7/24/2019 Eventos Adversos en Enfermeria
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EVENTOS ADVERSOS EN
ENFERMERIA
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EVENTOS ADVERSOS ENENFERMERIA
Ante todo no hacer dao
ESTUDIO DE LOS ERRORES: -PREVENIR EVENTOS ADVERSOS -CALIDAD : PROCESOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
TRATO DIGNOMINISTRACION DE MEDICAMENTOSVENOCLISIS
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FUERZA DEASOCIACIN
Factor A Factor B Factor C
Mala Prctcaen En!er"er#a
In!l$%e en el &'to D'% (' Sat)!acc*n del+acente
I"a,en % Pre)t,o
In)tt$conal
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ACCIONES BASICAS PARA MEJORARLA SEGURIDAD DEL PACIENTE
IDENTIFICACIN DEL PACIENTEMANEJO DE MEDICAMENTOS COMUNICACIN CLARA PROTOCLOS Y/O GUAS DIAGNOSTICAS Y
TERAPUTICAS EN CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS LAS 4 C
PACIENTE, PROCEDIMIENTO, SITIO, MOMENTO CADA DE PACIENTES
INFECCIONES NOSOCOMIALES: LAVADO DEMANOS
CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
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FACTORES DE RIESGO PARA LA MALAPRCTICA
COMPLEJIDAD CRECIENTE DE LA ENFERMERADESARROLLO TECNOLGICO
USUARIOS MS EXIGENTES E INFORMADOS DEDERECHOS
TENSIN Y RELACIONES DE CONFLICTO
DEFICIT DE ENFERMERAS Y FALTA DE
PLANIFICACION Y OPERACIN DE PROGRAMASACADMICOS DE CALIDAD
INCORPORACIN DE ENFERMERAS DE BAJOPERFIL EN INSTITUCIONES DE SALUD
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ORGANI!ACIN DEL CUIDADO EN LOSSERVICIOS
RUTINA, FUNCIONES, ENLACE DE TURNOS
DEFICIENTE COMUNICACINCON EL ENFERMO Y FAMILIARES
FALTA DE PERICIA Y DESTREZA TCNICA
PROCEDIMIENTOS BSICOS:MULTIPUNCIN, MANEJO DE HERIDAS
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ORGANI!ACIN DEL CUIDADO ENLOS SERVICIOS
EQUIPO Y MATERIALESCASO E INADECUADO
FALTA DEMANTENIMIENTO
CORRECTIVO YPREVENTIVO EN LOSSERVICIOS
LIMITADARESPONSABILIDAD DELA ENFERMERA ENMATERIA DEPRESCRIPCIN YAPLICACIN DEMEDICAMENTOS
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!"#"$"%" &' L"(&!')
Proceso sugerido para laInvestigacin y Anlisis de
Eventos Adversos
Constituye una gua prcticapara administradores de riesgo yotros profesionales interesados
en el tema.
Este protocolo cubre el procesode investigacin, anlisis y
recomendaciones.
EVENTOS ADVERSOS YCALIDAD DE LA ATENCIN
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EVENTO ADVERSO:*SUENA CONOCIDO+
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CONCEPTOS
FUNDAMENTALES
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ACCIN INSEGURA. Conducta que ocurre durante el proceso de
atencin de salud, usualmente por accin u omisin de miembros
del equipo.
EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:
. !o monitori"ar, observar o actuar.
#. $omar una decisin incorrecta.%. !o buscar ayuda cuando se necesita.
CONTEXTO CLNICO. Condicin clnica del paciente en elmomento en que se e&ecut la accin insegura
Esta es informacin es crucial para entender las circunstancias del
momento en que ocurri la falla.
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Evento adverso. Es una lesin o da'o no intencional causado alpaciente por la intervencin asistencial, no por la patologa de base.
Evento adverso no evta!"e. (esin o da'o no intencional causado porla intervencin asistencial e&ecutada sin error, no por la patologa debase. )curre cuando, por e&emplo, se administra un medicamento o se
aplica una tecnologa en dosis y forma adecuada, para la patologaadecuada
Evento adverso evta!"e. (esin o da'o no intencional causado por la
intervencin asistencial e&ecutada con error, no por la patologa de base.
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ERROR. *so de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado ofalla en completar una accin como estaba planeada. (os errores se puedencometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes.
ERRORES POR ACCION El proceso de atencin contempla actividades que nose deben reali"ar. Por e&emplo+ re uso de insumos donde la evidencia indica quegenera riesgo
ERRORES POR OMISION El proceso de atencin no contemplaactividades que se deben reali"ar.
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ERRORESALINEADOS-
EVENTOSADVERSOS Y
EVENTOSCENTINELA
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C./)01/%%/" E##$# %&'()$ *+ $ .#$'+$ + 01$2'0#3$ .$#*+ 3 '1)1 2 1(%.$"
E2'(#" A&2'!)"" D25$ #3+612'$ ' 62 21)(%&'()2 7 $ .$# 623 )$'()($3 823263 '6 .2)(1"
E2'(#" C'(#0('%/" S+)3$ (%.#0(31$, #3+612'$ ' 6221)( %&'()2 *+ .#$'+) 62 %+#1 '6 .2)(1,.'('2 .#%21 9#20 ' +2 +)( + #92$, $)(#+9;2 ()$##)12 7 $1#$ 01$ )$3('#2'$ )$%$)1(62 .$# 623 .$6;1()23 '6 31286)(%(1$"
-L$3 ##$#3 .+' '8#3 2'$3 #2
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T$'$3 .$'%$3 )2# 6 ##$#, .#$36$ 6$3 )($3 .#30#2 &6"Marco Tulio Cicern (106 -43 AC)
E##2# 3 >+%2$, .#$ %?3 6$ 3)+6.2# ' 66$ 2 $1#$3"
Baltasar Gracin (1601 1658)
>11.://@@@"39+#('2''6.2)(1"3/$#%2)($/1+1$#(263/MSC-CD/)$1('$3/.#2%8+6$">1%6
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.htmlhttp://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.html7/24/2019 Eventos Adversos en Enfermeria
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/!"2'$8/!%" $"4" /20)" !"20&'($0/% &'(.')#!/ %09'!'7/ " 09("!/($0/3
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EVENTOS ADVERSOS, ESTADSTICAS
AL DE PACIENTESOSPITALI!ADOS SUFRE AL MENOS UNEVENTO ADVERSO DURANTE SUESTANCIAESTIMADO DE , EVENTOS AL
AHOEEUUK, A , MILLONES DE
DOLARES DE GASTOS DERIVADOS44, A , DEFUNCIONES AL AHO =MAYOR INCIDENCIA DE MORTALIDAD QUE LOS ACCIDENTES,
CA DE MAMA Y SIDA
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LA INCIDENCIA DE EVENTOSADVERSOS ES MAYOR EN LOSPACIENTES PEDIATRICOS,
ESPECIALMENTE EN LOSMENORES DE AHOEL EVENTO ADVERSO MAS
FRECUENTE ES ERROR EN LAMEDICACION
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LOS FACTORES QUE INFLUYEN:
ERROR DE INDICACIONIDENTIFICACION DEL PACIENTEABREVIATURAS, LEGIBILIDAD
FALTA DE INFORMACION PARA LAMINISTRACIONERROR EN LA PREPARACIN
=494$9, 4%&%, 4%K40(4%K8"!/
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ANTIBIOTICOS: LA MAYORINCIDENCIAMEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO:C2
ANTAGONISTAS,ANTIARRITMICOS,
DIGOINA,INSULINA,DIURTICOS"
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ADVERSOS* CUALES+
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SIRAIS: A?6(3(3 '6 )#+) ' '$3 02#(2863: 9#2'$ '
30#('2' '6 '25$ 7 1(.$3 ' ()('13"
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F!'$.'($0/ &' 0(1'$$0"(') (")"$"40/%') !'90)#!/&/) '(@ 8")0#/%') 9'('!/%') &' / $/4/) &' %/) #!')!0($0/%') 0()#0#.$0"(') %0$/) &'% /)
MEDICIN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES ENHOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES PBLICAS DE
SALUD- N"20'4!' >>8##:KK&9'&)/%.&9"4K$"(#'(0&")K&'))K&')$/!9/)K(")">>&1
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NATURALE!A DELPROBLEMA
T$1263
E0(12863
R62)($2'$3 )$ +
.#$)'(%(1$, ,K
R62)($2'$3 ())($3$)$%(26
, ,
R62)($2'$3 )$ 62
%'()2)(K,4 4,
R62)($2'$ )$ 6$3)+('2'$3
K, ,
R62)($2'$3 )$ 6
'(2931()$,K 4,
O1#$3 , ,K
T$126 K
E31+'($ N2)($26 3$8# 6$3 E01$3 A'0#3$3 R62)($2'$3 )$ 62 A3(31)(2 S2(12#(2 ENEAS E3.252 ' 4 .2)(13, #62)($2'$3 )$ .#$828(6('2' %'(22 2 2612 )$ 6223(31)(2 32(12#(2 ' + " IC : " - "
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27 269+$3 .2)(13 2 6$3 *+ $ .$'%$327+'2#, .#$ $ >27 (9+$ 26 *+ $ .$'2%$3'252#"
A#1>+# B6$$%6' -, P#$3$# 7 J '6 D.2#12%1$ 'M'()(2 I1#2, U(0#3('2' ' S12$#' ' 2 4 QC+#0$ G, A#$3$ J" T> #$2' 1$ >261> )2#" BMJ4:"
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EJEMPLOS: EVENTOSADVERSOS
Complicaciones EV Equipo Medicacin Otras
Necrosis por infiltracin va Desconexin paciente deARM (3)
Uso de medicacin enpaciente alrgico conocido
Cada de cama
n!tili"acin de !n l!men deva central
No f!ncionamiento#!midificador$ sin ag!a o
apagado (%)
Dosis mal indicada (3) Decan!lacin oext!&acin (%)
'a central extravasc!lar() nterfa" 'N mal colocada oteo incorrecto *raslado incorrecto depaciente a *AC
'a central venosa colocadaen arteria (se verifica + #s
desp!s)
Mal posicin t!&o ncorrecto marcadomedicacin reali"ada
No se c!idan medidasseg!ridad pacienteinm!nodeprimido
,alida cerrada C- en 'N Medicacin mal rot!lada .!ertas de U* / UC-siempre a&iertas
Uso de medicacin (sedo0analgesia) sin prescripcin
mdica
1!emad!ra por s!eroscalientes para a!mento
temperat!ra
ndicacin con letra ilegi&le .aciente en apnea 2!eno se constata
Dosis incorrecta deadministracin demedicamento (3)
Corte energa elctrica
.asa p!s# de medicamentopor accidente ()
.aciente despierto 2!ese arranca va central
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Procedimiento laboratorio ciruga medicacin Equipo otros
Retraso diagnstico enatencin primaria
Res!ltadoerrneo dela&oratorio
alta devestimenta
adec!ada enprocedimiento
invasivo
.rescripcin pococlara
Corte de l!"$paciente con
'N
*riageinadec!ado eng!ardia central
()
Necesidad N45 en sala sin-
Cam&io deres!ltado c!ltivo
veces6 ()
Cir!gaprogramada mal
preparada
Cam&io dosis deprescripcin
alta de ins!mospara el lavado de
manos
Demora en la reali"acinest!dios diagnsticos (7)
Malacom!nicacin en
res!ltadosla&oratorio6
Mal diagnsticopre 2!ir8rgico69C incompleta
D!das en dosismedicacin(ins!lina)
alta deaislamientosnecesarios
.aciente sin - por &ocasins!ficientes
'a central malposicionada e
infiltrada
No indicacinmdica por : #s6
No evol!cin de9C por
especialista
Demora colocacin accesovenoso en paciente en
s#oc;
Cir!ga ladoe2!ivocado
nc!mplimientoprescripcin mdica
()
Accidente enanestesia enpaciente con
anemia
No se administramedicacin
(gammaglo&!lina)por falta ins!mo en
#ospital
'a perifricainfiltrada (sind6
Compartimental)
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*YAHORA QUEHACEMOS+
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MANOS A LA OBRA
ACEPTAR UE TODOS PODEMOSEUIVOCARNOSFOMENTAR LA CULTURA DE
CONFIAN!A:REPORTAR INVESTIGARPLANIFICARCORREGIR
NO REPORTE NO CORRECCINACEPTAR UE LOS SISTEMASTIENEN ERRORES INTRINSECOS YCORREGIRLOS
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A(%0)0) &' C/.)/ R/
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