Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología
Estudio de incidencia de infección nosocomial en
las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital
de Basurto. Año 2005.
Doctorando: José Luis Barrios Andrés
Directores: Ramón Cisterna Cancer y
Carmen Ezpeleta Baquedano
Agradecimientos
La parte de agradecimientos de una tesis es un apartado complicado de escribir,
puesto que no solamente es una sección que todo el mundo lee, sino que además es la
única que la mayoría de la gente lee. Todos esperan a ver como el autor distribuye los
agradecimientos, que le debe a cada persona en lo personal o en lo profesional, y que le
dice a cada uno. En ese sentido las extravagancias son arriesgadas, así que en este caso
seguiré el orden estándar.
El primer y principal agradeciendo va dirigido a mis directores de tesis, el Doctor
Ramón Cisterna y la Doctora Carmen Ezpeleta. Al primero por concederme la posibilidad de
realizar esta tesis dándome libertad y descargándome de algunas responsabilidades que
podían dificultarme la realización de la misma, a su vez me proporcionó los recursos
necesarios sin ninguna objeción. Siguió muy de cerca la evolución de la tesis, impulsó su
realización y aportó su experiencia en la conclusión de la misma. A la Doctora Ezpeleta por
ser la persona de la que partió la idea original de esta tesis y la que tras la concepción de
la misma fue capaz de imbuirme la ilusión y confianza necesarias para afrontarla. Siempre
se comprometió en sacar esta tesis adelante y me ayudo incluso en los momentos en los
que ella mayor carga laboral tenía, convirtiéndose en mi más valiosa colaboradora.
En segundo lugar, un agradecimiento especial a Josebe Unzaga quien me introdujo
en el programa de Doctorado de Inmunología, Microbiología y Parasitología y tras la
conclusión de la suficiencia investigadora me propuso la continuación de esta línea con la
realización de esta tesis. Sin duda alguna ha sido el mayor antídoto contra la relajación y el
desanimo que he encontrado a lo largo del extenso camino hasta la conclusión de la tesis.
Por si fuera poco, al final del proyecto he podido contar con su ayuda en la conclusión de
la tesis siendo una consejera más.
En tercer lugar, mi agradecimiento a Raquel Blanco, que se involucró e le estudio
cuando necesité un período de descanso, sin más interés que el de ayudar a un compañero
y conocer el alcance de lo que se estaba haciendo. Todo ello con la mayor de las sonrisas y
realizando un trabajo fantástico durante mi ausencia.
A nivel laboral, decir que todo el Servicio de Microbiología Clínica y Control de
Infección del Hospital de Basurto se merece sin duda muchas y buenas palabras. Me han
ayudado con amistad, consejos y buenos ratos haciendo que la realización de la tesis fuese
más llevadera. Especial atención y agradecimiento se merecen las enfermeras del Control
de Infección: Carmen Busto, Elena Gómez e Itziar Atutxa, ya que al trabajar diariamente
en la unidades en las que realizaba la tesis, me prestaron su ayuda y apoyo en los
momentos en los que los necesité. Naturalmente, qué decir del personal médico y de
enfermería de las Unidades Médico Quirúrgica y Coronaria del Hospital de Basurto, que
aguantaron con paciencia infinita mis visitas y preguntas haciéndome muy fácil la
obtención de los datos necesarios para la realización de este estudio.
En el plano personal el primer agradecimiento va, por supuesto, para mi familia.
Empezando por los más cercanos hasta los más lejanos, todos me han ayudado. Agradezco
muchísimo la comprensión de mis padres, mi hermano y su esposa por no haber podido
pasar más tiempo juntos debido a que lo necesitaba para este estudio. Una mención
también para mis amigos, en especial a J.M.P., por haber estado pendiente de mis
progresos y motivarme para afrontar este reto.
Quiero agradecer también a la secretaria del Departamento de Inmunología,
Microbiología y Parasitología, Mª Ángel Lozoya, la impagable ayuda a la hora de procesar
los trámites burocráticos que inherentemente conlleva el largo camino hasta la defensa y
obtención del título de Doctor. Ella me ha proporcionado la tranquilidad de estar siguiendo
los pasos correctos con mucha amabilidad y paciencia.
Por último, el agradecimiento para mi novia Mª Concepción Lekaroz, no se puede
expresar con palabras, ya que muchas de las horas aquí invertidas se las he robado a ella,
y a pesar de ello me ha prestado siempre el apoyo y cariño necesarios que sólo una gran
persona puede prestar. Pero más allá del apoyo personal no merece menos agradecimiento
su ayuda en la realización de la tesis ya que ella, doctora ya desde hace algún tiempo, me
transmitió el conocimiento necesario para superar por anticipado los problemas que me
iban a surgir. Pero más sorprendente puede resultar su ayuda a todos los niveles de estas
tesis, incluso de trabajo, de lo que yo me congratulo.
Para intentar asegurarme de no quedar mal con nadie, si me olvido de mencionar a
alguien explícitamente y esa persona no sabe si se cuenta entre la gente a la que debo
agradecimientos, que me perdone primero y que tenga por seguro que de los errores y
omisiones soy el único responsable.
José Luis Barrios Andrés
Abreviaturas
ADN – Acido desoxirribonucleico
AE – Aspirado endotraqueal
APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ARN – Acido ribonucleico
ATB – Terapia antibiótica previa
BGN – Bacilos gramnegativos
BRC – Bacteriemia relacionada con catéter
CDC – Centers for Disease Control and Preventions
CIV – Catéter intravenoso
CMV – Citomegalovirus
CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score
CPU – Central Processing Unit
CV – Catéter venoso
CVC – Catéter venoso central
DANOP/WHOCARE – Danish operative program/World Health Organization program
DI – Densidad de incidencia
DSD – Descontaminación selectiva digestiva
€ - Euro
ECN – Estafilococos coagulasa negativos
EEINIC - Grupo Europeo de Estudio la Infecciones Nosocomiales y el Grupo Europeo de
Estudio de Intensivistas Cardiotorácicos
EEUU – Estados Unidos
ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
ENVIN – Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial
EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer
EPINE – Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en los Hospitales Españoles
EPOC – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EURONIS – Nosocomial Infections Intensive Care Units In Europe
EVR – Enterococos Vancomicina resistentes
EVS – Enterococos Vancomicina sensibles
FiO2 – Fracción inspiratoria de oxigeno
FN – Falsos negativos
FP – Falsos positivos
FRC – Fungemia relacionada con catéter
FRET - Fluorescence resonance energy transfer
GP – Grampositivos
GTEI/SEMYCYUC – Grupo de Trabajo de Enfermedades infecciosas de la SEMYCYUC
HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance
HR – Humedad relativa
IC – Intervalo de confianza
IgG – Inmunoglobulina G
IgM – Inmunoglobulina M
IN – Infección nosocomial
INOZ –Infekzio nosokomialak zainketa
IRC – Infección relacionada con catéter
ITU – Infección del tracto urinario
KISS – Krankenhaus Infektions-Surveillance-System
LBA – Lavado broncoalveolar
LCR – liquido cefalorraquídeo
LPAIR – Lesión pulmonar aguda inducida por el respirador
MAA – Microorganismos asociados a amebas
NAV – Neumonía asociada a ventilación mecánica
NHC – Número de historia clínica
NIAID – National Institute of Allergy and Infectious Diseases
NNIS – National Nosocomial Infections Surveillance
NNISS – National Nosocomial Infections Surveillance System
OMS – Organización Mundial de la Salud
PAF – platelet activator factor
PBS – Phosphate buffered saline
PCR – Polymerase Chain Reaction
PGFE - Pulsed Gel Field Electrophoresis
PO2 – Presión de oxigeno
$ - Dólar
SAMS –Staphylococcus aureus meticilina sensibles
SAMR – Staphylococcus aureus meticilina resistentes
SDRA – Síndrome de distress respiratorio del adulto
SEMYCYUC – Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
SENIC – Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control
SHEA/IDSA – Society for Health Care Epidemiology of America/Infectious Diseases Society
of America
SIDA – Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
ST – Sin tratamiento
SU – Sondaje urinario
SYBR – Synergy Brands Incorporation
RT – PCR – Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
RX – Radiografía
TaqMan – Taq polymerase + PacMan
TAC – Tomografía axial computerizada
TACO – Tratamiento antibiótico corriente
TAR – Tratamiento antibiótico reciente
TXB – Tromboxano
UCI – Unidad de Cuidados Intensivos
ufc – Unidades formadoras de colonias
VHA – Virus de la hepatitis A
VHS – Virus herpes simple
VIH – Virus de la inmunodeficiencia humana
VM – Ventilación mecánica
VPN – Valor predictivo negativo
VPP – Valor predictivo positivo
Índice
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 1 1.1. Aspectos generales de las infecciones nosocomiales.......................................................... 1
1.2. Factores de riesgo para infección nosocomial ....................................................................... 1
1.2.1. Factores de riesgo intrínseco................................................................................................ 2 1.2.2. Factores de riesgo extrínseco............................................................................................... 2 1.2.3. Factores dependientes del microorganismo ................................................................... 3
1.3. Mecanismos de transmisión.......................................................................................................... 5
1.4. Impacto de las infecciones nosocomiales en las UCI .......................................................... 8
1.4.1. Impacto en la mortalidad de los pacientes ..................................................................... 8 1.4.2. Impacto económico................................................................................................................ 10
1.5. Selección de microorganismos .................................................................................................. 11
1.6. Vigilancia de la IN .......................................................................................................................... 14
1.6.1. El control de la IN y el desarrollo de programas de vigilancia ............................... 16 1.6.1.1. Estudios de prevalencia ................................................................................................ 16 1.6.1.2. Estudios de Incidencia .................................................................................................. 17 1.6.1.3. Evolución histórica de los programas de control de la IN en UCI ................. 18 1.6.1.4. Programa de vigilancia en las UCI en España....................................................... 20 1.6.1.5. Aplicaciones estadísticas del programa ENVIN.................................................... 21 1.6.1.6. Vigilancia de la IN en el Hospital de Basurto ........................................................ 22
1.7. Tipos de infecciones nosocomiales .......................................................................................... 23
1.7.1. Neumonía nosocomial ........................................................................................................... 23 1.7.1.1. Colonización de la orofaringe ..................................................................................... 26 1.7.1.2. Colonización gástrica ..................................................................................................... 27 1.7.1.3. Biofilm ................................................................................................................................. 27 1.7.1.4. Diagnóstico etiológico ................................................................................................... 27 1.7.1.5. Diagnóstico diferencial.................................................................................................. 29 1.7.1.5.1. Otras infecciones……………………………………………………………………………………………..29 1.7.1.5.2. Cuadros no infecciosos............................................................................................ 29
1.7.2. Bacteriemia nosocomial ....................................................................................................... 30 1.7.2.1. Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados intensivos ........................ 30 1.7.2.2. Bacteriemia en pacientes quirúrgicos. .................................................................... 32 1.7.2.3. Bacteriemia en pacientes con catéter vascular.................................................... 32 1.7.2.3.1. Situaciones clínicas .................................................................................................. 33 1.7.2.3.2. Patogenia ..................................................................................................................... 34 1.7.2.3.3. Etiología ........................................................................................................................ 35 1.7.2.3.4. Diagnóstico .................................................................................................................. 36 1.7.2.3.4.1. Técnicas con retirada del catéter................................................................. 36 1.7.2.3.4.2. Técnicas empleadas sin retirada de catéter ............................................ 39
1.7.2.3.4.3. Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos conservadores ........................................................................................................................ 44
1.7.2.3.5. Tratamiento ................................................................................................................. 44 1.7.3. ITU nosocomial ........................................................................................................................ 47 1.7.3.1. Patogenia ........................................................................................................................... 47 1.7.3.2. Epidemiología ................................................................................................................... 48 1.7.3.3. Etiología.............................................................................................................................. 49 1.7.3.4. Diagnóstico........................................................................................................................ 50 1.7.3.5. Tratamiento....................................................................................................................... 52
2. OBJETIVO .......................................................................................................................53
3. MÉTODO ................................................................................................................................................ 55 3.1. Pacientes a estudio ........................................................................................................................ 55
3.2. Confidencialidad.............................................................................................................................. 55
3.3. Infecciones objeto del estudio ...................................................................................55
3.4. Datos que recoge el estudio ....................................................................................................... 56
3.5. Definiciones de las infecciones objeto del estudio nacional ........................................... 58
3.5.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica ................................................................. 58 3.5.1.1. Segundo episodio y sucesivos de neumonía ........................................................ 59
3.5.2. Infección urinaria asociada a sondaje urinario............................................................ 59 3.5.2.1. Segundo episodio y sucesivos de infección urinaria ......................................... 60
3.5.3. Bacteriemia primaria ............................................................................................................. 60 3.5.4. Bacteriemia secundaria ........................................................................................................ 61 3.5.5. Bacteriemia secundaria a infección de un catéter vascular .................................... 61
3.6. Recogida de datos .......................................................................................................................... 61
3.6.1. Periodo de estudio.................................................................................................................. 61 3.6.2. Tipo de UCI................................................................................................................................ 62 3.6.3. Sistemática de recogida ....................................................................................................... 62 3.6.4. Almacenamiento de datos ................................................................................................... 62 3.6.5. Informes de resultados......................................................................................................... 63
4. RESULTADOS ..................................................................................................................................... 65 4.1. Unidad Coronaria ............................................................................................................................ 65
4.1.1. Incidencia mensual de infecciones................................................................................... 66 4.1.2. Infecciones adquiridas en Unidad Coronaria por localizaciones ........................... 67 4.1.3. Tasas generales de incidencia de infección nosocomial ........................................... 68 4.1.4. Microorganismos aislados en todas las IN .................................................................... 69 4.1.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica ............................................................. 70 4.1.5.1. Incidencia mensual de las NAV .................................................................................. 70 4.1.5.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 71 4.1.5.3. Microorganismos aislados en las NAV ..................................................................... 72
4.1.6. ITU relacionadas con sondaje uretral ............................................................................. 73
4.1.6.1. Incidencia mensual de las ITU ................................................................................... 73 4.1.6.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 74 4.1.6.3. Microorganismos aislados en las ITU....................................................................... 75 4.1.6.4. Contajes.............................................................................................................................. 75
4.1.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter....................................... 76 4.1.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ....................................................................................................................................... 76
4.1.7.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 77 4.1.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter .................................................................................................................... 79
4.1.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ................................................ 80 4.1.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otro foco80 4.1.8.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 81 4.1.8.3. Focos .................................................................................................................................... 81 4.1.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos ..................................................................................................................................... 82
4.1.9. Mortalidad ................................................................................................................................. 82 4.1.10. Microorganismos multirresistentes ............................................................................... 83
4.2. UCI Médico - Quirúrgica ............................................................................................................... 84
4.2.1. Incidencia mensual de infecciones................................................................................... 84 4.2.2. Infecciones adquiridas en UCI por localizaciones ...................................................... 85 4.2.3. Tasas generales de incidencia ............................................................................................ 86 4.2.4. Microorganismos aislados globalmente ......................................................................... 87 4.2.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica ............................................................. 88 4.2.5.1. Incidencia mensual de las NAV .................................................................................. 88 4.2.5.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 89 4.2.5.3. Microorganismos aislados en las neumonías ........................................................ 90
4.2.6. ITU relacionadas con sondaje uretral ............................................................................. 91 4.2.6.1. Incidencia mensual de las ITU ................................................................................... 91 4.2.6.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 92 4.2.6.3. Microorganismos aislados en las ITU....................................................................... 93 4.2.6.4. Contajes.............................................................................................................................. 93
4.2.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter....................................... 94 4.2.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y asociadas a catéter......... 94 4.2.7.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 95 4.2.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter .................................................................................................................... 95
4.2.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ................................................ 96 4.2.8.1. Incidencia mensual de Bacteriemias secundarias a infección en otros focos ................................................................................................................................................. 96
4.2.8.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 97 4.2.8.3. Fuentes de bacteriemia................................................................................................. 97 4.2.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos ..................................................................................................................................... 97
4.2.9. Mortalidad ................................................................................................................................. 98 4.2.10. Microorganismos multirresistentes ............................................................................... 98
5. DISCUSION ......................................................................................................................................... 99 5.1. Análisis de datos ........................................................................................................................... 104
5.2. ENVIN 2005 en Basurto.............................................................................................................. 105
5.3. Infecciones adquiridas en UCI ................................................................................................. 105
5.4. Tasas globales de incidencia .................................................................................................... 106 5.5. Neumonías relacionadas con la ventilación mecánica .................................................... 106
5.6. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral................................................. 107
5.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ...................................... 107
5.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ...................................................... 108
5.9. Comparativa a nivel internacional.......................................................................................... 108
5.9.1. Comparación con el estudio HELICS .............................................................................. 108 5.9.1.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica........................................................ 109 5.9.1.2. Infección del tracto urinario asociado a sondaje urinario ............................. 110 5.9.1.3. Bacteriemias primarias y secundarias ................................................................... 111
5.9.2. Comparación con el NNIS .................................................................................................. 112 5.9.2.1. Neumonías relacionadas con ventilación mecánica ......................................... 113 5.9.2.2. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral ................................. 114 5.9.2.3. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ....................... 114
5.10. Mortalidad.................................................................................................................................... 115
5.11. Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica .................................. 116
5.11.1. Síndrome de distress respiratorio agudo ............................................................. 121 5.11.2. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: aislamientos de Candidas y Aspergillus en muestras respiratorias ........................ 123
5.11.3. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: resultados microbiológicos negativos................................................................................ 129
5.11.4. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: neumonía polimicrobiana ....................................................................................................... 132
5.11.5. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: otros Agentes etiológicos de NAV........................................................................................ 133
5.11.6. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: alternativa a los cultivos tradicionales .............................................................................. 135
5.11.7. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: resultados de la Polymerase Chain Reaction en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica.......................................................................................... 138
5.11.8. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: distintos microorganismos responsables según tiempo de aparición de la neumonía asociada a ventilación mecánica..................................................................... 140
5.11.9. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes operados de cirugía cardiaca .......................................................................................................................... 145
5.12. Pico estacional de infección nosocomial............................................................................ 147
6. Conclusiones .................................................................................................................................... 149
7. Bibliografía ........................................................................................................................................ 151
Introducción
Introducción _____________________________________________________________________
1
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Aspectos generales de las infecciones nosocomiales
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un área fundamental en la vigilancia y control
de la infección nosocomial (IN) de un hospital. La IN es una de las complicaciones médicas
más comunes que afectan a los pacientes en las UCI. Estas infecciones no están presentes
o incubándose al ingreso del enfermo pero son adquiridas por el paciente durante su
estancia en el hospital [1]. Entre todos los pacientes hospitalizados, los pacientes
ingresados en las UCI son los que tienen un riesgo más alto de infección tanto endémica
como epidémica. Entre un 5-35% de los pacientes que son ingresados en la UCI van a
padecer una IN, aproximadamente el 17% en nuestro medio [2, 3]. Aunque las camas de
las UCI suelen representar aproximadamente del 5% al 15% de las camas hospitalarias y
menos del 10 % de los pacientes de un hospital [4], las infecciones adquiridas en las UCI
pueden suponer más del 20% de las infecciones nosocomiales, en especial aquellas que
tienen peor pronóstico en la evolución de los pacientes, como son las neumonías y las
bacteriemias. De hecho, mientras que los pacientes ingresados en las Unidades Médico
Quirúrgicas tienen un 6% de riesgo de adquirir una IN durante su estancia, este valor se
eleva al 18% en el caso de las UCI [5-8]. Algunos estudios señalan que existe entre un 5-
10% de mayor probabilidad de adquirir una IN en la UCI que en otra área del hospital [9-
11]. Las tasas más altas de infección se dan en las UCI que tratan pacientes quirúrgicos,
quemados, politraumatizados y neonatos [12, 13].
1.2. Factores de riesgo para infección nosocomial
Los factores de riesgo para una IN pueden ser debidos a la propia situación clínica del
paciente (factores de riesgo intrínseco) o pueden estar relacionadas con procedimientos
invasivos, diagnósticos o de tratamientos y cuidados que se le administren al paciente
(factores de riesgo extrínsecos).
Un requisito previo para el desarrollo de la mayoría de las infecciones es la colonización del
huésped por microorganismos potencialmente patógenos. Esto puede ocurrir bien por vía
endógena o por vía exógena debido a los múltiples factores de riesgo extrínseco. La
colonización por vía endógena se ve acentuada por factores de riesgo intrínseco como el
Introducción _____________________________________________________________________
2
coma, shock y otros que hacen disminuir la consciencia del paciente y por lo tanto los
mecanismos reflejos de control de acumulación de microorganismos como la tos.
1.2.1. Factores de riesgo intrínseco
Los pacientes ingresados en la UCI suelen tener factores de riesgo intrínseco condicionados
por su proceso de base que hacen que las defensas del huésped se encuentren dañadas,
esto es: traumas graves, shock, grandes cirugías, fallo neurológico, coma, fallo
respiratorio, desnutrición, cirrosis, neutropenia, neoplasias, insuficiencia renal, diabetes
mellitus etc.
1.2.2. Factores de riesgo extrínseco
Los pacientes ingresados en las UCI son sometidos a factores de riesgo extrínseco con
mucha mayor frecuencia que los pacientes de otras áreas del hospital; estancia prolongada
en UCI, procedimientos invasivos, catéteres arteriales y venosos, disrupción de barreras
por sonda nasogástrica y urinaria, intubación orotraqueal, traqueotomía, antibioterapia de
amplio espectro, terapia con corticosteroides, medicaciones sedativas, falta de nutrición
enteral, profilaxis de úlcera de estrés. Estos factores condicionan que tengan una mayor
incidencia de IN por el incremento de la flora endógena o colonización por flora exógena
adquirida a través de las manos del personal sanitario [3, 8, 12-23].
La colonización es un prerrequisito para el desarrollo de la IN. Para prevenir el
sobrecrecimiento de microorganismos gramnegativos potencialmente patógenos y
levaduras se ha desarrollado en los últimos años un nuevo concepto que es la
descontaminación selectiva digestiva (DSD). Esto se lleva a cabo mediante el uso de un
antibiótico oral no absorbible que preserva la flora anaerobia endógena [24, 25]. Tras unos
ilusionantes inicios que relataban unas tasas reducidas de neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAV), estudios controlados randomizados [26-30] mostraron que esta praxis
sólo era efectiva en un grupo de pacientes seleccionado de alto riesgo [30-34].
Este grupo de pacientes en el que estaría indicada la DSD son:
• Pacientes con más de 2 semanas de neutropenia prolongada
• Politraumatizados
Introducción _____________________________________________________________________
3
• Ventilación mecánica
• Brote de bacilos gramnegativos multirresistentes
• Trasplantados de órgano sólido
• Estancia en UCI prolongada (más de 5 días)
Dentro de los factores de riesgo extrínseco se han incluído también factores relacionados
con la unidad o el personal de la misma, como son: tamaño de la unidad mayor de 10
camas y baja disponibilidad de personal por saturación de la unidad o falta de personal [8,
35]. De hecho, se ha comprobado que el índice paciente/enfermera es un factor de riesgo
independiente. Se ha observado que los riesgos relativos de IN para proporciones
paciente/enfermera de 1,2, 1,5 y 2 eran de 3,95% (95% IC, 1,07 a 14,5), 16,6% (95% IC,
1,15 a 211) y 61,5% (95% IC, 1,23 a 3.074) respectivamente [36]. La consecuencia de
todo ello podría ser una transmisión cruzada debido al personal sanitario de la unidad a
través de sus manos. Un buen ejemplo de ello fue un importante brote de Enterobacter
cloacae que se produjo en una UCI neonatal. Dicha UCI se encontraba con déficit de
personal en el momento del brote, 57% del requerido y saturada al 166% de su capacidad
teórica. El brote fue controlado tras disminuir la carga de trabajo, reforzando la medicación
en dosis única tanto de viales de cafeína como de sprays de budenosida sospechosos de
estar contaminados y con un incremento en la adherencia a la higiene de manos [35].
1.2.3. Factores dependientes del microorganismo
Hay que tener en cuenta que los microorganismos tienen una determinada supervivencia
en el medio ambiente y que cuando una superficie es contaminada con un microorganismo
este puede sobrevivir allí cierto tiempo y ser transmitido posteriormente de manera
cruzada. La supervivencia de los microorganismos varía dependiendo del tipo de
microorganismo así como de la superficie en la que se encuentren y de las condiciones
ambientales como temperatura y humedad ambiental. Si nos ceñimos al tipo de
microorganismo, los más relevantes en las IN podemos dividirlos en bacterias, virus y
hongos. Los hongos pueden vivir de días a semanas en determinados fómites [37, 38]. Los
virus suelen sobrevivir mejor en condiciones de baja temperatura y humedad relativa (HR)
y resisten por lo tanto muy bien la desecación. El tiempo de supervivencia es variable pero
por ejemplo en el caso del rotavirus se ha comprobado una supervivencia de hasta 45
minutos en los interruptores de la luz. En el caso del virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) se
observó que el virus podía sobrevivir unos 22 minutos en discos de metal y 1 hora y 26
Introducción _____________________________________________________________________
4
minutos en la piel. En el caso del virus de la hepatitis A (VHA) se vio que hasta un 16-30%
de la carga viral colocada artificialmente en las manos se encontraba viable a las 4 horas
de haber sido depositada. El tiempo de supervivencia puede elevarse mucho si el
microorganismo se encuentra envuelto en materia biológica y se ha comprobado que en el
caso del VHA puede elevarse hasta 30 días si se encuentra junto a materia fecal [39-45]. Al
contrario que los virus, las bacterias sobreviven mejor a mayor HR y a mayores
temperaturas [46, 47]. En cuanto a los rangos diarios de supervivencia, estos varían
mucho dependiendo del tipo de la bacteria aunque por norma general la supervivencia es
mayor en los microorganismos grampositivos [48] (tabla 1).
Tabla 1. Tiempo de supervivencia de los microorganismos.
Microorganismo
Tiempo de supervivencia en días en plásticos
y telas de hospital (Mediana)
Staphylococcus aureus (SAMS) 12
Enterococcus faecium (EVS) >60
Enterococcus faecalis (EVS) 31
Klebsiella pneumoniae 7,5
Escherichia coli 2
Acinetobacter spp. 9
Pseudomonas aeruginosa 1,5
Enterobacter spp. 17,5
Hay otra serie de microorganismos de gran interés, como los enterococos resistentes a
vancomicina (ERV) y los S. aureus resistentes a la meticilina (SAMR), cuya supervivencia
también puede ser muy elevada en fómites hospitalarios [48]. El tiempo de supervivencia
puede ser incluso indefinido, como en el caso de Clostridium difficile ya que debido a sus
esporas puede sobrevivir hasta 5 meses en suelos hospitalarios [49-51].
Esta capacidad de supervivencia de los microorganismos hace que pueda producirse la
transmisión de los mismos, sobre todo a través de las manos del personal sanitario.
Algunos microorganismos se adhieren con facilidad a la superficies ambientales y
sobreviven con facilidad en ambientes secos, esta propiedad es de gran importancia en el
caso de especies multirresistentes como A. baumannii [52-56]. Las fuentes de los aislados
epidémicos pueden ser las manos contaminadas, guantes, batas del personal sanitario [57-
59] y el medio ambiente incluyendo ventiladores, tubos, bolsas de resucitación y
almohadas [60-63]. También ha sido propuesta la vía de diseminación aérea como modo
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de contaminación indirecta [64]. En un brote producido por A. baumannii resistente a los
carbapenémicos en un hospital de Turquía se vio que cerca de un 40% de las superficies
ambientales se encontraban contaminadas por el microorganismo. Se debe ser muy
cauteloso y concienzudo a la hora de controlar un brote producido por A. baumannii
retirando la fuente de transmisión si es posible [65] o mediante limpiezas exhaustivas de
las que no se puedan retirar [66, 67].
1.3. Mecanismos de transmisión
La transmisión de los microorganismos a través de las manos del personal sanitario
requiere cinco elementos secuenciales:
1. Que los microorganismos estén presentes en la piel del paciente o hayan sido
depositados en los objetos inmediatamente circundantes a él.
2. Los microorganismos deben ser transferidos a las manos del personal sanitario.
3. Los microorganismos deben ser capaces de sobrevivir al menos varios minutos en
las manos del personal sanitario.
4. El lavado o antisepsia de las manos debe ser inadecuado o enteramente omitido, o
los agentes usados para la higiene de manos inapropiados.
5. Las manos contaminadas del cuidador deben ponerse en contacto directo con otro
paciente o con un objeto inanimado cercano al paciente que pueda ponerse en
contacto directo con él.
Los microorganismos no sólo pueden ser recuperados de las heridas infectadas sino
también desde áreas de piel intacta frecuentemente colonizadas. Las zonas inguinales o
perineales tienden a estar muy colonizadas pero las axilas, tronco y extremidades
superiores incluyendo las manos también están frecuentemente colonizadas [68-80]. Los
microorganismos pueden sobrevivir un cierto tiempo en las manos del personal sanitario,
incluso más de unos minutos, como demostraron Casewell y cols. con cepas de Klebsiella
spp. [81] y se puede producir una transferencia de los mismos en varias direcciones.
Rangel-Frausto, M.S. y cols. demostraron la supervivencia de algunas especies de Candida
en las manos durante unas horas hasta en un 3% de las ocasiones y a su vez observaron
que el 69% de los microorganismos eran transmitidos de una mano a otra, el 38% de esta
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6
última mano a una superficie inanimada y el 90% eran transmitidas de una superficie a las
manos y viceversa [82].
Esto no sólo se ha observado en estudios experimentales. Un estudio realizado en 1988
utilizó el bacteriotipado para analizar las cepas de C. difficile aisladas en el medio ambiente
hospitalario y llegó a la conclusión de que el 77% de las cepas obtenidas en el medio
ambiente eran las mismas que las recuperadas en las heces [83]. En otro estudio que
utilizó el tipado por inmunoblot para analizar los aislados de C. difficile se vio que el 21%
de los pacientes con cultivos negativos para C. difficile al ingreso lo adquirieron durante su
hospitalización, con una colonización más frecuente y rápida entre los pacientes que se
encontraban en habitaciones en las que había habido cultivos positivos. Las manos del
personal sanitario tuvieron cultivos positivos en el 60% de los casos y las habitaciones de
pacientes sintomáticos y asintomáticos estaban frecuentemente contaminadas, 49 y 29 por
ciento respectivamente [84].
Las infecciones se pueden presentar como brotes epidémicos cuyos orígenes son la
presencia de reservorios inanimados: aparatos de ventilación mecánica, raíles laterales de
la cama, estetoscopios, otoscopios, nebulizadores, sistemas de monitorización, grifos,
teléfonos, teclados y ratones de ordenador, telas, interruptores, cortinas y/o animados a
través de portadores entre el personal sanitario [5, 85-98].
Capítulo aparte merece el tema de los ordenadores ya que la tecnología informática se ha
convertido en una parte esencial de la práctica de la medicina moderna. Se puede ver que
los componentes más accesibles de los ordenadores están hechos de plástico. En series de
estudios en los cuales las supervivencias de las distintas variedades de microorganismos
eran determinadas en diferentes tejidos y plásticos, incluyendo las fundas de plástico para
proteger los teclados, la supervivencia era de días o semanas en ambos tipos de
superficies. Sin embargo, entre ambos, tendían a vivir más en los plásticos que en los
tejidos [38, 48, 99]. Por lo tanto, los teclados de ordenador y los ratones pueden actuar
como reservorio de microorganismos y contribuir a la transferencia de patógenos a los
pacientes. Esto se ha podido observar en algunos estudios y revisiones [1, 100]. Hartmann
B. y cols. publicaron un estudio en el que comparaban la contaminación microbiana en los
puntos de contacto de ordenadores con la de otras superficies en una UCI Quirúrgica.
Encontraron que las tasas de contaminación del teclado y del ratón eran del 6% en
comparación con el 3% para otros fómites de referencia entre los que se encontraban los
ventiladores, carritos o bombas de infusión. Observaron además que los ordenadores de la
habitación de los pacientes se encontraban generalmente más contaminados (4,2%) que
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7
los de la sala de médicos (3,1%)[101]. Con ello, se puede presumir que los teclados y
ratones entran en contacto con el personal sanitario más frecuentemente que otras
superficies. Esto hace de los teclados y el ratón una potencial fuente de transmisión
cruzada a través del personal sanitario y pueden poner al paciente en alto riesgo (tabla 2).
Tabla 2. Estudios que han investigado la contaminación de los ordenadores y la colonización o infecciones de los pacientes [100, 102-106]. Año Autor Enfoque del estudio Hallazgos Antes del
estudio
Tras el estudio
1995 Masterton Contaminación de objetos de su casa. Ordenador personal.
SAMR en su ordenador, contribuía a su estado de portador.
Sin datos. Descontaminación de su ordenador.
1998 Isaacs 27 ordenadores hospitalarios analizados de una sola vez.
No se encontraron microorganismos resistentes pero si S. aureus y Pseudomonas.
Carcasas del ordenador desinfectadas una vez al día.
Sin datos.
1999 Neely Estudio epidemiológico de colonización de A. baumannii.
Su colonización estuvo unida a los laterales de la cama y los teclados.
Limpieza de teclados.
Desinfección diaria de teclados, cambios en la política de guantes y lavado de manos.
2000 Bures Estudio basado en PGFE de las infecciones de la UCI.
Las infecciones por SAMR estaban directamente ligadas con los ordenadores del servicio.
Sin datos. Desinfección diaria de las fundas y refuerzo del lavado de manos.
2001 Devine 25 terminales cultivados una vez en 2 hospitales.
42% fueron positivos para SAMR en el hospital A y 8% en el B. El A tuvo una tasa de transferencia mayor.
Lavado de manos en ambos hospitales.
Reforzar el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.
2001 Ivey Contaminación de los ventiladores de la CPU y la posible diseminación de hongos en las habitaciones.
No hubo correlación entre ambas premisas.
Sin datos. Sin datos.
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8
1.4. Impacto de las infecciones nosocomiales en las UCI
El análisis del impacto de las IN en las UCI revela que hay un incremento significativo en la
mortalidad y morbilidad, la estancia hospitalaria y un aumento en la utilización de recursos
en casi todos los grupos de pacientes estudiados.
1.4.1. Impacto en la mortalidad de los pacientes
El aumento de mortalidad se ha observado en varios estudios pero al referirse a aumento
de mortalidad hay que especificar o aportar los datos de mortalidad atribuible ya que los
datos de mortalidad cruda suelen estar sobreestimados porque la mortalidad cruda se
eleva generalmente en los pacientes gravemente enfermos. La mortalidad atribuible se
refiere a la diferencia en las tasas de mortalidad entre los pacientes infectados y los no
infectados en series ajustadas a la presencia de otros factores de confusión. Por lo tanto,
aclarado este término, se puede observar un aumento de la mortalidad cruda y lo que es
más importante, de la mortalidad atribuible, si el paciente adquiere una IN en la UCI (tabla
3).
Introducción _____________________________________________________________________
9
Tabla 3. Comparación de estudios. [16, 20, 107-128]
Tipo de infección Estudio Mortalidad cruda %
Mortalidad atribuible %
Prolongación estancia (días)
Hospital UCI
Costes atribuibles por paciente que sobrevive a una
IN
Todas Bjerke 27,8 21,6 23,0 Todas Bueno-
Cavanillas 27,9 16,7
Todas Girou 82,0 44,0 14,5 Todas Gilio 10,9 2,8 6,0 Bacteriemia asociada a catéter
Soufir 50,0 28,7
Bacteriemia asociada a catéter
Rello 22,4 34,7 19,7 3.500$
Bacteriemia asociada a catéter
Pittet & Wenzel 45,0 25,0 6,5 29.000€
Bacteriemia asociada a catéter
Warren 51,0 7,54 2,41 11.971$
Bacteriemia primaria Smith 82,4 29,5 Bacteriemia primaria Wisplingho 31,0 16,0 20,0 Bacteriemia (1ª-2ª) Rello 31,5 20,7 Bacteriemia (1ª-2ª) Forgacs 60,4 47,3 2,0 Bacteriemia (1ª-2ª) Pittet 50,0 35,0 8,0 24,0 40.000€ Bacteriemia (1ª-2ª) Laupland 42,0 16,0 12.321$ Bacteriemia (1ª-2ª) Di Giovine 10,0 34.500$ Bacteriemia 2ª Platt 19,0 4,0 3,0 Neumonía (Hospitalaria y UCI)
Craig & Connelly
20,0 15,0 11,0
Neumonía (Hospitalaria y UCI)
Leu 20,3 7,1 9,2
Neumonia asociada a ventilación mecánica (NAV)
Heyland 23,7 7,8 6,5
NAV Fagon 71,0 42,0 NAV Fagon 52,4 30,0 23,0 NAV Rosenthal 30,3 9,0 2.255$ NAV Cocanour 21,4 5.000$ NAV, ITU Vega Bogado -NAV: 16 días
-ITU: 9 días -NAV:8.725$ -ITU: 5.343$
NAV, ITU y Bacteriemia
Chen -NAV: 14 -Bacteriemia: 9 -ITU: 7
-NAV: 7.365$ -Bacteriemia:6.908$ -ITU: 4.687$
NAV, Bacteriemia, ITU e infección de herida quirúrgica
Jarvis -NAV: 23,8%-50% -Bacteriemia: 14,8%-71%
-NAV: 16,3%-35% -Bacteriemia: 6,8%-30%
-NAV: 6,8-30 -Bacteriemia: 7-21 -ITU: 1-4 -Herida quirúrgica: 7-8,2 días.
-NAV:4.947$ -Bacteriemia: 3.061-40.000$ -ITU: 558-593$ -Herida quirúrgica: 2.734$
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10
1.4.2. Impacto económico
Los costes de una Unidad de Cuidados Intensivos se distribuyen de diferentes maneras
dependiendo del tipo de unidad y del país. En líneas generales el 90% o más de los gastos
generados son debidos a la estancia hospitalaria y el resto a los demás gastos.
Coello y cols. observaron que hasta el 95% del gasto hospitalario extra era debido al
aumento de la estancia hospitalaria [129]. Hay que tener en cuenta que dentro de los
gastos debidos a la estancia hospitalaria se encuentra el salario del personal que acumula
la mayor parte de este gasto. Por poner un ejemplo, en una UCI de un hospital
universitario de Noruega encontraron que el gasto medio de un paciente en la unidad por
estancia venía a ser de unos 14.223€ y de unos 2.601€ por día [130]. Este gasto es
sensiblemente más elevado que el gasto medio en otras UCI de Europa, pero en ese país
los sueldos del personal son más elevados que en otros del entorno y haciendo una
comparación con otros países de Europa vemos que en Alemania el gasto es de 1.336€ por
día y 9.771€ por estancia [131]. Con este ejemplo puede observarse en que medida los
salarios del personal incrementan los gastos por estancia hospitalaria.
Los costes hospitalarios suelen ascender drásticamente cuando se analiza a los pacientes
con una infección. En el mismo hospital de Noruega encontraron que el gasto en los
pacientes con sepsis severa era de 2.671€ por día y de 36.906€ a lo largo de la estancia
hospitalaria [130]. Esto se ve incrementado aún más cuando lo que se da es una IN, de
hecho, los costes pueden multiplicarse hasta por tres cuando la adquisición de la sepsis es
intra-UCI [132]. En diferentes estudios se han evaluado los costes atribuibles a las
infecciones nosocomiales que son de entre 1.018$ y 2.280$ por paciente infectado [133-
135].
Cuando un paciente contrae una infección intra-UCI se alarga su estancia hospitalaria
prevista lo que conlleva indefectiblemente a un aumento del gasto hospitalario. Pero no
sólo esto contribuye a ese aumento, generalmente las infecciones contraídas en las UCI
son causadas por microorganismos multirresistentes que van a necesitar tratamientos
antibióticos de mayor espectro pero también más caros.
Los antibióticos supondrían el segundo escalón en el gasto tras el aumento de la estancia
hospitalaria [129]. Un estudio en un hospital de Turquía encontró que la media de coste en
tratamiento antibiótico diario por paciente infectado era de casi 90$ y para un periodo de
unos 10-15 días de unos 900-1.350$. Por localización de la infección el mayor coste
correspondía al tratamiento de la neumonía nosocomial (99$) y el menor a la IN del tracto
urinario (52,37$) [136].
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11
Dependiendo de la gravedad del enfermo, el empleo de otro tipo de tratamientos y
cuidados que en el caso de no haber contraído la enfermedad no hubiesen sido necesarios
y el empleo de técnicas diagnósticas adicionales tanto para el diagnóstico como para el
control evolutivo del paciente, se acumularán a los gastos. En un hospital de Paraguay
observaron como ante una ITU nosocomial se producía un exceso de cultivos
microbiológicos de 5,1 con respecto a los controles y el consumo de antimicrobianos se
multiplicaba por 3 mientras que en una neumonía nosocomial adquirida el exceso de
cultivos era de 6,4 y se administraban 7 veces más antimicrobianos [128].
1.5. Selección de microorganismos
Otro de los problemas que surgen con las infecciones nosocomiales en las UCI es que la
extrema gravedad de los enfermos hace que se utilicen terapias antibióticas empíricas muy
agresivas lo que conlleva una selección de microorganismos más resistentes como: SAMR,
ERV, microorganismos ß-lactamasa de espectro extendido, bacilos gramnegativos
multirresistentes, Candida spp. fluconazol resistentes, Mycobacterium tuberculosis
multirresistente y más recientemente S. aureus con sensibilidad disminuida a la
vancomicina. Esto también se ve favorecido por la amplificación de la flora endógena que
se provoca en muchos pacientes por las terapias de alcalinización gástrica. El problema
puede agravarse debido a que estas Unidades de Cuidados Intensivos pueden ejercer un
efecto multiplicador y diseminador de las infecciones nosocomiales y de los
microorganismos multirresistentes a otras áreas del hospital. Se estima que el uso de
antimicrobianos en pacientes admitidos en las UCI Médico Quirúrgicas varía de un 33% a
un 53% [137-149]. La Society for Health Care Epidemiology of America/Infectious Diseases
Society of America (SHEA/IDSA) postuló que cambios en el uso de antibióticos generan
cambios paralelos en la prevalencia de resistencia hacia ellos. Además incluye una serie de
conclusiones acerca de la mayor probabilidad de encontrarnos ante microorganismos
resistentes:
1. Las resistencias son más prevalentes en las especies aisladas en el ambiente
hospitalario que entre las mismas especies provenientes de ambientes
comunitarios.
2. Los pacientes hospitalizados infectados con microorganismos resistentes tenían
más probabilidad de haber recibido terapia antibiótica previa que los controles.
Introducción _____________________________________________________________________
12
3. Las áreas hospitalarias que tienen la prevalencia más alta de resistencias
microbianas son también las que tienen las tasas más altas en el uso de
antimicrobianos.
4. Cuanto más tiempo está expuesto un paciente a los antimicrobianos, más grande
es la probabilidad de que se colonice por microorganismos resistentes.
Se ha demostrado que con unas determinadas estrategias se puede conseguir modificar el
porcentaje de aparición de organismos multirresistentes en una unidad y con ello modificar
otra serie de parámetros de interés. Sería conveniente que estas estrategias se adaptasen
a cada unidad en particular ya que cada una tiene una manera de actuar y unos
microorganismos predominantes. Para prevenir o controlar la resistencia antimicrobiana, la
SHEA/IDSA propone en sus guías lo siguiente [150, 151]:
1. La eliminación selectiva, control, o restricción de agentes o clases de
antimicrobianos.
2. La rotación de agentes antimicrobianos.
3. Uso de combinación de terapias antimicrobianas.
Esta sociedad tiene además guías para implementar políticas de control de antibióticos en
las que proponen las siguientes recomendaciones:
1. Tener disponibles guías hospitalarias escritas para forzar un cambio en las
prácticas de prescripción de antibióticos de los médicos.
2. Restricción de antimicrobianos consensuado entre el servicio de farmacia y de los
comités de farmacia y enfermedades infecciosas.
3. Revisiones periódicas de las guías de prescripción.
4. “Feedback” entre los médicos.
5. Implicación del servicio de farmacia hospitalaria en la patología propia de cada
paciente.
6. Control informatizado del uso de antibióticos.
7. Elaboración y difusión de informes de susceptibilidad antimicrobiana.
8. Reducción de la promoción farmacéutica.
9. Para determinadas elecciones, consultar con el servicio de enfermedades
infecciosas y con el de microbiología.
Introducción _____________________________________________________________________
13
De especial importancia es tener una limitación en el uso de antibióticos sobre todo en los
regímenes profilácticos, usarlos en dosis adecuadas y si fuera posible evitar las antibióticos
cuyas resistencias pudieran aparecer rápidamente [152].
Para apoyar estas premisas se han realizado varios estudios. Sandimunge A. y cols.
realizaron un estudio sobre todo en NAV para analizar el efecto sobre las resistencias de
una homogeneización o diversificación de la terapéutica antimicrobiana. Se vio que la
mayor homogeneización en la terapéutica comportaba la aparición de mayores resistencias
mientras que la diversificación conseguía disminuir o hacer volver las resistencias a tasas
normales [153].
Por otra parte White y cols. encontraron que la introducción de políticas de restricción de
antibióticos hizo disminuir las resistencias a ß- lactámicos y quinolonas y el gasto en
antibióticos se redujo un 32%. La mortalidad no cambió en los pacientes con bacteriemia
por gramnegativos en los que se realizó la restricción y no hubo diferencias en la mediana
de tiempo desde la aplicación del tratamiento correcto y el alta hospitalaria [154]. En otro
estudio realizado por Geissler y cols. vieron que una nueva política en el uso de antibióticos
llevada a cabo en su hospital de Francia a lo largo de 4 años (1994-1998) redujo el número
de infecciones nosocomiales por microorganismos resistentes del 37% al 15% además de
una reducción en el gasto por antibióticos de un 35% [155].
La implementación de medidas para el control de microorganismos resistentes, sobre todo
la restricción del uso de antibióticos, conlleva una serie de ventajas entre las que se
encuentran [156, 157]:
1. Reducción en el número de infecciones nosocomiales tratadas con antibióticos.
2. La mediana de la estancia hospitalaria no varía.
3. Disminución de los costes. Hasta el punto de que la suspensión de este tipo de
políticas puede llevar a un incremento en el coste de hasta un 103% de los
antibióticos restringidos previamente.
Un microorganismo sobre el que basarnos a la hora de implementar medidas de control de
microorganismos resistentes es el SAMR. Este microorganismo ha pasado de ser un 20%
de los S. aureus aislados en las UCI de EEUU en 1990 a un 59% en el año 2003 según
datos del Nacional Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Este alarmante aumento de
los SAMR ha hecho que en algunos países se planteen la adopción de medidas especiales
para el control de dicho microorganismo. En Francia se realizó un cribado al ingreso de
todos los pacientes ingresados en 14 UCI durante 6 meses que aportó unos resultados de
Introducción _____________________________________________________________________
14
6,9% de colonización media, con valores extremos entre un 3,7% y un 20% [158]. Este
problema puede ser reducido mediante maniobras agresivas de control. Esto se ha
demostrado en los países del norte de Europa que con intervenciones como el cribado y
aislamiento al ingreso hasta la recepción de informes negativos han permitido reducir las
cifras de SAMR a niveles muy bajos, menores del 1% [159].
1.6. Vigilancia de la IN
Los estudios sistemáticos de los determinantes de la IN y la adherencia a los protocolos
para la prevención de infecciones han sido efectivos en la reducción de los riesgos de los
pacientes ingresados en las UCI. Ya hace bastantes años mediante el Study of the Efficacy
of Nosocomial Infection Control (SENIC) de los Centers for Disease Control and Preventions
(CDC) se vio que los programas de vigilancia y prevención de infecciones eran efectivos y
que cuando eran puestos en marcha las tasas de IN disminuían hasta en un 32%
comparado con un incremento del 18% en las instituciones en las que estos programas no
eran instaurados [160]. La vigilancia incluye el seguimiento epidemiológico e intervención,
control de dispositivos y aparatos médicos, personal y pacientes y controles de
infraestructuras.
La vigilancia epidemiológica está definida como la recogida, tabulación, análisis y difusión
de toda la información durante la aparición de un caso de IN en un servicio concreto o en
el hospital [161]. Una vigilancia total con una meticulosa recolección de datos clínicos y
microbiológicos para cada paciente hospitalizado es una labor intensiva que consume
mucho tiempo y no siempre es factible [162]. En términos prácticos un enfoque combinado
posibilita un uso óptimo de los recursos [163]. Una monitorización continua de las
diferentes infecciones o microorganismos es indispensable para detectar brotes que
requieren medidas específicas [164].
El resto de los elementos de vigilancia aplicada al control de la infección en la UCI se
reflejan en la tabla 4.
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15
Tabla 4. Sistema de vigilancia de las IN
Elementos de
vigilancia Medidas específicas
Control de
infraestructuras
Distancia adecuada entre las camas.
Cubículos individualizados.
Adecuada localización de sitios para la higiene de manos.
Habitaciones de aislamiento en cada UCI.
Circuitos identificados para el equipamiento limpio/sucio.
Controles
administrativos para
equipamiento médico
Procedimientos para la introducción de nuevos materiales y dispositivos.
Protocolos escritos de limpieza para el material de uso múltiple.
Aplicación rutinaria de las guías para el uso apropiado de los dispositivos
médicos.
Controles
administrativos para
el personal
Formación médica continuada para aprender nuevas tecnologías y el uso
apropiado de nuevos dispositivos médicos y procedimientos.
Mantener la presencia de personal bien preparado con una formación
intensiva de los trabajadores de sustitutos.
Formación profunda en procedimientos de control de infección.
Recomendaciones para la tasa enfermera/paciente.
Controles
administrativos para
los pacientes
Guías para la admisión en la UCI.
Vigilancia epidemiológica de las tasas de IN informando sobre:
• Vigilancia total.
• Vigilancia por objetivos (dirigida hacia determinadas salas,
infecciones o patógenos).
• Vigilancia y control de los posibles brotes.
• Análisis computerizado de los datos del laboratorio (datos de
resistencias, dispositivos invasivos etc.).
• Guías para el aislamiento de los pacientes.
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16
1.6.1. El control de la IN y el desarrollo de programas de vigilancia
Para ejercer un buen control de la infección nosocomial se han creado una serie de
programas de vigilancia. Se define vigilancia como la sistemática recogida, análisis e
interpretación de datos sanitarios esenciales para la planificación, puesta en marcha y
evaluación de la práctica de la salud pública, estrechamente integrada con la difusión de
estos datos [165]. Estos programas son muy útiles ya que recogen una serie de variables
adicionales al de la IN que proporcionan una visión muy completa de cada caso en
particular y de las cifras globales en general. Básicamente, estos programas se dividen en
dos tipos de estudios: estudios de prevalencia y estudios de incidencia.
1.6.1.1. Estudios de prevalencia
Los estudios de prevalencia aplicados a la patología infecciosa miden el número de casos
de una infección activa, nuevos y viejos, dentro de una población a riesgo durante un
periodo específico de tiempo. La tasa de prevalencia es el número de casos de infección
dividido por el número de pacientes a riesgo durante dicho periodo. Cuando el periodo de
tiempo empleado para calcularlo es relativamente largo, digamos, un mes o más, la
medida es llamada periodo de prevalencia [166]. Los programas de vigilancia basados en
la prevalencia se han usado en la epidemiología de las infecciones nosocomiales. Los
estudios de prevalencia en grandes hospitales han demostrado desviaciones en los
patógenos predominantes asociados con la infección nosocomial y en los tipos de
antimicrobianos empleados en los pacientes hospitalizados. Estos programas han sido
usados también para evaluar los sistemas de vigilancia hospitalaria en curso aunque se han
observado errores en la estimación de la especificidad y la sensibilidad en la rutina de
vigilancia. Otra aplicación que se ha dado a los estudios de prevalencia es la de la
estimación de la incidencia mediante sondeos modificados de prevalencia. Con ello se ha
conseguido una aproximación cruda de la incidencia que se habría obtenido con estudios
continuos de incidencia [167]. Lógicamente nos encontraremos ante una aproximación
únicamente pero vale la pena valorar los beneficios de estos estudios.
El Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en los Hospitales Españoles (EPINE)
lleva realizándose en España desde 1990 y en la actualidad lo desarrollan más de 250
hospitales de diferentes tamaños. A lo largo de estos años este estudio ha permitido
conocer la evolución de las IN. Se realiza una vez al año durante un corto espacio de
tiempo, aproximadamente 1 mes, aunque el periodo de recogida de datos no suele
Introducción _____________________________________________________________________
17
exceder los 15 días. Se intenta que todos los años se realice en las mismas fechas para
que no cambien ni el tipo de pacientes, ni el personal asistencial, ni las enfermedades
estacionales. No solo recoge la prevalencia de la IN sino también de las infecciones
comunitarias. Los criterios para diagnosticar cada infección son los propuestos por los CDC.
A parte de las infecciones también se recogen otros datos como el consumo de
antibióticos, enfermedades de base e intervenciones quirúrgicas.
La ventaja de este tipo de estudios es que al ser limitados en el tiempo llevan menos carga
de trabajo, son más rápidos, su coste es bajo, son de fácil reproducibilidad y la posibilidad
de sesgos es mínima.
Las desventajas principales son que no sirven para conocer la secuencia temporal de las
infecciones porque la información sobre la exposición al factor de riesgo y la enfermedad
se recogen a la vez y que no permiten realizar el seguimiento y detección de brotes
hospitalarios. Además, debido a influencia de la duración de las infecciones, la tasa de
prevalencia sobreestima los pacientes a riesgo de adquirir infecciones.
1.6.1.2. Estudios de Incidencia
La incidencia es el número de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una población
determinada durante un periodo de tiempo específico. Los estudios de incidencia ofrecen
una estimación del riesgo de infección sin la interferencia de la duración de las infecciones.
Los estudios de incidencia son preferibles a los estudios de prevalencia pero los recursos
que consumen son mucho mayores.
El control de la IN tiene más importancia si cabe en las UCI que en el resto de los servicios
hospitalarios. Por este motivo las instituciones más relevantes a nivel mundial en el estudio
de la IN como el NNIS de los EEUU han preparado programas específicos para estudiar la
IN en las UCI obteniendo índices que permiten comparar los resultados de diferentes UCI y
publicado resultados anuales que incluyen tasas globales de IN, tasas específicas para cada
localización de IN y también tasas relacionadas con exposición a factores. El sistema NNIS
fue establecido en la década de los años 70, cuando un grupo de hospitales seleccionado
de EEUU comenzaron rutinariamente a declarar sus datos de IN para incluirlos en una base
de datos nacional. Los hospitales participantes en el sistema NNIS recogen los datos
usando protocolos estandarizados llamados “componentes de vigilancia”: UCI adultos, UCI
pediatría, neonatos y cirugía. Todas las infecciones se clasifican de acuerdo a los criterios
del CDC. La mecánica de trabajo consiste en que los profesionales de control de infección
Introducción _____________________________________________________________________
18
recogen los datos relativos a IN de los pacientes ingresados en las UCI así como los datos
del denominador, estancias y exposición a factores de riesgo [168].
En Europa se ha desarrollado el proyecto HELICS (Hospitals In Europe Link For Infection
Control Through Surveillance) y en España el proyecto ENVIN (Estudio nacional de
vigilancia de la infección nosocomial) que a su vez colabora en el proyecto HELICS.
Durante los años 90 numerosos países europeos comenzaron a desarrollar programas
informáticos para la vigilancia de la IN, la mayoría de estos programas se basaban en el
modelo del NNIS de los CDC de EEUU. El proyecto EURONIS (Nosocomial Infections
Intensive Care Units In Europe) o en el programa DANOP/WHOCARE coordinada por la
oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa. HELICS es una
asociación internacional cuyo objetivo es generar datos europeos, comparables entre los
estados miembros pero que no pretende sustituir a las agencias estatales ni
internacionales. HELICS comenzó en 1994, aunque ya se había contemplado la idea en el
tratado de Maastrich, con su fase 1 que se denominó de estandarización de protocolos,
infección del lugar quirúrgico, UCI. De ahí pasó por varias fases hasta la de HELICS 4 que
es lo que conocemos actualmente.
El proyecto ENVIN-UCI es un estudio prospectivo y multicéntrico de incidencia de infección
adquirida en UCI, en el que actualmente participan más de 100 hospitales y que se aplica
de forma continua o en periodos variables. Está promovido por el Grupo de Trabajo de
Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias) que ha desarrollado tanto el estudio con las variables a
recoger, el manual de recogida de datos como el programa informático que permite
introducir los datos y que genera automáticamente los informes de salida con las tasas de
infección, microorganismos y gráficos.
1.6.1.3. Evolución histórica de los programas de control de la IN en UCI
A principios de los años 90, la vigilancia de la IN se realizaba en nuestro país de forma
irregular y discontinua, ya que solamente habían publicado tasas de estas infecciones
algunas UCI, con metodologías no comparables y con pacientes cuyas características eran
muy diferentes. En 1990 una encuesta realizada en 1.005 UCI europeas (estudio
EURONIS) demostró que solo el 19% disponían de sistemas de vigilancia de la IN
continuos, y que un 32% disponía de sistemas de vigilancia discontinuos.
Introducción _____________________________________________________________________
19
A principios de los 90 confluían todos los factores para la elaboración de un sistema de
vigilancia de la IN en pacientes críticos. Por un lado, existía el conocimiento de la
importancia de las UCI en la génesis de IN, por otro se había formado un grupo de
médicos intensivistas interesados en la patología infecciosa del paciente crítico y finalmente
se habían simplificado los medios técnicos que facilitaban el diseño y distribución de
programas específicos de recogida de información. El diseño del preliminar fue encargado
a tres miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades infecciosas de la SEMYCYUC (GTEI
– SEMICYUC) que presentaron el primer programa ENVIN – UCI en la reunión del grupo
del año 1993.
El programa de vigilancia se diseñó en soporte informático, para el registro de las IN
ingresados en la UCI. Para ello se definieron inicialmente cinco módulos de información
compuestos por datos demográficos, factores de riesgo, microorganismos, infecciones y
antibióticos, independientes unos de otros aunque interrelacionados para su análisis, que
podían cumplimentarse de forma separada y adaptarse las necesidades de los distintos
usuarios. Las versiones posteriores han reducido los módulos a cuatro y han incorporado la
posibilidad de análisis automático de datos. La última versión, 2004, ha incluído nuevas
variables y ha ampliado las definiciones de las infecciones controladas para converger con
el programa europeo (HELICS).
El programa ofrece muchas posibilidades, ya que además del control de las infecciones
adquiridas en UCI, permite el seguimiento administrativo de los pacientes, en especial los
indicadores de gravedad APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y los
factores de riesgo: patología de base, días de ventilación mecánica, sondaje uretral,
catéter venoso central o catéter arterial, así como el estado vital en el momento del alta de
la UCI. También permite el registro de los microorganismos aislados en cada paciente,
incluídas su sensibilidad a los antibióticos de referencia, así como el control de los
antibióticos que se han prescrito a cada enfermo durante su estancia en la UCI o en el
hospital. El programa puede adaptarse a las necesidades o posibilidades de cada servicio.
Limita o amplia los periodos de seguimiento, adaptándose a diferentes formas de selección
de los pacientes, estudios de prevalencia o de incidencia. Acota las infecciones objeto de
vigilancia a unas concretas como bacteriemias o neumonías, o analiza solo pacientes con
determinados microorganismos patógenos como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter
baumannii.
Introducción _____________________________________________________________________
20
1.6.1.4. Programa de vigilancia en las UCI en España
Para el estudio ENVIN-UCI desde 1996 se han excluido los pacientes que llevan menos de
24 horas ingresados en la UCI ya que se consideró que en estos pacientes el riesgo de
adquirir una infección en dicha unidad era muy bajo.
Existen dos tipos de formato para el desarrollo del proyecto ENVIN-UCI. Por un lado una
recogida de datos exhaustiva de los pacientes ingresados en las UCI durante dos meses,
ya que se ha observado que al comparar las tasas anuales obtenidas mediante una
vigilancia continua con la obtenida en periodos limitados, de uno a tres meses, hay una
buena correlación a partir de los dos meses de seguimiento. Sin embargo, para evitar los
sesgos estacionales y sobre todo para identificar de forma precoz la aparición de brotes
epidémicos en una unidad concreta, la vigilancia ideal sería aquella que asegurase el
seguimiento de los pacientes a riesgo a lo largo de todo el año.
En este sentido se han desarrollado dos líneas de trabajo:
1. Promocionar la figura del médico de la UCI experto en patología infecciosa y
facilitarle los medios necesarios para realizar la función de vigilancia de la IN.
2. Se ha diseñado un sistema de vigilancia continuo, el ENVIN simplificado, ligado
de forma automática al programa ENVIN, que permite, con una menor carga de
trabajo, el cálculo de las tasas las infecciones propuestas para su control, la
identificación de los microorganismos responsables de las mismas y finalmente
la evolución de los marcadores de resistencia relacionados con estas
infecciones.
Los principales logros del programa ENVIN han sido:
1. La incorporación de la vigilancia de la IN como una actividad de los servicios de
Medicina Intensiva.
2. La identificación de tasas reales de la infección adquirida en la UCI para cada
uno de los hospitales participantes en el programa y para el conjunto nacional.
3. La incorporación de médicos intensivistas al diseño y realización de estudios
epidemiológicos.
Introducción _____________________________________________________________________
21
La principal limitación del estudio ENVIN fue desde sus principios la dificultad para extraer
y analizar, en tiempo real, la información de un hospital concreto. Para superar esta
limitación, desde 1999, el programa incluye una aplicación informática que permite el
análisis individual de la información de cada UCI. Esta ampliación de las prestaciones del
programa facilita la obtención de resultados de forma inmediata una vez finalizada la
introducción de los casos correspondientes a cada periodo estudiado. La presentación de
los distintos bloques de resultados se realiza mediante tablas que incluyen los valores de
todas las variables que se incluyen en el informe final.
El futuro del programa ENVIN se sitúa en su convergencia con el programa europeo de
vigilancia de infección en pacientes críticos, el programa HELICS. Sin embargo, existen
diferencias que se han corregido en el programa ENVIN y que han dado lugar a la versión
conocida con el nombre de ENVIN-HELICS. Los datos obtenidos en el programa ENVIN-
HELICS se analizarán localmente, utilizando el programa de análisis que se está
incorporando en el ENVIN. En el ámbito nacional, enviando los datos a la base conjunta
permitirá conocer los datos nacionales y finalmente, en Europa, enviando los datos de
acuerdo con las definiciones europeas, permitirá conocer la posición respecto a la de otros
países que participan en el programa europeo.
1.6.1.5. Aplicaciones estadísticas del programa ENVIN
Entre las aportaciones de este programa a la Medicina Intensiva de nuestro país destaca la
unificación de las definiciones utilizadas para identificar las principales IN en pacientes
críticos así como la aceptación de la densidad de incidencia (DI) como la mejor medida
para expresar la frecuencia de estas infecciones. La DI es una tasa que se refiere a la
relación entre número de casos nuevos y el número de pacientes/día a riesgo durante un
periodo de vigilancia concreto. Este parámetro se usa principalmente en dos situaciones,
cuando la tasa de infección está en función lineal del tiempo que un paciente está
expuesto a un factor de riesgo; sonda urinaria, catéter intravenoso o ventilación mecánica
y cuando la duración del seguimiento influirá en la medida de la tasa de infección. Es
especialmente importante que el denominador refleje la población a riesgo lo más
exactamente posible.
Se pueden producir variaciones en las tasas de incidencia debido a menudo a la utilización
de criterios diferentes en la metodología empleada en la selección de casos. Por ejemplo, si
lo aplicamos a la infección relacionada con catéter (IRC) en función del número de accesos
Introducción _____________________________________________________________________
22
vasculares y de las tasas utilizadas para expresar las frecuencias. La cuantificación de las
bacteriemias relacionadas con catéter debe expresarse como número de episodios por
1.000 días de catéter y no como número de episodios por 1.000 pacientes ingresados o
como un porcentaje de catéteres colocados. Al hacerlo por 1.000 días de catéter se
contempla únicamente el grupo de pacientes portadores de estos dispositivos durante los
días en riesgo de desarrollar una bacteriemia relacionada con catéter (BRC). Este
denominador corresponde al número de días en los que se ha utilizado uno o más
catéteres vasculares; sin embargo, algunos autores han calculado este denominador
sumando el número total de catéteres venosos centrales (CVC) por día y otros
considerando asimismo el número de días de catéter arterial [169].
Estas tasas pueden incluirse en la comparación de infecciones habituales y para determinar
si hay diferencias significativas entre los diferentes grupos de pacientes. Las desviaciones
de la línea basal de las tasas deberían ser analizadas para conocer la significación
estadística con algunos tests generales como el test de Chi cuadrado, el test exacto de
Fisher para tablas cruzadas y la t de Student para comparación de medias muéstrales.
1.6.1.6. Vigilancia de la IN en el Hospital de Basurto
El Hospital de Basurto es un hospital terciario de 679 camas que cuenta con dos unidades
de UCI Médico Quirúrgicas con 13 camas, una Unidad Coronaria de 11 camas y otra
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales de 4 camas que proporciona asistencia al área
de Bilbao. Tienen un programa de control de infección que depende del Servicio de
Microbiología que siguiendo las directrices de la comisión INOZ de Osakidetza está
realizando el estudio anual de prevalencia de la infección nosocomial EPINE desde el año
1990 y estudios de incidencia de IN dirigidos a procedimientos quirúrgicos específicos. En
el último año se están controlando las infecciones quirúrgicas de cirugía de colon, prótesis
de rodilla, histerectomía y cirugía cardiaca. No se esta realizando ningún estudio de
incidencia en las UCI por no disponer de personal suficiente para abordarlo. Por tanto, esta
recogida de datos será algo innovador y cuando finalice la misma se podrán obtener datos
epidemiológicos de interés en las UCI de nuestro hospital:
• Tasas de infecciones en las UCI.
• Microorganismos y patrones de resistencia.
• Gráficas de incidencia mensual de cada una de las infecciones.
Introducción _____________________________________________________________________
23
Está obtención de datos podrá tener además de un gran valor interno para conocer las
tasas de infección de nuestro hospital y plantear o modificar nuevas estrategias de
actuación en dichas áreas, otro de no menor importancia en cuanto a la comparación
externa con otros hospitales y la posibilidad de realización de publicaciones con los
resultados obtenidos.
1.7. Tipos de infecciones nosocomiales
La neumonía asociada a ventilador, las bacteriemias relacionadas con catéteres, las
infecciones urinarias en pacientes sondados y las infecciones de la herida quirúrgica son sin
lugar a dudas las infecciones más comunes y recogen más del 80% de las infecciones
nosocomiales en la UCI [8, 170].
1.7.1. Neumonía nosocomial
En las UCI se encuentra completamente condicionada por la intubación endotraqueal y la
ventilación mecánica (VM). Ambas son medidas de apoyo vital utilizadas en el tratamiento
de los pacientes críticos pero su aplicación conlleva una serie de complicaciones entre las
que se encuentra la neumonía nosocomial [171]. Dada su estrecha interrelación, riesgo
entre 3 y 21 superior a favor de los intubados [172, 173], a partir de ahora al hablar de
neumonía nosocomial intra-UCI hablaremos de neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAV).
Un estudio en una UCI Médica de 100 pacientes con insuficiencia respiratoria demostró que
las tasas de neumonías y otras infecciones nosocomiales eran mucho más bajas en
pacientes con ventilación no invasiva que los pacientes con intubación y VM, el 8% frente
al 22% y el 18% frente al 60%; p = 0,04 y p < 0,001, respectivamente; además la
proporción de pacientes que recibieron antibióticos para una IN, el tiempo de estancia
media en la UCI y la mortalidad eran más bajos cuando los pacientes estaban con
ventilación no invasiva. Un metaanálisis reciente muestra que la mortalidad se reduce un
62% en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
con ventilación no invasiva en comparación con los que están con VM [174-176]. Evitar la
intubación y la VM constituye pues la primera barrera defensiva para evitar la NAV.
Introducción _____________________________________________________________________
24
La NAV presenta unas características especiales que la hacen diferente de la neumonía no
asociada a ventilador, incluido el diagnóstico, muchas veces difícil de establecer [177]. Es
la complicación infecciosa más frecuente en la UCI. Origina frecuentemente sepsis,
complica la evolución y altera el desenlace clínico del proceso incrementando la mortalidad
y alargando la estancia media con el consiguiente incremento de costes económicos [121,
178, 179]. La mortalidad en la NAV está relacionada con los factores de riesgo, gravedad al
ingreso, agente patógeno y la administración inadecuada o tardía del tratamiento
antibiótico. La mayoría de los factores de riesgo de NAV han sido identificados mediante
análisis multivariante en diferentes estudios clínicos [179-183]:
• Edad >60 años
• Duración de la ventilación mecánica
• Antibioterapia previa
• Empleo de antiácidos o antihistamínicos H2
• Neumopatía crónica
• Decúbito supino (altura del cabezal del paciente)
• Intubación nasal (traqueal o gástrica)
• Distensión gástrica
• Mantenimiento inadecuado del tubo endotraqueal
• Condensaciones en el circuito del respirador
• Aspiración presenciada
• Coma (escala de Glasgow < 9)
• Evolución postoperatoria
• Sinusitis
• Nutrición enteral
• Reintubación
• Traqueotomía
• Traumatismo craneoencefálico
• Grandes quemados
• Neurocirugía
• Severidad de la enfermedad (APACHE II >16)
• Enfermedades neuromusculares
• Sedación excesiva
• Uso de relajantes musculares
• Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
Introducción _____________________________________________________________________
25
La patogénesis de la NAV es multifactorial. El riesgo de desarrollar una NAV depende de la
cantidad de inóculo que pueda penetrar en el pulmón, de la virulencia del patógeno y de la
efectividad de las defensas del huésped. En condiciones normales, el pulmón esta
protegido por las defensas mecánicas, celulares y humorales, pero la presencia de la vía
aérea artificial abre las vías respiratorias bajas al exterior, inhabilitando las defensas
locales. La situación clínica del paciente crítico comporta, frecuentemente, la abolición de
los reflejos tusígeno y de deglución con la consiguiente deficiencia en el manejo de las
secreciones orofaríngeas y pulmonares.
La colonización es el paso previo al desarrollo de la infección respiratoria nosocomial. Se
conocen dos formas de invasión y colonización de los conductos respiratorios de los
pacientes en riesgo: la exógena y la endógena. La colonización exógena es aquella en la
cual el patógeno procede del entorno y la endógena del propio enfermo ya sea a partir de
su propia flora bacteriana residente, denominada primaria, o porque ésta ha sido sustituida
por otra proveniente de su entorno hospitalario, denominada secundaria. La colonización
de la orofaringe y de las secreciones subglóticas es el mecanismo predominante de
desarrollo de NAV endémica [184-186]. El estómago o intestino colonizados también
pueden ser un reservorio de gérmenes aunque no se considera que sea el lugar de
colonización inicial en la mayoría de los casos de NAV. Otro sitio de origen de colonización
que contribuya al desarrollo de infección pulmonar puede ser el biofilm que recubre los
tubos endotraqueales [171]. Los principales orígenes de casos epidémicos de NAV suelen
ser los equipos respiratorios contaminados y los aerosoles, aunque la contaminación
microbiana del aire y el agua del hospital pueden llegar a originar brotes epidémicos de
casos de aspergilosis y legionelosis, respectivamente.
Las causas de producción de la NAV se pueden clasificar, según la vía de acceso de los
microorganismos en [171, 172]:
- Aspiración repetitiva de secreciones de la orofaringe hacia el árbol
traqueobronquial distal.
- Inhalación de aerosoles contaminados.
- Inoculación directa de condensación procedente de los circuitos del ventilador o
a partir de nebulizadores u otros instrumentos utilizados para el diagnóstico o el
soporte ventilatorio.
- Adherencia microbiana al tubo endotraqueal.
- Por contigüidad desde un sitio infectado.
- Por vía hematógena a partir de un punto de infección localizado.
Introducción _____________________________________________________________________
26
Las dos últimas causas son excepcionales; la principal ruta de origen de la NAV es la
aspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas. El contenido gástrico es la
segunda vía de acceso más frecuente. Recientemente se está considerando la importancia
de la placa dental en la colonización por microorganismos gramnegativos [172].
La aspiración repetitiva de secreciones de la orofaringe hacia el árbol traqueobronquial o el
reflujo y la aspiración de contenido gástrico determinan el desarrollo de infecciones
endógenas. Este origen de infección se corresponde con la mayoría de los casos de NAV,
especialmente durante la primera semana de VM. Los principales microorganismos
causantes suelen ser colonizadores habituales de orofaringe como Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae sensibles a antibióticos. La neumonía
que se desarrolla después de la primera semana de intubación suele estar causada por
patógenos más resistentes.
1.7.1.1. Colonización de la orofaringe
La orofaringe normalmente está recubierta de fibronectina que proporciona una superficie
de adhesión de gérmenes grampositivos a la mucosa. Los enfermos críticos presentan un
aumento de los valores de proteasa que produce una disminución de la inmunoglobulina A
de la mucosa y de fibronectina salivar; ello impide la unión de los gérmenes grampositivos
a la mucosa, favoreciendo así la adherencia de bacterias gramnegativas entéricas y
Staphylococcus aureus; además hay que añadir que el uso de antibióticos aumenta la
colonización de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por gramnegativos.
La presencia del tubo endotraqueal mantiene abierta la glotis facilitando el paso directo de
las secreciones acumuladas en la orofaringe hacia la vía aérea distal. En los tubos
convencionales, el globo de neumotaponamiento es el único mecanismo que permite el
sellado del tracto respiratorio inferior. El control de la presión de neumotaponamiento
manteniéndolo entre 25-30 cm H2O de presión ha demostrado ser una medida de
prevención eficaz [187]. También lo es el uso de tubos con sistema adicional de aspiración
de secreciones subglóticas [188, 189].
Introducción _____________________________________________________________________
27
1.7.1.2. Colonización gástrica
El pH ácido del estómago tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos deglutidos
con los alimentos o con la saliva, tras un tratamiento con antiácidos y bloqueadores H2,
aumenta la flora gramnegativa produciendo la colonización gástrica por bacterias
gramnegativas. Por el reflujo gástrico del contenido contaminado, éste pasaría al árbol
traqueobronquial, pudiendo ser una causa de NAV [171, 172]. Mantener elevado el cabezal
del paciente disminuye el reflujo gastroesofágico [190, 191].
1.7.1.3. Biofilm
La presencia de biofilm se detecta pocas horas después de la intubación. Su importancia se
debe a que favorece el crecimiento bacteriano a la vez que actúa de protector de los
patógenos impidiendo el acceso de los antibióticos. Se ha testado la eficacia del
recubrimiento con plata de los tubos endotraqueales. Los resultados derivados del estudio
en fase II confirman la reducción de la concentración microbiana en la superficie de los
tubos estudiados [192].
1.7.1.4. Diagnóstico etiológico
Una vez establecida la sospecha clínica, y antes de comenzar con el tratamiento antibiótico
empírico, debemos obtener las muestras de secreciones respiratorias. La tinción de Gram
es una técnica rápida y sencilla que ayuda a orientar inicialmente el tratamiento antibiótico.
Esta técnica puede realizarse en muestras obtenidas mediante cepillo telescopado
protegido [193], lavado broncoalveolar (LBA) [194] y aspirado endotraqueal (AE) [195].
Numerosos estudios clínicos han analizado la rentabilidad de las técnicas para la obtención
de muestras en el diagnóstico de NAV [196]. No existe una clara evidencia que demuestre
la superioridad de los procedimientos invasivos como el LBA y cepillo telescopado protegido
sobre los no invasivos como el AE, ni su impacto en términos de morbimortalidad [197,
198].
Cuando existe una sospecha clínica de NAV el tratamiento antibiótico debe iniciarse
inmediatamente tras la recogida de la muestra, la cual debe ser como mínimo un aspirado
traqueal cuantitativo.
Introducción _____________________________________________________________________
28
Una vez obtenidas las muestras respiratorias se debe comenzar de manera precoz con un
tratamiento antibiótico empírico. En pacientes con NAV el retraso en la administración de
un tratamiento antibiótico adecuado se asocia a un incremento en la morbilidad,
mortalidad [199] y costes [200]. Inicialmente, a la hora de seleccionar un antibiótico se
debe valorar: tiempo de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, antibioterapia
previa y factores de riesgo asociados como inmunodepresión, enfermedad pulmonar de
base o traumatismo craneoencefálico. Otro de los factores a considerar es la variabilidad
etiológica en las distintas UCI [201]; se debe ajustar el tratamiento antibiótico empírico
inicial en cada UCI en función de la epidemiología microbiana local y los patrones de
sensibilidad [202].
En los pacientes que desarrollan infección en los primeros 4 días de hospitalización, sin
tratamiento antibiótico previo y que no hayan estado hospitalizados en los últimos 3
meses, existe un bajo riesgo de infección por microorganismos multirresistentes
nosocomiales. La neumonía por Staphylococcus aureus es una entidad que ha aumentado
en los últimos años sobre todo a expensas del SAMR.
El análisis del sistema de vigilancia de la IN alemán (KISS) que incluyó 6.888 pacientes,
mostró un incremento en la proporción de neumonías por SAMR desde un 8% en 1997
hasta un 30% en 2003. Encontró que la mortalidad era significativamente más alta que en
las neumonías producidas por SAMS (16,9% contra 7%) aunque después de ajustar
factores de confusión como una estancia previa prolongada en UCI y la acertada y
temprana terapéutica inicial esta diferencia desapareció [203, 204].
Debemos sospechar la presencia de SAMS en pacientes en coma. También es importante
tener en cuenta los factores de riesgo asociados a neumonía por SAMR, ya que éste
representa la segunda causa de muerte por NAV. Estos factores son: exposición previa al
tratamiento antibiótico y ventilación mecánica prolongada.
La NAV por Pseudomonas aeruginosa se asocia a una elevada mortalidad mayor del 10% y
estancia prolongada en UCI [205]; así, en pacientes con EPOC, con una semana previa de
hospitalización, períodos de intubación prolongados mayores de 8 días y exposición previa
a tratamiento antibiótico debemos sospecharla. En su virulencia y citotoxicidad, están
implicadas la producción de proteínas (Exo-U) por el sistema de secreción tipo III y la
expresión del sistema Quorum-sensing. Gracias a ello, en la actualidad se ensayan nuevas
modalidades de tratamiento y prevención. Acinetobacter baumannii presenta una elevada
resistencia a múltiples antibióticos.
Introducción _____________________________________________________________________
29
Hay pocas evidencias al respecto de que Candida spp. sea capaz de producir neumonía y
candidiasis pulmonar invasiva. Estudios clínicos experimentales indican que puede haber
interacciones significativas entre Candida spp. y Pseudomonas spp. En un estudio
multicéntrico de cohortes en pacientes ventilados e inmunocompetentes realizado durante
más de 4 años, la colonización por Candida spp. fue común (26,6%), se asoció con un
incremento del tiempo de ventilación mecánica y estancia hospitalaria en UCI pero no se
asoció con un incremento de la mortalidad. De hecho la colonización por Candida spp. se
encontró como un factor de riesgo independiente de neumonía [206].
1.7.1.5. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la NAV es muy complicado ya que la situación de estos enfermos hace
que determinadas situaciones clínicas tanto de causa infecciosa como no, se asemejen
mucho a los signos y síntomas atribuibles a la NAV.
1.7.1.5.1. Otras infecciones
Hay otros procesos infecciosos que se pueden confundir clínicamente con los cuadros de
falta de respuesta [207, 208]. Estas infecciones pueden ser simultáneas con la NAV o bien
pueden representar una complicación nosocomial del tratamiento. Son infecciones
concomitantes frecuentes: la sinusitis y las infecciones de los catéteres intravasculares
[207, 209, 210]. Una infección subsiguiente frecuente es la enterocolitis por C. difficile. No
obstante, la infección subsiguiente más grave es la neumonía por sobreinfección [208,
211].
1.7.1.5.2. Cuadros no infecciosos
Las complicaciones no infecciosas que presentan los pacientes con VM se pueden confundir
a menudo con cuadros de fracaso antibiótico. Posiblemente, la más frecuente de estas
complicaciones es la fiebre inducida por el antibiótico o por otros medicamentos. Hay otros
trastornos inflamatorios que son derivados de la hospitalización inicial en la UCI o que son
complicaciones que aparecen simultáneamente a la NAV y que a menudo son difíciles de
diferenciar de la falta de respuesta frente de la propia NAV.
Introducción _____________________________________________________________________
30
1.7.2. Bacteriemia nosocomial
La incidencia de la bacteriemia nosocomial se estima en 6 episodios/1.000 ingresos [8].
Las bacterias grampositivas son las predominantes (65%), y por microorganismos,
estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus spp. (9%)
son los más comunes [212-214]. El origen más común de la bacteriemia nosocomial es el
catéter venoso (CV) (14-52%), seguido de la infección del tracto urinario (ITU) (18-39%),
la neumonía (10-16%), y la infección intraabdominal (9-13%). La bacteriemia es de origen
desconocido en el 16% de los casos. La mortalidad global es del 27-37% con amplias
diferencias según la etiología que van desde el 21% para los pacientes con bacteriemia por
ECN hasta el 39% para la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa y Candida spp. [212-
214].
En el Hospital de Basurto hubo una incidencia de bacteriemias nosocomiales de 5,41 a 7,41
episodios/1.000 ingresos entre los años 1994 a 2005. La mortalidad global en el año 2005
fue del 21,36% y esta osciló desde un mínimo de 17% en el año 1994 a un máximo de un
28,95% en el año 2000.
El origen más común de la bacteriemia nosocomial durante el año 2005 fue el CV
(35,92%), seguido de la ITU y la infección intraabdominal (10,68%) cada una, la
neumonía (8,25%) y la herida quirúrgica (7,28%). La bacteriemia fue de origen
desconocido en el 21,36% de los casos.
Las bacteriemias más frecuentes en el año 2005 fueron debidas a bacterias grampositivas
(52,44%), las bacterias gramnegativas comprendieron un 40,89% y la fungemia se dio en
un 6,67% de los casos. Los microorganismos responsables más frecuentemente aislados
desde 1994 a 2007 pueden observarse en la tabla 5.
1.7.2.1. Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados intensivos
La incidencia de bacteriemia es muy elevada en estos pacientes. Predominan los cocos
grampositivos, como ECN (36-47%), S. aureus (13-16%), y Enterococcus spp. (8-10%).
Entre las bacterias gramnegativas destacan microorganismos multirresistentes como
Acinetobacter baumannii (6%), Enterobacter spp. (5%) y P .aeruginosa (4-5%).
La tasa de candidemia se encuentra en el 2-9% [8,9]. Los factores de riesgo para la
bacteriemia por SARM en esta población de pacientes son el estado de portador nasal de
Introducción _____________________________________________________________________
31
SARM y la presencia de CV [215, 216]. El origen más común de la bacteriemia es el CV
(57%), seguido del respiratorio (21%), intraabdominal (10%) y urinario (5%) [217].
La mortalidad global de las bacteriemias entre los años 1994-2007 en las UCI del Hospital
de Basurto fue del 51,61%.
El origen más común de la bacteriemia nosocomial en las UCI durante el periodo anterior
fue el CV (27,86%), seguido de la infección del tracto respiratorio (19,65%), la infección
intraabdominal (11,44%), la herida quirúrgica (7,62%) y la ITU (4,69%). La bacteriemia es
de origen desconocido en el 23,46% de los casos.
Las bacteriemias más frecuentes fueron debidas a bacterias grampositivas (52,66%), las
bacterias gramnegativas comprendieron un 33,51% y la fungemia se dio en un 13,83%.
Los microorganismos responsables más frecuentemente aislados pueden observarse en la
tabla 5.
Tabla 5. Microorganismos más frecuentemente aislados en la bacteriemias nosocomiales hospitalarias y de las UCI. Hospital de Basurto 1994-2007.
Microorganismos más frecuentemente aislados
Bacteriemias nosocomiales 1994-2007 E. coli
S. aureus
S. epidermidis
Otros cogulasa negativos
P. aeruginosa
Enterococcus (faecalis y faecium)
Candida albicans
Candida spp.
17,26%
16,06%
15,15%
7,02%
5,72%
4,06%
3,32%
2,85%
Bacteriemias en las UCI 1994-2007 S. epidermidis
S. aureus
E. coli
Candida albicans
Otros cogulasa negativos
Enterococcus (faecalis y faecium)
P. aeruginosa
Candida spp.
18,09%
11,17%
10,64%
7,98%
7,71%
7,71%
7,18%
4,84%
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32
1.7.2.2. Bacteriemia en pacientes quirúrgicos.
La incidencia y la etiología de la bacteriemia postoperatoria dependen principalmente del
tipo de cirugía y de su localización. Se estima que la incidencia es de 5,4 episodios/1.000
ingresos en servicios quirúrgicos y de 6,4/1.000 intervenciones.
Los agentes etiológicos más frecuentes son los ECN (16%), seguidos de S. aureus (15%),
E. coli (11%), especies de Pseudomonas (9,5%), Enterococcus (7%), anaerobios (5%) y
Candida spp. (1%). La etiología es polimicrobiana en el 13% de los casos.
La herida quirúrgica es el segundo origen más frecuente de la bacteriemia tras el CVC. El
9% de los pacientes con infección de la herida quirúrgica desarrollan bacteriemia si está
causada por S. aureus [218].
1.7.2.3. Bacteriemia en pacientes con catéter vascular
La utilización de CVC de corta duración se ha convertido en una práctica indispensable en
el tratamiento de los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos críticamente
enfermos, ingresados en los servicios de Medicina Intensiva. Ello proporciona notables
beneficios, puesto que permite la administración de grandes volúmenes de fluidos,
nutrición parenteral y medicación, pero puede acompañarse de complicaciones graves,
entre las que destaca con diferencia la infección. La infección relacionada con el catéter
vascular (IRC) incluye la colonización/infección del catéter, la infección del punto de
entrada y la BRC [219]. Las complicaciones graves de la IRC son la trombosis séptica, la
endocarditis y las metástasis sépticas a distancia, cuya presencia debe sospecharse ante la
persistencia de hemocultivos positivos y del cuadro infeccioso tras 3 días de retirar el
catéter y seguir tratamiento antibiótico adecuado.
Los CVC son la principal causa de bacteriemia intrahospitalaria. En datos recientes
proporcionados por el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) de
EEUU [220] se mostraba que la bacteriemia primaria, incluyendo las asociadas a catéter,
era la tercera causa de IN en UCI Médico Quirúrgicas, tras la neumonía nosocomial y la
infección urinaria, y que el 87% de estas bacteriemias primarias ocurrían en pacientes
portadores de un CVC.
En una población de pacientes con catéteres de corta duración, con una media de
utilización de 8 días, la tasa de BRC se situó entre 4,9 y 8,2 infecciones por 1.000 días de
cateterización [221]. Esta incidencia puede variar según las características de los pacientes
Introducción _____________________________________________________________________
33
y el tipo y localización de los catéteres. En el sistema de vigilancia de los CDC, osciló desde
2,8 episodios por 1.000 días de catéter en una unidad de postoperatorio cardiovascular a
10 casos por 1.000 días de catéter en la unidad de quemados [222]. En UCI polivalentes
las tasas se cifraron entre 3 y 5 casos por 1.000 días de catéter [223]. La infección del
catéter es más frecuente en los dispositivos de cloruro de polivinilo o polietileno que en los
de teflón o poliuretano [224] y en la localización yugular o femoral que en la vena
subclavia. En un reciente estudio multicéntrico francés, la incidencia de BRC en vena
subclavia fue de 3,7 episodios por 1.000 días de catéter mientras que en el caso de la vena
femoral ascendió a 20 episodios por 1.000 días de catéter [225]. Los mayores riesgos de
infección se asocian a los CVC multilúmenes y a los catéteres de hemodiálisis.
1.7.2.3.1. Situaciones clínicas
Se pueden diferenciar 4 situaciones:
- Bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter diagnosticada tras la retirada del
catéter venoso: aislamiento del mismo microorganismo, especie e idéntico antibiograma,
en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o
semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin
otro foco aparente de infección. En el caso de ECN se exigirá el aislamiento del
microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivo obtenido de vena periférica. En
la actualidad existen datos que ponen en entredicho la comparación de la identificación a
nivel de especie y del resultado del antibiograma para establecer la identidad de este
microorganismo en las diferentes muestras.
- Bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter diagnosticada sin retirada del catéter
venoso: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el
mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción
superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las
obtenidas por venopunción, o una diferencia de más de 120 minutos en el tiempo de
detección entre el hemocultivo extraído por el catéter y por una vena periférica (sistemas
automatizados).
- Bacteriemia o fungemia probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de
catéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo
positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea
venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado.
Introducción _____________________________________________________________________
34
- Bacteriemia o fungemia relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis,
sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el
líquido de infusión y en el hemocultivo extraído por vía percutánea.
1.7.2.3.2. Patogenia
El biomaterial de los catéteres predispone a la colonización bacteriana por un mecanismo
inicial de interacción hidrofóbica y de adherencia bacteriana posterior favorecida por
diversas sustancias. Los microorganismos, especialmente S. epidermidis y otras especies
de estafilococos, forman biocapas bacterianas mediante la producción de una sustancia
mucosa extracelular el slime, que les recubre y protege de los mecanismos de defensa del
huésped y de los antimicrobianos [226]. En las UCI, las bacterias multirresistentes,
especialmente bacilos gramnegativos, tienen un especial protagonismo en la patogenia de
estas infecciones, debido a su alta prevalencia.
La colonización establecida en los primeros días de la colocación de un catéter en menos
de 8 días se debe, en un 70-90% de los casos, a microorganismos que migran desde el
punto de inserción de la piel hasta la superficie intravascular del catéter, a través del
manguito de fibrina intraluminal que se constituye tras su inserción.
La vía intraluminal, en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde la
conexión, está involucrada en el 10-50%, la vía hematógena en el 3-10% de los casos, de
especial relevancia en pacientes de UCI y el uso de fluidos contaminados en menos del
3%. En el caso de catéteres colonizados de una duración superior a los 8 días, la
importancia de la vía endoluminal se incrementa (66%) respecto la extraluminal (25%), lo
que se relaciona con el mayor número de manipulaciones de las conexiones [227]. Así, a
mayor tiempo de implantación del catéter, más importante es el papel de la conexión y la
vía endoluminal en la patogenia de la BRC. La formación de biofilm en las superficies
interna y externa del catéter fue similar en catéteres implantados menos de 10 días,
mientras que esta frecuencia fue de 2/1 comparando superficie interna/externa al observar
por microscopia electrónica catéteres de más de 10 días de evolución [228]. Por tanto, el
predominio de una u otra vía de colonización dependerá del tipo de pacientes y del tiempo
de duración de los catéteres. En dos estudios multicéntricos nacionales en UCI españolas
se observó que la colonización de los catéteres venosos centrales se produjo
principalmente desde el punto de inserción en la piel, pero las bacteriemias tuvieron su
origen con mayor frecuencia en las conexiones [229, 230].
Introducción _____________________________________________________________________
35
1.7.2.3.3. Etiología
Los microorganismos que producen con más frecuencia las infecciones asociadas a CVC
son aquellos cuyo hábitat natural es la piel. Prácticamente el 60% de los casos están
producidos por diferentes especies de estafilococos aunque Enterococcus spp. está
aumentando en los últimos años. Otros microorganismos involucrados son los bacilos
gramnegativos y diferentes especies del género Candida. A continuación se presentan
como ejemplo la etiología de las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares en la
UCI del Hospital de Basurto en el periodo 1994-2006. En ella se destaca el papel relevante
de Staphylococcus epidermidis entre los estafilococos coagulasa negativa (ECN), siendo
estos la causa del 46% de las infecciones. Staphylococcus aureus ha sido la segunda
especie en frecuencia produciendo el 14% de los casos. En los últimos años se ha
observado un incremento de las infecciones producidas por levaduras del género Candida.
Otros microorganismos involucrados en las infecciones asociadas a CVC son
Corynebacterium spp. y Bacillus spp. (tabla 6).
Tabla 6. Principales microorganismos productores de bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares en pacientes ingresados en UCI. Hospital de Basurto (1994-2006)
Microorganismo %
Staphylococcus epidermidis 35,71
Otros estafilococos coagulasa negativa 15,31
Staphylococcus aureus 14,29
Candida spp. 17,34
Enterococcus spp. 9,18
Enterobacterias 4,08
Bacilos gramnegativos no fermentadores 3,06
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36
1.7.2.3.4. Diagnóstico
El diagnóstico de la infección relacionada con el catéter (IRC) se basa inicialmente en la
sospecha clínica ante la presencia de signos locales o generales de infección, pero a
menudo estos síntomas son inespecíficos y se requieren técnicas microbiológicas para su
confirmación. En más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, ésta
no se confirma, ya que el cultivo es negativo [230, 231].
En pacientes críticos o niños pequeños, con accesos vasculares difíciles, la retirada del
catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la búsqueda de
métodos conservadores de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada "a priori".
1.7.2.3.4.1. Técnicas con retirada del catéter
1. Cultivo cualitativo de la punta del catéter. Es una técnica sencilla, utilizada en
muchos laboratorios con anterioridad a 1977. Consiste en cortar asépticamente el extremo
distal del catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. A pesar de su gran
sencillez y sensibilidad, tiene el inconveniente de ser un método que no cuantifica el
número de unidades formadoras de colonias (ufc) y por tanto no permite diferenciar una
colonización significativa de la posible contaminación accidental del catéter en el momento
de su retirada, ya que un único microorganismo viable puede dar lugar a un cultivo positivo
tras 18 horas de incubación a 35ºC. En el momento actual no se recomienda el uso del
cultivo cualitativo.
2. Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter. Fue descrita por primera vez por Maki y
cols. en 1977. Este método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. La técnica
consiste en rodar tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre, con
la ayuda de unas pinzas estériles, el segmento intravascular del catéter (3-4 cm del
extremo distal). Cuando en el cultivo crecen >15 ufc por placa, se considera que el catéter
está colonizado. El criterio de positividad (>15 ufc) fue elegido porque la mayoría de los
pacientes con recuentos inferiores no presentaban datos sugestivos de infección, mientras
que todos los casos que cursaban con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 15 ufc y
con frecuencia las colonias fueron incontables. La especificidad de ésta técnica fue del
76%. Este método, por su sencillez ha sido aceptado por la mayoría de los laboratorios de
microbiología y es la técnica de referencia. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, ya que
la mayoría de los catéteres utilizados en estos estudios fueron catéteres periféricos y por
Introducción _____________________________________________________________________
37
otra parte es imposible calcular la sensibilidad de la técnica ya que las definiciones de IRC,
de BRC y de fungemia relacionada con catéter (FRC) exigen un cultivo positivo de la punta
del catéter. Diversos estudios con CVC han demostrado la existencia de casos de sepsis
asociados a recuentos inferiores a 15 ufc o incluso negativos por esta técnica,
particularmente si la sepsis es de origen endoluminal. La disminución del criterio de
positividad de 15 a 5 ufc puede mejorar la sensibilidad de la prueba, pero disminuye su
especificidad. Un cultivo de catéter positivo por la técnica de Maki tiene escaso valor
predictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor sólo puede ser aumentado si se seleccionan
catéteres de pacientes con sospecha clínica de BRC. Aunque la simplicidad técnica de esta
prueba diagnóstica ha generalizado su uso, no hay que olvidar que existe alrededor de un
15% de bacteriemias de origen endoluminal, especialmente en catéteres de larga duración,
que podrían no ser diagnosticadas si sólo se realiza el cultivo semicuantitativo.
3. Cultivos cuantitativos de la punta del catéter. En 1980, Cleri y cols. diseñaron una
técnica de cultivo cuantitativo, que detecta microorganismos de las superficies externa e
interna del catéter y que compara los recuentos bacterianos de dos segmentos del catéter,
la punta y el segmento intradérmico o subcutáneo. Esta técnica consiste en introducir cada
segmento del catéter en 2 ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz del catéter con la
ayuda de una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de
bacterias del caldo por siembra de 0,1 ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de
agar sangre. Esta técnica tiene la ventaja teórica sobre el cultivo semicuantitativo que
permite conocer y cuantificar la colonización global del catéter en ambas superficies,
externa e interna. Para estos autores, todos los catéteres que se asociaron con bacteriemia
tuvieron recuentos superiores a 10³ ufc/segmento, por ello se aceptó esta cifra como el
valor umbral a partir del cual un catéter se consideraba colonizado. Recuentos inferiores a
10³ ufc, eran considerados como posible contaminación o en una fase temprana de
colonización. Con este criterio de positividad, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad
del 92,5% en los casos de bacteriemia. Este umbral, avalado en estudios posteriores, se
considera como el más adecuado para el diagnóstico de BRC. El principal inconveniente de
este método es el tiempo que lleva realizarlo.
Los métodos mencionados hasta ahora no distinguen por separado la colonización de la
superficie interna del catéter de la externa. Liñares y cols. describen en 1985, una
modificación al método cuantitativo de Cleri que permite conocer la colonización de la luz
del catéter, lavando la superficie interna de la punta del catéter con 2 ml de caldo de
Introducción _____________________________________________________________________
38
cultivo, sembrando 0,1 ml en una placa de agar sangre y haciendo diluciones seriadas del
caldo de cultivo para contabilizar los microorganismos en la superficie interna del catéter. A
continuación el catéter se siembra por el método semicuantitativo de Maki, para conocer la
colonización de la superficie externa del mismo. La utilización conjunta de ambas técnicas
ha permitido esclarecer las vías patogénicas de la infección asociada a catéteres y tiene
una sensibilidad del 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo la aplicación rutinaria de
éste método en el laboratorio está limitada por su laboriosidad. Diferentes estudios
prospectivos de infección asociada a catéter encontraron que tanto el método de Maki
como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y especificidad. En la actualidad la
técnica de Maki, por su rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada en los laboratorios
de microbiología clínica.
4. Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter. Todas las técnicas de
diagnóstico de la IRC descritas hasta el momento, precisan de cultivos microbiológicos y,
por tanto, se necesitan como mínimo de 18 a 24 horas para conocer el resultado. Existen
técnicas rápidas por tinción de la punta del catéter, pero requieren su retirada. Se han
descrito diferentes técnicas que utilizan la tinción de Gram y la de naranja de acridina. Los
catéteres, tras ser teñidos, se observan directamente al microscopio y se considera positiva
la presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos observados con objetivo
de inmersión. La sensibilidad y especificidad fue superior al 80% y han demostrado su
utilidad en el diagnóstico de las IRC, especialmente en las causadas por levaduras.
A pesar de su rapidez diagnóstica, estas técnicas tienen los inconvenientes de exigir la
retirada del catéter y que sólo pueden llevarse a cabo sobre catéteres transparentes cuyas
paredes no sean excesivamente gruesas o mediante la utilización de microscopios
especiales. Además, su realización no sustituye al cultivo y su aplicación rutinaria en los
catéteres supone una gran carga de trabajo para el laboratorio de microbiología.
Otros autores estudian la rentabilidad de la tinción de Gram y del cultivo de la piel
pericatéter y de la conexión en la predicción de la BRC/FRC y encuentran que estos
métodos son rápidos, sencillos y tienen una gran utilidad en el diagnóstico de exclusión de
la BRC/FRC.
El cultivo semicuantitativo de Maki et al [232], que cultiva la superficie externa del catéter,
se ha considerado la técnica de referencia; su especificidad es superior al 75% si se utiliza
como criterio de positividad una cifra igual o superior a 15 ufc. El cultivo cuantitativo
mediante la técnica de Cleri original o simplificada de Brun-Buisson detecta los
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microorganismos de las superficies externa e interna; con un punto de corte superior a 10
ufc/ml. Tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad casi del 90%, pero su
práctica rutinaria es excesivamente laboriosa [233]. Con la utilización conjunta del método
de Maki y el cultivo cuantitativo del lavado endoluminal pueden obtenerse resultados
superponibles [234].
1.7.2.3.4.2. Técnicas empleadas sin retirada de catéter
Es importante la búsqueda de métodos diagnósticos de IRC conservadores y que deben
basarse en estrategias que no obliguen a disponer de la punta ni de fragmentos del catéter
para su estudio.
1. Cultivos superficiales semicuantitativos. Este método se basa en la aplicación del
conocimiento de las dos vías principales de acceso de los microorganismos a la punta del
catéter, la piel circundante al punto de entrada, vía extraluminal, y la conexión como vía de
acceso a una progresión endoluminal. La técnica consiste en la detección de
microorganismos en cualquiera de los dos puntos en recuento "significativo".
Snydman y cols. propusieron en 1982 la utilización de los cultivos cutáneos para conocer el
grado de colonización de las cánulas. En su experiencia, la sensibilidad de este método fue
del 100% y la especificidad de un 84%. El valor predictivo negativo (VPN) y el valor
predictivo positvo (VPP) de los cultivos de la piel fueron respectivamente del 98 y 61%.
Otros autores no lograron reproducir estos resultados, pero al igual que Snydman y su
grupo no tuvieron en cuenta la posibilidad de la vía endoluminal de contaminación. Liñares
y cols. estudiaron 135 catéteres venosos centrales y compararon los métodos cuantitativo
y semicuantitativo modificado. Realizaron cultivos de los segmentos intravascular,
subcutáneo, conexión así como un frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de
inserción del catéter. En 20 pacientes con sepsis asociada al catéter, la sensibilidad del
procedimiento semicuantitativo para la infección de la punta fue del 90%. La ausencia de
datos para los catéteres sin sepsis impide valorar la especificidad en este estudio. Otros
autores, trabajando también con catéteres de nutrición parenteral, demostraron que el VPP
del cultivo de la piel asociado al cultivo de la conexión fue del 44% y el VPN del 93%.
En 1990, en un estudio que incluía todo tipo de catéteres, se acuñó el término "cultivos
superficiales". Consiste en frotar con una torunda la piel que rodea la puerta de entrada del
catéter en un área de aproximadamente 1-2 cm. de radio. En la conexión o conexiones se
introduce una torunda de alginato que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la
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40
misma. Ambas torundas deben cultivarse rápidamente sobre placas de agar sangre para
recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. Se
considera que una piel o una conexión son positivas en este recuento semicuantitativo
cuando el número de bacterias de una especie determinada por placa es >15 ufc. La
sensibilidad y especificidad de esta técnica fueron del 97% y 68%, respectivamente,
destacando el alto VPN que asciende al 99% cuando tanto la piel como la conexión no
alcanzan valores críticos. El VPP es de 34%.
Fortún y cols. han intentado mejorar el VPP y la especificidad de los cultivos superficiales
en un estudio prospectivo sobre 124 catéteres venosos centrales no "tunelizados".
Añadieron a la técnica previa un cultivo del primer segmento subcutáneo del catéter tras
tirar hacia el exterior unos 2 cm. La especificidad y VPP del segmento subcutáneo fueron
mejores que los de la piel (94% y 88,5%) con lo que la pareja ideal de cultivos
superficiales, cuando sea posible retraer algo el catéter, son la conexión y los primeros 2
cm. subcutáneos del mismo.
Existen pocos trabajos que hayan evaluado las tinciones de Gram de los frotis del punto de
inserción en la piel y de la conexión como método rápido y a la vez conservador, en el
diagnóstico de sepsis por catéter. En algunos de ellos la sensibilidad de la tinción de Gram
fue del 80%, la especificidad del 82%, el VPP del 35% y el VPN del 97%. Una tinción de
Gram negativa de los frotis de piel y conexión, prácticamente descartaría al catéter como
origen de la infección. Aunque la tinción de Gram presenta escaso VPP, aporta información
inmediata de gran utilidad en los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización
de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida modificar la pauta terapéutica
del paciente. Los resultados de dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al
examinar los cultivos correspondientes.
En resumen, los cultivos y tinciones de muestras superficiales tienen un elevado VPN. El
VPP aumenta considerablemente tanto si se cultivan los primeros dos centímetros
subcutáneos del catéter como si las muestras se toman en la proximidad del momento de
la retirada del mismo y en pacientes con sospecha de sepsis asociada a catéteres
intravenosos (CIV). Se recomienda este procedimiento como un método de aproximación
sencillo y barato al diagnóstico conservador de la infección de la punta del catéter.
2. Cultivos y tinciones de sangre aspirada por el catéter. Estos métodos están basados en
la búsqueda de bacterias en la sangre aspirada por un catéter supuestamente infectado,
bien realizando tinciones de preparaciones de la misma o realizando cultivos que son
comparados con los tomados de sangre periférica no obtenida por el catéter.
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41
Rusforth y cols. describieron en 1933 una nueva técnica que consistía en aspirar una
muestra de 50 ml. de sangre a través del catéter cuyos hematíes se someten a lisis con
suero salino hipotónico. Los leucocitos se sedimentan por centrifugación y se prepara una
capa rica en los mismos mediante cito-centrifugación. Las preparaciones se tiñen con
naranja de acridina y se examinan al microscopio de fluorescencia. Se considera la prueba
positiva cuando se observan bacterias. En este caso, la segunda preparación se tiñe con
tinción de Gram para caracterizar de qué tipo de bacterias se trata. Los autores encuentran
esta técnica sensible (87%) y específica (94%) en la población pediátrica en la que la
ensayaron.
La tinción de la capa rica en leucocitos ha sido posteriormente validada en adultos por
otros autores. La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis de leucocitos de la sangre
obtenida a través del catéter fue del 96% y la especificidad del 92% con VPP de 91% y
VPN del 97%. Comparativamente, el procedimiento de Maki, el lavado intraluminal y el
cepillado intraluminal de la punta del catéter mostraron sensibilidades del 90%, 95% y
92%, respectivamente. La técnica es sencilla, económica y se realiza en menos de 30
minutos.
Los cultivos cuantitativos de sangre, se basan en que el número de ufc/ml de bacterias,
obtenidas de la sangre a través de un catéter infectado es mayor que el número de ufc/ml
en la sangre extraída por una vena periférica del mismo paciente. Un cociente superior a 5-
10, entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de BRC. Esta técnica se
utilizó por primera vez en el diagnóstico de BRC por Wing y cols. en 1979.
Algunos autores recomiendan que las muestras de sangre obtenidas a través del catéter se
deben aspirar por cada una de sus luces. La sensibilidad de este método es de 79-80% y
su especificidad del 94%-100%. Sin embargo, la sensibilidad es baja (20%-40%) si no
existe bacteriemia detectada periféricamente. En otro estudio que confirma los anteriores
hallazgos se encuentra que un recuento >100 ufc/ml en sangre obtenida del catéter en
presencia de un hemocultivo cualitativo positivo para el mismo microorganismo en sangre
periférica es también altamente sugerente de BRC. Desde entonces, diversos autores han
utilizado este método sobre todo en pacientes pediátricos, oncológicos y de UCI con
resultados dispares.
La mayor ventaja de la técnica cuantitativa, realizada mediante el procedimiento de lisis-
centrifugación, es que permite el diagnóstico de certeza de la IRC, en el caso de
hemocultivos positivos, y evita la retirada innecesaria del catéter, en aquellos casos con
hemocultivos negativos. Su mayor problema es que requiere la existencia de un reflujo de
sangre adecuado y que se trata de un procedimiento muy laborioso y relativamente caro.
Introducción _____________________________________________________________________
42
Los hemocultivos de lisis-centrifugación requieren una atención inmediata por parte del
microbiólogo lo que los hace poco viables en instituciones que no pueden disponer de este
servicio 24 horas diarias.
3. Técnicas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos. Esta
técnica utiliza la ventaja de los nuevos sistemas automatizados para el procesamiento de
hemocultivos que determinan el tiempo transcurrido desde el inicio de la incubación de los
frascos hasta el momento en que se detecta crecimiento significativo. Teóricamente, los
hemocultivos que parten de un mayor inóculo bacteriano, los sembrados con sangre
obtenida por la luz del catéter, deben tener tiempos de crecimiento más rápido que los
inoculados con sangre periférica. Las diferencias en tiempo de crecimiento, por tanto, entre
hemocultivos simultáneamente tomados por el catéter o de una vía periférica pueden
orientar sobre un origen de la bacteriemia en la punta del catéter. Blot y cols. establecen
en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas. El método permite
el uso de hemocultivos ordinarios cualitativos y no requiere maniobras especiales en el
laboratorio para su procesamiento. Muestra una sensibilidad del 94% y una especificidad
del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada al catéter y ha sido propuesto para el
uso rutinario en la práctica en hospitales que dispongan de sistemas automatizados para la
detección de bacteriemia.
En otros estudios los autores establecen el punto de corte óptimo en tres horas o más de
diferencia entre los tiempos de cultivo. Con este punto, la sensibilidad es de un 81% y la
especificidad del 100%.
La mayoría de los catéteres de estos estudios fueron catéteres retirados en UCI, con
relativo largo tiempo de implantación, donde la vía endoluminal de infección es más
importante. Es preciso comprobar la validez de este método para pacientes con origen de
la infección en la vía extraluminal. Otros autores encuentran cifras algo inferiores, con una
sensibilidad y especificidad del procedimiento del 73% y 69% respectivamente y con VPP y
VPN del 85% y 56%, respectivamente.
4. Examen mediante cepillado intraluminal. La introducción de un pequeño cepillo montado
sobre una guía metálica, capaz de poder progresar hasta la punta del catéter y arrastrar la
biocapa, parecía "a priori" un procedimiento muy adecuado para obtener muestras que
pongan de manifiesto la infección de la punta del catéter y fue propuesta en 1989. Los
cepillos se han utilizado fundamentalmente de dos maneras: para movilizar las bacterias
Introducción _____________________________________________________________________
43
englobadas en la biocapa con posterior obtención de cultivos de sangre, o de forma
directa, estudiando las bacterias incorporadas al cepillo tras su retirada.
En lo referente al primer procedimiento, cepillado seguido de cultivos de sangre, se realizó
un estudio prospectivo con dos grupos de 50 enfermos con sospecha de sepsis relacionada
con el catéter. En un grupo se realizó una técnica de examen de la capa rica en leucocitos
de la sangre aspirada y en otro esta técnica se complementó con un cepillado intraluminal
previo al aspirado de sangre. En el grupo sin cepillado previo, 17 puntas de catéter estaban
infectadas pero la prueba de tinción de leucocitos fue positiva sólo en 2 casos (12%). En el
grupo con cepillado previo, hubo 18 puntas infectadas y la tinción de leucocitos fue positiva
en 15 enfermos (83%). En otro estudio se analizaron prospectivamente 230 catéteres
venosos centrales en 216 enfermos. El método consistió en combinar el cepillado
intraluminal con la toma de hemocultivos de sangre periférica. Tras retirar el cepillo se
introduce en tampón fosfato salino (PBS), se sonica y se siembran cuantitativamente
alícuotas en placas de cultivo. Los resultados se comparan con los que se obtienen al
cultivar la punta del catéter tras su retirada por los métodos de Maki y Cleri. Sólo un 16%
de los 128 enfermos se confirmaron como casos de IRC. El procedimiento de Maki fue
positivo en el 92% de los casos frente a una positividad del cepillado endoluminal y de la
técnica de Cleri del 43% en ambos casos. Cuando se compararon exclusivamente los
catéteres causantes de sepsis, el cepillado intraluminal fue más sensible y específico (95%
y 84%, respectivamente) que el sistema extraluminal con el método de Maki (82% y
66%). En estos resultados no se tiene en cuenta el orden en que se realizaron los cultivos
de la punta ya que el cepillado intraluminal puede hacer que muchos microorganismos no
estén presentes en los cultivos subsiguientes.
El uso primario del cepillo como procedimiento directo de cultivo no ha proporcionado
resultados satisfactorios. En primer lugar es preciso disponer de cepillos con guías
metálicas de distintos tamaños para adaptarse a cada tipo de catéteres y calcular bien la
parte a introducir. En segundo lugar, en catéteres cuyas luces tienen una salida lateral no
es fácil alcanzar el extremo. Finalmente, el procedimiento es caro y ofrece una sensibilidad
de 30% y una especificidad del 95% cuando se comparó con el cultivo de la punta de
catéter realizada inmediatamente después. Existe también un riesgo de embolización y de
bacteriemia secundaria al procedimiento. La implantación de este procedimiento,
aparentemente y a primera vista tan adecuado, ha sido muy baja.
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44
1.7.2.3.4.3. Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos
conservadores
1.- La primera línea de pruebas cuando se intenta conservar el catéter, reside en los
cultivos superficiales en los que debe incluirse una muestra de la conexión y una
muestra de la superficie externa de los primeros 2 cm. subcutáneos del catéter (cuando
pueda ser retrotraído). Alternativamente, si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm. se
utilizará un frotis de la piel próxima al punto de entrada. En estas muestras debe
realizarse tanto una tinción de Gram como un procesamiento semicuantitativo.
2.- En pacientes con sospecha de BRC, deben realizarse hemocultivos que incluyan al
menos una muestra tomada por el catéter y otra de una vena periférica. Los
hemocultivos deben procesarse con una técnica que permita la cuantificación del
número de ufc/ml de tal manera que puedan compararse los tomados por el catéter
con los obtenidos a través de una vena periférica. Las diferencias basadas en la rapidez
de crecimiento de los hemocultivos tomados en paralelo no tienen todavía el sustrato
científico suficiente como para recomendarse rutinariamente.
3.- En pacientes con sospecha de bacteriemia debe realizarse un frotis de la capa rica
en leucocitos en la sangre obtenida retrógradamente por el catéter y teñirlo con
naranja de acridina y la tinción de Gram.
4.- No se recomienda el uso de procedimientos basados en el cepillado intraluminal.
1.7.2.3.5. Tratamiento
En general, en las situaciones de sepsis grave o incontrolada se aconseja recambiar los
catéteres a pesar de los inconvenientes que pueden surgir para obtener nuevas vías. Por el
contrario, si el paciente está estable, sin evidencia de complicaciones sépticas, se puede
optar por mantener el catéter hasta la obtención de los resultados microbiológicos en 24
horas, máximo 48 horas. La enfermedad de base del paciente no es un factor
determinante, excepto en el caso de que sea portador de alguna prótesis o padezca una
cardiopatía valvular con riesgo progresivo de colonización si se mantiene el catéter
infectado. Ante el diagnóstico de IRC confirmado, la retirada del catéter es la principal
maniobra terapéutica. Únicamente, en las infecciones por S. epidermidis, Corynebacterium
no JK o Streptococcus spp., por su escasa virulencia, puede considerarse el efectuar
Introducción _____________________________________________________________________
45
tratamientos antibióticos manteniendo el catéter infectado in situ. En cambio, en las
infecciones por S. aureus, Enterococcus spp., Corynebacterium JK, Bacillus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, S. maltophilia y otros bacilos gramnegativos multirresistentes,
micobacterias ambientales, Candida spp., y Aspergillus spp. es recomendable la retirada
sistemática del catéter, por su frecuente tasa de recidivas y la posibilidad de
complicaciones metastásicas. La retirada del catéter en un paciente crítico y la necesidad
de insertar uno nuevo puede plantear notables dificultades.
Para obviar las complicaciones mecánicas derivadas de la obtención de una nueva vía, se
ideó el recambio del catéter sobre una guía metálica (técnica de Seldinger). Sin embargo,
esta técnica favorece la diseminación de la infección por el arrastre del material
potencialmente infectado del interior del catéter hacia la luz vascular y ocasiona la recidiva
de la infección en el nuevo catéter colocado en el mismo lugar, por lo que está
contraindicada cuando existen signos locales de infección.
En los casos sin estos signos, en los que se ha utilizado esta técnica de recambio, pero en
los que a posteriori se demuestra que el catéter extraído estaba infectado/colonizado, se
aconseja retirar el nuevo catéter e insertar otro en un lugar diferente. Así, el recambio a
través de guía puede considerarse en caso de dificultad de obtener nuevos accesos
vasculares, pero su indicación debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de
infección de catéter y, si la hay, debe efectuarse con una cobertura antibiótica adecuada
[235].
Además de la retirada del catéter, ante la sospecha de IRC se ha de considerar la
indicación de un tratamiento antimicrobiano sistémico empírico. Éste debe ser siempre
administrado en el paciente en estado crítico, es decir, en situación de sepsis grave y/o
shock, inestable con signos de fracaso orgánico, o cuando existan signos locales de
infección supurada, neutropenia u otra inmunosupresión grave. Ante un paciente con
cardiopatía valvular u otros cuerpos extraños susceptibles de ser colonizados a distancia,
debe valorarse el riesgo de no iniciar una cobertura antibiótica de forma individualizada. En
ausencia de estas circunstancias, puede demorarse el inicio del tratamiento antibiótico
hasta obtener los resultados microbiológicos [236].
La pauta empírica recomendada debe tener en cuenta la epidemiología de cada hospital y
las peculiaridades del paciente. La cobertura empírica de P. aeruginosa no suele ser
necesaria, excepto en pacientes en hemodiálisis, neutropénicos y otros inmunodeprimidos
graves. El uso empírico de anfotericina B o fluconazol debe reservarse para situaciones
especiales en las que el riesgo de infección por Candida spp. se considere muy elevado. El
tratamiento antibiótico debe adaptarse posteriormente a los resultados microbiológicos.
Introducción _____________________________________________________________________
46
Habitualmente se recomienda una duración entre 7 y 10 días, con un máximo de 15 días,
si no existen complicaciones de la infección, la respuesta inicial ha sido rápidamente
favorable, no existe cardiopatía valvular de base o material protésico susceptible de
colonizarse a distancia. El tratamiento debe prolongarse entre 4-6 semanas si después de
la retirada del catéter existe bacteriemia o fungemia persistente, y/o se demuestra
endocarditis infecciosa o tromboflebitis séptica. En caso de producirse una metástasis
séptica osteoarticular, también se prolongará el tratamiento de forma adecuada [237,
238].
En general, las BRC por S. epidermidis no precisan de tratamiento antibiótico si se ha
retirado el catéter y el paciente no es un inmunodeprimido grave o está inestable o es
portador de otro material protésico. La escasa virulencia del microorganismo, la dificultad
para diferenciar entre contaminación y bacteriemia verdadera con cierta frecuencia y los
inconvenientes derivados de un uso masivo de glucopéptidos por el desarrollo de
resistencia bacteriana, desaconsejan el tratamiento sistemático de estas infecciones [236-
238].
Las infecciones por S. aureus, Enterococcus faecalis, bacilos gramnegativos y Candida spp.
requieren una antibioterapia específica, además de la retirada del catéter, por su capacidad
de originar tromboflebitis séptica, endocarditis o infecciones metastásicas a distancia [237].
Las BRC por S. aureus tienen una especial relevancia, ya que representan un elevado
porcentaje de las bacteriemias nosocomiales estafilocócicas y son las que con más
frecuencia originan las complicaciones graves, antes referidas. En los casos con
persistencia de la bacteriemia estafilocócica o evolución no satisfactoria se preconiza la
realización de un ecocardiograma transesofágico para descartar la endocarditis y valorar la
duración del tratamiento [239].
Por el contrario, si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter, se aconseja no
tratar y realizar un seguimiento estricto, independientemente del microorganismo causal.
Cuando se decide mantener el catéter infectado, el objetivo del tratamiento es doble. Por
un lado, hay que tratar la bacteriemia y sus posibles complicaciones y, por otro lado, hay
que conseguir la esterilización del catéter para evitar que se constituya en un foco de
infección recurrente.
Introducción _____________________________________________________________________
47
1.7.3. ITU nosocomial
Las ITU en pacientes portadores de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales más
frecuentes tanto en hospitales como en centros de larga estancia, representando alrededor
del 40% de todas las infecciones hospitalarias, siendo una de las causas más usuales de
bacteriemia nosocomial por bacilos gramnegativos (BGN).
Los catéteres urinarios juegan un papel esencial todavía en la asistencia de numerosos
pacientes y son el máximo exponente del problema de las infecciones relacionadas con
dispositivos invasivos. Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo
urinario durante su estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria
asintomática, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de
cateterización. Sus indicaciones son tanto el drenaje de la orina en pacientes con
obstrucción funcional o anatómica del tracto urinario, como el control preciso de la
diuresis. Sin embargo, siendo uno de los dispositivos invasivos más utilizados, el que
ocasiona un mayor número de infecciones y en el que la introducción de medidas de
control de infección ha tenido su mayor eficacia, persisten en la actualidad controversias
muy notables tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.
Asimismo, los cambios en las características de la población hospitalaria durante estos
últimos años, con pacientes de mayor edad, enfermedad de base avanzada,
inmunosupresión, trasplantes, sometidos con frecuencia a cuidados intensivos y a
tratamientos antibióticos agresivos, han facilitado que los pacientes portadores de sonda
urinaria sean un importante reservorio de microorganismos multirresistentes, fácilmente
transmisibles a otros pacientes y causales en muchas ocasiones de infecciones de difícil
tratamiento. Por todo ello, las infecciones de orina en el paciente con sonda plantean en la
actualidad un problema clínico, epidemiológico y terapéutico de máxima importancia.
1.7.3.1. Patogenia
La orina es un excelente medio de cultivo para la mayor parte de patógenos urinarios. Sin
embargo, la vía urinaria por encima de la uretra distal está normalmente libre de bacterias
y la micción permite eliminar mediante un vaciado completo de la vejiga los pequeños
inóculos bacterianos introducidos a través de microtraumas en la uretra. El catéter
transuretral rompe las barreras defensivas, distiende la uretra e impide el vaciado completo
Introducción _____________________________________________________________________
48
de la vejiga, permitiendo la proliferación de microorganismos en la orina residual, de tal
forma que pequeños inóculos bacterianos proliferan rápidamente a niveles que exceden las
100.000 ufc/ml Asimismo, el material extraño del catéter favorece la respuesta inflamatoria
y facilita la adherencia especialmente de los BGN a las células uroepiteliales.
Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria a través de tres mecanismos:
1- Durante la inserción del catéter; ocurre básicamente en pacientes
hospitalizados de edad avanzada que sufren colonización de la uretra distal,
siendo una causa poco frecuente de infección.
2- La vía intraluminal, es decir a través de la luz del catéter; se produce a
través de dos mecanismos, bien por la ruptura del circuito cerrado de la
sonda urinaria a nivel de las conexiones, o bien a través de la contaminación
de la bolsa de drenaje urinario a nivel del orificio de vaciado de salida de la
orina.
3- Vía extraluminal, a través de la capa mucosa que se deposita alrededor de
la sonda en el meato urinario; este mecanismo cobra mayor importancia a
partir de la primera semana de cateterización y es más frecuente en
mujeres, alrededor del 70% que en varones, alrededor del 30%. Las
diferentes medidas de prevención de las ITU asociadas a sonda urinaria
inciden sobre estos tres mecanismos.
1.7.3.2. Epidemiología
Diversos estudios han evaluado prospectivamente los factores de riesgo de las ITU en
pacientes con sonda, con conclusiones similares [240]. El factor de riesgo más importante
es la duración de la cateterización, que tiene una media de 2 días en la mayor parte de
hospitales de agudos y es inferior a 1 semana en el 70% de pacientes hospitalizados
portadores de sonda. Si tenemos en cuenta que el aumento diario en la prevalencia de
bacteriuria en pacientes con circuito cerrado es del 2% al 10%, y que presentan bacteriuria
prácticamente todos los pacientes a los 30 días del cateterismo, división que se utiliza
habitualmente para diferenciar el cateterismo transitorio del cateterismo a largo plazo es
evidente que el principal beneficio del sistema cerrado de drenaje urinario ha sido retardar
la aparición de las ITU más que prevenirlas; aunque en este sentido la auténtica
Introducción _____________________________________________________________________
49
prevención pasaría por evitar el cateterismo urinario innecesario. Además de los factores
de riesgo tradicionalmente asociados a ITU sin sonda, como el sexo femenino o
enfermedades de base como diabetes mellitus, la colonización ureteral, la ausencia de
tratamiento antibiótico y las incorrecciones en el cuidado del catéter como las
desconexiones del circuito cerrado, son factores importantes relacionados con las ITU del
paciente sondado [240].
1.7.3.3. Etiología
Los microorganismos causales de las ITU asociadas a catéter urinario proceden de la flora
fecal endógena del propio paciente, modificada con frecuencia por la presión selectiva
antibiótica, o de la flora ambiental exógena transportada por las manos del personal
sanitario. Existen algunos aspectos distintivos muy notables en la microbiología de las ITU
en el paciente con sonda. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente
en los casos de cateterismo prolongado, en donde E. coli abandona el protagonismo casi
absoluto que tiene en las ITU del paciente sin catéter, siendo frecuente el aislamiento de
BGNs como P. aeruginosa y K. pneumoniae, Gram positivos (GP) como E. faecalís y
levaduras del tipo de la Candida spp., mostrando además elevadas tasas de resistencia a
los antibióticos.
Esta situación queda bien reflejada en los datos facilitados por el NNISS
correspondientes a los aislamientos urinarios en pacientes hospitalizados en las Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI) durante el periodo 1989 a 1998 en U.S.A. [241] en donde E.
coli (18%), C. albicans (15%), Enterococcus spp. (14%) y P. aeruginosa (11%) son los
microorganismos aislados con mayor frecuencia. De forma similar se distribuyeron los
aislamientos en pacientes con sonda urinaria en el Hospital de Basurto en el periodo 2003-
2007, en donde el 27% de los cultivos positivos fueron polimicrobianos, siendo E. coli, E.
faecalis, P. aeruginosa y Candida spp. los patógenos identificados con mayor frecuencia
(Tabla 7). Candida spp. es en la actualidad uno de los patógenos más frecuentemente
aislados en la orina de los pacientes quirúrgicos ingresados en las UCI que reciben
tratamiento antibiótico o son sometidos a manipulaciones y en la mayor parte de los casos
representa sólo una colonización. Sin embargo, en otros pacientes puede ser un marcador
de enfermedad diseminada o representar el foco de una diseminación hematógena, por
ejemplo en casos de obstrucción de las vías urinarias.
Introducción _____________________________________________________________________
50
Tabla 7. Microorganismos aislados en urocultivos de pacientes sondados en el Hospital de Basurto (2003-2007).
Microorganismo Nº de casos % (total 649)
E. coli 209 32,2%
E. faecalis 97 14,94%
P. aeruginosa 65 10%
C. albicans 62 9,55%
Candida no albicans 46 7,08%
Proteus, Morganella 45 6,93%
Estafilococo coagulasa negativo 37 5,7%
Klebsiella spp. 26 4%
S. aureus 14 2,15%
S. agalactiae 4 0,61%
S. marcescens 3 0,46%
A. baumannii 3 0,46%
1.7.3.4. Diagnóstico
El cultivo de orina permite conocer el número de colonias, y por lo tanto de bacterias vivas
en la muestra sembrada, la posterior identificación del género, especie, fenotipo, biotipo y
genotipo en su caso de la bacteria involucrada, imprescindibles desde un punto de vista
clínico y epidemiológico, para conocer la etiología de la infección urinaria, tratamiento
adecuado, diferenciar reinfecciones de recaídas, y, también, la posibilidad de realizar
pruebas de sensibilidad bacteriana a los diferentes antimicrobianos.
A la hora de valorar el número de colonias que se aíslan en un cultivo, clásicamente, según
los criterios de Kass, del año 1956, se ha considerado que recuentos iguales o superiores a
105 ufc/ml, en una orina obtenida por micción espontánea, son indicativos de bacteriuria
significativa en un 80% de los casos, porcentaje que se eleva al 95% cuando se repite en
más de un cultivo o se acompaña de síntomas de infección. Recuentos inferiores a 103
Introducción _____________________________________________________________________
51
ufc/ml se han considerado como de contaminación, y entre las dos cifras, dudosos o
indicativos de otras circunstancias. Cuando la orina se obtiene por cateterismo, un solo
recuento de 104 ufc/ml ya es indicativo de bacteriuria significativa y habla en favor de una
probable infección.
Desde un punto de vista clínico y epidemiológico es importante considerar que los
pacientes con recuentos bajos alcanzarán muy rápidamente la cifra de 100.000 ufc/ml, por
lo que dichos recuentos poseen un elevado valor predictivo de bacteriuria. La presencia de
bacteriuria se ha considerado universalmente como indicadora de infección. Pocos estudios
han relacionado la bacteriuria con la piuria, y mientras que algunos habían demostrado que
la piuria siempre acompañaba a la bacteriuria en varones con catéter urinario [242], otros
han observado que hasta un 30% de pacientes con sonda presenta piuria sin bacteriuria.
Recientemente, se ha sugerido que la piuria acompañando la bacteriuria sería un indicador
de ITU especialmente en pacientes con infección por BGN [243].
La mayor parte de bacteriurias en el paciente con cateterismo urinario transitorio o de
corta duración son monomicrobianas, cursan de forma asintomática, sin piuria y raramente
causan bacteriemia [244]; es por ello que en general existe una cierta tendencia por parte
de los clínicos a no tratarlas mientras el paciente permanece cateterizado, ya que en
muchos casos la bacteriuria desaparece con la retirada del catéter tanto si se ha
administrado tratamiento antibiótico como si no. La decisión es más compleja en los
pacientes con cateterismo prolongado dado que la mayoría de pacientes con más de 2
semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomática e igualmente la necesidad de
tratamiento no está establecida. En estos casos, el cambio de catéter y un tratamiento
antibiótico de corta duración parece una aproximación prudente en pacientes "de riesgo
elevado" como son los pacientes de edad avanzada con una enfermedad de base grave o
con factores de riesgo de endocarditis.
Introducción _____________________________________________________________________
52
1.7.3.5. Tratamiento
Los episodios de bacteriuria con síntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son
tributarios de tratamiento antibiótico. En aquellos casos de fiebre elevada o síntomas o
signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioterapia empírica por vía
parenteral. El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de
cada unidad en los pacientes hospitalizados en áreas de riesgo u ofrecer una cobertura
amplia razonable en aquellos pacientes con cateterización prolongada. La tinción de Gram
puede ser de inestimable ayuda en estas circunstancias y es recomendable el recambio del
catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico por la presencia de bacterias
adheridas a la superficie del mismo. Las opciones terapéuticas empíricas son diversas pero
es preciso tener en cuenta la posibilidad de infección por Pseudomonas aeruginosa y por
Enterococos. El tratamiento antibiótico empírico debe ser modificado por otro de espectro
más limitado en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo causal y si no existe
evidencia de pielonefritis o prostatitis podría limitarse a una duración de 7 días.
El tratamiento de la candiduria es una situación particular. El recambio del catéter es una
medida poco eficaz, sin embargo la retirada del catéter se acompaña de un 40% de
erradicaciones [245]. El tratamiento antifúngico puede realizarse con fluconazol por su
buena eliminación urinaria y debe reservarse para aquellos pacientes con candiduria
sintomática y riesgo de infección ascendente y en aquellos con candiduria asintomática
pero con riesgo de enfermedad diseminada como los pacientes neutropénicos, neonatos de
bajo peso, inmunosuprimidos o pacientes con manipulaciones urológicas. Las irrigaciones
con anfotericina pueden aclarar transitoriamente la orina pero están raramente indicadas
salvo como ayuda diagnostica. Las recaídas son relativamente frecuentes en aquellos
pacientes a los que no se ha podido retirar la sonda incluso en aquellos a los que se ha
administrado tratamiento antifúngico.
Objetivo
Objetivo _____________________________________________________________________
53
2. OBJETIVO El objetivo de este estudio es conocer las características de las infecciones nosocomiales de
las Unidades de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital de Basurto y comparar los
datos con los de otros estudios similares. El estudio está dirigido a valorar
fundamentalmente los siguientes parámetros:
1. Conocer la incidencia de las tasas de IN intra UCI contempladas en el estudio con
rapidez y regularidad a lo largo de un periodo de un año. Al ser la primera vez que se
desarrolla este estudio se tratará de tasas basales y no existirá la posibilidad de
compararlas internamente con datos preexistentes.
2. Conocer los datos de IN ajustada al riesgo con el fin de poderlos comparar con los de
otras UCI. Este riesgo se basa sobre todo en la instrumentación utilizada (ventilación
mecánica, sondaje urinario y catéteres).
3. Monitorizar las tendencias de infección en la UCI a lo largo del periodo de estudio.
4. Incorporar a la sistemática de trabajo de la UCI métodos de vigilancia y control de la IN
que permitan un reconocimiento rápido de los problemas. De esta forma se podrán
identificar la aparición de brotes, cuando sea posible evitarlos y prevenir la aparición de
infecciones cruzadas.
5. Caracterizar los patógenos nosocomiales propios de la UCI, describir su etiología y
susceptibilidades antibióticas de manera que se puedan ver y comparar las diferencias
de flora responsable de infección nosocomial entre las diferentes unidades y de sus
patrones de sensibilidad/resistencia.
6. Valorar las tasas de IN de las UCI del hospital respecto a los datos de otras UCI de
nuestro entorno que utilizan metodologías de estudio similares y respecto a las tasas
de otros estudios internacionales.
Objetivo _____________________________________________________________________
54
7. A partir de los resultados obtenidos se podrán establecer las bases para un programa
efectivo de vigilancia de la IN en UCI efectivo.
Método
Método _____________________________________________________________________
55
3. MÉTODO
Se seguirá el procedimiento del estudio ENVIN simplificado, un programa y estudio
colaborativo multicéntrico, organizado y promovido por el grupo de trabajo de
enfermedades infecciosas de la SEMICYUC.
3.1. Pacientes a estudio
En el ENVIN simplificado se incluyen los pacientes cuya estancia es mayor de 1 día y han
adquirido al menos una IN intra-UCI. No se introducen los datos de los pacientes no
infectados ni aquellos que habiendo adquirido una infección intra-UCI, esta no sea de las
contempladas en el estudio. La razón de la no inclusión de los pacientes que llevan menos
de un día en la unidad es la baja probabilidad de que una infección intra-UCI aparezca ya
en el primer día. De la misma forma, datos sugestivos de infección en el primer día de
estancia en la UCI deberán ser atribuidos casi exclusivamente a la adquisición comunitaria
de la misma. Esto no excluye que se haga un seguimiento exhaustivo y vigilancia de todos
los pacientes desde el día de su admisión en la UCI hasta el alta de la unidad.
Este estudio no contempla la recogida de las infecciones de origen comunitario en ningún
momento.
3.2. Confidencialidad La información que pudiera haber permitido la identificación de cualquier persona o
institución fue guardada con garantías de estricta confidencialidad, sólo se usó para los
objetivos descritos y no fue difundida ni publicada sin el consentimiento de la persona o
institución afectada.
3.3. Infecciones objeto del estudio
• Neumonías asociadas a ventilación mecánica.
• ITU asociada a sondaje urinario.
• Bacteriemias primarias.
• Bacteriemias asociadas a infección de catéteres.
• Bacteriemias asociadas a otro foco.
Método _____________________________________________________________________
56
3.4. Datos que recoge el estudio
• Datos de filiación del paciente
o Hospital: Se selecciona la primera vez que se abre la base de datos del
ENVIN y queda grabado para todos los registros posteriores.
o Fecha de ingreso en la UCI.
o Número de historia clínica (NHC).
o Nombre y apellidos.
Las variables obligatorias son: Hospital, fecha de ingreso en la UCI y NHC.
• Datos referentes a la infección. En esta sección permite introducir múltiples
variables relacionadas con la infección que afecta al paciente como:
o Tipo de infección.
o Fechas exactas en las que tuvo lugar el proceso.
o Segundos y sucesivos episodios que afecten al paciente hasta los 60 días de
ingreso (más allá no se permite introducir una nueva infección). Aún así
nosotros las registramos.
o Pruebas microbiológicas que ayudaron al diagnóstico.
o Contaje de las mismas si lo hubiese.
o Organismos aislados.
o Susceptibilidad antibiótica de los mismos.
• Tablas mensuales de dispositivos invasivos. Con todas las tablas mensuales se
creará el informe anual definitivo correspondiente al Hospital de Basurto.
Para poder obtener las cifras y tasas de infección relacionada a dispositivo invasivo debe
rellenarse el formulario de la tabla mensual de factores. En las filas se encuentran los días
del mes a estudio y en las columnas los distintos dispositivos que se recogen en el estudio
y los pacientes nuevos que se registran cada día.
Todos los días se anotaba en la tabla el número de pacientes que tenía ese dispositivo en
concreto y en la última columna el número de catéteres venosos centrales que había en la
unidad ya que un mismo paciente podía tener más de uno al mismo tiempo (tabla 8).
Método _____________________________________________________________________
57
Tabla 8. Tabla mensual de factores
Nuevos ingresos
Pacientes sometidos a
intubación/VM
Pacientes con sonda urinaria
Pacientes con
ccaattéétteerreess aarrtteerriiaalleess
Pacientes con ccaattéétteerreess vveennoossooss cceennttrraalleess
NNºº ccaattéétteerreess vveennoossooss cceennttrraalleess
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Total
Método _____________________________________________________________________
58
3.5. Definiciones de las infecciones objeto del estudio nacional
El manual ENVIN proporciona los criterios de definición de las diferentes infecciones
basados en los criterios del CDC.
3.5.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica
- Es aquella en la que los criterios radiológicos y/o clínicos y/o microbiológicos, que
se señalan más adelante, no estaban presentes ni en periodo de incubación en el
momento de indicar la intubación/ventilación mecánica.
- Criterios radiológicos: La radiografía de tórax muestra un nuevo y persistente (≥2
días) infiltrado, o progresión de uno previo, o aparición de una consolidación,
cavitación o derrame pleural.
Y
- Cualquiera de los siguientes:
a.- Aparición de un esputo purulento o cambio de las características de éste.
b.- En el hemocultivo o líquido pleural se ha aislado un microorganismo que
coincide con el aislado en un broncoaspirado o en un esputo.
c.- Se ha aislado un microorganismo en concentración suficiente:
* en una muestra obtenida por aspiración traqueal: ≥105 ufc.
* cepillado bronquial: ≥103 ufc.
* lavado broncoalveolar: ≥104ufc.
d.- Se ha aislado un virus o el resultado de una prueba para la detección de
antígenos víricos en las secreciones bronquiales ha sido positivo.
e.- El título de anticuerpos específicos IgM es diagnóstico o el de anticuerpos
IgG se ha cuadruplicado en dos muestras sucesivas.
f.- Diagnóstico histopatológico de neumonía.
- En los casos en los que la radiología torácica no sea valorable, SDRA, contusión
pulmonar:
o Debe de cumplir el criterio a y, al menos, alguno entre b, c, d, e y/o f.
Método _____________________________________________________________________
59
3.5.1.1. Segundo episodio y sucesivos de neumonía en un mismo paciente:
- Aparición o empeoramiento de un infiltrado radiológico.
Y
- Reaparición de al menos uno de los signos clínicos (esputo purulento, fiebre
>38,3ºC, leucocitosis >100.000/mm3) cuando se hubiera apreciado una
normalización previa.
Y
- Al menos uno de los siguientes criterios microbiológicos:
a. En el hemocultivo o líquido pleural se ha aislado un microorganismo
diferente al inicial, que coincide con el aislado en un broncoaspirado o en un
esputo.
b. Se ha aislado un microorganismo diferente al inicial en concentración
suficiente:
* en una muestra obtenida por aspiración traqueal: ≥105 ufc.
* cepillado bronquial: ≥103 ufc.
* lavado broncoalveolar: ≥104 ufc.
3.5.2. Infección urinaria asociada a sondaje urinario
- Los signos clínicos y/o microbiológicos necesarios para el diagnóstico de infección
urinaria, no deben estar presentes ni en periodo de incubación en el momento del
sondaje urinario.
- Criterios clínicos: Debe de cumplir al menos uno de los siguientes síntomas o
signos:
a.- Fiebre > 38ºC.
b.- Tensión en zona suprapúbica o urgencia urinaria.
c.- Piuria: ≥10 leucocitos/ml o ≥ 3 leucocitos/ml a la inspección de una muestra de
orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento.
Y
- Criterios microbiológicos:
a.- Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de ≥
105 ufc/ml de no más de dos microorganismos
Método _____________________________________________________________________
60
b.- Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un
urocultivo de <105 ufc/ml de un único microorganismo.
3.5.2.1. Segundo episodio y sucesivos de infección urinaria en un mismo
paciente:
- Reaparición de los signos clínicos cuando se hubiera apreciado una
normalización previa.
Y
- En el urocultivo se ha aislado un microorganismo, diferente al inicial, en
concentración suficiente:
* Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de ≥
105 ufc/ml de no más de dos microorganismos.
* Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un
urocultivo de <105 ufc/ml de un único microorganismo.
3.5.3. Bacteriemia primaria
Se incluyen sólo aquellas que han sido confirmadas por el laboratorio.
Debe cumplir alguno de los siguientes conjuntos de criterios (1 ó 2):
1. - En el hemocultivo se ha aislado un microorganismo no presente en la flora
habitual de la piel (Bacillus spp., difteroides, Propionibacterium spp., estafilococos
coagulasa negativo o micrococos) sin relación con cualquier otro foco infeccioso.
2. - Uno de los síntomas siguientes:
a.- fiebre (>38ºC).
b.- escalofríos.
c.- hipotensión.
Y
cualquiera de los siguientes:
a. En dos hemocultivos que no se han practicado simultáneamente se ha
aislado el mismo contaminante habitual de la piel (Bacillus spp., difteroides
Propionibacterium spp., estafilococos coagulasa negativo o micrococos), sin
relación con ningún otro foco infeccioso.
Método _____________________________________________________________________
61
b. Resultado positivo de una prueba para la detección de antígenos en
sangre a un organismo sin relación con cualquier otro foco infeccioso
(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
y Streptococcus grupo B).
3.5.4. Bacteriemia secundaria
Se incluyen sólo aquellas que han sido confirmadas por el laboratorio.
Cuando el microorganismo aislado en el hemocultivo es el mismo que el aislado en
otro foco infeccioso (cuando exista confirmación microbiológica del foco), o
compatible con otra infección que está documentada clínicamente (p.e. se
considerará una bacteriemia secundaria, el aislamiento de una enterobacteria
cuando exista evidencia clínica de un foco intraabdominal, aunque no exista
confirmación microbiológica).
3.5.5. Bacteriemia secundaria a infección de un catéter vascular
Se incluyen sólo aquellas que han sido confirmadas por el laboratorio.
Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
1. El organismo aislado en el hemocultivo es el mismo que el encontrado en la
punta del catéter o en las soluciones administradas a través del mismo.
2. El hemocultivo es positivo, no se relaciona con ningún otro foco infeccioso y la
fiebre desaparece tras la retirada de un catéter vascular, que no se cultiva, el
cultivo es negativo o es positivo a otro microorganismo.
3.6. Recogida de datos
3.6.1. Periodo de estudio
La recogida de datos se ha realizado desde el 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre
del mismo año cubriendo así un año completo de estudio.
Método _____________________________________________________________________
62
3.6.2. Tipo de UCI
Esta recogida se ha realizado en las UCI Médico - Quirúrgica y Coronaria del Hospital
de Basurto.
3.6.3. Sistemática de recogida
Diariamente y durante la jornada ordinaria de trabajo, de lunes a viernes, se acudía a
ambas UCI para recoger todas las variables del estudio. Se recogieron los dispositivos
invasivos que cada paciente tenía diariamente (ventilación mecánica, sondaje urinario,
catéter arterial y catéteres venosos centrales). En el caso de los catéteres venosos
centrales, apuntar que la presencia de Drums no debía ser recogida y por supuesto,
tampoco la presencia de vías periféricas. La recogida se realizaba siempre a ser posible
a la misma hora o con pocas variaciones temporales.
La información referente a las posibles infecciones se consultaban personalmente con
los médicos que atendían a cada paciente y se decidía conjuntamente si lo eran o no,
ciñéndonos a los criterios establecidos por el estudio para definir las infecciones.
Los fines de semana y festivos no se recogían los datos directamente sino que se hacía
el lunes a través de la obtención de un censo de estancia de pacientes en las unidades
y la búsqueda e interrogatorio retrospectivo de los mismos. Nunca se dejaba de ir a la
recogida de datos durante más de 2 días. Si el paciente no se encontraba en el
momento de la recogida de datos en su cama por diversas situaciones (intervención
quirúrgica, exploraciones complementarias etc.) se tomaban los datos de igual manera
apoyándose tanto en los médicos como en el equipo de enfermería que estaban a
cargo del paciente.
3.6.4. Almacenamiento de datos
Los datos recogidos eran posteriormente almacenados en una base de datos tipo
Access 97 proporcionada por los propios organizadores del estudio a nivel nacional.
Dicha base de datos ofrece la posibilidad de incluir datos tanto del ENVIN completo
como del simplificado a través de 2 accesos diferentes.
Método _____________________________________________________________________
63
3.6.5. Informes de resultados
Los resultados que se pudieron obtener son los siguientes:
a) Tasas de infecciones - Se estima la densidad de incidencia en base a la suma de
estancias y a los días de exposición a los factores de riesgo específicos (ventilación
mecánica, catéter central, sondaje urinario). Estos datos se obtienen de la tabla
mensual de factores.
• Número de IN/suma de estancias x 1000
• Número de neumonías nosocomiales/suma de estancias x 1000
• Número de ITU nosocomial/suma de estancias x 1000
• Número de bacteriemias primarias/suma de estancias x 1000
• Número de bacteriemias secundarias a catéter/suma de estancias x 1000
• Número de bacteriemias secundarias a otro foco/suma de estancias x 1000
• Número de neumonías nosocomiales/suma de días de VM x 1000
• Número de ITU nosocomial/suma de días con sonda x 1000
• Número de bacteriemias secundarias a catéter/suma de días de catéter (arterial
y venoso central) x1000
Si se estimase oportuno también podrían obtenerse las tasas de incidencia de la
siguiente manera:
• En el numerador el número absoluto de la infección analizada y en el denominador
el número total de pacientes a riesgo:
a) El número total de pacientes incluidos en el estudio.
b) El número total de pacientes con el factor de riesgo relacionado con la
infección.
b) Microorganismos y patrones de resistencia a los antimicrobianos en cada una de las
infecciones nosocomiales a estudio. Tanto los microorganismos como los patrones
de resistencia están predefinidos por la base de datos.
Método _____________________________________________________________________
64
• Neumonía asociada a ventilación mecánica:
� Pseudomonas aeruginosa
� S. aureus meticilin sensible
� S. aureus meticilin resistente
� Acinetobacter baumannii
� Haemophilus influenzae
� Escherichia coli
• Infecciones urinarias asociadas a sondaje:
� Escherichia coli
� Candida albicans
� Enterococcus faecalis
� Pseudomonas aeruginosa
� Candida spp.
• Bacteriemias primarias y asociadas a infección de catéter
� Staphylococcus epidermidis
� Estafilococo coagulasa negativo
� Enterococcus faecalis
� Pseudomonas aeruginosa
� S. aureus meticilin sensible
� S. aureus meticilin resistente
• Bacteriemias secundarias a infección de otro foco
� Escherichia coli
� Pseudomonas aeruginosa
� Enterococcus faecalis
� S aureus meticilin sensible
c) Gráficas de la incidencia mensual de cada una de las infecciones
Se han podido crear gráficas de incidencia de todas las infecciones tanto de manera
global como de cada infección por separado. Las gráficas se deben basar en la
densidad de incidencia que es la medida que permite apreciar de manera más exacta la
evolución de las infecciones ajustadas al riesgo.
Resultados
Resultados _____________________________________________________________________
65
4. RESULTADOS
Según los datos de la memoria del Hospital de Basurto del año 2005, los pacientes
ingresados en la UCI Médico Quirúrgica fueron 641 de los cuales 404 fueron traslados
desde otros servicios y 237 ingresos “de novo” en la unidad. La estancia media fue de
10,88 días y la tasa de mortalidad cruda fue del 83,59%. El índice de ocupación fue del
70,5%. El total de estancias fueron 2.986.
En la Unidad Coronaria 912 fueron los pacientes ingresados de los cuales 474 fueron
traslados desde otros servicios mientras que 438 fueron ingresos propios de la unidad. La
estancia media fue de 11,32 días y la tasa mortalidad cruda del 86.84%. El índice de
ocupación fue del 63,5%. El total de estancias 2.535.
Los datos han sido recogidos en las UCI Médico Quirúrgica y Coronaria. Ambas son
unidades independientes tanto en cuanto a tipo de pacientes como a la ubicación de las
mismas por lo que los resultados serán expuestos de manera independiente como si de 2
estudios paralelos se tratase.
Presentaremos los resultados exponiendo tasas de infección de cada unidad, refiriéndonos
primeramente a las tasas de infecciones generales por localizaciones así como de
microorganismos aislados para posteriormente centrarnos en las tasas de incidencia de
cada infección por separado y finalizar con las tasas de incidencia mensual de cada
infección. Se presentan también las resistencias que se produjeron en los microorganismos
aislados y los datos de mortalidad cruda de ambas UCI.
4.1. Unidad Coronaria
La Unidad Coronaria es la UCI del Hospital de Basurto que se hace cargo de pacientes
afectados de algún evento coronario y de pacientes operados de cirugía cardiaca. Para ello
se disponen de 11 camas dentro de la unidad. El personal de enfermería es común para
todos los pacientes mientras que los pacientes con diversas patologías cardiacas no
quirúrgicas son atendidos por Cardiólogos y los operados de cirugía cardiaca por
especialistas de Anestesia y Reanimación. A lo largo del periodo de estudio se siguieron un
Resultados _____________________________________________________________________
66
total de 912 pacientes en la Unidad Coronaria. Se siguieron las infecciones
correspondientes a 26 pacientes con alguna infección nosocomial.
4.1.1. Incidencia mensual de infecciones
Tabla 9. Datos referentes a la tasa de infecciones: Nº de infecciones x 1000/suma de estancias (no incluye bacteriemias secundarias a otro foco).
Mes Infecciones Estancias Densidad de
incidencia
Enero 2 270 7,41‰
Febrero 3 206 14,56‰
Marzo 5 239 20,92‰
Abril 2 252 7,94‰
Mayo 0 215 0,00‰
Junio 2 203 9,85‰
Julio 6 225 26,67‰
Agosto 4 194 20,62‰
Septiembre 3 202 14,85‰
Octubre 3 251 11,95‰
Noviembre 4 259 15,44‰
Diciembre 3 260 11,54‰
Resultados _____________________________________________________________________
67
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
t
Oct
Nov
Dic
0
10
200
5
10
15
20
25
30
Gráfico 1. Evolución mensual de la incidencia de infecciones.
4.1.2. Infecciones adquiridas en Unidad Coronaria por localizaciones
• Neumonía asociada a ventilación mecánica - 23 (54,76%)
• ITU asociada a sondaje uretral - 7 (16,28%)
• Bacteriemia secundaria a infección de catéter - 5 (11,63%)
• Bacteriemia secundaria a infección de otro foco - 5 (11,63%)
• Bacteriemia primaria - 2 (4,65%)
TOTAL 42 (100%)
Resultados _____________________________________________________________________
68
4.1.3. Tasas generales de incidencia de infección nosocomial
a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos
Densidad de incidencia - 15,49/1000 días de estancia
b) Sin incluir las bacteriemias secundarias a infección de otros focos
Densidad de incidencia - 13,68/1000 días de estancia
Resultados _____________________________________________________________________
69
4.1.4. Microorganismos aislados en todas las IN
Tabla 10. Frecuencia de aislamientos de microorganismos.
Microorganismo Número %
Pseudomonas aeruginosa 5 16,67
Candida spp. 4 13,33
Escherichia coli 4 13,33
Staphylococcus epidermidis 4 13,33
Staphylococcus aureus 3 10,00
Candida albicans 2 6,67
Enterococcus faecalis
2 6,67
Bordetella bronchiseptica
1 3,33
Enterococcus faecium 1 3,33
Klebsiella oxytoca 1 3,33
Morganella morganii 1 3,33
Proteus mirabilis 1 3,33
Serratia marcescens
1 3,33
Número de microorganismos 30
100%
Resultados _____________________________________________________________________
70
4.1.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica
4.1.5.1. Incidencia mensual de las NAV
Tabla 11. Datos referentes a la tasa de neumonías: Nº de neumonías x 1000/suma de días de VM.
Mes Neumonías Estancias Densidad de
incidencia
Días de
VM
Densidad de incidencia
por días de VM
Enero 2 270 7,41‰ 79 25,32‰
Febrero 2 206 9,71‰ 61 32,79‰
Marzo 3 239 12,55‰ 111 27,03‰
Abril 1 252 3,97‰ 72 13,89‰
Mayo 0 215 0,00‰ 29 0,00‰
Junio 1 203 4,93‰ 54 18,52‰
Julio 5 225 22,22‰ 88 56,82‰
Agosto 1 194 5,15‰ 65 15,38‰
Septiembre 2 202 9,90‰ 56 35,71‰
Octubre 1 251 3,98‰ 64 15,63‰
Noviembre 3 259 11,58‰ 67 44,78‰
Diciembre 2 260 7,69‰ 99 20,20‰
Resultados _____________________________________________________________________
71
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
0
10
20
30
40
50
60
Gráfico 2. Evolución mensual de la incidencia de NAV.
4.1.5.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
8,29/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de ventilación mecánica
27,22/1000 días de ventilación mecánica
Resultados _____________________________________________________________________
72
4.1.5.3. Microorganismos aislados en las NAV
Tabla 12. Frecuencia de microorganismos aislados en las NAV.
Microorganismo Número %
Pseudomonas aeruginosa
3 17,65
Candida albicans
2 11,76
Escherichia coli
2 11,76
Staphylococcus aureus
2 11,76
Bordetella bronchiseptica
1 5,88
Candida spp.
1 5,88
Enterococcus faecalis
1 5,88
Klebsiella oxytoca
1 5,88
Morganella morganii 1 5,88
Proteus mirabilis
1 5,88
Serratia marcescens
1 5,88
Staphylococcus epidermidis
1 5,88
Número de microorganismos 17 100%
En total se produjeron 23 episodios de NAV a lo largo del periodo de estudio, 2 de ellas
correspondieron a primer y segundo episodio de NAV en la misma paciente. Ambos
episodios fueron tratados como eventos independientes para calcular los parámetros que
exponemos a continuación y los días para contabilizar los segundos episodios de NAV se
calcularon tras la aparición del primer episodio.
La tasa de utilización de la ventilación mecánica fue de un 43,55%.
Resultados _____________________________________________________________________
73
La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la NAV fue de 15,13
días. La mediana fue de 8 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato
de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI
Coronaria y la adquisición de la NAV dado que el rango de días varió entre 2 y 65.
Hubo una neumonía polimicrobiana (4,34%) y 9 NAV (39,13%) sin diagnóstico etiológico.
4.1.6. ITU relacionadas con sondaje uretral
4.1.6.1. Incidencia mensual de las ITU
Tabla 13. Datos referentes a la tasa de ITU: Nº de ITU x 1000/suma de días de sondaje urinario
(SU).
Mes Infecciones
urinarias
Estancias Densidad de
incidencia
Días de SU Densidad de incidencia
por días de SU
Enero 0 270 0,00‰ 188 0,00‰
Febrero 1 206 4,85‰ 141 7,09‰
Marzo 0 239 0,00‰ 179 0,00‰
Abril 1 252 3,97‰ 178 5,62‰
Mayo 0 215 0,00‰ 122 0,00‰
Junio 0 203 0,00‰ 131 0,00‰
Julio 0 225 0,00‰ 171 0,00‰
Agosto 2 194 10,31‰ 152 13,16‰
Septiembre 1 202 4,95‰ 133 7,52‰
Octubre 1 251 3,98‰ 215 4,65‰
Noviembre 1 259 3,86‰ 203 4,93‰
Diciembre 0 260 0,00‰ 175 0,00‰
Resultados _____________________________________________________________________
74
0
2
4
6
8
10
12
14
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 3. Evolución mensual de las ITU.
4.1.6.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
2,52/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de sondaje urinario
3,52/1000 días de sondaje urinario
Resultados _____________________________________________________________________
75
4.1.6.3. Microorganismos aislados en las ITU
Tabla 14. Frecuencia de microorganismos aislados en las ITU.
Microorganismo Número %
Candida albicans
2 25
Candida spp.
2 25
Escherichia coli
2 25
Pseudomonas aeruginosa
2 25
Número de microorganismos 8 100%
En total se produjeron 7 episodios de ITU asociada a sondaje uretral a lo largo del periodo
de estudio, 2 de ellas correspondieron a primer y segundo episodio de ITU en el mismo
paciente. Ambos episodios fueron tratados como eventos independientes a la hora de
calcular los parámetros que exponemos a continuación y los días para contabilizar los
segundos episodios de ITU se calcularon tras la aparición del primer episodio.
La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la ITU fue de 23,57
días. La mediana fue de 20,5 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este
dato de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI
coronaria y la adquisición de la ITU dado que el rango de días varió entre 1 y 58.
4.1.6.4. Contajes
En todas las ITU el número de ufc fue superior a 100.000 y todas ellas fueron infecciones
monomicrobianas. En uno de los 2 casos en los que existieron primer y segundo episodio
de ITU el microorganismo aislado fue el mismo en ambos episodios y la diferencia de
tiempo entre ellos fue de 77 días. En el otro caso el microorganismo aislado fue distinto y
ambos episodios distaron 20 días.
Resultados _____________________________________________________________________
76
4.1.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter
4.1.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y secundarias a infección
de catéter
Tabla 15. Datos referentes a la tasa de bacteriemias primarias y asociadas a catéter: Nº de bacteriemias x 1000/suma de días de catéter central.
Mes Bacteriemias Tasa Días de
cateterización
Densidad
de
incidencia
Total
CVC
Densidad de incidencia
por días de utilización de
catéteres
Enero 0 0,00 313 0,00‰ 164 0,00‰
Febrero 0 0,00 267 0,00‰ 172 0,00‰
Marzo 2 8,37 300 6,67‰ 196 10,20‰
Abril 0 0,00 285 0,00‰ 194 0,00‰
Mayo 0 0,00 184 0,00‰ 136 0,00‰
Junio 1 4,93 224 4,46‰ 175 5,71‰
Julio 1 4,44 264 3,79‰ 227 4,41‰
Agosto 1 5,15 227 4,41‰ 227 4,41‰
Septiembre 0 0,00 231 0,00‰ 159 0,00‰
Octubre 1 3,98 299 3,34‰ 216 4,63‰
Noviembre 0 0,00 315 0,00‰ 234 0,00‰
Diciembre 1 3,85 326 3,07‰ 186 5,3‰
Resultados _____________________________________________________________________
77
0
1
2
3
4
5
6
7
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 4. Evolución mensual de las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.
4.1.7.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
2,52/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos los arteriales)
2,16/1000 días de catéter
c) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (total CVC)
3,06/1000 días de catéter
Resultados _____________________________________________________________________
78
Se produjeron durante el periodo de estudio 2 bacteriemias primarias:
• Uno de los pacientes, un varón de 68 años con múltiples antecedentes personales
que acude a la Unidad Coronaria para sustitución valvular con prótesis mecánica
por una estenosis mitral severa con calcificación del anillo posterior y del aparato
subvalvular. El postoperatorio es bastante tortuoso y en él aparece una bacteriemia
por Candida parapsilosis cuyo origen pudiera ser el aparato respiratorio, por los
datos clínicos, hallazgos microbiológicos e informe médico. El paciente falleció.
• Otro paciente también varón de 77 años con múltiples antecedentes médicos acude
para una sustitución valvular aórtica. Es necesaria una reintervención por
dehiscencia de la sutura esternal. Tiene un postoperatorio con múltiples problemas
entre los que se incluyen varias infecciones y rectorragias. Aparece una bacteriemia
por Enterococcus faecium. El origen probable de la bacteriemia es gastrointestinal
ya que tras la persistencia de diarreas sanguinolentas se llega al diagnóstico de un
adenocarcinoma rectal. Finalmente el paciente falleció.
Por lo tanto los datos de incidencia restringidos exclusivamente a las mismas son:
a) Densidad de incidencia
0,72/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos arteriales)
0,61/1000 días de catéter
c) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (total CVC)
0,87/1000 días de catéter
Exclusivamente para bacteriemias secundarias a infección de catéter las tasas son:
a) Densidad de incidencia
1,80/1000 días de estancia
Resultados _____________________________________________________________________
79
b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos arteriales)
1,54/1000 días de catéter
c) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (total CVC)
2,18/1000 días de catéter
4.1.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a
infección de catéter
Tabla 16. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.
Microorganismo Número %
Staphylococcus epidermidis
3 37,5
Candida spp.
2 25
Enterococcus faecalis
1 12,5
Enterococcus faecium
1 12,5
Staphylococcus aureus
1 12,5
Número de microorganismos 8 100%
Resultados _____________________________________________________________________
80
4.1.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos
4.1.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otro
foco
Tabla 17. Datos referentes a la tasa de bacteriemias secundarias a infección en otro foco: Nº de bacteriemias secundarias x 1000/suma de estancias.
Mes Bacteriemias secundarias Densidad de incidencia
Enero 1 3,70‰
Febrero 0 0,00‰
Marzo 0 0,00‰
Abril 0 0,00‰
Mayo 1 4,65‰
Junio 0 0,00‰
Julio 0 0,00‰
Agosto 0 0,00‰
Septiembre 0 0,00‰
Octubre 0 0,00‰
Noviembre 2 7,72‰
Diciembre 1 3,85‰
Resultados _____________________________________________________________________
81
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 5. Evolución mensual de las bacteriemias secundarias a infección en otro foco.
4.1.8.2. Tasas de incidencia
Densidad de incidencia
1,80/1000 días de estancia
4.1.8.3. Focos
a) Bacteriemias secundarias a infección respiratoria 3 60 %
b) Bacteriemias secundarias a infección urinaria 1 20 %
c) Bacteriemias secundarias a otros focos 1 20 %
Resultados _____________________________________________________________________
82
4.1.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección
de otros focos
Tabla 18. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos.
Microorganismo Número %
Escherichia coli
2 40
Staphylococcus aureus
1 20
Staphylococcus aureus meticilin resistente
1 20
Pseudomonas aeruginosa
1 20
Número de microorganismos 5 100%
La bacteriemia secundaria a otros focos diferentes fue debida a una mediastinitis por
Staphylococcus aureus meticilin resistente
4.1.9. Mortalidad
Los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria padecen múltiples patologías
concomitantes a la aparición de las infecciones por lo que el cálculo de la mortalidad
atribuible requiere un análisis más exhaustivo que no es el objetivo de este estudio. La
tasa de mortalidad cruda asciende a un 69,23% de los pacientes infectados (18/26).
Las tasas de mortalidad cruda de cada tipo de infección son:
1. Neumonia asociada a ventilación mecánica – 16/23 - 69,56%
2. Infección del tracto urinario asociada a sondaje - 6/7 - 85,71%
3. Bacteriemias primarias/asociadas a infección de catéter – 5/7 – 71,42%
4. Bacteriemia asociada a infección de otros focos – 4/4 - 100%
Resultados _____________________________________________________________________
83
4.1.10. Microorganismos multirresistentes
Se aislaron 2 microorganismos multirresistentes: un E. coli y una P. aeruginosa. Ambos
microorganismos fueron aislados en 2 NAV a partir de broncoaspirados.
La Pseudomonas aeruginosa era resistente a todos los antibióticos indicados para su
terapéutica excepto a colistina. Escherichia coli fue sensible a cefalosporinas pero
resistente a amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, quinolonas y aminoglucósidos.
No incluimos entre los microorganismos multirresistente al Staphylococcus aureus meticilin
resistente al tratarlo el programa como una entidad separada de los demás estafilococos.
Resultados _____________________________________________________________________
84
4.2. UCI Médico - Quirúrgica
La UCI Médico Quirúrgica es la UCI del Hospital de Basurto que se hace cargo de pacientes
con patologías graves adquiridas a nivel comunitario, tanto infecciosas como no
infecciosas, como de los post-operados de cirugías variadas excluyendo la cirugía cardiaca.
Para ello se disponen de 2 unidades separadas en el espacio ya que cada una de ellas está
en diferente planta. Cada una de estas unidades dispone de 6 camas para adultos aunque
en una de las unidades una de las camas está destinada, en principio, a pacientes críticos
pediátricos, pero en ocasiones, ante necesidades de la UCI, puede ser ocupada también
por pacientes adultos. El personal de enfermería suele ser bastante estable en cada planta
en cuanto al personal fijo y es común para todos los pacientes, tanto los admitidos por
patologías comunitarias como los post-operados. Todos los pacientes son atendidos a nivel
médico por especialistas en Anestesiología y Reanimación. A lo largo del periodo de
estudio se siguieron un total de 641 pacientes en la Unidad Médico Quirúrgica. Se siguieron
las infecciones correspondientes a 29 pacientes que adquirieron una IN durante el periodo
de estudio.
4.2.1. Incidencia mensual de infecciones
Tabla 19. Datos referentes a la tasa de infecciones: Nº de infecciones x 1000/suma de estancias (no incluye bacteriemias secundarias a otro foco).
Mes Infecciones Estancias Densidad de
incidencia
Enero 3 327 9,17‰
Febrero 3 285 10,53‰
Marzo 5 255 19,61‰
Abril 1 272 3,68‰
Mayo 3 310 9,68‰
Junio 1 240 4,17‰
Julio 2 194 10,31‰
Agosto 1 144 6,94‰
Septiembre 2 169 11,83‰
Octubre 0 271 0,00‰
Noviembre 5 335 14,93‰
Diciembre 2 290 6,90‰
Resultados _____________________________________________________________________
85
Gráfico 6. Evolución mensual de la incidencia de infecciones.
4.2.2. Infecciones adquiridas en UCI por localizaciones
• Neumonía asociada a ventilación mecánica - 18 (52,94%)
• ITU asociada a sondaje uretral - 8 (23,53%)
• Bacteriemia secundaria a infección de otro foco - 6 (17,65%)
• Bacteriemia secundaria a infección de catéter - 2 (5,88%)
• Bacteriemia primaria - 0 (0,00%)
TOTAL 34 (100%)
Resultados _____________________________________________________________________
86
4.2.3. Tasas generales de incidencia
a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos
Densidad de incidencia - 10,99/1000 días de estancia
b) Sin incluir las bacteriemias secundarias a infección de otros focos
Densidad de incidencia - 9,06/1000 días de estancia
Resultados _____________________________________________________________________
87
4.2.4. Microorganismos aislados globalmente
Tabla 20. Frecuencia de aislamientos de microorganismos.
Microorganismo Número %
Staphylococcus aureus
5
17,86
Candida albicans
4
14,29
Pseudomonas aeruginosa
3
10,71
Aspergillus spp.
2
7,14
Haemophilus influenzae
2
7,14
Klebsiella pneumoniae
2
7,14
Acinetobacter baumannii
1
3,57
Escherichia coli
1
3,57
Citrobacter freundii
1
3,57
Klebsiella oxytoca
1
3,57
Morganella morganii
1
3,57
Pseudomonas putida
1
3,57
Staphylococcus epidermidis
1
3,57
Stenothropomonas maltophilia
1
3,57
Staphylococcus aureus meticilin resistente
1
3,57
Numero de microorganismos
27
100%
Resultados _____________________________________________________________________
88
4.2.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica
4.2.5.1. Incidencia mensual de las NAV
Tabla 21. Datos referentes a la tasa de neumonías: Nº de neumonías x 1000/suma de días de VM.
Mes Neumonías Estancias Densidad de
incidencia
Días de
VM
Densidad de incidencia
por días de VM
Enero 2 327 6,12‰ 190 10,53‰
Febrero 2 285 7,02‰ 141 14,18‰
Marzo 2 255 7,84‰ 108 18,52‰
Abril 1 272 3,68‰ 128 7,81‰
Mayo 1 310 3,23‰ 116 8,62‰
Junio 1 240 4,17‰ 104 9,62‰
Julio 1 194 5,15‰ 63 15,87‰
Agosto 1 144 6,94‰ 64 15,63‰
Septiembre 1 169 5,92‰ 35 28,57‰
Octubre 0 271 0,00‰ 124 0,00‰
Noviembre 4 335 11,94‰ 188 21,28‰
Diciembre 2 290 6,90‰ 133 15,04‰
Resultados _____________________________________________________________________
89
0
5
10
15
20
25
30
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 7. Evolución mensual de la incidencia de NAV.
4.2.5.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
5,82/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de ventilación mecánica
12,91/1000 días de ventilación mecánica
Resultados _____________________________________________________________________
90
4.2.5.3. Microorganismos aislados en las neumonías
Tabla 22. Frecuencia de microorganismos aislados en las NAV.
Microorganismo Número %
Staphylococcus aureus
5 29,41
Aspergillus spp.
2 11,76
Haemophilus influenzae
2 11,76
Pseudomonas aeruginosa
2 11,76
Acinetobacter baumannii
1 5,88
Candida albicans
1 5,88
Staphylococcus aureus meticilin resistente
1 5,88
Klebsiella oxytoca
1 5,88
Stenothropomonas maltophilia 1 5,88
Número de microorganismos 16 100%
En total se produjeron 18 episodios de NAV a lo largo del periodo de estudio sin ningún
segundo episodio en el mismo paciente.
La tasa de utilización de la ventilación mecánica fue de un 30,37%. La media de días desde
el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la NAV fue de 11,44 días. La mediana fue de
6,5 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato de cara a evaluar con
mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI Médico Quirúrgica y la
adquisición de la NAV dado que el rango de días varió entre 2 y 41.
Hubo 3 neumonías polimicrobianas (16,67%) y 6 NAV (33,33%) sin diagnóstico etiológico.
Resultados _____________________________________________________________________
91
4.2.6. ITU relacionadas con sondaje uretral
4.2.6.1. Incidencia mensual de las ITU
Tabla 23. Datos referentes a la tasa de ITU: Nº de ITU x 1000/suma de días de SU.
Mes Infecciones
urinarias
Estancias Densidad de
incidencia
Días
de SU
Densidad de incidencia por
días de sondaje urinario
Enero 1 327 3,06‰ 310 3,23‰
Febrero 1 285 3,51‰ 264 3,79‰
Marzo 2 255 7,84‰ 229 8,73‰
Abril 0 272 0,00‰ 253 0,00‰
Mayo 2 310 6,45‰ 279 7,17‰
Junio 0 240 0,00‰ 216 0,00‰
Julio 1 194 5,15‰ 173 5,78‰
Agosto 0 144 0,00‰ 136 0,00‰
Septiembre 1 169 5,92‰ 146 6,85‰
Octubre 0 271 0,00‰ 249 0,00‰
Noviembre 0 335 0,00‰ 303 0,00‰
Diciembre 0 290 0,00‰ 265 0,00‰
Resultados _____________________________________________________________________
92
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 8. Evolución mensual de las ITU.
4.2.6.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
2,59/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de sondaje urinario
2,83/1000 días de sondaje urinario
Resultados _____________________________________________________________________
93
4.2.6.3. Microorganismos aislados en las ITU
Tabla 24. Frecuencia de microorganismos aislados en las ITU.
Microorganismo Número %
Candida albicans
2 25
Klebsiella pneumoniae
2 25
Escherichia coli
1 12,5
Citrobacter freundii
1 12,5
Morganella morganii
1 12,5
Pseudomonas aeruginosa
1 12,5
Número de microorganismos 8 100%
En total se produjeron 8 episodios de ITU asociada a sondaje uretral a lo largo del periodo
de estudio sin ningún segundo episodio en el mismo paciente.
La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la ITU fue de 9,57
días. La mediana fue de 4 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato
de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI
Médico Quirúrgica y la adquisición de la ITU dado que el rango de días varió entre 1 y 38.
4.2.6.4. Contajes
En una de las ITU el número de ufc fue superior a 10.000 y en el resto a 100.000. Todas
ellas fueron infecciones monomicrobianas. No hubo ningún caso de 2 episodios de ITU en
el mismo paciente.
Resultados _____________________________________________________________________
94
4.2.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter
4.2.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y asociadas a catéter
Tabla 25. Datos referentes a la tasa de bacteriemias primarias y asociadas a catéter: Nº de bacteriemias x 1000/suma de días de catéter central.
Mes Bacteriemias Tasa Días de
cateterización
Densidad de
incidencia
Total
CVC
Densidad de incidencia por
días de utilización de
catéteres
Enero 0 0,00 405 0,00‰ 303 0,00‰ Febrero 0 0,00 336 0,00‰ 238 0,00‰ Marzo 1 3,92 304 3,29‰ 241 4,15‰
Abril 0 0,00 325 0,00‰ 259 0,00‰
Mayo 0 0,00 339 0,00‰ 277 0,00‰
Junio 0 0,00 271 0,00‰ 217 0,00‰
Julio 0 0,00 223 0,00‰ 174 0,00‰
Agosto 0 0,00 191 0,00‰ 140 0,00‰
Septiembre 0 0,00 180 0,00‰ 151 0,00‰
Octubre 0 0,00 328 0,00‰ 251 0,00‰
Noviembre 1 2,99 418 2,39‰ 313 3,19‰
Diciembre 0 0,00 352 0,00‰ 278 0,00‰
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 9. Evolución mensual de las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.
Resultados _____________________________________________________________________
95
4.2.7.2. Tasas de incidencia
a) Densidad de incidencia
0,65/1000 días de estancia
b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos arteriales)
0,54/ 1000 días de catéter
c) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (total CVC)
0,70/1000 días de catéter
No se produjo ningún episodio de bacteriemia primaria a lo largo del periodo de estudio en
la UCI Médico Quirúrgica.
4.2.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a
infección de catéter
Tabla 26. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.
Microorganismo Número %
Candida albicans
2 50
Staphylococcus epidermidis
1 25
Enterococcus faecalis
1 25
Número de microorganismos 4 100%
Resultados _____________________________________________________________________
96
4.2.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos
4.2.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otros
focos
Tabla 27. Datos referentes a la tasa de bacteriemias secundarias a infección en otro foco: Nº de bacteriemias secundarias x 1000/suma de estancias.
Año Mes Bacteriemias secundarias Densidad de incidencia
2005 Enero 0 0,00‰
2005 Febrero 0 0,00‰
2005 Marzo 2 7,84‰
2005 Abril 0 0,00‰
2005 Mayo 0 0,00‰
2005 Junio 0 0,00‰
2005 Julio 0 0,00‰
2005 Agosto 0 0,00‰
2005 Septiembre 1 5,92‰
2005 Octubre 1 3,69‰
2005 Noviembre 1 2,99‰
2005 Diciembre 1 3,45‰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Gráfico 10. Evolución mensual de las bacteriemias secundarias a infección en otro foco.
Resultados _____________________________________________________________________
97
4.2.8.2. Tasas de incidencia
Densidad de incidencia
1,94/1000 días de estancia
4.2.8.3. Fuentes de bacteriemia
a) Bacteriemias secundarias a infección respiratoria 5 83,33%
b) Bacteriemias secundarias a infección urinaria 1 16,67%
4.2.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección
de otros focos
Tabla 28. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos.
Microorganismo Número %
Serratia marcescens
2 33,33
Staphylococcus aureus
2 33,33
Escherichia coli
1 16,67
Klebsiella pneumoniae
1 16,67
Número de microorganismos 6 100%
Resultados _____________________________________________________________________
98
4.2.9. Mortalidad
Los pacientes ingresados en la UCI Médico Quirúrgica padecen múltiples patologías
concomitantes a la aparición de las infecciones por lo que el cálculo de la mortalidad
atribuible requiere un análisis más exhaustivo que no es el objetivo de este estudio. La
tasa de mortalidad cruda asciende a un 44,83% de los pacientes infectados (13/29).
Las tasas de mortalidad cruda de cada tipo de infección son:
1. Neumonía asociada a ventilación mecánica – 11/18 – 61,11%
2. Infección del tracto urinario asociada a sondaje - 3/7 - 42,85%
3. Bacteriemias primarias/asociadas a infección de catéter – 1/3 – 33,33%
4. Bacteriemia asociada a infección de otros focos – 2/5 – 40%
4.2.10. Microorganismos multirresistentes
Se aislaron 2 microorganismos multirresistentes: 1 A. baumannii y 1 P.aeruginosa. Ambos
microorganismos fueron aislados en 2 NAV a partir de broncoaspirados.
La Pseudomonas aeruginosa era resistente a todos los antibióticos indicados para su
terapéutica excepto a colistina, con un grado de sensibilidad intermedia a amikacina. El
Acinetobacter baumannii sólo conservaba la sensibilidad total a colistina y una sensibilidad
intermedia a amikacina.
No incluimos entre los microorganismos multirresistente al Staphylococcus aureus meticilin
resistente al tratarlo el programa como una entidad separada de los demás estafilococos.
Este microorganismo fue aislado en una NAV polimicrobiana a partir de un broncoaspirado.
Discusión
Discusión _____________________________________________________________________
99
5. DISCUSIÓN
A pesar de los buenos niveles de control conseguidos y de la elevada concienciación del
personal sanitario, las infecciones nosocomiales siguen siendo un problema relevante en
los hospitales españoles. Ello es debido, entre otros factores, a la mayor frecuencia de
pacientes con alta susceptibilidad a las infecciones, a la aparición de microorganismos
resistentes a los antibióticos, al aumento en la complejidad de las intervenciones realizadas
y a la realización e instauración de procedimientos invasivos.
Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas durante una estancia en el
hospital que no se habían manifestado ni estaban en periodo de incubación en el momento
del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren tras más de 48 horas del ingreso
suelen considerarse nosocomiales. Se han establecido definiciones para identificar las
infecciones nosocomiales en determinados sitios del organismo. Se derivan de las
definiciones publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) de los Estados Unidos [246, 247] o durante conferencias internacionales [248], se
basan en criterios clínicos y biológicos y se usan para la vigilancia de las infecciones
nosocomiales.
La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las
personas y todos los servicios proveedores de atención de salud y debe contar con el
apoyo de la dirección de los centros. Los hospitales deben proporcionar suficientes
recursos para apoyar los programas que se planteen para la vigilancia y prevención de la
infección nosocomial.
Los estamentos implicados en el mantenimiento de los programas de prevención y control
de las infecciones nosocomiales son:
1. Dirección del hospital
2. Médicos especialistas
3. Comisión de control de infecciones
4. Equipo de control de infecciones
5. Microbiólogos
6. Farmacia hospitalaria
7. Personal de enfermería
8. Servicio central de esterilización
Discusión _____________________________________________________________________
100
9. Servicios de lavandería, alimentación y limpieza
10. Servicio de mantenimiento
Para el control de la infección nosocomial es necesaria la implicación de muchos
estamentos hospitalarios bien formados e instruidos en la prevención de la infección
nosocomial. Para ello, no menos importante es la disposición de un manual de control de
las infecciones nosocomiales de la que se pueda obtener información al respecto.
La tasas de incidencia de infecciones nosocomiales son un indicador de calidad y seguridad
de la atención. La implementación de un proceso de vigilancia para supervisar esas tasas
es un primer paso para detectar los problemas y prioridades locales y evaluar la eficacia de
la actividad de control de infecciones. La vigilancia en sí es un proceso eficaz para reducir
la frecuencia de infecciones nosocomiales. [160, 249-251]
Los objetivos específicos de un sistema de vigilancia son los siguientes:
• Hacer que el personal clínico y otros trabajadores del hospital sean más
conscientes de las infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos,
de manera que aprecien la necesidad de la acción preventiva.
• Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las infecciones nosocomiales,
prevalencia y, donde sea posible, incidencia ajustada al riesgo con el fin de hacer
comparaciones intra e interhospitalarias.
• Señalar la necesidad de crear programas de prevención nuevos y evaluar el efecto
de las medidas de prevención.
• Señalar los posibles puntos en que se puede mejorar la atención de los pacientes y
la necesidad de efectuar otros estudios epidemiológicos.
Las características deseables de un sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales son
[252]:
• Características del sistema:
� Oportunidad, simplicidad y flexibilidad.
� Aceptabilidad y costo razonable.
Discusión _____________________________________________________________________
101
� Representatividad o exhaustividad.
• Calidad de los datos proporcionados:
� Sensibilidad. Buenos métodos de búsqueda.
� Especificidad. Definiciones ajustadas e investigadores adiestrados.
� Valores predictivos positivos y negativos aceptables.
� Indicadores de calidad. Utilidad en relación con las metas de la vigilancia.
Hay unos puntos clave en el proceso de vigilancia de las tasas de incidencia y prevalencia
de la infección nosocomial y estos son:
• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia).
• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad).
• Investigadores debidamente adiestrados.
• Metodología normalizada.
• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación.
Los estudios de vigilancia de la infección nosocomial en las UCI llevan realizándose muchos
años, ya el sistema NNIS norteamericano fue establecido en 1970 y a partir de ahí y a la
vista de sus beneficios, comenzaron a ponerse en marcha en otros países [168]. De hecho,
a mediados de los años 70 se estableció en España la necesidad de crear en cada hospital
una comisión de infecciones destinada a promover la prevención de infecciones. En la
misma época se crearon los servicios de Medicina Preventiva en los hospitales de la red de
la Seguridad Social. A partir de ahí se dieron los pasos para la realización de una vigilancia
de la infección nosocomial que desembocó en el año 1995 en el establecimiento del
sistema informático ENVIN por parte de la SEMIYUC [253].
Los estudios de prevalencia se llevan a cabo en el Hospital de Basurto desde hace años a
través del EPINE. Lo que se ha conseguido con el estudio ENVIN – UCI simplificado 2005,
es llevar a cabo el primer estudio de incidencia focalizado que se realiza en el centro. Los
investigadores fueron adiestrados previamente a la recogida oficial de datos y se han
conseguido tasas ajustadas según el riesgo. Las tasas obtenidas en el presente estudio
tendrán la utilidad de que tras la comparación de estos con los de otros centros u estudios
multicéntricos, se podrá hacer una comprobación del estado general en que se encuentran
Discusión _____________________________________________________________________
102
las UCI del hospital a nivel de infecciones nosocomiales. A partir de ahí, se podrán evaluar
y/o implementar las técnicas empleadas para la prevención de las diversas infecciones de
las UCI.
Hay establecidas numerosas guías y conferencias de consenso tanto en EEUU como en
Europa para el control de la infección nosocomial. Estas guías se centran en 3 enfoques
principales [254]:
1. Métodos y técnicas que son necesarios para prevenir la contaminación cruzada y el
control de fuentes potenciales de patógenos que podrían ser transmitidos de
paciente a paciente por los trabajadores sanitarios.
2. Guías necesarias para el uso apropiado de la profilaxis antibiótica en cirugía y la
terapia empírica en determinados grupos de pacientes.
3. Estrategias para limitar la emergencia de microorganismos resistentes.
Otro tipo de medidas para la prevención de la infección nosocomial en las UCI son las
medidas preventivas específicas de la infección de localización. En el caso de las UCI, las 3
infecciones de localización más importantes son la NAV, la bacteriemia asociada a infección
de catéteres y la infección del tracto urinario asociada a sondaje uretral. Hay una serie de
medidas recomendadas para reducir la incidencia de la infección asociada a estos
dispositivos como:
1. En neumonía asociada a ventilación mecánica:
• Posición semiinclinada de los pacientes, aproximadamente unos 45º, para
reducir la aspiración de contenidos gástricos [191].
• Aspiración subglótica continua o de secreciones orofaríngeas [188].
• Ventilación no invasiva. En caso de necesitarse, mantenerla el menor tiempo
posible [255, 256].
2. En bacteriemias asociadas a catéteres [257, 258]:
• Preparación del material para evitar la desconexión durante la inserción.
• Buena colocación del paciente para tener un buen acceso durante la
inserción.
Discusión _____________________________________________________________________
103
• Inserción:
o Personal entrenado para la inserción.
o Guías detalladas de inserción.
o No rasurar, si se precisa retirar el vello, cortar con tijeras.
o Antisepsia de la piel con una solución alcohólica (70%) más
gluconato de clorhexidina (0,5%) con 2 minutos de secado
previos a la inserción.
o Ponerse barreras estériles como guantes, batas estériles y
mascarillas quirúrgicas.
o Intentar la colocación sistemática en la vena subclavia para los
catéteres venosos centrales y las venas de la muñecas para las
vías periféricas.
• Evitar dispositivos oclusivos y promover el uso de gasas secas con
apósitos adhesivos porosos.
• Reemplazar las gasas cada 72 horas excepto las primeras tras la inserción
del catéter.
• Reemplazar los equipos de infusión y dispositivos:
o Para administración de soluciones habituales cada 72 horas.
o Las vías para emulsiones lipídicas cada 24 horas.
o Las vías para administración de sangre y hemoderivados
inmediatamente después de su uso.
• Reemplazar las vías:
o Vías periféricas sistemáticamente cada 72 horas.
o Vías centrales si clínicamente está indicado. No de manera
rutinaria.
o Cualquier acceso vascular, retirar tempranamente solo si es
absolutamente necesario.
o En caso de sepsis retirar si no hay otro potencial foco de
infección que la explique.
• Sistemática higiene de manos.
Discusión _____________________________________________________________________
104
• Apertura de llaves de paso solamente tras la desinfección.
• Usar nuevos tapones de cobertura tras la apertura de las llaves.
En infecciones urinarias asociadas a sondaje uretral:
• Utilización de sistemas de drenaje cerrados [259-262].
• Sondaje únicamente cuando sea estrictamente necesario y retirada del
mismo tan pronto como sea posible [263, 264].
• Utilización de sondas recubiertas de antisépticos y/o antibióticos. Pudiera
ser beneficiosa aunque no existe consenso al respecto [265, 266].
Dependiendo de los resultados obtenidos, sería conveniente recordar o implementar este
tipo u otros de medidas para controlar las respectivas infecciones y llegar a tasas
consideradas aceptables a la vista de los resultados que se dan en otros centros.
La idea de que muchas infecciones son evitables y algunas pueden ser prevenidas se ha
cambiado por todas las infecciones son potencialmente evitables mientras no se demuestre
lo contrario y hay que recordar que la mejora de los resultados quizás no venga del
descubrimiento de nuevos tratamientos, sino de la ejecución más efectiva de los existentes
[267].
5.1. Análisis de datos Primeramente se analizarán los datos obtenidos, comparando los resultados del estudio
con los correspondientes a estudios multicéntricos a nivel nacional, el ENVIN, en el mismo
año. Posteriormente se hará una comparación evolutiva con los años precedentes también
a nivel nacional. Más adelante se realizará la comparación de estos resultados con los que
se han obtenido en los estudios de referencia, también multicéntricos, que se realizan a
nivel internacional como el HELICS o el NNIS. Para finalizar, se comentarán las diversas
problemáticas o temas interesantes que han aparecido en el transcurso del estudio o tras
el análisis de los datos y que merecen un análisis más exhaustivo.
En las tablas comparativas vamos a incluir a las 2 unidades del estudio para observar
paralelamente los resultados obtenidos y compararlos con los diferentes estudios. De esta
manera, podremos apreciar gráficamente las diferencias de las unidades entre si y con los
estudios de referencia.
Discusión _____________________________________________________________________
105
5.2. ENVIN 2005 en Basurto En el estudio multicéntrico ENVIN 2005 se incluyeron 8.969 pacientes ingresados en 74
UCI pertenecientes a 71 hospitales de toda España. Los correspondientes al Hospital de
Basurto fueron 110 pacientes.
5.3. Infecciones adquiridas en UCI Tabla 29. Incidencia global de las infecciones.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
N
% N % N %
NAV
18 52,94 23 54,76 656 42,05
ITU
8 23,53 7 16,28 939 25,20
Bacteriemia 1ª
0 0,00 2 4,65 188 12,05
Bacteriemia 2ª a infección de catéter
2 5,88 5 11,63 201 12,88
Bacteriemia 2ª a infección de otro foco
6 17,65 5 11,63 122 7,82
Total
34 100 42 100 1560 100
Discusión _____________________________________________________________________
106
5.4. Tasas globales de incidencia
a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos Tabla 30. Comparación de incidencia acumulada y densidad de incidencia.
UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005
multicéntrico
ENVIN 2004
multicéntrico
ENVIN 2003
multicéntrico
ENVIN 2002
multicéntrico
Incidencia acumulada
5,30% 4,71% 17,39% 15,54% Sin datos 14,84%
Densidad de incidencia
10,99‰ 15,13‰ 21,56‰ 20,68‰ 18,72‰ 20,71‰
b) Sin incluir las bacteriemias secundarias a infección de otros focos
Tabla 31. Comparación de incidencia acumulada y densidad de incidencia.
UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005
multicéntrico
ENVIN 2004
multicéntrico
ENVIN 2003
multicéntrico
ENVIN 2002
multicéntrico
Incidencia acumulada
4,36% 4,16% 16,03% 14,36% 12,7% 13,24%
Densidad de incidencia
9,06‰ 13,68‰ 19,87‰ 19,12‰ 16,64‰ 18,48‰
5.5. Neumonías relacionadas con la ventilación mecánica Tabla 32. Comparación de densidades de incidencia de la NAV. UCI
Médico Quirúrgica
Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
ENVIN 2005
multicéntrico
ENVIN 2000-04 (MEDIA)
multicéntrico
Densidad de incidencia
5,82‰ 8,29‰ 9,48‰ 8,58‰
Densidad de incidencia asociada a días de VM
12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 16,84‰
Discusión _____________________________________________________________________
107
Gráfico 11. Densidad de incidencia de la NAV (ENVIN 1994 – 2006). Multicéntrico. 5.6. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral Tabla 33. Comparación de densidades de incidencia en ITU.
UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2000-04 (media)
multicéntrico
Densidad de incidencia
2,59‰
2,52‰
5,68‰
4,30‰
Densidad de incidencia asociada a días de sondaje uretral
2,83‰
3,52‰
6,69‰
5,71‰
5.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter Tabla 34. Comparación de densidades de incidencia en bacteriemias primarias y secundarias a infecciones asociadas a catéter. UCI
Médico Quirúrgica
Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005
multicéntrico
ENVIN 2000-04 (MEDIA)
multicéntrico
Densidad de incidencia
0,65‰ 2,52‰ 5,62‰ 4,62‰
Densidad de incidencia asociada a días de catéteres
0,54‰ 2,16‰ 4,46‰ 4,75‰
Discusión _____________________________________________________________________
108
5.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos Tabla 35. Comparación de densidad de incidencia en bacteriemias primarias y secundarias a infecciones de otros focos.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2000-04 (media)
multicéntrico
Densidad de incidencia
1,94‰
1,80‰
1,69‰
1,93‰
Viendo estos datos, se puede observar que todos los valores se encuentran en la
normalidad o por debajo de ella excepto en el de la densidad de incidencia de la NAV
ajustada a los días de VM en la UCI Coronaria, único dato en el que se puede observar una
alteración respecto a los datos del ENVIN multicéntrico. Este valor dista mucho de la
media. Se observa que mientras la densidad de incidencia por número de estancias se
encuentra en unas tasas bastante acordes con el ENVIN multicéntrico, es la densidad de
incidencia dependiente de los días a riesgo de ventilación mecánica, la que se encuentra en
unos valores muy altos. Esta disparidad de valores depende del tipo de enfermo que hay
en ella además de otros factores. Esto se analizará específicamente más adelante.
5.9. Comparativa a nivel internacional En este apartado compararemos los resultados obtenidos por nuestro estudio con los
programas HELICS y el NNIS que son los estudios multicéntricos de referencia tanto a nivel
europeo como norteamericano.
5.9.1. Comparación con el estudio HELICS La principal comparación se realizará con el HELICS ya que se trata de resultados
obtenidos en los países de nuestro entorno bajo un sistema de recogida y presentación de
los mismos muy similar al nuestro. De hecho, el ENVIN aporta sus datos obtenidos a través
del estudio ENVIN completo para realizar el cómputo global del estudio HELICS.
Todos los datos expuestos pertenecientes al HELICS 2000-2004 excluyen las UCI con
menos de 30 pacientes. Las UCI del Hospital de Basurto acogen menos pacientes de los
indicados y por lo tanto la comparación puede ser limitada. Las definiciones y prácticas
Discusión _____________________________________________________________________
109
subyacentes de cada variable varían considerablemente entre los distintos países. Estas
variaciones se dan también entre los países que han adaptado sus protocolos a las nuevas
definiciones del HELICS. Esto se debe a que las prácticas diagnosticas de los médicos de la
UCI y los laboratorios para infecciones tales como la NAV son muy diferentes.
A diferencia del protocolo del NNIS, en el HELICS no se requiere una labor intensiva de
recogida diaria de datos de exposición a factores de riesgo y permite algunas
comparaciones limitadas inter UCI que en principio no son peores que cuando son
utilizados los días de exposición a un dispositivo, el llamado “riesgo ajustado” asociado a
un dispositivo, como utiliza el NNIS. Esto es debido a que en el nivel 1 de protocolo del
HELICS se calculan los datos de incidencia de manera que se contempla el porcentaje de
pacientes intubados en una determinada UCI en el último año. Este indicador es a menudo
medido por otras razones o puede ser estimado con un tiempo limitado de vigilancia en la
UCI y no varía mucho generalmente dentro del mismo año del estudio.
Primeramente, se compararán el número de infecciones por 1.000 pacientes día, densidad
de incidencia, entre los diferentes estudios y a continuación se compararán las densidades
de incidencia por utilización de dispositivos pero con los pequeños matices que ya se han
comentado. Para ello se han desglosado por porcentajes de pacientes intubados en las UCI
del estudio.
5.9.1.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica
Para ajustar a la duración de estancia hospitalaria se ha calculado la densidad de
incidencia. Los datos del HELICS incluyen un apartado para las medias obtenidas en las
UCI en general y otro para las UCI mixtas o Médico Quirúrgicas que son la mayoría en toda
Europa y España. Según datos publicados en el informe estadístico del HELICS 2000-2004,
el 57% de las UCI que participaron él eran mixtas. Las UCI del Hospital de Basurto
incluidas en el estudio así lo son.
Tabla 36. Comparación de densidad de incidencia en NAV.
UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
HELICS 00 – 04
UCI mixtas multicéntrico
HELICS 00 – 04 General
multicéntrico
Densidad de incidencia
5,82‰ 8,29‰ 9,48‰ 9,3‰ 8,9‰
Discusión _____________________________________________________________________
110
Se puede observar que los datos por paciente día son incluso inferiores a los presentados
por el estudio HELICS por lo que la estancia hospitalaria no parece ser un factor negativo a
la hora de desarrollar una NAV si lo comparamos con este estudio de referencia.
A continuación los resultados se ajustan al riesgo de exposición, a la intubación
orotraqueal. Los ratios de intubación orotraqueal a lo largo del estudio fueron del 43,55%
en la UCI Médico-Quirúrgica y del 30,37% en la Unidad Coronaria. Según datos aportados
por el informe estadístico HELICS 2000-2004, el porcentaje de pacientes intubados en las
UCI Españolas que participaron en el estudio fue del 41,4%. Valores que se encuentran
entre los más bajos de los países participantes en el estudio.
Tabla 37. Comparación de densidades de incidencia en NAV desglosado por tasas de utilización de ventilación mecánica.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
HELICS 00 – 04 General
multicéntrico
VM 43,55%
VM 30,37%
ENVIN 2005 multicéntrico
VM 30-59%
VM <30%
Densidad de incidencia
12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 9,2‰ 5,3‰
Cuando el riesgo se ajusta al dispositivo es cuando podemos observar que los resultados
son sensiblemente más altos que los observados en el estudio HELICS. En la Unidad
Coronaria sobre todo, estos valores toman unas cifras realmente altas a pesar de tener un
ratio de intubación más bajo. Esto es así por que como veremos más adelante, los casos
de NAV se dan sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca extracorpórea.
5.9.1.2. Infección del tracto urinario asociado a sondaje urinario Para ajustar a la duración de la estancia hospitalaria se ha calculado la densidad de
incidencia. Los datos del HELICS incluyen un apartado para las medias de todas las UCI en
general y otro para las UCI mixtas o Médico Quirúrgicas.
Discusión _____________________________________________________________________
111
Tabla 38. Comparación de densidad de incidencia en ITU. UCI
Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
HELICS 00 – 04 UCI mixtas multicéntrico
HELICS 00 – 04 General
multicéntrico
Densidad de incidencia
2,59‰ 2,52‰ 5,68‰ 5,7‰ 5,4‰
Los resultados se encuentran muy por debajo de los valores que presentan tanto el estudio
ENVIN 2005 como el informe estadístico HELICS 2000-2004.
También el HELICS ajusta los resultados de la infección del tracto urinario asociado a
sondaje uretral al ratio de intubación en la UCI.
Tabla 39. Comparación de densidad de incidencia en ITU desglosado por tasas de utilización de ventilación mecánica.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
HELICS 00 – 04 General
multicéntrico
VM 43,55%
VM 30,37%
ENVIN 2005 multicéntrico
VM 30-59%
VM <30%
Densidad de incidencia
2,83‰ 3,52‰ 6,69‰ 4,8‰ 6,4‰
Los valores son bajos, más bajos que la media de todos los estudios multicéntricos con los
que se compara.
5.9.1.3. Bacteriemias primarias y secundarias No se puede realizar la comparación de estas infecciones con el estudio HELICS ya que en
el se agrupan todas las bacteriemias juntas incluyendo las bacteriemias secundarias a otros
focos. En cualquier caso si que podemos hacer una comparación en cuanto al tipo de
bacteriemia dependiendo de su posible foco de origen.
Discusión _____________________________________________________________________
112
Tabla 40. Distribución porcentual de los diferentes tipos de bacteriemias.
5.9.2. Comparación con el NNIS
En cuanto a la comparación de los resultados del presente estudio con los datos que ofrece
el NNIS, este se va a hacer en base a los resultados de incidencia por días de utilización de
dispositivos invasivos, el llamado “riesgo ajustado”, que son los datos que proporciona
dicho estudio. El periodo de comparación se hará con cifras que presenta el NNIS de 2002-
2004 y categoriza todas las infecciones usando las definiciones estándar del CDC en las
que están incluidos tanto criterios clínicos como de laboratorio.
El mayor problema que se plantea cuando se realiza la comparación con el NNIS es que se
dan cifras de incidencia separadas para las diferentes UCI y es muy complicado aparearlas
con las de nuestro entorno por el carácter mixto de las mismas. Para ello se mostrarán los
resultados correspondientes a las UCI que consideramos son las que interesan o más se
acercan a su correspondiente en Europa o más concretamente, en el Hospital de Basurto.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
HELICS 2000 – 04 multicéntrico
Bacteriemia primaria 0% 16,66%
31,1%
Bacteriemia secundaria a infección de catéter
75%
41,66% 39,5%
Bacteriemia secundaria a infección de otros focos
25% 41,66% 29,4%
Discusión _____________________________________________________________________
113
5.9.2.1. Neumonías relacionadas con ventilación mecánica Tablas 41 y 42. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de ventilación mecánica. UCI
Médico Quirúrgica
Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2000-04 multicéntrico
Densidad de incidencia por días de VM
12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 16,84‰
NNIS
(02-04) Médico –Quirúrgica
multicéntrico
NNIS (02-04)
Cardio-Torácica multicéntrico
NNIS (02-04) Médica
multicéntrico
NNIS (02-04) Coronaria
multicéntrico
Mediana
4,6‰ 6,3‰ 3,7‰ 4‰ Densidad de incidencia por días de VM
Percentil 90 9,9‰ 15,5‰ 8,9‰ 9,8‰
Tanto los resultados del estudio ENVIN 2005 como los de este estudio ofrecen unos
resultados bastante más altos que los presenta el NNIS. Todos los valores se encuentran
por encima del percentil 90 del NNIS. Más acusadamente se observa como las cifras de la
UCI de Unidad Coronaria del Hospital de Basurto superan en casi 12 puntos porcentuales al
percentil 90 del NNIS para esta categoría.
Discusión _____________________________________________________________________
114
5.9.2.2. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral Tablas 43 y 44. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de sondaje urinario.
Aquí los resultados se encuentran en unos valores bastante similares a los presentados por el NNIS. 5.9.2.3. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter Tablas 45 y 46. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de catéteres. UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2000-04 multicéntrico
Densidad de incidencia
0,54‰ 2,16‰ 4,46‰ 4,75‰
NNIS
(02-04) Medico Quirúrgica multicéntrico
NNIs (02-04)
Cardio-Torácica multicéntrico
NNIS (02-04) Medica
multicéntrico
NNIS (02-04) Coronaria
multicéntrico
Mediana
3,4‰ 1,8‰ 3,9‰ 3,2‰ Densidad de incidencia
Percentil 25 2,6‰ 0,9‰ 2,4‰ 1,5‰
Los resultados se encuentran en sintonía con los datos presentados por el NNIS.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2000-04 multicéntrico
Densidad de incidencia por días de SU
2,83‰ 3,52‰ 6,69‰ 5,71‰
NNIS (02-04) Médico
Quirúrgica multicéntrico
NNIs (02-04)
Cardio-Torácica multicéntrico
NNIS (02-04) Médica
multicéntrico
NNIS (02-04) Coronaria
multicéntrico
Mediana
3,3‰ 1,8‰ 4,7‰ 4‰ Densidad de incidencia por días de SU Percentil 75 5,2‰ 3,9‰ 7,1‰ 7,5‰
Discusión _____________________________________________________________________
115
5.10. Mortalidad Aquí vamos a presentar la mortalidad bruta entre los pacientes que han sufrido alguna
infección nosocomial asociada a dispositivos invasivos.
Si se compara la mortalidad bruta entre los pacientes infectados de ambas UCI se observa
que es mucho mayor en la UCI Coronaria. En ambas UCI la mortalidad es mayor que la
que se observa en el estudio ENVIN 2005.
Tabla 47. Comparación de tasas de mortalidad bruta.
UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
44,83% 69,23% 25,91%
La alta tasa de mortalidad entre los pacientes infectados de la UCI Coronaria se debe
achacar a múltiples factores como la patología de base, los complejos procedimientos
quirúrgicos a que son sometidos y la mayor edad de estos pacientes. De todas formas, la
mortalidad es alta.
Desglosando la mortalidad cruda por episodios de infecciones contempladas en el estudio:
Tabla 48. Comparación de mortalidad bruta en relación a los diferentes tipos de infección estudiados. UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria Basurto 2005
ENVIN 2005 multicéntrico
ENVIN 2002-2004
multicéntrico
Neumonía asociada a ventilación mecánica
61,11% 69,56% 31,93% 32,97%
Infección del tracto
urinario asociada a
sondaje uretral
42,85% 85,71% 21,3% 26,15%
Bacteriemias
primarias y
asociadas a
infección de catéter
33,33% 71,42% 25,07% 29,57%
Bacteriemias
secundarias a
infección de otros
focos
40% 100% 41,02% 37,13%
Discusión _____________________________________________________________________
116
5.11. Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Todas las neumonías etiquetadas como tal en el presente estudio han sido minuciosamente
examinadas y no se decidió su inclusión en el mismo hasta que no estuvimos
completamente seguros de que lo eran. Para ello se siguieron los criterios establecidos por
el estudio, el sentido de la lógica y el importantísimo criterio médico. No se incluyó ninguna
neumonía como tal a no ser que el médico o conjunto de médicos que atendían al paciente
así lo afirmase.
La NAV es una complicación que afecta a entre un 9% y un 27% de los pacientes
sometidos a este soporte por más de 48 horas. El riesgo de NAV es mayor los primeros
días de VM, con una incidencia de 3% diario los primeros 5 días, 2% diario hasta el 10 día
y 1% los días posteriores [268]. El diagnóstico de las neumonías asociadas a ventilación
mecánica es muy complejo ya que los marcadores clínicos (fiebre, leucocitosis, secreciones
purulentas) al igual que los cultivos microbiológicos tanto cuantitativos como cualitativos y
las técnicas radiológicas tienen un alto porcentaje de falsos positivos y falsos negativos
[269-271]. El diagnóstico de la neumonía está generalmente basado en la presencia de
fiebre, leucocitosis y aparición de nuevos infiltrados o empeoramiento de los previos en la
radiografía de tórax (RX). En el caso de la NAV estos signos clínicos y radiográficos pueden
ser debidos a otras causas.
La radiografía de tórax, es el parámetro clínico más sensible para el diagnóstico de la
NAV. Tres estudios que compararon la radiografía de tórax con hallazgos histológicos de
neumonía reportaron unas sensibilidades del 57%, 78% y 87% respectivamente. Lo malo
es que la especificidad de la misma no es muy alta y en los mismos estudios los valores de
la misma fueron del 70%, 42% y 58% [272-274]. Esto conlleva que haya una alta tasa de
resultados falsos positivos. Ante la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de
tórax es difícil diferenciar una NAV de otras entidades clínicas como: un edema pulmonar
de origen cardiogénico, atelectasias, contusiones pulmonares, infarto pulmonar,
bronquiolitis obliterante o síndrome de distress respiratorio agudo, situaciones habituales
en los enfermos de la UCI [274-276]. Pueden observarse también falsos negativos como
en fases iniciales de la neumonía, una situación que no conviene olvidar ya que ello puede
suponer hasta un 11% del total de los hallazgos histológicos de neumonía [277]. Además
de la dificultad que tiene el poder diferenciar los diferentes hallazgos en la RX de tórax a
ello se unen las limitaciones técnicas de los aparatos radiográficos portátiles. Se ha
demostrado que el 26% de las opacidades alveolares identificadas por la tomografía axial
Discusión _____________________________________________________________________
117
computerizada (TAC), no se veían el las RX de tórax [278, 279]. Hay que tener en cuenta
también la subjetividad de la radiología ya que los informes pueden variar entre 2
observadores [280].
En el caso de el empleo del TAC, Hahn y cols. encontraron que esta técnica tenía una
sensibilidad del 53% y una especificidad del 63% en el diagnóstico de la NAV por lo que no
es un método de elección para el diagnóstico de la NAV aunque en determinadas
situaciones puede ayudar [271].
La fiebre y la leucocitosis pueden ser consecuencia de procesos no infecciosos en los que
se produzca una liberación de citoquinas.
En el caso de la fiebre, está puede ser por medicamentos, por edema o infarto pulmonar y
por otras infecciones no pulmonares como una infección relacionada con catéter, una ITU,
otras infecciones en otros focos o fiebre postoperatoria [281]. Torres y cols. observaron
que la fiebre tenía una sensibilidad del 55% y una especificidad del 58% en el diagnóstico
de la NAV. Esto no es sorprendente ya que los enfermos críticos suelen tener cierto grado
de inmunosupresión que modifica la temperatura en respuesta a las infecciones [273].
Meduri y cols. confirmaron la presencia de NAV en solo el 42% de los pacientes con fiebre
e infiltrados pulmonares [207].
La leucocitosis y las secreciones purulentas tienen una gran sensibilidad pero una
pobre especificidad. Andrews y cols. encontraron una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 20% en los pacientes con SDRA [272]. La leucocitosis puede ser inducida
por una gran variedad de procesos clínicos. El alto porcentaje de falsos positivos en el caso
de las secreciones purulentas es fácilmente explicado por el hecho de que la gran mayoría
de los pacientes mecánicamente ventilados tienen bronquitis purulenta sobre todo los de
prolongada duración como demostraron Rouby y cols. [282]. Los falsos negativos pueden
ser debidos a neumonías focales localizadas en la periferia con un discontinuo pase de
secreciones a la vía aérea pero a pesar de está excepción, la ausencia de secreciones
purulentas hace muy improbable el diagnóstico de NAV, concediéndole a estas un alto
valor predictivo negativo.
Además de los anteriores, se proponen como criterios de sospecha clínica:
• Leucopenia (< 4000/mm3) • Presencia de formas inmaduras (> 10%) • Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo) • Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa • Inestabilidad hemodinámica
Discusión _____________________________________________________________________
118
Las técnicas microbiológicas a emplear en el diagnóstico de la NAV son muy variadas,
con sus ventajas e inconvenientes, todas ellas validas,pero ninguna ha llegado a ser ideal.
Existen muchos estudios que tratan de comparar los resultados obtenidos por las técnicas
invasivas y no invasivas para saber cual de ellas es más adecuado. Las muestras obtenidas
mediante broncoscopio incrementan el grado de confianza en que el diagnóstico de NAV es
correcto pero el aspirado endotraqueal a pesar de su falta de consistencia como
herramienta diagnostica se usa ampliamente en el manejo de la NAV, mucho más que las
técnicas broncospicas [283-285]. El aspirado endotraqueal es la muestra más económica y
fácil de obtener y la duda estriba en saber si las muestras tomadas con el broncoscopio
(catéter telescopado, LBA etc.) tienen un rendimiento lo suficientemente mayor que el AE
para justificar el mayor coste y trabajo generados por estás [286, 287].
En nuestro estudio de incidencia la muestra microbiológica más comúnmente utilizada para
el diagnóstico de la NAV fueron las secreciones traqueales. Estas fueron siempre tratadas
de forma cualitativa. En la Unidad Coronaria sólo en un paciente se utilizaron LBA y mini-
LBA mientras que en la Unidad Médico Quirúrgica se utilizó el LBA en un paciente y el mini-
LBA en 5. En el paciente de la Unidad Coronaria se completó el estudio con secreciones
traqueales, en la Unidad Médico-Quirúrgica en 3 de los pacientes sólo se recurrió al mini-
LBA para el diagnóstico. En los otros 3 se acompañó el estudio de secreciones traqueales.
En un paciente la muestra enviada no fue apta para el cultivo y no se recibieron más
muestras.
Se puede llegar a la conclusión de que cuando estas muestras se tratan de forma
cuantitativa en el laboratorio, la potencial superioridad diagnostica de las técnicas invasivas
no justifica su uso rutinario [288, 289]. En 3 estudios realizados en España no se
encontraron diferencias de mortalidad ni de morbilidad entre las técnicas invasoras y no
invasoras [286, 290]. Ruiz y cols. encontraron además que la longitud de estancia
hospitalaria no se modificaba y que los cambios de tratamiento eran similares usando
técnicas no invasoras. Un análisis de coste efectividad llevado a cabo también por Ruiz y
cols. apoya fuertemente el uso del aspirado endotraqueal en el manejo de la NAV [286].
Fijándonos más detalladamente en el aspirado de secreciones traqueales queda la duda de
saber si debemos practicar un cultivo cuantitativo o cualitativo y si el cultivo cuantitativo
añade grandes ventajas como para su práctica de rutina.
Un estudio llevado a cabo por Aranha Camargo y cols. mostró los datos que se observan
en la tabla 49 cuando comparaba el cultivo cualitativo y cuantitativo de AE [291].
Discusión _____________________________________________________________________
119
Tabla 49. Comparación de sensibilidad observada en los diferentes modos de procesamiento de la muestra descrito por Aranha Camargo y cols.
Cuantitativo Parámetro Cualitativo
105ufc/ml 106ufc/ml
Sensibilidad 81% 65% 26%
Especificidad 23% 48% 78%
Valor predictivo positivo 18% 21% 20%
Valor predictivo negativo 86% 87% 83%
Ratio de probabilidad de test
positivo
1,05 1,25 1,18
Ratio de probabilidad de test
negativo
0,83 0,73 0,95
En este estudio se observa que a pesar de los diferentes puntos de corte se obtuvieron
valores predictivos positivos y negativos similares.
Se puede concluir que los aspirados endotraqueales pueden tener un papel definitivo en el
manejo de la NAV pero solo cuando se correlacionan con una clínica compatible [292]. Hay
que tener en cuenta que no existe un contaje fijo para predecir una NAV ya que en los
pacientes críticos, un pequeño inoculo puede ser suficiente para desarrollar la enfermedad.
El uso de resultados cuantitativos puede llevar a una infradiagnosis de NAV lo que
conllevaría un cambio inapropiado de antibióticos o en algunos casos a un retraso en la
instauración del mismo.
Existe una controversia en cuanto a la realización sistemática de cultivos sistemáticos de
vigilancia. En las UCI del Hospital de Basurto no realizan estos cultivos por norma general.
En un estudio prospectivo llevado a cabo por Bouza y cols. en una unidad de cuidados
intensivos de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el microorganismo causante de la
NAV solo se encontraba presente en los cultivos de vigilancia previos en 1 de cada 28
casos [293]. Johanson y cols. demostraron que solo el 23% de los pacientes con
colonización orofaríngea desarrollaban NAV [294]. Otro estudio de Hayon y cols. mostró
que solo el 35% de los microorganismos causantes de la NAV eran aislados previamente
en los cultivos de vigilancia y que estos microorganismos solo eran previamente
recuperados en el 31% de los episodios. Vieron también que los resultados de los cultivos
previos al desarrollo de la NAV no ayudaron a la instauración de un tratamiento
Discusión _____________________________________________________________________
120
antimicrobiano correcto en el 38% de los casos. Ellos explican la falta de exactitud de los
cultivos de vigilancia por [295]:
1. El papel que juegan los microorganismos colonizadores en el desarrollo de la NAV
es probablemente limitado.
2. Se recuperan muchas bacterias y solo unas pocas son responsables de la NAV.
Saber cuales son las trascendentes es muy complicado.
3. Aun cuando la bacteria sea aislada en un lugar susceptible de tener un papel
destacado en el desarrollo de la NAV como el árbol bronquial, el intervalo entre
los resultados y el desarrollo de la NAV suele ser tan largo que hace que la NAV
pueda ser causada por otro microorganismo y no el primeramente aislado.
Por lo tanto, se puede concluir que los cultivos sistemáticos de vigilancia no ayudan
demasiado en el diagnóstico de la NAV, además suponen una gran carga de trabajo y a
veces incluso confunden al clínico.
Debido a que no hay un “gold standard” para el diagnóstico de NAV, se han evaluado
diversas formulas que conduzcan a un mejor enfoque diagnóstico. El NNIS ha creado un
algoritmo diagnóstico estandarizado que emplea datos clínicos y microbiológicos para
facilitar la aplicación de criterios consistentes en el diagnóstico de la NAV. Este algoritmo se
llama CPIS (Clínical Pulmonary Infection Score). Hay un CPIS que usa datos
microbiológicos, el otro, modificado, no. Un CPIS mayor de 6 es altamente indicativo de
neumonía [296]. En un estudio realizado por Fábregas y cols., evaluando la exactitud del
CPIS, esta no fue mayor que el empleo de infiltrados en la RX de tórax más 2 de los
siguientes: fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas. El CPIS modificado mostró una
sensibilidad del 77% pero una especificidad del 58%. Se daban unas tasas muy altas de
falsos positivos que ellos explicaban debido al número de “leucocytes band forms”, la
cantidad de las secreciones traqueobronquiales, a la tinción de Gram y a la PaO2/FIO2
[297].
Visto todo esto, puede concluirse que el diagnóstico de la NAV debe basarse en un enfoque
multidisciplinar que indefectiblemente debe comenzar con una detallada historia médica,
un concienzudo examen clínico y una radiografía de tórax [172, 241, 274, 298, 299]. Se
han probado muchas maneras de obtener un diagnóstico más preciso de la NAV pero
ninguno a llegado a ser aceptable por si sólo. La clave en el diagnóstico de la NAV está en
Discusión _____________________________________________________________________
121
lograr un equilibrio entre los datos clínicos y la información microbiológica de las vías
respiratorias bajas [297].
5.11.1. Síndrome de distress respiratorio agudo
Si hay una entidad que creó grandes problemas en el diagnóstico de la NAV a lo largo del
estudio esa fue el SDRA. En los intubados de larga duración era común entre el cuerpo
médico encontrarse ante el dilema de tener que discernir entre el diagnóstico de una NAV
o un SDRA, o de si ese SDRA pudiera haberse complicado con una NAV.
La ventilación mecánica constituye una importante herramienta en el tratamiento de los
pacientes con insuficiencia respiratoria, sin embargo, su aplicación no está exenta de
riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales. Un concepto fundamental en el
manejo de los pacientes críticos es que la propia VM puede dañar al pulmón e inducir a
perpetuar la lesión pulmonar aguda. Esta lesión pulmonar aguda sería el grado más leve
de fallo respiratorio agudo, en ella la PaO2/FiO2<300 mmHg. El siguiente paso sería el
SDRA con una PaO2/FiO2<200 mmHg [300]. La verdadera importancia de la lesión
pulmonar aguda inducida por el respirador (LPAIR) ha sido recientemente establecida por
los estudios publicados por el Acute respiratory Distress Syndrome Network, que mostraron
una reducción relativa del riesgo de muerte del 22% en aquellos pacientes ventilados con
una estrategia ventilatoria protectora del pulmón. La mortalidad atribuible a la LPAIR sería
de al menos un 9-10% [301, 302]. Gajic y cols. presentaron los resultados de un análisis
de una base de datos generada de forma prospectiva que incluía a 3.261 pacientes con VM
de los que un 6,2% desarrollaron SDRA en más de 48 horas desde el inicio del soporte
ventilatorio. La mortalidad del grupo que desarrollo SDRA fue del 63% frente al 32% de los
que no lo desarrollo [303].
Esta lesión se debe a la producción de un excesivo estiramiento y deformación que afecta
a las regiones pulmonares más sanas. La deformación dará lugar a la activación celular,
fundamentalmente macrófagos y neutrófilos, a través de la producción de interleuquina 8
sobre todo y las células reclutadas amplifican los fenómenos inflamatorios dentro del tejido
pulmonar. Si los fenómenos de estiramiento alcanzan un nivel suficiente se produce
ruptura de las paredes alveolares y la liberación de los mediadores inflamatorios a la
circulación sistémica por mecanismos de traslocación [304].
El daño pulmonar puede producirse de diversas formas [304]:
• Daño pulmonar inducido por el empleo de fracciones de oxigeno elevadas.
Discusión _____________________________________________________________________
122
• Daño pulmonar inducido por presión excesiva en la vía aérea y sobredistensión
pulmonar.
• Daño pulmonar inducido por bajo volumen total.
• Daño pulmonar inducido por el incremento de la frecuencia respiratoria.
• Daño pulmonar inducido por empleo de flujo decelerado.
Pero además de todos efectos nocivos en el pulmón, la liberación de los diferentes
mediadores proinflamatorios, como el tromboxano 2 (TBX2), el factor activador de
plaquetas (PAF) y las diferentes citoquinas, no queda circunscrita al espacio alveolar sino
que pasan a la circulación sistémica produciendo un síndrome multiorgánico [305-308].
Además de los mediadores, por traslocación se produce el paso de bacterias o de sus
productos [309, 310].
Los criterios clínicos del SDRA son [311]:
Los factores de riesgo para el desarrollo de SDRA son [300]:
1. Pulmonares
• Neumonía
• Aspiración
• Lesión por inhalación
• Contusión pulmonar
• Encharcamiento
2. Extrapulmonares
• Sepsis
• Trauma múltiple, contusiones pulmonares
• Transfusiones pulmonares repetidas
• Shock
• Pancreatitis
• Aparición brusca • Infiltrado bilateral en la RX de torax • Deterioro del intercambio gaseoso con una tasa de PaO2/FiO2<200
mmHg. • Presión de la arteria pulmonar <18 mmHg o ausencia de datos de
hipertensión en la auricula izquierda • Al menos un factor de riesgo asociado con el desarrollo de SDRA
Discusión _____________________________________________________________________
123
Los criterios clínicos establecidos en la American – European Conference Consensus for
ADRS [311] fueron evaluados por Esteban y cols. comparándolos con hallazgos histológicos
[312]. Estos investigadores observaron que tanto la sensibilidad como la especifidad de
estos criterios eran moderadas. Hallaron una sensibilidad de un 75% y una especificidad de
un 84%. Estos valores eran más altos en pacientes con SDRA de origen extrapulmonar.
Comparada con otras definiciones de SDRA, los criterios de la American – European
Conference Consensus for ADRS son más sensibles, lo que sin duda hace que actualmente
esta definición sea la más adecuada para su utilización en la práctica clínica.
Se han producido avances en el tratamiento de la LPAIR/SDRA después de conocer el daño
que la propia VM puede originar como consecuencia de la sobredistensión alveolar
intermitente [304]. La publicación del ADRS network con el reconocimiento de que la VM
de estos pacientes debe hacerse utilizando bajo volumen corriente (6 ml/kg) y una presión
meseta inferior a 30 cm H2O, ha supuesto el avance más trascendental de la ultima década
en este campo [301].
En el ámbito de la fluidoterapia se ha visto que una estrategia conservadora se acompaña
de un menor balance hídrico, y esto conduce a una mejoría de la función pulmonar con
disminución del tiempo de VM y de la estancia en la UCI [313]. Carolyn S. y cols.
observaron un aumento de la media del número de días libres de VM en los pacientes con
LPAIR en los pacientes que recibieron fluidoterapia conservadora, 14,6 contra 12,1 días de
los que no la recibieron [314].
Asimismo, parece que la instauración precoz de ventilación en decúbito prono es de
utilidad en estos pacientes [315].
5.11.2. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
aislamientos de Candidas y Aspergillus en muestras respiratorias
Los aislamientos de Candidas en muestras respiratorias no son raros, incluso en los
pacientes no inmunodeprimidos y surge el problema de valorar estos aislamientos cuando
aparecen [8]. En el presente estudio se dieron 3 aislamientos de Candidas en la Unidad
Coronaria en muestras respiratorias de los pacientes diagnosticados de NAV, un 17,64%
del total de los aislamientos respiratorios en estos pacientes y 1 en los de la Unidad Médico
Quirúrgica, un 6,52%.
Discusión _____________________________________________________________________
124
La colonización de la vía respiratoria puede darse antes de la intubación o estar originada
por la propia intubación. En las originadas por la intubación puede producirse de varias
formas [316] :
1. Colonización traqueal inicial. La que aparece en las primeras 24 horas de VM.
2. Colonización primaria. La que aparece tras las primeras 24 horas sin haber sido
encontrada previamente en orofaringe o tracto gastrointestinal.
3. Colonización secundaria. Cuando se produjeron aislamientos previos en orofaringe o
tracto gastrointestinal.
Las Candidas suelen ser unos comensales habituales de la cavidad oral y tracto
gastrointestinal y aunque hay varias vías por las cuales las levaduras pueden entrar al
árbol respiratorio, la aspiración de secreciones contaminadas desde la orofaringe o
estómago produciendo una colonización traqueal secundaria es la situación más común
[206, 317].
La recuperación de Candidas del tracto respiratorio del paciente crítico que recibe VM sin
factores de riesgo de inmunodepresión es común. Azoulay cols. analizaron un periodo de
estudio de 4 años a 803 pacientes que recibieron VM por más de 2 días y encontraron un
26,6% de colonización por Candidas en el tracto respiratorio. La tasa de colonización iba
aumentando a medida que lo hacían los días de VM y era de 19,54% en el 5º día, de
31,49% en el día 15 y de 33,66% al mes [206]. Wood y cols. llevaron a cabo un estudio
durante 3 años en una UCI de traumatología en el que analizaban los aislamientos de
Candidas en LBA de estos pacientes. Hallaron que hasta un 8% de los LBA realizados se
aislaron Candidas [318].
Hay una serie de factores de riesgo para la colonización por Candidas, Safdar y cols.
realizaron una revisión en la que encontraron [319]:
• Edad avanzada
• Enfermedad subyacente
• Fallo renal
• Cáncer hematológico
• Fallo hepático
• Enfermedad severa
• Longitud de estancia elevada
Discusión _____________________________________________________________________
125
• Trasplantes
• Cirugía gastrointestinal
• Sonda uretral
• Catéteres venosos o arteriales
• Tratamiento con determinados antibióticos
Dentro de estos factores de riesgo hay uno que tiene vital importancia y es el tratamiento
antimicrobiano previo. Hay que tener en cuenta que casi todos los enfermos críticos están
tratados con antibióticos. Esto se hace más llamativo en los antibióticos de amplio espectro
y especialmente las cefalosporinas. También la vancomicina ha demostrado tener una gran
importancia [320].
Pero el problema está en que hacer cuando se da un aislamiento de Candida es muestras
respiratorias. Estudios clínicos evaluaron la relevancia de los aislamientos de Candida tanto
en muestras obtenidas mediante métodos protegidos como no protegidos, de zonas
dístales y proximales, en pacientes de la UCI tras 2 días de VM [321, 322]. Estos estudios
encontraron una pobre correlación entre las muestras positivas para Candida y una
candidiasis pulmonar invasiva. Esto hace suponer que las Candidas aisladas jugaban un
papel meramente colonizador. Se demostró esto al ver que en la mayoría de los pacientes,
la biopsia pulmonar o la autopsia pulmonar mostraban colonización traqueobronquial sin
evidencia de candidiasis pulmonar invasiva, a pesar que los aislamientos de Candida se
encontraban por encima del punto de corte definido usado para definir la neumonía
nosocomial bacteriana.
Azoulay y cols. encontraron también que en los casos de Candidas aisladas
endobronquialmente no había evidencia clínica o patológica de neumonía [206]. Wood y
cols. vieron que las Candidas se aislaron en un 8% de los LBA de los pacientes y que estos
aislamientos indicaban colonización. Ello fue apoyado al realizar cultivos de seguimiento en
los que se veía que el primer cultivo de seguimiento era ya negativo en un 46% de ellos o
tenía un contaje muy bajo y en el segundo de los cultivos de seguimiento el 100% eran
negativos [318].
Por lo tanto y tras estas aseveraciones, dentro de nuestro estudio todas las NAV en las que
el único microorganismo aislado eran Candidas spp., se consideraron como NAV con
resultado microbiológico negativo.
Ante esta serie de datos sería de suponer que esta bastante claro que los aislamientos de
Candida no deberían ser tratados, pero tanto en la UCI Médico Quirúrgica como en la
Coronaria se trataron todos los aislamientos respiratorios que aparecían en los pacientes
Discusión _____________________________________________________________________
126
críticos. Unicamente se dejaron sin tratar los aislamientos que se producían en los
pacientes fuera de ese estado que estaban a punto de abandonar las unidades.
Esto probablemente se hizo así porque existen otra seríe de implicaciones de los
aislamientos de Candidas en muestras respiratorias de los pacientes de la UCI además de
su posible papel directo en el desarrollo de una NAV. Aunque la colonización por Candidas
no está asociada a un aumento de la mortalidad, si que conlleva un aumento de el tiempo
de VM y un aumento del tiempo de hospitalización lo que a su vez significa un aumento de
los costes. El hallazgo de Candidas en el tracto respiratorio está asimismo relacionado con
la colonización extrapulmonar y es un factor de riesgo para una candidiasis sistémica que
puede indicar una necesidad de tratamiento [323-325]. Nseir y cols. vieron como el
tratamiento con antifúngicos estaba asociado con un riesgo reducido de NAV o colonización
por Candidas pero la relación no fue significativa [326].
Además de esto, se ha visto que existe una asociación entre la colonización por Candidas y
la NAV por Pseudomonas aeruginosa. Azoulay y cols. encontraron que la colonización por
Candidas en el tracto respiratorio se asociaba con un incremento del riesgo de NAV
bacteriana y que este incremento era mucho más pronunciado en el caso de P. aeruginosa
que para otras bacterias (9% contra 4,8%, p = 0,049) [206] .
Relacionado con el aislamiento de Candidas en muestras respiratorias también podemos
hacer referencia a los aislamientos de Aspergillus. En los enfermos que no requieren VM
puede observarse que la incidencia de Aspergilosis invasora dependiendo de la enfermedad
de base de los pacientes según Patterson y cols. es [327]:
1. Leucemia, Linfoma – 29%
2. Trasplante alogénico de médula ósea - 25%
3. Trasplante de órgano sólido – 9%
4. SIDA – 8%
5. Trasplante autólogo de médula ósea – 7%
6. Tumor de órgano sólido – 4%
Discusión _____________________________________________________________________
127
El riesgo de aspergilosis invasiva en enfermos con cultivo positivo de Aspergillus spp.
según Perfect JR y cols. [328]:
Riesgo alto
• Trasplante alogénico de médula ósea – 64%
• Neutropenia – 64%
• Cáncer hematológico – 50%
Riesgo intermedio
• Trasplante autólogo de medula ósea – 28%
• Tratamiento con esteroides – 20%
• VIH – 19%
• Trasplante de órgano sólido – 17%
• Diabetes – 11%
• Enfermedad pulmonar – 9%
• Cáncer no hematológico – 8%
Ya en el campo de los cuidados intensivos, Meersserman y cols. en un estudio
retrospectivo en una UCI médica, encontraron 105 casos de probada o probable
aspergilosis invasiva de los que 103 necesitaron VM. No está claro que la necesitasen por
la infección por Aspergillus o que la infección fúngica ocurriese durante la VM por otras
indicaciones. Al margen de esto, los factores de riesgo en esta población incluyeron en
orden decreciente de frecuencia [329]:
1. Cáncer hematológico
2. EPOC
3. Trasplante de órgano sólido
4. Terapia inmunosupresora para una enfermedad autoinmune
5. Cirrosis hepática
6. Otras causas variadas
En otra serie de 37 casos de aspergilosis invasiva, 20 casos ocurrieron en pacientes con
EPOC, cirrosis, SDRA debido a quemaduras, trauma y neumonías bacterianas [330]. Tras
Discusión _____________________________________________________________________
128
estos datos podemos apreciar que la NAV por Aspergillus es una causa inusual en
pacientes que requieren la VM por otras acusas y concluir que los casos de NAV por
Aspergillus son raros y solo se dan en pacientes sometidos a tratamiento esteroideo con
neutropenia o con otras graves formas de inmunodeficiencia [331].
Hay 3 niveles definidos de Aspergilosis: probada, probable y posible. Las definiciones se
basan en los criterios conjuntos de la EORTC (European Organization for Research and
Treatment of Cancer) y el Mycoses Study Group del NIAID (National Institute of Allergy
and Infectious Diseases de EE.UU) [332] (tabla 50):
1. Aspergilosis invasiva probada.
• Examen histo/citopatológico que muestra hifas obtenidas por aspiración
con aguja o biopsia cuando hay una evidencia de daño en un tejido.
• Cultivo positivo en una muestra obtenida por un procedimiento aséptico
desde una localización normalmente estéril pero que clínica o
radiológicamente tiene datos consistentes de infección, excluyendo orina
y membranas mucosas.
2. Aspergilosis invasiva probable
• Al menos 1 factor de riesgo del huésped.
• Un criterio microbiológico.
• Un criterio clínico mayor o 2 menores de la zona con signos de infección.
3. Aspergilosis invasiva posible
• Al menos 1 factor de riesgo del huésped.
• Un criterio microbiológico o un criterio clínico mayor o 2 menores de la
zona con signos de infección.
Discusión _____________________________________________________________________
129
Tabla 50. Criterios diagnósticos para la aspergilosis invasiva descritos por la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) y el Mycoses Study Group del NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases de EE.UU)
Factores dependientes del huésped, criterios microbiológicos y criterios clínicos del tracto respiratorio inferior
Factores del
huésped
• Neutropenia (<500 neutrófilos/mm3 por más de 10 días)
• Fiebre persistente por más de 4 días refractaria a tratamiento antibiótico apropiado de amplio
espectro en pacientes de alto riesgo
• Tª corporal > 38ºC o < 36ºC y algunas de las siguientes condiciones:
o Neutropenia prolongada >10 días en 60 días previos
o Uso de agentes inmunosupresivos en 30 días previos
o Infección fúngica probada o probable durante episodios previos de neutropenia
o SIDA
• Signos y síntomas que indiquen enfermedad de injerto contra huésped, particularmente el grado
severo (>= 2) o enfermedad crónica severa extendida
• Uso mayor a 3 semanas de corticoides en los últimos 60 días
Criterios
microbiológicos
• Cultivo positivo de Aspergillus spp. desde muestras respiratorias
• Cultivo positivo de Aspergillus spp. en LBA, LCR o por lo menos 2 hemocultivos positivos
• Hallazgos de Aspergillus spp. en una citología o en exámenes microscópicos directos en fluidos
corporales estériles
Mayores
(Alguno de los siguientes
nuevos infiltrados en el TAC)
• Signo del halo
• Signo del aire crescente
• Cavidad dentro de un área de consolidación
Criterios
clínicos para el
tracto
respiratorio
inferior
Menores • Síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (tos, dolor
costal, hemoptisis, disnea)
• Hallazgo físico de roce pleural
• Algún nuevo infiltrado no incluido en los criterios mayores
• Derrame pleural
Tras ver los datos previos para el diagnóstico de una aspergilosis invasiva podemos
concluir que se diagnosticó y se incluyó en el estudio una aspergilosis invasiva que a la
vista de los datos tanto clínicos como analíticos se etiquetó como posible.
5.11.3. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
resultados microbiológicos negativos
Destacan en el estudio las altas tasas de resultados microbiológicos negativos en las NAV
que ascienden a un 39,13% en la Unidad Coronaria y a un 33,33% en la UCI Médico
Quirúrgica. Ya hemos comentado previamente que en estos valores se incluyen también
las NAV en las que únicamente se hayan aislado Candidas.
Discusión _____________________________________________________________________
130
Estos resultados contrastan ampliamente con los que se obtuvieron en el estudio evolutivo
ENVIN – UCI entre los años 2003 – 2005 llevado a cabo por Álvarez-Lerma y cols. [333]:
Tabla 51. Comparación de resultados de cultivos microbiológicos negativos.
UCI Médico
Quirúrgica Basurto 2005
Unidad Coronaria
Basurto 2005
ENVIN 2005
multicéntrico
ENVIN 2004
multicéntrico
ENVIN 2003
multicéntrico
33,33% 39,13% 7,50% 6,60% 7,70%
Esto ocurrió a pesar de que en la mayoría de casos se emplearon los cultivos de
secreciones traqueales que conceden valores de sensibilidad más altos. Los resultados
obtenidos hacen que se deba hacer un análisis más profundo de porque se da una tasa tan
alta de resultados microbiológicos falsos negativos.
Según la revisión llevada a cabo por Bouza y cols., los valores de sensibilidad de las
diferentes técnicas que se emplearon en nuestro estudio oscilan entre [334]:
Tabla 52. Valores de sensibilidad en los diferentes tipos de muestra observados por Bouza y cols.
Aspirado endotraqueal cualitativo 80-100%
LBA 47-91%
Mini – LBA 63-100%
Pero todos estos valores están basados en estudios en los que no había tratamiento
antimicrobiano previo y está demostrado que un tratamiento antimicrobiano disminuye la
exactitud de las pruebas diagnosticas.
Hay varios factores que pueden hacer que aumente la tasa de falsos negativos de las
muestras respiratorias [335-341]:
1. El factor más importante sin duda alguna es el empleo de antibióticos previo a la
recogida de las muestras, sobre todo en las 24 – 72 horas precedentes y más
acentuadamente en las ultimas 24 horas. La exposición previa reduce notablemente
la concentración bacteriana en las muestras respiratorias. Con algunos patógenos
como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae el efecto de los
antibióticos puede ser muy rápido y una sola dosis puede esterilizar la muestra. Con
Discusión _____________________________________________________________________
131
bacilos gramnegativos no fermentadores este efecto es menos acentuado. El efecto
de disminución se hace todavía más patente en las secreciones traqueales donde la
concentración que alcanzan los antibióticos es más elevada que en otras muestras
respiratorias.
2. Tiempo de evolución de la neumonía. Un estadio evolutivo temprano puede ofrecer
un resultado negativo.
3. Errores en la recogida de la muestra o en su transporte al laboratorio. La cantidad
de muestra recogida es importante y particularmente en el LBA. Un volumen de
recuperación inferior a un 10 % del inicialmente instilado deberían ser rechazados.
En la revisión llevada a cabo por Michaud y cols. se analizaron 26 estudios referentes a
este tema evaluando la sensibilidad de los cultivos ya bajo la influencia antibiótica.
Observaron los resultados obtenidos por cultivos cuantitativos de secreciones traqueales,
LBA y cepillo protegido en artículos estadísticamente independientes y vieron que los
valores de sensibilidad en las muestras obtenidas de los no tratados eran de:
• Cepillo protegido – 87%
• LBA – 78%
• Secreciones traqueales – 71%
Mientras que los resultados obtenidos en el grupo de los tratados recientemente se
encontraban entre un 65% y un 71% para todas las pruebas. Estos valores en cambio no
se veían afectados en los que se encontraban tratados por otras razones más allá de 48
horas del inicio de la NAV [339]. Más detalladamente Souweine y cols. realizaron un
estudio en el que recogieron 63 episodios de NAV. Ellos analizaron los resultados de
sensibilidad de cultivos cuantitativos de LBA y cepillo protegido en pacientes sin
tratamiento antibiótico (ST), con tratamiento antibiótico reciente (TAR) y tratamiento
antibiótico corriente (TACO) y encontraron resultados todavía más acusados [341]:
Tabla 53. Valores de sensibilidad en los distintos tipos de muestra observado por Souweine y cols.
ST TAR TACO
Cepillo protegido 88% 77% 40%
LBA 71% 83% 38%
Discusión _____________________________________________________________________
132
En este estudio podemos observar en cambio una reducción drástica de los valores de
sensibilidad mayor en los pacientes que están tratados antes que en los recientemente
tratados aunque esto no es lo normal. Pero a fin de cuentas, esta claro que el tratamiento
antibiótico previo disminuye mucho la exactitud de los resultados de los cultivos. En este
último estudio no se analizaron los valores de las secreciones traqueales pero es de
esperar que fuesen bajos dado que las concentraciones que alcanzan los antibióticos en las
secreciones traqueales son mayores que en las otras muestras respiratorias.
5.11.4. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
neumonía polimicrobiana
Hemos observado a lo largo del estudio una neumonía polimicrobiana que corresponde al
4,34% del total en la Unidad Coronaria y tres en la UCI Médico Quirúrgica
correspondientes al 16,67% del total de NAV. Estos datos se encuentran en la tónica de
valores descritos en la literatura o incluso más bajos.
Combes y cols. tras un estudio prospectivo llevado a cabo en 2 UCI de un tamaño solo un
poco superior a las UCI del presente estudio durante 16 meses, encontraron un 48% de
neumonías polimicrobianas. En un 34% fueron aisladas 2 tipos diferentes de bacterias, en
un 10% 3 bacterias distintas y en un 6% hasta 4 tipos diferentes de bacterias. En otros
estudios llevados a cabo por el mismo y otros grupos de investigadores, las tasas de NAV
polimicrobianas se encontraron entre un 20% y un 60% de los casos [342]. En nuestro
estudio los organismos aislados en las NAV polimicrobianas fueron 2 en 3 casos de NAV en
la UCI Coronaria y otros 2 en otros 3 casos en la UCI Médico Quirúrgica. No aparecieron
NAV polimicrobianas con más de 2 microorganismos.
De manera más cercana, comprobamos que en el estudio evolutivo ENVIN – UCI entre los
años 2003–2005 llevado a cabo por Álvarez-Lerma y cols., estos observan que las NAV
polimicrobianas se mantienen en torno al 20% [333] (tabla 54):
Tabla 54. Evolución de las neumonías polimicrobianas encontradas en el estudio ENVIN – UCI observado por Álvarez-Lerma y cols. ENVIN 2005
Multicéntrico
ENVIN 2004
Multicéntrico
ENVIN 2003
Multicéntrico
NAV Polimicrobianas 17,5% 19,3% 21,2%
Discusión _____________________________________________________________________
133
5.11.5. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
otros agentes etiológicos de NAV
Otra causa que pudiera explicar la alta tasa de cultivos microbiológicos negativos podría
ser la de que fuesen otros microorganismos que no se pueden encontrar en los cultivos
microbiológicos habituales los causantes de la NAV.
A pesar de que la NAV es sobre todo consecuencia de la aspiración de contenidos desde la
orofaringe a través del tubo endotraqueal y de que por lo tanto, se ha asumido que las
bacterias anaerobias debían jugar un importante papel en las NAV, como lo había sido en
las neumonías por aspiración en los pacientes no intubados, la evidencia de una
participación importante de las bacterias anaerobias como agentes causales de la NAV es
escasa y su papel nada claro [343-347]. A pesar del cuidadoso manejo de los cultivos
anaerobios, Marik y Careau no encontraron ningún anaerobio como agente único
recuperado desde cepillos protegidos o mini – LBAs en una serie de 185 episodios de NAV.
Las razones atribuidas a ello no son claras y aunque algún antibiótico con actividad frente
a bacterias anaerobias fue empleado en el 35% de los casos esto no era suficiente para
explicar la completa ausencia de anaerobios [346]. Pero este no fue el único estudio ya
que otro equipo de investigadores independientes también fueron incapaces de aislar
anaerobios desde muestras respiratorias, incluso ni en los que habían sufrido una
aspiración importante [347]. Es probable que el papel de los anaerobios este
sobreestimado en estos pacientes. Por lo tanto, no es un grupo de agentes etiológicos que
deba ser investigado en este tipo de pacientes.
Otros 2 microorganismos no estudiados en los cultivos microbiológicos habituales son
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Estos 2 patógenos respiratorios,
usualmente transmitidos persona a persona, son una causa de neumonía adquirida en la
comunidad. Para buscar su posible implicación en la NAV se han realizado varios estudios.
Casalta y cols. informaron de una serie de casos de 4 hombres que desarrollaron una
neumonía difusa tras varios días de VM. Mycoplasma pneumoniae fue aislado en las
secreciones de un paciente y la prueba serológica ELISA IgM positiva en los cuatro. Los
autores especularon que la infección pudo ser debida a una reactivación endógena de
portadores faríngeos asintomáticos ya que los pacientes se encontraban asintomáticos en
el momento del ingreso [348]. Mycoplasma pneumoniae puede ser una causa más común
de NAV de lo que se cree aunque este estudio no sea definitivo debido a la falta de
Discusión _____________________________________________________________________
134
especificidad de la serología. En otro estudio llevado a cabo en Winnipeg (Canadá) también
basado en la serología solo se encontró un caso de NAV por Chlamydia pneumoniae o
Mycoplasma pneumoniae de 135 estudiados, un 0,74% del total [349].
Apfalter y cols. buscaron estos 2 patógenos en muestras de LBA mediante técnicas de
biología molecular y detectaron ADN de Mycoplasma pneumoniae en el 3% y Chlamydia
pneumoniae en el 2% de los pacientes con NAV [350].
Otros microorganismos no bacterianos con mayor importancia quizás y que
tradicionalmente se creía que no podían estar implicados en las NAV son los virus. Nos
fijaremos en la familia de los herpesvirus ya que son los que se han visto más implicados y
de los que mayor evidencia científica se posee [351, 352]. Otros virus como los virus
influenza son poco comunes y de alguna manera los pacientes ventilados parecen estar
protegidos contra la infección.
El grupo de virus Herpes simplex (VHS) causan típicamente infecciones en los adultos por
reactivaciones del virus latente en periodos de inmunosupresión. Se estima que los VHS se
encuentran en las gargantas del 2-3% de la población general. Los VHS causan neumonía
por tanto tras aspiración de secreciones orofaríngeas infectadas en pacientes
inmunodeprimidos aunque también se dice que pudiera ser la intubación un factor
traumático que reactivase los virus acantonados previamente en los ganglios regionales
[353, 354]. Bruynseels y cols. encontraron en un estudio prospectivo que hasta en el 22%
de los pacientes ventilados se aislaban VHS en las vías respiratorias superiores y en un
16% en las inferiores. La presencia de VHS desde las vías respiratorias superiores estuvo
asociada con mayor grado de severidad de la enfermedad, mayor longitud de la estancia
en la UCI y mayor duración de la VM. La presencia de VHS en el tracto respiratorio superior
fue un poderoso predictor de desarrollo de infección por VHS en el tracto inferior. No hubo
confirmación de enfermedad invasiva. El papel de los VHS en la NAV no pudo ser
claramente ratificado [355].
Pero en otros estudios podemos observar que esto puede que no sea así. Luyt y cols.
llevaron a cabo un estudio en el que si observaron como la bronconeumonitis por VHS era
común en los pacientes no inmunodeprimidos sometidos a VM durante 5 días o más. Esta
entidad afectó al 21% de la población evaluada. Los parámetros de duración de la VM y
estancia hospitalaria eran mayores, al igual que en el anterior estudio y además detectaron
más episodios de NAV en los portadores de VHS. La mortalidad no fue diferente entre los 2
grupos [356].
Discusión _____________________________________________________________________
135
El citomegalovirus (CMV), perteneciente a la familia de los herpesvirus, es otro virus de los
que se ha sospechado un papel activo en las NAV. Se piensa que CMV infecta al 70% de la
población adulta de manera asintomática y silente aunque puede reactivarse y producir
lesiones durante su etapa de huésped. La neumonía por CMV es una bien conocida
complicación en los pacientes inmunocomprometidos pero es necesario saber cuán
importante puede ser en los pacientes bajo VM. Papazian y cols. demostraron claramente
que en la NAV podía ser un agente causal. En su trabajo realizado a lo largo de 5 años
realizaron 86 autopsias o biopsias de pulmón en pacientes con NAV sospechada pero no
explicada y excluyeron a los pacientes inmunodeprimidos. Vieron que se confirmaba
histológicamente la neumonía por CMV en 25 de los casos y que el 88% de ellos CMV era
el único microorganismo aislado. La descripción clínica fue similar en los 25 casos. La NAV
por citomegalovirus tuvo una mediana de aparición tras 18 días de estancia hospitalaria y
se creyó en una reactivación de infección latente en el 72% de los casos. El aislamiento en
un LBA es altamente predictivo de NAV confirmada histológicamente posteriormente. Por lo
tanto y a la vista de estos resultados podemos afirmar que CMV puede ser causante de
neumonía en los pacientes con VM en los que se sospeche esta [357].
Pero la lista de microorganismos que pudieran causar NAV y no estudiados en los cultivos
de rutina es amplia. Berger y cols. investigaron la implicación de los microorganismos
asociados a amebas (MAA), entre los que se incluye Legionella pneumophila, en esta
entidad y vieron que los análisis de laboratorio detectaron MAA en el 19% de los pacientes
estudiados. En 6 pacientes de los estudiados tuvieron altos niveles de evidencia de que los
MAA fueran los microorganismos causales de las NAV, esto supone un 3,82% del total y 3
de ellos tuvieron un diagnóstico definitivo de NAV por MAA [358].
5.11.6. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
alternativa a los cultivos tradicionales
Razones para explicar las altas tasas de falsos negativos pueden ser que los
microorganismos implicados en la NAV no puedan ser detectados por los medios
habituales, que un tratamiento antibiótico haya inhibido tanto el crecimiento del
microorganismo que no tenga la capacidad de desarrollarse en los medios de cultivo
utilizados o que la sensibilidad de las técnicas diagnosticas habituales utilizadas para el
diagnóstico de la NAV sea baja en este tipo de enfermos.
Discusión _____________________________________________________________________
136
Si hay una técnica que está presentando un crecimiento exponencial en su uso en los
laboratorios de microbiología y que podría solventar estos problemas, esa es, la biología
molecular. Las técnicas moleculares son un instrumento valioso para el diagnóstico de la
neumonía adquirida en la comunidad ya que pueden detectar en poco tiempo los
patógenos potenciales no dependiendo de la viabilidad del microorganismo, por lo que se
ve menos afectada que los cultivos tradicionales por un tratamiento antimicrobiano previo.
A todo esto se une la gran sensibilidad que demuestra la prueba incluso en fases
tempranas de la infección. Por lo que puede ser un arma diagnostica potencial en la NAV.
Tabla 55. Ventajas y desventajas de las técnicas moleculares comparadas con las técnicas diagnosticas convencionales [359].
Ventajas Desventajas
• Más rápida
• Gran sensibilidad
• Capacidad de buscar múltiples
microorganismos patógenos
simultáneamente con la polymerase
chain reaction múltiple (PCR múltiple)
• Menos afectada por un tratamiento
antibiótico previo
• Capaz de diagnosticar organismos
incapaces de crecer en cultivos
• Rápida identificación de resistencias
antimicrobianas
• Capacidad de seguir una transmisión de
la infección
• Elevado precio de equipos y reactivos
• Necesidad de personal altamente
entrenado
• Un pequeño volumen de muestra puede
hacer disminuir la sensibilidad
• Falsos positivos en colonización o
contaminación
• Falsos negativos si la durante la PCR
aparecen inhibidores
• Variabilidad de sistemas no comerciales
• Falta de evaluación sistemática en
situaciones clínicas
Con el desarrollo de la PCR a tiempo real se pueden reducir mucho las desventajas de las
técnicas moleculares normales. La PCR a tiempo real es un gran avance ya que la
amplificación y detección de los productos se dan en un único tubo o capilar con lo que se
disminuye la probabilidad de contaminación. Ello elimina el laborioso proceso post
amplificación y concede la medida de los productos simultáneamente con la síntesis del
ADN. Esto se realiza gracias a productos fluorescentes intercalados en el ADN como el
SYBR – Green I, el cual se une no específicamente a la doble cadena de ADN generada
Discusión _____________________________________________________________________
137
durante la amplificación. A parte de ello se utilizan otros métodos como las sondas internas
de ADN marcadas fluorescentemente, las cuales a diferencia del método anterior, se unen
específicamente a determinadas regiones objetivo del ADN. Existen varios tipos de sonda
como las: Taq Man, FRET o las sondas molecular beacon. Independientemente de la que
se elija, el mecanismo es el mismo y emiten una señal fluorescente durante cada ciclo de
amplificación solo en presencia de las secuencias objetivo que se buscan, con una
intensidad de señal proporcional a la cantidad de productos amplificados generados. Esto
ayuda en la interpretación de los resultados positivos estableciendo puntos de corte en los
que se distingue la colonización de la infección. El desarrollo de equipos automatizados
con capacidad de cuantificar, confiere altos niveles de reproducibilidad. De este modo, la
PCR a tiempo real confiere unas ventajas sobre la PCR convencional como son:
• Mas rápida
• Más simple
• Reproducibilidad
• Capacidad de cuantificar
Las técnicas diagnosticas basadas en la PCR ya han sido desarrolladas para un amplio
rango de microorganismos aunque solo un limitado número de técnicas han sido
aprobadas para su uso clínico por las agencias gubernamentales [359, 360].
Las principales limitaciones al aplicar la PCR son los falsos positivos (FP) y los falsos
negativos (FN).
En general, los FP derivan de las contaminaciones previas por fuentes exógenas de ADN.
Debido al gran poder de amplificación de la PCR, una ínfima cantidad de productos
contaminantes puede provocar un resultado FP. Para evitarlo, se proponen meticulosas
medidas de control tales como unas buenas prácticas de laboratorio y la separación física
entre las fases de pre amplificación y post amplificación. Con estas medidas, el riesgo de
contaminación se puede reducir pero no erradicar completamente. El uso de inactivación
enzimática a través de la N- uracil glicosidasa puede ayudar a reducir también el riesgo de
contaminación.
Con el objetivo de descontaminar los materiales empleados para la PCR, se usan métodos
como la radiación ultravioleta, el tratamiento químico o la digestión enzimática pero
ninguno de estos métodos ha mostrado una absoluta efectividad sin una significativa
disminución de la sensibilidad de la prueba. Actualmente la PCR a tiempo real minimiza al
Discusión _____________________________________________________________________
138
máximo el inconveniente de la contaminación ya que integra varias fases de su proceso en
un solo tubo disminuyendo así la manipulación de la muestra.
Los FN pueden darse por 2 razones principales, un pequeño volumen de muestra o
problemas asociados al procesamiento de la PCR. En casos en que la concentración del
microorganismo infeccioso sea baja, una pequeña cantidad de muestra puede llevar a un
resultado FN. Los principales obstáculos en el procesamiento de la muestra que pueden
llevar a un resultado FN son:
1. Eliminación inadecuada de los inhibidores de la PCR como la hemoglobina, orina,
esputo etc.
2. Liberación no efectiva del ADN microbiano desde las células.
3. Pobre recuperación de ADN tras las etapas de extracción y purificación.
Otras innovaciones alternativas de la PCR sirven para la diferenciación de microorganismos
viables de los no viables con la importancia que ello conlleva para las decisiones clínicas.
Esta técnica es la reverse transcriptase PCR (RT-PCR) basada en la detección de ARN. Es
bien sabido que el ARN se degrada rápidamente tras la muerte de las células por lo que ha
sido propuesto como el más exacto indicador de viabilidad celular. Con ello, esto técnica ha
sido usada con eficacia como monitor de respuesta antibiótica.
En nuestro estudio no se recurrió a la biología molecular en el diagnóstico de la NAV para
explicar los resultados FN pero la PCR debe ser tomada muy en cuenta a la hora del
diagnóstico de las infecciones en las UCI, sobre todo en el caso de la NAV. La PCR
ofrecería ventajas en el diagnóstico de la NAV y además ayudaría rápidamente en la toma
de medidas de control de infección dependiendo del tipo de microorganismo aislado [360].
5.11.7. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
resultados de la Polymerase Chain Reaction en el diagnóstico de la neumonía
asociada a ventilación mecánica
Podemos observar claramente los resultados positivos de la PCR en el diagnóstico de la
NAV.
En el estudio de Luyt y cols. utilizaron la PCR a tiempo real con sondas TaqMan para
diagnosticar VHS y sus repercusiones en muestras orofaríngeas, labiales y de LBA, además
Discusión _____________________________________________________________________
139
del cultivo y la serología. Entre 42 pacientes con bronconeumonitis detectaron VHS en 37
pacientes por cultivo pero en los otros 5 solo pudieron ser detectados por la PCR
cuantitativa. Usaron la carga viral como predictor de bronconeumonitis por VHS [356].
Gooskens y cols. también emplearon la PCR a tiempo real para cuantificar VHS en
muestras de LBA. Encontraron VHS en el 19% de los LBAs realizados y vieron que en los
pacientes cuyos niveles de ADN de VHS eran iguales o superiores a 7,5 logaritmos tuvieron
fallo respiratorio severo. Solo una neumonía por VHS fue probada por autopsia con un
logaritmo de 8. Ningún paciente con un logaritmo menor de 5,5 falleció en los 28 días tras
el diagnóstico por lo que la detección cuantitativa de VHS en LBA puede ser una
importante baza diagnostica en las infecciones por herpes virus [361].
En cuanto al diagnóstico de CMV hay que decir que Ohyashiki y cols. ya buscaron CMV en
las células de muestras de LBA de pacientes con neoplasias hematológicas mediante PCR a
tiempo real. Vieron que de 20 pacientes analizados se encontraba que 6 de ellos tenían
altos niveles de ADN viral [362]. Ye y cols. intentaron predecir la neumonía intersticial por
CMV en pacientes sometidos a trasplante renal a través de la determinación cuantitativa de
CMV por PCR a tiempo real en plasma o leucocitos. Ellos vieron grandes diferencias en
cuanto a carga viral en los pacientes con neumonitis por CMV y los que no, encontrando
que un punto de corte superior a 104 copias/ml durante 3 semanas puede servir para
predecir la aparición de neumonitis por CMV [363].
En el diagnóstico de los virus, la PCR en muchas ocasiones es más sensible que los cultivos
habituales como lo demostró Kuypers y cols. Ellos realizaron PCR a tiempo real por
transcripción inversa de varios virus respiratorios aislados frecuentemente en niños de la
comunidad. En su estudio detectaron un 40% más de resultados positivos que la
fluorescencia y solo en 5 casos ocurrió al contrario. También identificó con 10 veces más
frecuencia que la fluorescencia [364]. Marcos y cols. también llevaron a cabo un estudio
parecido y obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 85% y 92% respectivamente,
muy superior al resto de las técnicas [365]. Pero como hemos visto antes, en el caso de la
NAV la detección de un virus puede no ser suficiente para ayudar en el diagnóstico y la
cuantificación es muy importante. El establecimiento futuro de puntos de corte para las
NAV será determinante.
Los otros microorganismos habitualmente relacionados con la neumonía de la comunidad y
que también pueden estar implicados en la NAV pueden ser diagnosticados por PCR. De
hecho la PCR es más precisa y eficaz que las técnicas convencionales. Un estudio realizado
por Morozumi y cols. basado en la detección de M. pneumoniae por detección de la
subunidad 16S del ARN detectó el microorganismo en casi todos los casos en que lo hacia
Discusión _____________________________________________________________________
140
la serología y/o cultivo y 20 casos más adicionales que las otras técnicas [366]. Apfalter y
cols. emplearon una PCR a tiempo real en muestras de LBA usando sondas TaqMan para el
diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumoniae y S. pneumoniae. Ninguno de ellos pudo
ser aislado en cultivo habitual y el antígeno de M. pneumoniae no fue detectable mientras
que en un 3% M. pneumoniae y un 2% C. pneumoniae fueron detectados por PCR. Lo más
sorprendente de este estudio fue que S. pneumoniae fue detectado en un 20% de las
muestras e indicó que la verdadera prevalencia del neumococo en pacientes críticos
pretratados podría estar infraestimada [350].
También Berger y cols. utilizaron la PCR a tiempo real en su estudio para ver cuál era el
impacto de los microorganismos asociados a amebas en la NAV. Para ello utilizaron sondas
TaqMan además de otras técnicas microbiológicas. Supusieron un importante apoyo para el
diagnóstico [358].
Con todo esto podemos hacernos una idea de la importancia de la biología molecular en el
diagnóstico de las infecciones en las UCI y más concretamente en la NAV en determinadas
circunstancias. Puede servir como apoyo a las técnicas convencionales o como herramienta
única cuando esta esté aceptada oficialmente como válida para el diagnóstico en particular.
Su presente y futuro parecen claros en este campo.
5.11.8. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:
distintos microorganismos responsables según tiempo de aparición de la
neumonía asociada a ventilación mecánica
Los microorganismos responsables pueden ser diferentes dependiendo del tiempo que
tarda en darse una NAV tras el ingreso. En nuestro caso encontramos unas medianas de
aparición de los microorganismos más frecuentemente aislados, que son:
• S. aureus – 5 días
• P. aeruginosa - 10 días
• Enterobacterias - 6,5 días
Estos resultados pueden ser comparados con la literatura médica al respecto. Podemos
denominar las NAV de aparición temprana a las que lo hacen en la primera semana tras el
ingreso y a las de aparición tardía a las que los hacen después. Tradicionalmente se ha
creído que las NAV de aparición temprana y las de aparición tardía estaban producidas por
diferentes microorganismos.
Discusión _____________________________________________________________________
141
0
4
8
12
16
Bacilos
gra
mne
gativ
os
Acinet
obac
ter
spp.
P.aerug
inos
a
S. pneu
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M.S. S
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M.R. S
. aur
eus
Otros g
ram
positivos
H. influ
enza
e
Sin eti
o log ía
Polim
icrobia
n as
Gráfico 12. Microorganismos según el tiempo de aparición de neumonía asociada a ventilación
mecánica (mediana; IC - 95%). Hospital de Galdakao [367].
Esto estaba basado en varios estudios que así lo demostraban [368]. Trouillet y cols.
realizaron uno de ellos de mayo de 1993 a junio de 1995, distribuyendo los
microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso y
de si recibían tratamiento antibiótico o no [369] (tabla 56).
Discusión _____________________________________________________________________
142
Tabla 56. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso y de si recibían tratamiento antibiótico o no observado por Trouillet y cols.
Responsables de 135 episodios de NAV
de acuerdo con la duración de la VM
y la terapia antibiotica previa (ATB)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
VM <7 VM <7 VM >7 VM > 7
Microorganismos
ATB=no
ATB=si
ATB=no
ATB=si
Bacterias
multirresistentes
0 6 (30) 4 (12,5) 89 (5,6)
P. aeruginosa
0 4 (20) 2 (6,3) 33 (21,7)
A. baumannii
0 1 (5) 1 (3.1) 20 (13,2)
S. maltophilia
0 0 0 6 (3,9)
SAMR
0 1 (5) 1 (3,1) 30 (19,7)
Otras bacterias
41 (100) 14 (70) 28 (87,5) 63 (41,4)
Enterobacteriacea
10 (24,4) 4 (20) 7 (21,9) 23 (15,1)
Haemophilus spp.
8 (19,5) 2 (10) 1 (3,1) 4 (2,6)
SAMS
6 (14,6) 0 7 (21,9) 7 (4,6)
S. pneumoniae
3 (7,3) 0 0 0
Otros estreptococos
7 (17,1) 5 (25) 7 (21,9) 14 (9,2)
Neisseria spp.
5 (12,2) 2 (10) 4 (12,5) 3 (2)
Otros patógenos
2 (4,9) 1 (5) 2 (6,3) 12 (7,9)
Número total 41 (100) 20 (100) 32 (100) 152(100)
Discusión _____________________________________________________________________
143
Observaron que los microorganismos potencialmente resistentes se aislaban sobre todo en
las NAV de aparición tardía y con presión antibiótica mientras que los agentes patógenos
que se aislaban en las NAV de aparición precoz eran microorganismos habitualmente más
sensibles, como los de la neumonía comunitaria, sin grandes diferencias que dependiesen
de si estaban tratados o no. En nuestro caso nos fijamos únicamente en tres
microorganismos como P. aeruginosa, S. aureus y las enterobacterias, además de la
inclusión de S. maltophilia y A. baumannii por su repercusión terapéutica. En cuanto a P.
aeruginosa y la Enterobacterias se seguía una distribución similar, si bien en el caso del S.
aureus meticilin sensible en nuestro caso había un tendencia hacía la NAV de aparición
precoz. Los 2 casos que tuvimos de S. maltophilia y A. baumannii cumplieron lo que
postulan Trouillet y cols. y aparecieron como NAV de aparición tardía.
Pero no hay que seguir a rajatabla estos axiomas ya que estudios posteriores como el de
Ibrahim y cols. muestran que aunque sí que existen algunas diferencias en ese sentido,
estas no son del todo definitorias [370] (tabla 57):
Tabla 57. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso observado por Ibrahim y cols.
Patógenos Aparición temprana (< 5 días) Aparición tardía (>5 días) Valor p
P. aeruginosa 59 (25,1) 71 (38,4) 0,003
SAMS 42 (17,9) 20 (10,8) 0,043
SAMR 42 (17,9) 39 (21,1) 0,408
Enterobacter spp. 24 (10,2) 19 (10,3) 0,985
Sin crecimento 22 (9,4) 7 (3,8) 0,025
S. maltophilia 17 (7,2) 21 (11,4) 0,144
H. influenzae 14 (6,0) 5 (2,7) 0,111
Klebsiella pneumoniae 13 (5,5) 12 (6,5) 0,681
Acinetobacter spp. 6 (2,6) 10 (5,4) 0,130
Escherichia coli 6 (2,6) 3 (1,6) 0,513
Serratia marcescens 6 (2,6) 7 (3,8) 0,470
Proteus mirabilis 4 (1,7) 5 (2,7) 0,482
S. pneumoniae 4 (1,7) 2 (1,1) 0,594
Citrobacter spp. 3 (1,3) 3 (1,6) 0,767
Patógenos múltiples 49 (20,9) 51 (27,6) 0,109
Discusión _____________________________________________________________________
144
Pero todavía más definitorio puede ser el estudio llevado a cabo por Giantsou y cols. en el
que se marcó nuevamente la frontera entre la precoz y tardía en los 7 días y se ve
nuevamente que las diferencias son mínimas [371] (tabla 58):
Tabla 58. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso observado por Giantsou y cols.
Aparición temprana
< 7 días
Aparición tardía
>= 7 días
p
Bacterias potencialmente resistentes 219 (79%) 257(85%) 0,06
P. aeruginosa 116 (42%) 141 (47%) 0,26
SAMR 93 (33%) 90 (30%) 0,39
S. maltophilia 4 (1%) 14 (5%) 0,04
A. baumannii 6 (2%) 12 (4%) 0,3
SAMS 15 (5%) 9 (3%) 0,21
Haemophilus influenzae 7 (3%) 5 (2%) 0,66
E. coli 5 (2%) 9 (3%) 0,51
Morganella morgannii 5 (2%) 7 (2%) 0,88
S. pneumoniae 6 (2%) 4 (1%) 0,65
Número total de bacterias 278 (100%) 302 (100%) --------
Por lo tanto podemos observar que aunque los esquemas tradicionalmente aceptados
pueden ser validos, hay que actuar con cautela sobre todo en los enfermos tratados
previamente con antibióticos o con unos determinados factores riesgo para la adquisición
de un tipo de microorganismo determinado como pueden ser [372] (tabla 59):
Discusión _____________________________________________________________________
145
Tabla 59. Factores de riesgo para la adquisición de microorganismos multirresistentes descrito por Díaz y cols.
Factores de riesgo para las bacterias resistentes causantes de NAV
Factor de riesgo
SAMR • EPOC
• Larga duración de la ventilación mecánica
• Terapia antibiótica previa
• Tratamiento con corticoides
• Broncoscopia previa
P.aeruginosa • EPOC
• Tratamiento con corticoides
• Larga duración de la ventilación mecánica
• Terapia antibiótica previa
A. baumannii • SDRA
• Traumatismo craneal
• Neurocirugía
• Gran aspiración
• Tratamiento previo con cefalosporinas
5.11.9. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes operados de
cirugía cardiaca
Es muy conveniente que nos fijemos detalladamente en los casos de NAV de la Unidad
Coronaria que se dan en pacientes que han sido intervenidos de algún procedimiento de
cirugía cardiaca mayor, ya que son la mayoría. Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca
mayor tiene un riesgo incrementado de infecciones nosocomiales ya que son generalmente
de más edad que en otras UCI, necesitan procedimientos quirúrgicos de larga duración y
sufren frecuentes maniobras invasivas durante el postoperatorio [373]. Welsby y cols.
observaron que las infecciones eran la principal complicación en 2.564 pacientes sometidos
a cirugía cardiaca mayor y como no, la NAV era la más frecuente de todas [374]. El grupo
europeo de estudio de las infecciones nosocomiales y el grupo europeo de estudio de
intensivistas cardiotorácicos (EEINIC) llevó a cabo un estudio de prevalencia de la IN el 13
Discusión _____________________________________________________________________
146
de noviembre de 2002 en 42 instituciones de 13 países europeos diferentes con pacientes
sometidos a cirugías cardiacas mayores cardiotorácicas. Ellos encontraron que las
infecciones del tracto respiratorio inferior representaban el 57% de todas las IN producidas
en estos pacientes [375].
En la Unidad Coronaria se dieron 23 casos de NAV de los que 15 correspondían a pacientes
intervenidos de cirugía cardiaca mayor. Las NAV que se dieron en pacientes operados de
procedimientos de cirugía cardiaca menor los considerábamos como no intervenidos habida
cuenta del menor riesgo que tienen estos pacientes. Esto supone que si obtenemos los
datos de DI ajustada a los días de VM y desglosamos los casos en 2, los operados por este
procedimiento y los que no, lo datos de DI son:
• Intervenidos de cirugía cardiaca mayor: 17,75/1000 días de VM
• No intervenidos: 9,46/1000 días de VM
Si comparamos estos datos con los proporcionados por el NNIS para las UCI análogas
vemos que:
Tabla 60. Densidad de incidencia ajustada a días de ventilación mecánica
Mediana Percentil 90
NNIS 1994 - 2004 6,3/1000 días de VM 15,5/1000 días de VM
NNIS 2006 4/1000 días de VM 19,4/1000 días de VM
La UCI Coronaria se encuentra en valores que distan mucho de los que presenta el NNIS y
esta por encima de su percentil 90. No se deben comparar y extrapolar los datos del NNIS
con los europeos ya que en Europa la proporción de bypass con injertos arteriales es
mucho más baja pero nos da una idea aproximada de la magnitud de los resultados [373].
A lo largo del año 2005 fueron intervenidos 247 pacientes de cirugía cardiaca lo que
supone que un 6,07% del total padecieron una NAV. El EEINIC llevó a cabo también un
estudio observacional durante el año 2001 y encontraron que una mediana de 3,8% del
total de pacientes operados estudiados sufrió una NAV, con un rango intercuartílico de 1,8
– 4,9%. Bien es cierto que los pacientes intervenidos para recambio valvular tienen tasas
más altas de infección que los sometidos a otros procedimientos y que 10 de los 18 (ya
que uno tuvo 2 infecciones) pacientes con NAV habían sido recibido este procedimiento,
pero aún así las tasas son muy altas [373].
Discusión _____________________________________________________________________
147
5.12. Pico estacional de infección nosocomial
Otro dato que resulta llamativo y que se produce en las infecciones nosocomiales es la
variación de incidencia estacional de infecciones en la Unidad Coronaria. Mientras que en la
UCI Médico Quirúrgica no se produce una variación significativa en cuanto a la incidencia a
lo largo del año, en la UCI Coronaria sí que se produce un aumento de la incidencia en los
meses de verano. Comienza una tendencia ascendente en junio, sube hasta su nivel más
alto en julio, desciende un poco en agosto pero manteniéndose todavía a niveles elevados
y va descendiendo paulatinamente en septiembre (ver gráficos 1 y 6 de resultados).
La hipótesis que lanzamos es que durante los meses de verano se produce un cambio de
personal de enfermería por las vacaciones del personal fijo por personal más inexperto o
no acostumbrado a las tareas de la unidad. Ello conlleva un aumento de la infección
nosocomial como está descrito en la literatura. Esto no ocurre tanto en la UCI Médico
Quirúrgica con personal más cerrado dentro de la unidad.
Hay varias razones que se describen en la literatura y que hablan de la influencia que
puede desempeñar el personal de enfermería en las infecciones nosocomiales en las UCI.
La agencia para la Calidad e Investigación de la Salud concluyó que existía una relación
entre un bajo número de enfermeras y mayores incidencias de situaciones adversas en los
pacientes [376]. Carayon y Gürses realizaron una revisión de la literatura en la que se
observaba la carga de trabajo en las UCI y su impacto en la seguridad del paciente y la
calidad del trabajo de las enfermeras. Concluyeron que la carga de trabajo es el factor que
más contribuye en la seguridad del paciente [377]. Hugonnet y cols. mostraron en 2
estudios la relación entre esta situación y la infección nosocomial en la UCI. En el primer
estudio llevado a cabo en la UCI Médica del Hospital de Ginebra durante 3 años.
Encontraron una mediana de tasa enfermera/paciente de un 1,9 y vieron que una tasa
enfermera/paciente mayor estaba asociada con una reducción del riesgo de infección
nosocomial en la UCI de un 30%. También observaron que el mantenimiento de esta tasa
sobre un 2,2 evitaría hasta un 26,7% de estas infecciones [378]. En el otro estudio llevado
a cabo en la misma unidad durante 2 años encuentran que este aumento se produce sobre
todo a expensas de la NAV de aparición tardía [379]. La hipótesis que proponen es que la
carga de trabajo resulta en una no adherencia a las recomendaciones básicas de higiene y
control de infección. Exponen que, ya que la NAV de aparición temprana es debida a la
aspiración inicial la tasa no influiría, en cambio una tasa baja enfermera/paciente junto una
carga de trabajo elevada aumenta las oportunidades de cometer un error durante el
cuidado del paciente.
Discusión _____________________________________________________________________
148
Pero la carga de trabajo no es el único factor que contribuye a la aparición de efectos
adversos en el paciente, como las infecciones. Otros factores como los conocimientos, el
entrenamiento y la experiencia profesional son importantes. En varios estudios se ha
mostrado que un incremento en la preparación y destreza de las enfermeras se asoció con
un decremento del tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones en el postoperatorio,
tasas de úlcera de presión e infecciones nosocomiales [380-382]. Morrison y cols. también
investigaron la relación entre la aparición de efectos adversos en los pacientes y la
inexperiencia del personal de enfermería en la UCI, encontrando que la categoría donde
más errores se produjeron fue en el del mantenimiento de las vías aéreas y la ventilación
con 1.472 incidentes [383]. Vieron que los errores se produjeron más frecuentemente
cuando la inexperiencia se combinó con la escasez de personal, una inadecuada
supervisión y una alta actividad en la unidad.
En nuestro caso no podemos aportar datos de tasas enfermera/paciente y por lo tanto
tampoco podemos hablar del posible impacto de esta variable en el pico observado en el
verano en la Unidad Coronaria. Si podemos decir que en estos meses hay mayor presencia
en las UCI, sobre todo en la Coronaria, de personal de reemplazo para cubrir las vacantes
por vacaciones. Este personal más inexperto o con menos costumbre de trabajar en esas
áreas podría tener algo que ver con ese incremento de la infecciones nosocomiales.
Conclusiones
Conclusiones _____________________________________________________________________
149
6. Conclusiones
1. Las infecciones nosocomiales en las UCI del Hospital de Basurto se encuentran en
tasas globales de incidencia semejantes o inferiores a las del resto del estudio
multicéntrico ENVIN-UCI en el año 2005, exceptuando las neumonías asociadas a
ventilación mecánica que se encuentran más de 10 puntos porcentuales por encima
en ambas UCI.
2. La densidad de incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica en
ambas UCI al comparar los resultados con el HELICS y con el estudio multicéntrico
ENVIN-UCI se encuentra en valores normales, mientras que la densidad de
incidencia ajustada a los días de ventilación mecánica se encuentra elevada si la
comparamos con el estudio multicéntrico ENVIN-UCI para la Unidad Coronaria y
con el HELICS y el NNIS para ambas UCI. Se hace necesaria una reflexión sobre los
cuidados y mantenimiento del paciente con neumonía y sujeto a ventilación
mecánica, sobre todo en la Unidad Coronaria.
3. Las elevadas cifras de densidad de incidencia asociada a días de ventilación
mecánica en los pacientes de la Unidad Coronaria, es debida sobre todo a los
pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor. A pesar de ello, los no sometidos a
este procedimiento se encuentran justo por debajo del percentil 90 de su análogo
del NNIS.
4. Las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica de los pacientes sometidos
a cirugía cardiaca mayor comparadas con los que presenta grupo europeo de
estudio de las infecciones nosocomiales y el grupo europeo de estudio de
intensivistas cardiotorácicos, se encuentran muy por encima de la mediana que
presenta este estudio.
5. La mortalidad bruta en los pacientes con alguna infección es muy elevada, sobre
todo en la Unidad Coronaria. Sería necesario un análisis más preciso de la
mortalidad para poder atribuir los datos sobre la misma y tomar medidas para su
reducción en los casos en que sea posible.
Conclusiones _____________________________________________________________________
150
6. Hay una alta tasa de resultados microbiológicos negativos en el diagnóstico
etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Estos resultados son
muy superiores a los que se observan en el estudio multicéntrico ENVIN-UCI. Sería
conveniente considerar otras opciones tanto diagnósticas como en el enfoque
clínico que ayuden a mejorar estos resultados.
7. Existe un pico de infección nosocomial en los meses de verano en la Unidad
Coronaria y no en la Unidad Médico Quirúrgica. Se podría analizar el impacto del
cambio del personal por vacaciones en el incremento de infecciones en esta época.
Bibliografía
Bibliografía _____________________________________________________________________
151
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