ESCAROTOMA Y TERAPIAS DESCOMPRESIVA EN QUEMADURAS
Tratamiento de quemaduras de mdicos experimentados reconocen la necesidad para escarotoma y terapias descompresiva. El
proceso de quemado causa el tegumento a ser rgida, y los tejidos subyacentes pueden hincharse durante el proceso de
reanimacin con lquidos. Repasamos la literatura que apoya a la prctica clnica actual de terapias descompresiva despus de
quemaduras. (J Burn Care Res 2009; 30:759 768)
RECOMENDACIONES
Estndares
Esta es una actualizacin de la excelente revista
publicada por Saffle en 2001. Desde ese momento, las
indicaciones para escarotoma no han cambiado
sustancialmente; Pero hay una mayor comprensin del
papel ms amplio de terapias descompresiva en cuidado
de quemaduras, que estn incluidas. Ms
recientemente, escarotoma ha sido clasificada como
parte de una clase ms grande de descompresiva
terapias incluyendo fasciotomies, nervio lanzamientos,
lanzamientos orbitales y laparotomies descompresiva.
Hay datos suficientes para apoyar un estndar de
tratamiento para las terapias descompresiva y
escharotomies.
Directrices
Cada pauta ser seguido por el grado de recomendacin
segn lo descrito por el centro de Oxford para la
medicina basada en evidencia (http://www.cebm.net/)
(tabla 1).
1. Las extremidades o el tronco anterior
circunferencial o cerca de quemaduras
circunferenciales puede desarrollar isquemia de
compartimiento creciente presiones causadas
por la reanimacin con lquidos dentro de una
escara nondistensible. Escharotomies se realizan
como una incisin en la piel liberando
permitiendo que los tejidos subcutneos ser
descomprimido. Grado de recomendacin-B.
2. Ausencia de pulsos Doppler es una indicacin
para escarotoma. La presencia de pulsos
Doppler no indica necesariamente la perfusin
adecuada. Grado de recomendacin-B.
3. Las presiones del compartimiento pueden ser
medidas y escarotoma debe ser realizada por
presiones 40mmHg y considerado por los 25 mm
Hg. grado de recomendacin-B.
4. Se realizan incisiones escarotoma en forma
longitudinal a travs de la piel quemada,
evitando las estructuras neurovasculares
subyacentes. Si no se obtiene la recuperacin
del flujo de sangre en las extremidades, se
realizan incisiones longitudinales opuestas
adicionales. Escharotomies de dgitos y cuello
sigue siendo polmico. Grado de
recomendacin-B.
5. Quema en conjuncin con otros traumatismos
tales como elctrica o aplastar las lesiones,
pueden requerir otras terapias descompresiva
como fasciotomies o nervio comunicados. Es
inusual para una quemadura termal que
requieren un fasciotomy. Grado de
recomendacin - B.
6. Escharotomies del pecho puede ayudar a aliviar
disfunciones respiratorias y hemodinmicas.
Grado de recomendacin-B.
7. Hipertensin intrabdominal puede causar
sndrome compartimental abdominal (ACS), en
presencia de escaras abdominal o como
resultado de la reanimacin de gran volumen en
la ausencia de quemadura abdominal
importante. Puede considerarse la
descompresin con un catter de
descompresin intrabdominal o laparotoma
descompresiva. Grado de recomendacin C.
8. Medicin de la presin intraocular debe ocurrir
para las quemaduras en la regin del ojo o en la
presencia de edema aumento de reanimacin
con lquidos y descompresiva terapias
incluyendo un canthotomy lateral pueden que
deba realizarse. Grado de recomendacin C.
Opciones
1. Consulta o traslado a un centro especializado en
quemaduras se recomienda si se sospecha que
la necesidad de escarotoma.
2. Idealmente, el personal mdico que est
entrenado y acreditado debe realizar
escharotomies. Para evitar lesiones,
conocimiento de la anatoma de las estructuras
subyacentes como tendones, nervios y vasos
sanguneos es esencial.
3. Aunque no invasivos mtodos objetivos de
evaluacin de sangre distal el flujo en una
extremidad como oximetra de pulso y sondas
de Doppler pueden ser tiles en el seguimiento
de las extremidades, estos dispositivos de
medicin objetiva pueden no totalmente
descarta presiones compartimiento elevado.
4. Escharotomies profilctica puede estar
justificado en evidentes lesiones
circunferenciales de espesor total.
5. Compromiso hemodinmico debe considerarse
para torcico o abdominal escarotoma o
quemar a pacientes con pulmonar.
6. Terapias descompresiva deben considerarse por
signos y sntomas de compresin del nervio,
incluyendo prdida de la sensibilidad, prdida de
la funcin motora o parestesias.
7. Si se ha realizado una adecuada escarotoma
abdominal y el paciente tiene sntomas de ACS,
tales como disminucin de la diuresis,
inestabilidad hemodinmica y dificultad con la
ventilacin, medicin de presiones
intrabdominales puede estar indicado. Para las
mediciones 25mmHg, debe considerarse una
laparotoma descompresiva o colocacin de un
catter de extraccin lquido intraabdominal.
RESUMEN
Propsito
El propsito de esta pauta es examinar la prctica clnica
actual de identificar signos de isquemia
compartimentacin de compresin o el tejido en el
paciente quemado y revisar el nivel de evidencia que
soporta los protocolos actuales de realizar
escharotomies u otras terapias descompresiva para
alivio de la presin tisular elevada.
Usuarios
Esta gua est destinada a ser referenciado por mdicos
y otros proveedores de atencin mdica que se
encargan de la inicial y el seguimiento de pacientes
quemados.
Problema clnico
Quemaduras circunferenciales de espesor total de la
extremidad como resultado una escara que no es
conforme, demostrando las propiedades mecnicas
similares a cuero. Durante la fase de reanimacin con
lquidos de cuidado de quemaduras, los lquidos se
acumulan en el espacio extracelular a travs de eflujo
fluido transcapilar. Generalmente, esto ocurre
lentamente con el tiempo, y es tan rara que escarotoma
tendr que realizarse dentro de las primeras 4 a 6 horas
despus de la lesin.
Por el incumplimiento de la escara circunferencial, la
presin dentro de los aumentos del compartimiento y
eventualmente puede llevar a isquemia y necrosis de los
tejidos dentro del compartimento. Si no es tratada, el
resultado final puede ser una contractura muscular,
prdida de tejido, infeccin o amputacin. En el pecho y
el abdomen, grandes reas de quemadura pueden evitar
la expansin natural de la piel durante la respiracin. Sin
liberacin, compromiso hemodinmica o respiratoria
puede resultar.
Pueden ocasionar quemaduras alrededor del ojo
elevada presin intraocular o debido a la constriccin o
hinchazn de reanimacin con lquidos.
Desafortunadamente, hay no hay pruebas objetivas que
se han demostrado inequvocamente predecir la
necesidad de escarotoma y otros procedimientos
descompresiva, que llevan la morbilidad sustancial.
Escharotomies no debe realizarse sobre la base de la
lesin quemadura sola. Disminucin o ausencia de
oximetra o seal de sonda Doppler, aument las
presiones del compartimiento, y la aparicin sbita de
sntomas neurolgicos son razones comunes para llevar
a cabo una escarotoma. La decisin de realizar una
escarotoma general en ltima instancia se basa en la
experiencia y el juicio clnico general.
PROCESO
en MEDLINE desde 1966 hasta 2008 se revis para
"escarotoma" y "terapias descompresiva" as como
public trabajos sobre escarotoma y descompresiva
terapias relacionadas con quemaduras. Cada artculo,
junto con varias referencias en los artculos, se evalu
segn el nivel de Oxford de pruebas
(http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). Los
artculos se resumen con sus niveles de evidencia en la
tabla 2.
FUNDACIN CIENTFICA
Primeras descripciones clnicas de quemaduras
circunferenciales son similares en los sntomas a otros
signos de compromiso vascular e incluyen las cinco "P":
palidez, la ausencia de pulso, parlisis, parestesias y
dolor. La piel quemada es lanzada por incisiones
longitudinales a travs de la piel. Debido a la rigidez
mecnica que se produce con una quemadura de
espesor total, hinchazn debajo de la quemadura como
resultado de la reanimacin con lquidos puede causar
aumento de la presin dentro de los tejidos.
Determinar los factores para la realizacin de
escharotomies han evolucionado desde inespecficos
signos clnicos solos (cianosis digital, falta o debilitacin
de relleno capilar en el lecho ungueal o piel distal dedo,
dolor en el movimiento pasivo y cambios incluso
neurolgicos) utilizando el medidor de flujo Doppler
para identificar el flujo sanguneo. Pobre oxigenacin en
los tejidos segn lo medido por Doppler u oximetra en
el dedo ndice es un factor discutido por Edstrom et en
un estudio prospectivo aleatorizado. El dedo ndice
general tiene arterias digitales de radial y cubital en
origen, lo que sugiere que el flujo de sangre en este
dedo puede ser indicativo de perfusin a todas las
estructuras vasculares en la mano. Sin embargo, en
quemaduras profundas, algunos recomiendan que todos
los dedos deben ser evaluados para determinar
escharotomies individual (figuras 1 y 2). Escharotomies
tambin puede realizarse con el pie en los espacios de la
web o en el segundo dedo del pie si es necesario.
Pruitt et en 125 pacientes se realiz una revisin
retrospectiva y seal que las incisiones longitudinales a
travs de eschar podran reducir los sntomas de la
prdida de tejido. Debido al efecto gratificante de
escarotoma en restablecer el flujo sanguneo, es
altamente improbable que alguna vez se realizar un
estudio clnico controlado aleatorizado prospectivo para
obtener alto nivel de evidencia para este procedimiento.
Los investigadores han estudiado mtodos objetivos
para medir la perfusin dentro de las extremidades.
Moylan et al describieron el uso de ultrasonido o
medidor de flujo Doppler para evaluar el flujo sanguneo
distal en vasos palmares o pedal. Esta tcnica tambin
permite que el estado del pulso a seguirse despus de
escarotoma para ayudar a evaluar la idoneidad de la
liberacin. Salisbury et al demostr que a pesar de las
seales Doppler estando presente, isquemia muscular
todava podra ocurrir en la musculatura intrnseca y
puede conducir a la disfuncin. Adems, se ha
observado medidor de flujo Doppler evaluaciones
pueden ser engaosa cuando hay seales de flujo
anormal distales a una obstruccin, que
incorrectamente puede establecer el flujo en el sitio.
Otros mtodos se han descrito, pero son a menudo
impracticables debido a la naturaleza crtica de estos
pacientes. Flujo sanguneo muscular ha sido evaluado
usando una tcnica 133Xe-lavado que muestra alta
sensibilidad pero no es prctico para utilizar en
pacientes crticamente enfermos en los centros de
quemaduras. Saffle et al utiliz una tcnica de mecha-
catter, como se describe en sndromes
compartimentales, evaluar circunferencial quemadas
extremidades. Utilizando un valor umbral recomendado
de 30 mm Hg de la literatura del sndrome del
compartimiento que fundamenten la necesidad de
escarotoma, los autores observaron una cada
dramtica en las presiones intramusculares despus
escarotoma y no hay casos de morbilidad a largo plazo.
En un grupo seleccionado al azar de ocho pacientes con
quemaduras bilaterales, o ausencia de pulsos Doppler o
presin intramuscular > 30 mm Hg fue utilizado como un
criterio para realizar escarotoma. Tres miembros con
elevadas presiones por pulsos Doppler intactos no eran
liberados y demostraron recuperacin prolongada.
Serie pequea e incontrolable ha utilizado
fotopletismografa infrarrojo (PPG para medir los
cambios de volumen de sangre en la microcirculacin.
Bendick et al comunicaron el uso de luz infrarroja para
determinar la eficacia del flujo de sangre en las
extremidades con circunferenciales quemaduras de
tercer grado. Tambin se compar con las mediciones
con el medidor de flujo Doppler y Xe133 en voluntarios
normales con buena correlacin PPG. Oximetra de pulso
es una herramienta sensible comn que detecta
rpidamente la hipoxia. Oximetra de pulso de
transmisin tambin se ha utilizado para la evaluacin
de las extremidades circunferencial quemadas y presin
intramuscular. Porque se utiliza comnmente en cifras,
la seal es afectada por la vasoconstriccin. Oximetra
de pulso es fcil de usar, ya sea con sensores
desechables o esterilizar, en los muy pequeos o en el
paciente muy grande, a travs de una piel sana o incluso
a travs de un lecho ungueal quemada, con o sin el
clavo. Aunque inicialmente algunos autores
recomiendan escarotoma inmediata cuando la
saturacin de oxgeno cay por debajo del 95%, un nivel
de 90% es un umbral ms prctico. Manteniendo un 6%
la diferencia entre un sitio sano y el lesionado es
indicativa de que impiden.
Usando un nivel de saturacin de oxgeno del 95% como
un valor de umbral, Bardakjian et al no report ninguna
evidencia clnica a largo plazo de la isquemia del tejido
por encima de este valor y describi un retorno a los
valores normales despus de escarotoma cuando una
saturacin de oxgeno de < 95% fue observada. El uso de
la oximetra PPG y pulso asumir que las quemaduras a
los dgitos que ellos mismos no es suficientemente grave
como para impedir que estas metodologas. Hay una
falta de estudios que evaluaron escharotomies en
circunstancias clnicas distintas extremidades
circunferencial quemadas. Salisbury et al evalu
prospectivamente el uso de escharotomies digital
adems de extremidad estndar escharotomies. Aunque
el tamao muestral fue pequeo, hubo una reduccin
en la incidencia de necrosis digital (7,5 vs 20,8%) en
aquellos pacientes con escharotomies digital. Varios
autores han defendido el pecho escharotomies, pero
solamente un informe documenta una mejora en los
parmetros fisiolgicos objetivos siguiendo este
procedimiento. Escharotomies del cuello y de pene
tambin se han descrito y debe ser considerados.
Quemaduras alrededor de los ojos deben ser evaluados
para el aumento de la presin intraocular y un
procedimiento decompressive incluyendo piel liberacin
y posibles canthotomy lateral realizado. Singh et al.
repasan a ocho pacientes en su institucin que tena
descompresiva procedimientos realizados con una
presin intraocular promedio de 59 mm Hg. Porque no
hay ninguna serie grande de casos, la decisin de hacer
estos procedimientos se basa en experiencia y juicio
clnico.
Estudios recientes apuntan ahora a escarotoma como
parte de una clase ms grande de descompresiva
procedimientos utilizados por los cirujanos para
mantener la perfusin adecuada de los tejidos y rganos
vitales. Estos procedimientos incluyen fasciotomies,
comunicados de nervio perifrico, comunicados oculares
y procedimientos descompresiva para la hipertensin
intrabdominal. Burd et al24 seala que escarotoma es
un procedimiento limitado que debe ser parte de una
continua evaluacin global de terapias descompresiva
como el paciente pasa a travs de las diferentes fases
del tratamiento de quemaduras.
Para quemaduras elctricas, la necesidad de
descompresin no se ha probado aunque la mayora de
los cirujanos tender a descomprimir el tnel carpiano y
canal de Guyan para sntomas de descompresin del
nervio.
Smith inform de tres casos de compresin perifrica sin
la implicacin de piel despus de lesin elctrica de baja
tensin.
Aumentos de la presin intraabdominal pueden
conducir a ACS y posteriores disfunciones pulmonares y
renales. Laparotoma descompresiva ha sido aceptada
en la literatura del trauma como un medio para
direccin de ACS. Aunque se disminuye la presin intra-
abdominal
despus de la descompresin y a menudo orina salida
aumenta, la mortalidad se ha descrito todava entre 49 y
100% en los pacientes que desarrollan ACS. Greenhalgh
y alcaide prospectivamente estudiaron a 30 nios con
grandes quemaduras y miden la presin intra-abdominal
siempre 4 horas. Los pacientes con presiones > 30 mm
Hg fueron aquellos con las quemaduras ms grandes,
eran ms propensos a desarrollar sepsis y tena un
pronstico mucho ms pobre. En 1999, Ivy describi tres
pacientes ancianos con > 70% quemaduras que
desarroll ACS y murieron. Como resultado de sus
observaciones, l desarroll la puntuacin Ivy para guiar
la supervisin e intervencin en ACS. La puntuacin de
hiedra se correlaciona volmenes acumulativos
reanimacin (en mililitros por kilogramo) con mxima
presin abdominal. Cuando la puntuacin de Ivy es >
250 ml/kg o el PIP es > 40 cm H2O, presin en la vejiga
debe ser seguimiento cada 2 horas. Hershenberger
revis 25 pacientes quemados con un SCA diagnstico
despus de la resucitacin, que experiment la
descompresin laparotoma y report una mortalidad
del 88%. Sobre la base de sus observaciones,
desarrollaron guas de prctica clnica para pacientes
quemados con > 20% TBSA e inhalacin de lesin o
aisladas > 40% TBSA, que incluyen calcular una
puntuacin de Ivy en la admisin, monitoreo de orina
salida cada 30 minutos con un gol de 0,5 a 1 ml/kg/hr,
medicin presin en la vejiga y perfusin abdominal
presin cada 4 horas o ms frecuentemente si la presin
en la vejiga sea igual o superior a 15 mm Hgy
reevaluando frecuentemente sedacin y parlisis.
Oda haba revisado a 8 pacientes que experimentaron la
descompresin abdominal tras grandes quemaduras
TBSA y encontraron mejora en hemodinmica despus
de la descompresin.
Para evitar las posibles complicaciones de un abdomen
abierto en un paciente de la quemadura grande,
Latenser propone primero usando un catter
paracentesis.
En el pasado, se ha sugerido que fasciotomies
diagnstico obligatorio ser utilizado para evaluar el
tejido muscular en quemaduras elctricas o
compartimiento presuntos casos del sndrome. Sin
embargo, la evaluacin de sntomas neuronales, con la
progresin de los signos neurolgicos, dolor al estirar los
msculos de los compartimentos sospechados y las
mediciones de presin anormal, diagnstica y tambin
puede guiar las decisiones quirrgicas. Las mediciones
de presin son el mtodo deseado para decidir cundo
liberar quirrgicamente un compartimiento muscular
pero incluso en instalaciones donde estas habilidades
monitoreo sera fcilmente disponibles, los sntomas
clnicos decidan el procedimiento en hasta un 75% de los
casos. Antebrazo fasciotomies extiende la mano, con un
lanzamiento del tnel carpiano se muestran en la figura
3. Los fasciotomies tambin puede realizarse para fines
diagnsticos como acceder a los tejidos ms profundos,
evaluar la condicin de los msculos subyacentes con la
observacin directa y determinar la extensin de la
necrosis del msculo. Si los tejidos musculares
necrticas inadvertidos, putrefaccin puede conducir a
abscesos y posiblemente la sepsis. Esto puede ocurrir en
varias situaciones diferentes, tales como pacientes con
trauma mltiple, lesiones estrs o aplastamiento del
exertional y resistencia a la compresin severas.
Necrosis del msculo pueden tambin ocurrir subacutely
en pacientes quemados debido a alto volumen
reanimacin, escarotoma retrasada, extravasada
infusin intrasea, la canulacin de la lesin arterial a
travs de un fenmeno posible reperfusin, la presin
externa de frulas mal aplicadas, o incluso posicin
incorrecta del paciente mientras sedado en la unidad de
cuidados intensivos o bajo anestesia. El cirujano de la
quemadura a menudo encontrar con otras patologas
donde se realizarn fasciotomy para propsitos de
diagnstico y tratamiento, como en pacientes con
trauma mltiple o prpura fulminans casos, con
presiones intracompartmental denuncian > 50 a 60mm
Hg.
RESUMEN
Muchos cirujanos quemadura reconocen la necesidad de
terapias descompresiva, incluyendo escharotomies,
cuando los pulsos son ausentes en las extremidades con
quemaduras circunferenciales y cuando la respiracin se
deteriora con el pecho y quemaduras abdominales. Sin
descompresin, puede ocurrir dao tisular como
necrosis del msculo y la disfuncin del nervio
perifrico. Necrosis del msculo puede conducir a
Mioglobinemia dando lugar a la disfuncin renal.
No ha habido, ni habr probablemente a ser grandes
ensayos aleatorios prospectivos para proporcionar el
nivel evidencia para justificar estas prcticas, pero la
terapia de descompresin se ha convertido en el
estndar de atencin en unidades de quemados en todo
el mundo. Mtodos de monitorizacin no invasivos o
mnimamente invasivos se han descrito a las terapias
ms objetivamente gua incluyendo mediciones de la
presin del compartimiento y mediciones Doppler.
Aunque no todas las unidades de quemados utilizan las
tcnicas de monitoreo arriba para guiar el tratamiento,
hay buena evidencia en la literatura que compartimiento
presiones > 40mmHg conducir a la isquemia del tejido y
los niveles de 25 a 40 mm Hg pueden resultar en dao
tisular.
Algunos autores recomiendan escarotoma inmediata
cuando las saturaciones de oxgeno de oximetra de
pulso es inferior al 95%, y otros usan un 90% como
umbral.
Debe tener precaucin al interpretar las lecturas de
oxmetro de pulso en pacientes con vasoconstriccin,
porque las lecturas bajas no pueden deberse a la escara.
Escarotoma puede causar una morbilidad significativa y
por lo general, no es necesario hasta varias horas en la
reanimacin de la quemadura. Por lo tanto, en la
mayora de los casos, se puede retrasar hasta que el
paciente es transferido a un centro de quemadura
familiarizado con realizar estos procedimientos. Despus
de realizar la escarotoma, monitoreo continuo es
necesario, porque las incisiones pueden necesitar ser
extendido. Claramente, escarotoma no es un
procedimiento totalmente benigno y si no se indica o si
se realiza incorrectamente, puede resultar en traumas
innecesarios, dao a los nervios perifricos, lesiones del
tendn y la prdida de sangre. Mientras emergen
nuevas estrategias para reducir los lquidos
administrados en reanimacin, puede reducirse la
necesidad escarotoma en determinadas circunstancias.
Otras terapias descompresiva como fasciotomies, nervio
comunicados, comunicados de oculares y laparotomies
descompresiva tambin necesitan ser considerados en
pacientes quemados particularmente aquellos con
quemaduras elctricas y cuarto grado.
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