EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR PACIENTE CON DOLOR
TORACICO AGUDOTORACICO AGUDO
Dr. Javier Benjamín Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero Zatarain Guerrero
Internista - IntensivistaInternista - Intensivista
Dolor Torácico agudoDolor Torácico agudo
Egreso mal evaluado: 25% Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor)mortalidad (2 veces mayor)
Internamiento a pacientes de bajo Internamiento a pacientes de bajo riesgo: 2000-5000 dólares, estudios riesgo: 2000-5000 dólares, estudios innecesariosinnecesarios
N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187
Dolor Torácico AgudoDolor Torácico AgudoEvaluación ClínicaEvaluación Clínica
Características del dolorCaracterísticas del dolor Tiempo de apariciónTiempo de aparición DuraciónDuración Signos vitales y estado Signos vitales y estado
cardiovascularcardiovascular
N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187
Dolor Torácico AgudoDolor Torácico Agudo
Identificar Condiciones que amenazan la Identificar Condiciones que amenazan la vida:vida:
1.SICA1.SICA 2.Disección aórtica2.Disección aórtica
3.TEP3.TEP
N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187
↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia
Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar
Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen
Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular
DISECCION AORTICA
Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico
Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante
PERICARDITIS
ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)
Mayor intensidad, >30 minutos
IAM
ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo
ANGINA
S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA
The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004
Algoritmo para Dolor Torácico Algoritmo para Dolor Torácico IsquémicoIsquémico
Dolor torácico sugerente De Isquemia
Valoración Inmediata (<10 minutos)
• Medir Signos vitales• Medir saturación de oxigeno• Obtener una vía IV• Obtener ECG de 12 derivaciones• Obtener marcadores cardiacos séricos
iniciales• Evaluar alteraciones electrolíticas• Realizar RX de Tórax)
Tratamiento general Inmediato
• Oxigeno a 4 L/min• Aspirina 160 a 325 mg• Nitroglicerina SL o spray• Morfina IV
Valorar el EKG inicial
Dolor torácico sugerente De Isquemia
Circulation 2000; 349: 1893-906
SCA. DefiniciónDolor torácico
Síndrome coronario agudo
ST
CK-MB
Infarto agudo Angina inestable
ST
Tropo(+) Tropo(-)
Ingreso
1º diagn.
ECG
Bioquímica
Diagnóstico
Dolor Torácico AgudoDolor Torácico AgudoEKGEKG
EKG: 5 minutos posteriores al ingresoEKG: 5 minutos posteriores al ingreso Posibilidad de IAM:Posibilidad de IAM: 1.80%: supradesnivel ST 1mm1.80%: supradesnivel ST 1mm 2.20%: infradesnivel ST o inversión de 2.20%: infradesnivel ST o inversión de
la onda Tla onda T 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía
isquémica: 4%isquémica: 4% 4.EKG normal sin historia de 4.EKG normal sin historia de
cardiopatía: 2%cardiopatía: 2%N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187
Análisis del EKGAnálisis del EKG
Variaciones del EKG en Angina Variaciones del EKG en Angina e Infartoe Infarto
Basal
Isquemia—Ondas T altas o invertidas (angina),El Segmento ST puede estar deprimido.
Lesión— Segmento ST elevado
Infarto (Agudo)—Ondas Q anormales,El Segmento ST puede estar elevado y la onda Tpuede estar invertida
Infarto (Tiempo indeterminado)—Onda Q anormal,El segmento ST y la onda T regresan a lo normal
Reconocimiento de IAMReconocimiento de IAM
Elevación del Elevación del ST ST >>1 mm1 mm
2 o más 2 o más derivaciones derivaciones contiguascontiguas
Punto J
PR basal
Marcadores Macromoleculares de Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicodaño miocárdico
CKMB:CKMB: -4 hrs. post inicio de IAM-4 hrs. post inicio de IAM
-Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas -Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAMpermiten la detección de todos los IAM
-Inespecífica-Inespecífica
-No es útil para establecer pronóstico en SICASEST.-No es útil para establecer pronóstico en SICASEST.
N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187
Marcadores Macromoleculares de Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicodaño miocárdico
Troponina T, I:Troponina T, I: -> específicos-> específicos -Permanecen elevadas por varios -Permanecen elevadas por varios
díasdías -No útiles para detectar episodios -No útiles para detectar episodios
repetidos de daño miocárdicorepetidos de daño miocárdico
N Engl J Med 2000; 342: 1187
¿Tiene Síndrome ¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?Coronario Agudo?
Valoración inicial de los Valoración inicial de los Hallazgos EKGHallazgos EKG
• Elevación del ST o BR reciente:
Sospecha alta de lesión• ST-elevación: IAM
• Depresión del ST o inversión dinámica de la T:
Sospecha alta de isquemia• Angina alto riesgo/
IAM no Q
• ECG no diagnóstico:Sin cambios en el ST-T
• Angina inestable de riesgoBajo-intermedio
Circulation 2000; 349: 1893-906
Tratamiento General InmediatoTratamiento General Inmediato
MMorfina IV.orfina IV.
OOxígeno.xígeno.
NNitroglicerina.itroglicerina.
AAspirina.spirina.
Circulation 2000; 349: 1893-906
EMBOLISMO PULMONAREMBOLISMO PULMONAR
↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia
Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar
Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen
Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular
DISECCION AORTICA
Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico
Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante
PERICARDITIS
ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)
Mayor intensidad, >30 minutos
IAM
ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo
ANGINA
S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA
The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004
Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar
Embolismo pulmonar Mayor:Embolismo pulmonar Mayor: Término utilizado para cualquier Término utilizado para cualquier
combinación de tamaño del émbolo y combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente en un evento hemodinamicamente significativo.significativo.
Chest / 121 / 3 / Marzo,2002Chest / 121 / 3 / Marzo,2002
Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar TrombolisisTrombolisis
Pacientes con TEP e inestabilidad Pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámicahemodinámica
Estreptocinasa 250000 UI en bolo + Estreptocinasa 250000 UI en bolo + 100000 UI/hr por 24-72hrs100000 UI/hr por 24-72hrs
rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrsrt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs Superiores a la heparina en la resolución Superiores a la heparina en la resolución
del émbolodel émbolo
Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001Pariillo, P. Dellinger, 2001
.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N
Lancet 2004; 363: 1295–305
.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N
Lancet 2004; 363: 1295–305
.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N
Lancet 2004; 363: 1295–305
.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N
Lancet 2004; 363: 1295–305
.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N
Lancet 2004; 363: 1295–305
.PR O N Ó S TIC O
C H E S T 2 0 0 2 ; 1 2 1 : 8 7 7 –9 0 5
↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia
Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar
Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen
Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular
DISECCION AORTICA
Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico
Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante
PERICARDITIS
ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)
Mayor intensidad, >30 minutos
IAM
ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo
ANGINA
S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA
The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004