Evaluación inicial del paciente crítico
Dra. Mónica Emmerich.Jefe Terapia IntensivaSanatorio Güemes
Caso Clínico
•Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien hace un año presentó episodios recurrentes de diarrea y dolor periumbilical.
•Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo continuo, con irradiación a FID y fiebre de
•38 °-39°C. •Seis horas antes de la internación, el
dolor se generalizó a todo el abdomen.
•Examen físico: piel fría y sudorosa, •TA 90/50.•FC: 120, FR: 28.•Abdomen distendido, doloroso•con aumento de la tensión parietal.•Dolor generalizado a la descompresión y
escasos RHA.
Dolor abdominal difuso
Aumento de tensión paredDolor a la
descompresión
Peritonitis
Solicitar complementarios
Consulta cirugía
Reanimación. Restaurar equilibrio medio interno
Buscar mas datos de la HC
•Familiares cuentan que hace 6 meses presenta fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas.
•Laboratorio: Hto: 31%, Hb 9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con granulaciones tóxicas,
•Urea: 98. Acido láctico: 2,9.•pH:
Preguntas……
•Hay suficientes elementos de juicio para indicar una cirugía?
•Indicaría alguna medida terapéutica antes de la misma?.
•Solicitaría otro método de diagnóstico para mejor interpretación del cuadro?
•Tratamiento: expansión enérgica con cristaloides, 2000 ml, y solución de Ringer, control TAM y diuresis horaria.
•Toma de muestras para cultivo. Inicia tratamiento ATB empírico:
•Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.
Concepto de paciente crítico
Consumo de O2
SIRS•Conferencia de consenso de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992.
• Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis ( 2001) revisado por última vez.
•Avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).
Iniciativa global en 2004.
^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January 2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-2. PMC 2249616. PMID 18058085
• La respuesta sistémica de tipo inflamatorio ante un daño o lesión, representa un mecanismo innato, inespecífico y reparador, que intenta brindar al organismo las condiciones de adaptación y permitir la curación.
Intensidad lesión
Intensidad respuesta
Adecuadas
Exagerada
Deficitaria
Respuestas a lesión
Lesión RespuestaMediadores
Adecuada
Curación
Inadecuada
Disfunción orgánica
Focos secundarios
Muerte
Estado Hipermetab
ólico.Diversos órganos.Genera mayor
oferta de sustrato: O2
Lesión: dificultad en la génesis de energía, desencadena reacciones en órganos y sistemas. Macro y microendócrino.Coagulación, complemento, cardiovascular, respiratorio.
Adaptaciones frente a la lesión
Fases en la adaptación
EBB FLUJO
Catabolismo
Anabolismo
RECUPERACION
Equilibrio metabólico
Disfunción multiorgánica
Lesión Muerte
1-3 días
4-10 días > 10 días
Cuthberson, 1941
Lesión: aumento de requerimientos energéticos, estado hipermetabólico.
Respuestas adaptativas
Evidentes
Taquicardia.Hiperdinamia.Taquipnea.Hipertermia.Postración.Excitación
No Evidentes
Cambios macro y microhormonales.Cambios microcirculatorios.Modificaciones humorales.
Adecuadas: curación.
Inadecuadas: FOM, Muerte
Estado posterior a la lesión
Modificaciones sistémicas Modificaciones regionales
Taquicardia.TaquipneaRetención de H2O y Na.Aumento del volumen intravascular y retorno venoso.Aumento del gasto cardíaco.Aumento oferta de O2
Centralización circulatoria.Derivación del flujo a cerebro y corazón.Hipoperfusión esplácnica.Traslocación, permeación, disfunción.Alteraciones microcirculatorias
Influencia de los factores genéticos
Genética: determina características de evolución de enfermedad aguda
Asociación entre variantes genéticas y pronóstico
Terapias individualizadas? Medicina genómica, farmacogenética…
Definiciones
•SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco.
•2 o mas criterios.•Sepsis: SIRS con infección.•Sepsis grave: sepsis mas al menos una
disfunción orgánica.•Shock séptico: sepsis grave con
hipotensión y signos de hipoperfusión tisular.
Infección SIRS
SEPSIS
Virus, hongos, bacterias
Pancreatitis, quemados, trauma, etc
El gran desafío: diferenciar el origen infeccioso.Biomarcadores: Procalcitonina, PCR , ESD????
Variable ValorTemperatura >38 ó < 36 ° CFrecuencia cardíaca
> 90
Frecuencia respiratoria
> 20 ó PaCO2 < 32
Leucocitos > 12000 ó < 4000.
Criterios de SIRS
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 402468
1012141618
Mortalidad
SIRS: MORTALIDAD
Delta SIRS y mortalidad
6%
15%
20%
Primeras 48 hs.
• Actitud ante el paciente.• Esencia de la atención en UCI.• Con o sin instrumentos.• Actitud pro activa - decisiones
oportunas.• La instrumentación enriquece
la observación, no la suple.• El monitoreo nunca es
terapéutico.
Monitoreo
Balance diario. Hidratación.Gasometría.Medio Interno.Función renal, hepática.RX Tórax.
Swan-Ganz, monitoreo hemodinámico.
.
ECG, Presiones invasivas y no invasivas, saturometría.
ARM. Monitoreo
Tipos de Monitoreo
EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.• Frecuencia Cardíaca.• Temperatura • Llenado capilar.• Pulsos.• Presión arterial.• Oximetría de pulso.• Gasto Urinario.
Presión Arterial • Medición indirecta:
• Medición directa: TAM
Varia según edad, realizar con buena técnica
Inestabilidad hemodinámica.Uso de catecolaminas.Control gasométrico frecuente.
Curva de TAM
Incisura dicrota, cierre válvula aórtica
Tipo I: 3 hombros, mayor gasto cardíaco, menor FC, mayor VS.
Tipo II: 2 hombros, FC, GC, VS normales
Tipo III: gasto bajo,VS bajo
Cuando aumenta el segundo hombro: aumento de resistencia periférica, tipos B
Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. )Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad
La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano
Saturometría de O2
Capnografía
Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la espiración (ETCO2), el CO2 inspirado
Frecuencia cardíaca: Taquicardia > 100. Bradicardia < 60.Cambios bruscos: ver repercusión hemodinámica.
Diuresis: marcador de perfusión periférica.Oliguria < 0,5 ml/kg/hora.Prerrenal, renal, postrenal.Fórmulas para Clearence.Excreción fraccional de Na.
Temperatura.36-37°Fiebre > 38° 3
Presión Venosa Central
• PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.
• Valor entre 2-4 cm de agua • Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar
normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda.
• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, marcapasos.
Factores que incrementan la PVC
•Disminución del GC•Incremento del volumen sanguíneo•Constricción venosa•Cambios posturales•Dilatación arterial •Esfuerzo espiratorio. •Contracción muscular.
Monitoreo Hemodinámico Invasivo.
Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia cardíaca.GC: VS x FC.
Volumen sistólico: cantidad eyectada en cada latido.Depende de pre y postcarga y de la contractilidad..
Catéter de Swan-Ganz
Informa acerca del patrón de shock en función de las presiones de llenado, gasto cardíaco y resistencias vasculares.
Shock cardiogénico.ICC. Miocarditis.CRM. Trasplante.Pacientes critícos en los que se requiera optimización de la volemia.SDRA. Diagnóstico diferencial del edema de pulmón.
Curvas
Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular • Variables directas:• Medidas que se obtienen
directamente del paciente:▫ Frecuencia cardiaca▫ Presiones sanguíneas: Gasto Cardiaco
(CAP) PAS-PAM-PAD PAP m,d,s PCWP PVC PAD aurícula PVD ventrículo
• Variables indirectas:• Se obtienen a partir de
las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.▫ Índice cardiaco▫ Volumen sistólico / IVS▫ Resistencia vascular
Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
▫ Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo
ventricular izquierdo y derecho
Patrones Hemodinámicos de Forrester
Termodilución transpulmonar: Experimental. Utiliza colorante y liquido, mejor indicador de precarga.
PiCCO: pulse induced contour cardiac output.
Sistema de monitoreo continuo, utiliza la termodilución con líquido y el análisis de la onda de pulso.Acceso venoso central y arterial, con sensores de temperatura.
VIGI-LEO: monitoreo mínimamente invasivo
Ecocardiografia
• Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón.
• Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardíacas.
• Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.
Ecocardiografía: modos.
Modo 2D (Bidimensional). Aporta imágenes en dos dimensiones, cavidades, grosor paredes.
Doppler: velocidad y dirección del flujo.Doppler pulsado: flujo en un punto determinado.Doppler continuo: barrido de flujos en una dirección, flujo máximo.Doppler color: rojo se acerca y azul se aleja del transductor.Calcula gasto cardíaco y presión arteria pulmonar
• Inestabilidad hemodinámica.• IAM• TEP, Taponamiento cardíaco.• Patología aorta torácica: disección,
aneurisma.• Insuficiencia respiratoria.• Descartar focos embolígenos.
Indicaciones
ETE:• Situaciones en las cuales la
calidad de imagen es vital:Disección aórtica, endocarditis, trombos intracavitarios.• Visualización de estructuras
que no pueden verse correctamente por Ecocardio convencional:
Obesos, enfisema, ARM, prótesis valvulares, .• Monitoreo perioperatorio.
Gracias
Top Related