segmental. The study physician telephoned the clinical trials pharmacist who then assigned sequence of randomization. Participants, caregivers, and physicians were blinded to group status:
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
METHODS:Baseline screening comprised a cardiovascular examination, including blood pressure and heart rate, echocardiogram, electrocardiogram, full blood count, electrolytes, liver function tests, and blood glucose. The study medication was dispensed, with a ratio of 1:1, as placebo or propranolol 2 mg/kg per day and was administered according to guidelines designed in collaboration with the pediatric cardiology unit at our center. The propranolol administration and weaning regimen was developed with the advice of a pediatric cardiologist. Administration was initiated at a dosage of 1 mg/kg per day divided 3 times daily for 1 week, and then increased to 2 mg/kg per day divided 3 times daily from weeks 2 to 24. The active drug was propranolol hydrochloride oral solution developed in Western Australia; it consisted of premade syrup with propranolol hydrochloride (British Pharmacopoeia, Norwich, United Kingdom) 10 mg per 5 mL with sodium benzoate and saccharin. The placebo oral solution had a similar taste and smell and an identical dispensing bottle.
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile
Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
¿Ocultación de la secuencia de aleatorización?
PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?a
bcc
GC
GE
Intervención (grupo experimental) GECompración (grupo control) GC
• ¿Asignación? Aleatorización Ocultación de la secuencia
A B
C D
++
-
-
• ¿Enmascaramiento ó cegamiento?
• ¿Se mantuvieron en el mismo grupo que fueron asignados?
• ¿Seguimiento?
• ¿Cuales son los resultados? Magnitud del efecto? Precisión?
Outcome (Resultados)
Evid Based Med 2006;11:35-38
¿ Los involucrados en el estudio se mantuvieron ciegos al
tratamiento ?
ENMASCARAMIENTO
EnmascaramientoEncuesta a 91 médicos
trabajando en hospitales Canadienses
Les pidieron definir “cegamiento”:
Deveraux et al 2001
Simple ciego - 10 definiciones
Doble ciego - 17 definiciones
Triple ciego - 15 definiciones
O.S.A previene sesgo de selección, siempre puede implementarse
Ciego previene sesgos después de la aleatorización, no siempre puede implementarse
La O.S.A. parece ser más importante que el “Cegamiento”
Schulz. Evid,Based Med. 2000;5:36-38
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
METHODS:Patients were enrolled in the trial by study physicians and randomized into 4 groups using minimization by the clinical trials pharmacist, within the strata of age younger than 6 months(when most of the proliferation takes place), age older than 6 months, and whether the hemangioma was focal or segmental. The study physician telephoned the clinical trials pharmacist who then assigned sequence of randomization. Participants, caregivers, and physicians were blinded to group status:
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile
Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
¿cegamiento ó enmascaramiento?
1. ¿El seguimiento fue completo?2. ¿Se interrumpió precozmente el estudio?3. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que
fueron aleatoriamente asignados?.
Figure 1: Trial participants flow diagram
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-
0029
DOLOR DE ESPALDA BAJA Y ACUPUNTURA
Pacientes elegibles
Acupuntura Cuidados habituales
Acupuntura
€‚
Cuidados habituales
Cuando un ensayo va mal
Y si los participantes no reciben el tratamiento debido, que hacemos?
ESTRATEGIAS
1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)
Acupuntura
Estrategia 2 - Exclusión
Cuidados habituales
Estrategias
1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido
Acupuntura
Estrategia 3 – Según tratamiento recibido
Cuidados habituales
Estrategias1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los
pacientes recibieron el tratamiento debido
Estrategia 4 – Intención a tratar
=
Cuidados habitualesAcupuntura
Intención a Tratar
100 invitados 100 invitados20 invitados
80 invitados
60 la recomiendan20 no la
recomiendan
120 invitados
90 la recomiendan30 no la
recomiendan75 % aprueban
25% no aprueban75% aprueban
25% no aprueban
60% aprueban40% no aprueban
70% aprueban30% no aprueban
TERMINATORROCKY IV
Estrategias1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los
pacientes recibieron el tratamiento debido5. Ajustar discrepancias entre los grupos en el
análisis
“Acuerdate”:Todas las preguntas sobre la validez de un
estudio sobre la eficacia de una intervención se reducen a la pregunta “¿fueron los grupos
comparables en todos lo aspectos importantes excepto la intervención?”
EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:Validez (metodología)
Impacto:A. ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento?B. ¿Que probabilidades hay de que el resultado
obtenido sea debido a la casualidad?
Tamaño del efecto
1. Reducción absoluta de riesgo (RAR)2. Riesgo relativo (RR)3. Odds Ratio (OR)4. Número necesario a tratar (NNT)
Significancia estadística1. Probabilidad (p)2. Intervalo de confianza (IC)
Arch Dis Child 2005;90:840-844
P
Propranolol Control
O
Ensayo clínico aleatorio
T
GE GC
Elevaciónsí
no
20 19
A=3 C=10
B=16 D=10
A randomized controlled trial of propranolol for infantile
hemangiomas
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266. Evid Based Med 2006;11:35-38
P
Propranolol Control
O
Ensayo clínico aleatorio
T
GE GC
Elevaciónsí
no
20 19
A=3 C=10
B=16 D=10
A randomized controlled trial of propranolol for infantile
hemangiomas
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
Evid Based Med 2006;11:35-38
EGE = A/GE= 3/19
=0.158 ó RA = 15.8 %
EGC = C/GC= 10/20=0.50 ó
RA = 50%
Medición de resultados
Podemos verlo en dos formas
Absoluto
Relativo
Control propranolol0.0%
12.5%
25.0%
37.5%
50.0%
62.5% Serie 1
ELE
VA
CIO
N
Diferencia de riesgos
= EGC – EGE=50 -15.8%
Reducción del riesgo absoluto
RRA = 34.2%
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
ELEVACIÓN
Control propranolol0.0%
12.5%
25.0%
37.5%
50.0%
62.5% Serie 1
ELE
VA
CIO
N
Reducción del riesgo absoluto
RRA = 34.2%
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
ELEVACIÓN
NNT= 1/RRA
= 1 / 0.342
NNT = 2.9
Se requieren administrar a 3
pacientes Propranolol para
que en uno de ellos desparezca
la elevación
0.04 0.03……0.1 0.2 0.5 0.6 1 10 20 30 40
Mayor riesgoMenor riesgoRIESGO
RELATIVO
RIESGO RELATIVO
= EGE / EGC = 0 .158/ 0.5
= 0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)
…ó Relativo…
RR = 0.316 IC 95% (0.10 – 0.97)
Elevación
Propranolol Placebo
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
RESULTADOS
SI NO EVENTO TOTAL
Experimental 3 16 19Control 10 10 20
13 26 39
ELEVACIÓN
Riesgo experimental:15.8% IC 95% (5.5 – 37.6)
Riesgo Control:50% IC 95% (29.9 – 70.1) RR=0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)
RRR=68.4% IC 95% (2.5 – 89.8)
RRA=34.2% IC 95% (4.6 – 56.8)
NNT= 3 IC 95% (2 – 22)
OR=0.187 IC 95% (0.041 – 0.851)
Tamaño del efectoSignificancia estadística
RESULTADOS
EVENTO NO EVENTO TOTAL
Experimental 2 17 19Control 5 15 20
7 32 39
ENROJECIMIENTO
Riesgo experimental:10.5% IC 95% (2.9 – 31.4)
Riesgo Control: 25% IC 95% (11.2 – 46.9)
RR=0.421 IC 95% (0.093 – 1.915)
RRR=57.9% IC 95% (-91.5 – 90.7)
RRA=14.5% IC 95% (-10.6 – 37.6)
NNT=7 IC 95% (3 a -9)
OR: 0.353 IC 95% (0.059 – 2.095)
III. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)
2. Impacto (tamaño del beneficio) (resultados)
1.Una de las armas más simples, poderosas y revolucionarias de la
investigación.2.Busca comparar y medir el
resultado de dos o más intervenciones clínicas.
ENSAYO CLINICO
Tu preguntaPICO
¿Es la pregunta del estudio la misma que tu
pregunta?
ANALISIS CRITICO
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Validez
Impacto
INFORMESDr. Mauro De La O Vizcarra
Tel: 462-6251749 ó 462-6211418
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