ENCUESTA SOCIODEMOGRÁFICA 2013-10-10 / V01
Nombre y Apellidos Fecha:
No. Identificación
Área Donde LaboraOperativa
GeneroF Ocupación
Administrativo M Cargo en la empresaComercial Edad Antigüedad en el cargo
EscolaridadPrimaria Tecnólogo
Estado CivilSoltero Unión Libre
Secundaria Universitario Casado DivorciadoTécnico Postgrado N° Personas a cargo
Tipo de Vinculación Fija Temporal Estudiante en prácticas
Seguridad SocialE.P.S.A.F.P.A.R.L.
Marque con una X al frente de cada pregunta; teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los últimos seis meses.
PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO
Esta en sobrepeso Orina frecuentemente y en forma escasa
Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos
Tiene dificultad para leer de lejos y/o de cerca
Ha presentado estado de gripa frecuentemente
Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda
Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos
Ha presentado dolor de muela
Frecuentemente le dan ataques de tos
Cuando tose desgarra flemas
Ha tenido perdida de la audición por algún oído Tiene varices en las piernasLe han supurado los oídos Ha tenido ulceras o llagas que no sanan en piernas o pies
Ha tenido algún tipo de roncha o alergia en la piel
Ha presentado rasquiña o resequedad en la piel
Tiene hongos en pies, ingles o en otra parte del cuerpo
Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras Al levantarse por la mañana se siente cansado
Tiene temporadas de agotamiento o fatiga
CONTESTE SI SOLO ES HOMBRE
Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene)
Ha tenido vomito con sangre Se ha detectado por palpación masas en las tetillas o axilasHa tenido secreción por el pezón de la tetilla
Ha tenido Enfermedades de Transmisión Sexual
Ha tenido dolor al orinar CONTESTE SOLO SI ES MUJERLe cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas
Ha tenido secreción por el pezón en periodo diferente a la lactancia
Tiene pesadilla frecuentemente Se ha practicado la citología en el ultimo año
Se siente a menudo triste o infeliz Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquiñaPierde la paciencia o se enfurece fácilmente Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante)Ha tenido problema con su actividad sexualTiene pareja sexual estable
1. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
2. MORBILIDAD SENTIDA
Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana
Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días
Ha tenido dolor fuerte o rigidez en cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios díasHa tenido dolor o hinchazón y enrojecimiento en alguna articulación por mas de cinco (5) días
Ha presentado dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo
Ha presentado congestión y/o dolor a los lados de la nariz o la frenteHa tenido escurrimiento o secreción por la nariz, de mal olor o color verdoso
Ha sufrido de Accidentes de Trabajo (lesiones físicas ocurridas a causa del trabajo que realiza)
Ha sufrido lesiones como consecuencia de practicas deportivas desarrolladas por la empresa
Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional (producidas por el trabajo que realiza)
Ha tenido vértigo (perdida del equilibrio, mareo, cosas que dan vueltas) frecuentementeHa sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentementeHa presentado alteraciones en la garganta (rasquiña, carraspeadera) frecuentemente
Ha tenido dolor o sensación de opresión y/o pesadez en el pechoTiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece de repente
Ha tenido ardor en la boca del estomago (gastritis) con frecuencia
Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo después de orinar y/o orinadera frecuente
Ha tenido estreñimiento (hacer el cuerpo cada tercer o más días)Ha tenido diarrea (hacer el cuerpo mas de (5) cinco veces al día y de característica blanda o liquida)
Ha estado hospitalizado en alguna institución para enfermos mentales o nerviosos
En las relaciones sexuales, ha usado condón para protegerse contra el SIDA o las ETS