Actuación en urgencias Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva ante una crisis convulsiva
en adultosen adultos
Actuación en urgencias Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva ante una crisis convulsiva
en adultosen adultos
Marina Carrasco GomezMarina Carrasco GomezR2MFyCR2MFyC
Murcia 21 Murcia 21 NoviembreNoviembre 2008 2008Hospital Reina SofiaHospital Reina Sofia
Marina Carrasco GomezMarina Carrasco GomezR2MFyCR2MFyC
Murcia 21 Murcia 21 NoviembreNoviembre 2008 2008Hospital Reina SofiaHospital Reina Sofia
IntroducciónIntroducción
Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente
Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias
El objetivo de esta sesión es repasar la sistemática para:
Reconocer una crisisDx las causas reversiblesValorar la necesidad y distintas opciones de
tto
Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente
Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias
El objetivo de esta sesión es repasar la sistemática para:
Reconocer una crisisDx las causas reversiblesValorar la necesidad y distintas opciones de
tto
DefinicionesDefinicionesDefinicionesDefiniciones CRISIS EPILEPTICA:
Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las
neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas
EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas
STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera
su estado basal
CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no
asociados a cambios neurofisiologicos típicos
CRISIS EPILEPTICA: Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las
neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas
EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas
STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera
su estado basal
CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no
asociados a cambios neurofisiologicos típicos
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación
PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alt del nivel de conciencia
Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alt del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas
GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas
PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alt del nivel de conciencia
Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alt del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas
GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas
Responden a disfunción orgánica
cerebral
Responden a alteraciones metabólicas , toxicas o
idiopaticas
¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?
Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:
Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico
conocidoEstatus epiléptico
Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:
Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico
conocidoEstatus epiléptico
Caso nº1: Paciente que consulta Paciente que consulta por primera crisis por primera crisis convulsivaconvulsiva
Caso nº1: Paciente que consulta Paciente que consulta por primera crisis por primera crisis convulsivaconvulsiva
Actuación ante una Actuación ante una primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva
Actuación ante una Actuación ante una primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva
CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA
El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior
Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes
CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA
El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior
Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes
Causas de convulsiones Causas de convulsiones no epilépticasno epilépticas
Causas de convulsiones Causas de convulsiones no epilépticasno epilépticas
TOXICO-METABOLICAS
Hipertiroidismo
Hiper-Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Uremia
Porfiria
Hipoxia
Alcoholismo-deprivacion
TRAST MOTORES
Tics
Hemibalismo
TRAS DEL SUEÑO
Alt del sueño REM
Narcolepsia
TRAST PSIQUIATRICOS
Amnesia psicógena
Trast de conversión
Ataques de pánico
MISCELANEA
Amnesia global
Migraña
AIT
Hipersens SC
Sincope
Causas de convulsiones Causas de convulsiones epilépticasepilépticas
Causas de convulsiones Causas de convulsiones epilépticasepilépticas
Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable
Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable
EPILEPSIAS SECUNDARIAS
Malform congenitas cerebrales
Metabolopatias
Fiebre elevada
TCE
Tumores cerebrales
Accidentes cerebrovasculares
Infecciones del SNC
Degeneracion cerebral
Deprivacion de drogas
Farmacos depresores del SNC
Evaluación diagnostica Evaluación diagnostica inicialinicial
Evaluación diagnostica Evaluación diagnostica inicialinicial
Hª clínica exhaustiva:Descripción de la crisisFactores precipitantesSíntomas durante la convulsiónDescartar consumo de fármacos o tóxicosAntecedentes médicosAntecedentes familiares
Exploración física:Recogida de ctes: tª, TA, fcExploración física globalExploracion neurologica exhaustiva
incluyendo meningeos
Hª clínica exhaustiva:Descripción de la crisisFactores precipitantesSíntomas durante la convulsiónDescartar consumo de fármacos o tóxicosAntecedentes médicosAntecedentes familiares
Exploración física:Recogida de ctes: tª, TA, fcExploración física globalExploracion neurologica exhaustiva
incluyendo meningeos
Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias
Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias
Analítica completaECGRx tóraxGasometria (si satO2< 93% o sospecha
hipoxia)TC*Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)
Sospechamos infeccion del SNCEn pac con neoplasia activa conocidaPleocitosis (>100 cels PMN y discreta
proteinorraquia)
Analítica completaECGRx tóraxGasometria (si satO2< 93% o sospecha
hipoxia)TC*Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)
Sospechamos infeccion del SNCEn pac con neoplasia activa conocidaPleocitosis (>100 cels PMN y discreta
proteinorraquia)
Criterios de TC craneal en Criterios de TC craneal en primera crisis convulsivaprimera crisis convulsivaCriterios de TC craneal en Criterios de TC craneal en primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva
OBLIGADO: Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años
AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de los
anteriores
OBLIGADO: Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años
AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de los
anteriores
Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Academy of NeurologyAcademy of Neurology
Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias
Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias
Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el
Pauta de actuación:PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC
NORMALES Remitir Cext neurologiaDAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicialCRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicialPROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial
Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico
Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el
Pauta de actuación:PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC
NORMALES Remitir Cext neurologiaDAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicialCRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicialPROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial
Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico
Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias
Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias
Se recomienda monoterapia y via oral
Crisis generalizadasAcido valproico (Depakine®) 200mg/8h con
incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre
Difenilhidantoina (Neosidantoina®) 300mg/8hLevetirazetam (Keppra®) 250-500mg/12h
Crisis parcialesCarbamacepina,
oxcarbamacepina ,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam
Se recomienda monoterapia y via oral
Crisis generalizadasAcido valproico (Depakine®) 200mg/8h con
incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre
Difenilhidantoina (Neosidantoina®) 300mg/8hLevetirazetam (Keppra®) 250-500mg/12h
Crisis parcialesCarbamacepina,
oxcarbamacepina ,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam
Caso nº2:Caso nº2:Paciente epiléptico Paciente epiléptico conocido que presenta conocido que presenta nueva crisisnueva crisis
Caso nº2:Caso nº2:Paciente epiléptico Paciente epiléptico conocido que presenta conocido que presenta nueva crisisnueva crisis
Actuación ante el Actuación ante el paciente epiléptico que paciente epiléptico que
consulta por nueva crisisconsulta por nueva crisis
Actuación ante el Actuación ante el paciente epiléptico que paciente epiléptico que
consulta por nueva crisisconsulta por nueva crisis Entre 25-50% de los epilépticos presentan
crisis a pesar del tratamiento
Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico
Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes asi como interrogar acerca de la toma correcta de medicación
Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento
Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico
Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes asi como interrogar acerca de la toma correcta de medicación
Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias
Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias
Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes
Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos
Realizaremos TC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteracion del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial
Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes
Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos
Realizaremos TC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteracion del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial
Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgenciasTratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias
Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto
Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto
Considerar hospitalización en pacientes:Toma correcta de medicaciónNo factores desencadenantesCrisis repetidas
Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto
Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto
Considerar hospitalización en pacientes:Toma correcta de medicaciónNo factores desencadenantesCrisis repetidas
Caso nº3:Paciente en status epiléptico
Caso nº3:Paciente en status epiléptico
Actuación en caso de Actuación en caso de status epilépticostatus epiléptico
Actuación en caso de Actuación en caso de status epilépticostatus epiléptico
Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales
Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua
Alta morbilidad y mortalidad el 20%
Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida
Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales
Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua
Alta morbilidad y mortalidad el 20%
Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida
Factores Factores predisponentespredisponentes
Factores Factores predisponentespredisponentes
Suspensión del tto o malcumplimiento
Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos
Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral
Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..
Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil
Suspensión del tto o malcumplimiento
Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos
Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral
Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..
Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil
Tratamiento del status o Tratamiento del status o una crisis:una crisis:
Tratamiento del status o Tratamiento del status o una crisis:una crisis:
Se divide en tres fases:
MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales
MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial
MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario
Se divide en tres fases:
MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales
MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial
MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario
FASE1:FASE1: Evaluación Evaluación inicialinicial
FASE1:FASE1: Evaluación Evaluación inicialinicial
Exploración neurológica sistemática
Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular
Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª
Canalización de 1 o 2 vías periféricas
Extracción de analítica completa y tóxicos
Administración de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv
En alcohólicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF a 10ml/h
Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..
Exploración neurológica sistemática
Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular
Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª
Canalización de 1 o 2 vías periféricas
Extracción de analítica completa y tóxicos
Administración de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv
En alcohólicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF a 10ml/h
Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..
FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicialFASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial
BENZODIACEPINAS:Son la 1ª línea de tratamiento, opciones:A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg
Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis
BENZODIACEPINAS:Son la 1ª línea de tratamiento, opciones:A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg
Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis
FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicialFASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial
FAES intravenosos opciones: A) LEVETIRACETAM (Keppra®)
Presentación 1amp 5ml/500mg. Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos Esta dosis se repite a las 12 horas No usar en embarazadas y lactancia materna Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica
B) ACIDO VALPROICO (Depakine®) Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc
SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave
C) FENITOINA (Fenitoina Rubio®) Presentación 1amp/250mg Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30
minutos) A continuación perfusión 6mg/kg/24horas
FAES intravenosos opciones: A) LEVETIRACETAM (Keppra®)
Presentación 1amp 5ml/500mg. Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos Esta dosis se repite a las 12 horas No usar en embarazadas y lactancia materna Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica
B) ACIDO VALPROICO (Depakine®) Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc
SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave
C) FENITOINA (Fenitoina Rubio®) Presentación 1amp/250mg Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30
minutos) A continuación perfusión 6mg/kg/24horas
FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario
FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario
Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario siendo preciso el apoyo de la UCI
Si paciente hemodinamicamente estable: Iniciaremos tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg
Si paciente hemodinamicamente inestable: Anestesia general, IOT e inducción de coma
barbitúrico con registro EEG continuo
Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario siendo preciso el apoyo de la UCI
Si paciente hemodinamicamente estable: Iniciaremos tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg
Si paciente hemodinamicamente inestable: Anestesia general, IOT e inducción de coma
barbitúrico con registro EEG continuo
BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografia
Protocolo de tratamiento de crisis epilépticas en urgencias. García I. SUH Hospital Marina Baixa 2006
Guía clínica manejo e la crisis comicial en urgencias. Grupo de trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007
Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva. Moya Mir M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005
Crisis comicial. Sánchez M.; Hospital Clínic de Barcelona 2007.
Levetiracetam. Carreño M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769-794; 2007
Guía diagnostica y protocolos de actuación, Medicina de Urgencias y Emergencias 3ª Ed; Jiménez Murillo L.; 58,S359-366.
Protocolo de tratamiento de crisis epilépticas en urgencias. García I. SUH Hospital Marina Baixa 2006
Guía clínica manejo e la crisis comicial en urgencias. Grupo de trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007
Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva. Moya Mir M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005
Crisis comicial. Sánchez M.; Hospital Clínic de Barcelona 2007.
Levetiracetam. Carreño M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769-794; 2007
Guía diagnostica y protocolos de actuación, Medicina de Urgencias y Emergencias 3ª Ed; Jiménez Murillo L.; 58,S359-366.
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADAPOR LA ATENCION PRESTADA
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