DUCTUS VENOSO
Juan Guillermo Rodríguez Arís
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse” - CRS Cordillera Oriente
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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Consideraciones generales:
Circulación Fetal
Placenta
Intercambio respiratorio y nutrientes
Pulmones y Sistema GI
No juegan rol en este proceso
Distribucion diferencial de sangre rica en
O2 y nutrientes a órganos vitales
Recirculacion de sangre pobre en O2 y
nutrientes a la placenta
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2006
Kiserud et al, Prenat Diagn 2004
Baschat et al, Up to Date 2014
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Circulación Fetal:
Distribución Diferencial
Ductus Venoso
Foramen Oval
Istmo Aórtico
Orígen Arterias Umbilicales
Baschat , Ultrasound Obstet Gynecol 2006
Kiserud et al, Prenat Diagn 2004
Baschat et al, Up to Date 2014www.cerpo.cl
Distribución gasto cardíaco
Ventrículo Izquierdo
Miocardio
Cerebro
Tronco superior
Ventrículo Derecho
DA
Tronco inferior
AU: 21% (3er trimestre)
Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000
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Distribución gasto cardíaco:
Ductus Venoso
Proporción de sangre rica en O2 y nutrientes que se
distribuye al hígado y corazón
60 – 70 %: Hígado
30 %: Agujero oval Corazón
Hipoxemia crónica se invierte relación
Separación intra-atrial de los flujos
Venas cavas AD VD AP DA
Ductus venoso AI VI Ao
Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000
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Doppler Arterial vs Venoso
Arterial Postcarga
Flujo regional
Perfusión de órganos específicos
Circulación fetal
Normal y Patológica
Venoso Precarga
Función cardíaca
Llene ventricular en el feto
(normal y enfermo)
FitzGerald et al, Br Med J 1977
Eik-Ness et al, J Biomed Eng 1982
Wladimiroff et al, Br J Obstet Gynecol 1986
Kiriken et al, Lancet 1981
Gill et al, Am J Obstet Gynecol 1981
Griffin et al, Clin Obstet Gynaecol 1983
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Flujo diferencial: Ductus Venoso
Aumento velocidad – aceleración
Velocidad VU: 10-22 cm/seg Velocidad Ductus: 60 – 85 cm/seg
Diametro VU 2 A 6 mm. Diametro Ductus: 0,7 a 2 mm.
Forma Trompeta
Istmo (entrada)
Longitud 2 cm
Dirección hacia FO AI VI
Control
Adrenergico, PG, Oxido Nitrico
Hipoxemia, Presion, Viscocidad
Kiserud T, Semin Perinatol 2001www.cerpo.cl
Sagital – Transverso oblicuo
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Doppler Color
Seguimiento VU
Dirección
Velocidad
Mayor magnitud de flujo
Vestíbulo Venoso Subdiafragmático
VCI
VSHI
VSHM
VSHD
DV
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Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Técnica
Magnificación
Angulo de isonación
< 30
Velocidades
40 – 60 cm/seg
Volumen de muestra
< 2 mm
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Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Istmo
Porcion mas pequeña del vaso
Forma de trompeta
Porción mas próximal a la salida de la Vena Umbilical
Mayor velocidad (PRF) aliasing
www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Tecnica
Al menos 3 ondas de similares
características
Ausencia Movimientos respiratorios
(apnea fetal)
Errores
Contaminación
Angulo isonación inadecuado
Mala selección de velocidad (PRF)
www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Venas Suprahepaticas, Cava Inferior, Umbilical
Contaminación: Venas Adyacentes
Maiz et al, Fetal Diagn Ther 2010
Borrel et al, Prenat Diagn 2009
Análisis Cualitativo
Flujo anterógrado en todo el ciclo
Flujo ausente o retrogrado en
sístole auricular es anormal
Aumento signficativo PVC
Alteracion función cardiaca
(preload handling)
Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999
Kiresud et al, Semin Perinatol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002
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Análisis Semicuantitativo: IP
Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999
Kiresud et al, Semin Perinatol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002
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DUCTUS VENOSO
EG IP DV (p95)
20 0,89
21 0,88
22 0,87
23 0,86
24 0,85
25 0,83
26 0,82
27 0,81
28 0,80
29 0,79
30 0,78
31 0,76
32 0,75
33 0,74
34 0,73
35 0,72
36 0,71
37 0,70
38 0,68
39 0,89
40 0,88
Hecher et al, UOG 1994
RCF: cambios tempranos
Aumento bypass de sangre en el hígado
Disminución del volumen del flujo en VU y/o alteración en nutrición fetal
Precede disminución de crecimiento de la CA
Aumento postcarga en VD (resistencia placentaria)
Redistribución de sangre hacia el VI
Aumenta gasto cardíaco en VI
Baschat et al, BJOG 2004
Arduini et al, Obstet Gynecol 1992
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996
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RCF: Doppler Cerebroplacentario
Disminuye razón entre índice
cerebral y AU
Marcador temprano y sensible de redistribución del gasto
cardíaco
Precede aparición clínica del
RCF en 2 semanas
Baschat et al, BJOG 2004
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003
Arduini et al, Obstet Gynecol 1992
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996www.cerpo.cl
RCF: cambios tardíos
Alteración función cardíaca, Compromiso metabolico y autorregulación
Falla cardíaca
Flujo reverso en AU
Doppler venoso alterado
Oligohidroamnios
Shunting persistente: compromiso función hepática y metabolico
Aumento transaminasas
Vasodilatación de la arteria hepática
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996
Hecher et al, Circulattion 1995
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997
Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994
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RCF: Mecanismos Autorregulación
Vasodilatación Coronaria insuficiente
Disfunción cardíaca crítica
Dilatación cardíaca
Regurgitación tricuspídea holositólica
Perdida autoregulación cerebral (normalización índices cerebrales)
Desaceleraciones tardías
Mortinato
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996
Hecher et al, Circulattion 1995
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997
Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994
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Deterioro y Monitorización Fetal: RCF precoz
Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Ductus Venoso alterado
Etapas tardías del compromiso fetal
IP > p 95: no tiene la consistencia del flujo ausente o reverso
Precede
50% la perdida de variabilidad a corto
plazo en el cCTG
90 % alteración del PBF
Buena correlación con acidosis
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schwarze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005www.cerpo.cl
Ductus Venoso alterado
Mejor parámetro aislado para predecir
muerte fetal en el corto plazo en fetos
con RCF precoz
Flujo ausente o reverso en onda “a”
Se asocia a mortalidad perinatal
independiente de la EG
40 – 100% en RCF precoz
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schwarze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005www.cerpo.cl
Ductus Venoso alterado:
Interrupción
…“una mejor ventana de oportunidad
para interrumpir fetos en situación
crítica en EG muy tempranas”…
IP elevada
Repetir cada 24 - 48 horas
Interrumpir desde las 30 semanas
Ausente o Reverso (persistente por 12
horas)
Repetir cada 12 – 24 horas
Interrumpir desde las 26 semanas
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schwarze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005www.cerpo.cl
Tranlucencia nucal
Ductus venoso
Hueso nasal
11-14 semanas
< Fronto-maxilar
Reg. tricuspidea
Dr. Francisco Guerra, UACH
Resumen Ductus Venoso
Metodo no invasivo de evaluación de función cardíaca (precarga), en menor grado de la
postcarga
Patron normal es trifásico:
Sístole (onda S)
Diástole (onda D)
Sístole auricular (onda a)
Complementario a Doppler arterial en patologías con compromiso de la función cardíaca
Elevación IP > 2SD, ausencia o flujo reverso en contracción auricular siempre es anormal
Se utiliza preferentemente
RCF por insuficiencia placentaria
Sindrome Transfusión feto fetal
Hidrops fetal
Arritmias fetal
Baschat et al, Up to Date 2014
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Resumen Ductus Venoso RCF
Hallazgo tardío
Doppler AU asociado a DV mejora predicion de Mortinato y Acidemia
En curso estudios randomizados para evaluar el rol del Doppler Venoso en decisión de interrupción
STFF
Parte etapificación clínica
Implicancia diagnóstico y pronóstico
Hidrops fetal
Alterado y/o en presencia de pulsaciones en VU se asocia a alto riesgo de muerte perinatal
Arritmia
Taquicardia Supraventricular: Diagnóstico y Pronóstico
Monitorización de resolución de miocardioptía inducida por la arritmia
Primer trimestre
Pesquisa: se asocia a Translucencia Retronucal
Riesgo
Sindorme de Down
Cardioptaias Congenitas
RCF
Mortalidad Perinatal
Baschat et al, Up to Date 2014www.cerpo.cl
Gracias