PROPEDEUTICA SEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO FISICO
DR. OSCAR RODRIGUEZ CARDIOLOGIA
HNAAA
Exploración de Corazón y
Vasos Sanguíneos
Propedéutica y Metodología Propedéutica y Metodología Diagnóstica MédicasDiagnóstica Médicas
Exploración del Corazón
En la exploración del corazón En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinariaseguimos la secuencia ordinaria
Inspección, palpación, percusión, auscultación
El examen del corazón debe El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemasotros aparatos y sistemas
Exploración del Corazón
El lugar de examinación debe ser El lugar de examinación debe ser silenciososilencioso
Clásicamente, el examen se realiza con Clásicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones:el paciente asumiendo tres posiciones:Sentado, con leve inclinación al frenteSupinaDe Pachon (recumbente lateral
izquierda)
Posiciones del paciente
A: Sentado
B: Supino
C: de Pachon
AA BB
CC
Inspección
Evaluar conformación y simetría de la caja Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del pacientetorácica, constitución del paciente
Localizar límites teóricos de la región Localizar límites teóricos de la región precordialprecordial 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal Articulación condroesternal del 5o
cartílago derecho 5o EICI a 7-8 cm de la línea media 2o EICI a nivel del borde esternal
Localización del área precordial
Second left interspace
Third left interspace
Fourth left interspace
Fifth left interspace
InspecciónEvaluar Choque de PuntaEvaluar Choque de Punta Localizado en 5o. EICI a nivel de la línea
medioclavicular Observable en posición de sentado o de
Pachon
El choque de punta puede ser difícil de ver El choque de punta puede ser difícil de ver en personas obesas o musculosasen personas obesas o musculosas
Puede notarse un aumento en su intensidad Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricularventricular
Palpación
Utilizamos la cara palmar de las Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicasarticulaciones metacarpofalángicas
Comenzamos en ápex, seguimos con Comenzamos en ápex, seguimos con borde esternal izquierdo y borde esternal izquierdo y terminamos en la base.terminamos en la base.
Otros lugares pueden ser explorados Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.si hay necesidad.
Palpación
Palpación
Considerar las siguientes Considerar las siguientes características del choque de punta: características del choque de punta: localización, intensidad, extensión, ritmo, momento.
Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localización (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor)
PalpaciónDescartar la presencia de Descartar la presencia de “levantamientos”, especialmente en el “levantamientos”, especialmente en el borde esternal izquierdoborde esternal izquierdo
Verificar sincronía de SVerificar sincronía de S11 y del choque y del choque de punta con la pulsación de la carótidade punta con la pulsación de la carótida
Descartar la presencia del thrill, que Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.tabique interauricular u otras.
Percusión
Es de valor limitado, sirve sólo para Es de valor limitado, sirve sólo para valorar someramente los límites del valorar someramente los límites del corazón, más bien el izquierdo.corazón, más bien el izquierdo.
La delimitación de lado izquierdo se La delimitación de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de lateral a medial.siguiendo los EIC, de lateral a medial.
La base es delmitada por el borde La base es delmitada por el borde superior del hígadosuperior del hígado
Auscultación
Es importante aislar cada sonidoEs importante aislar cada sonido
Estetoscopio:Estetoscopio:Diafragma: sonidos de timbre altoCampana: sonidos de timbre bajo
Existen 5 focos de auscultación: Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeomitral y tricuspídeo
Focos de Auscultación
Second left interspace
Third left interspace
Fourth left interspace
Fifth left interspace
A PAA
MTTT
Midclavicular line
Auscultación
Evaluar:Evaluar: Frecuencia Ritmo S1
S2
Desdoblamiento S3 y S4
Ruidos extra Soplos
Auscultación
FrecuenciaFrecuencia
Varía de 60 a 90 revoluciones por Varía de 60 a 90 revoluciones por minutominuto
Verificar la presencia de alteraciones Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardiacomo taquicardia y bradicardia
Importante comparar con frecuencia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arterialesde pulsaciones arteriales
Auscultación
RitmoRitmo
Ritmo normal: sinusal. Primer Ritmo normal: sinusal. Primer silencio más corto. Primer ruido de silencio más corto. Primer ruido de mayor duración y menor tono.mayor duración y menor tono.
Ritmos anormales:Ritmos anormales: Fetal Extrasístoles Arritmia completa Ritmo de galope
Auscultación
Primer Ruido (SPrimer Ruido (S11))
Cierre de válvulas AVCierre de válvulas AV
Comienzo sístoleComienzo sístole
Menor tono, más prolongado que SMenor tono, más prolongado que S22
Casi nunca desdobladoCasi nunca desdoblado
Auscultación
Segundo Ruido (SSegundo Ruido (S22))
Cierre de válvulas semilunaresCierre de válvulas semilunares
Inicio diástoleInicio diástole
Dos componentes, (ADos componentes, (A22, P, P22) que ) que provocan desdoblamiento en la provocan desdoblamiento en la inspiracióninspiración
Mayor tono, más corto y seco que SMayor tono, más corto y seco que S11
Auscultación
Tercer Ruido (STercer Ruido (S33))
Fase de llenado rápido en diástoleFase de llenado rápido en diástole
Después de SDespués de S22
Breve, sordo, débil, tono bajoBreve, sordo, débil, tono bajo
Se escucha mejor en p. de Pachon.Se escucha mejor en p. de Pachon.
Normal en jóvenes. En adultos indica Normal en jóvenes. En adultos indica aumento de presión de llenado aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricularventricular y sobrecarga auricular
Auscultación
Cuarto Ruido (SCuarto Ruido (S44))
Contracción auricularContracción auricular
Antes de SAntes de S11
Siempre es patológico: estenosis Siempre es patológico: estenosis aórtica, aumento de la velocidad de aórtica, aumento de la velocidad de flujo.flujo.
Ruidos Cardiacos
y Desdoblami
ento
Alteraciones cardíacas y sus manifestaciones.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis mitral.
Soplo diastólico de baja Soplo diastólico de baja frecuencia.frecuencia.
Más intenso a la mitad Más intenso a la mitad y final de la diástole.y final de la diástole.
Auscultado en foco Auscultado en foco mitral, en decúbito mitral, en decúbito lateral izquierdo.lateral izquierdo.
Frémito palpable.Frémito palpable.
RR1 1 aumentado.aumentado.
Alteraciones cardíacas.
Prolapso de la válvula mitral.
Soplo telesistólico de Soplo telesistólico de regurgitación.regurgitación.
Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco mitral.foco mitral.
Frecuentemente es Frecuentemente es precedido de clics precedido de clics mesosistólicos.mesosistólicos.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis aórtica.
Es un soplo de Es un soplo de eyección, mesosistólico eyección, mesosistólico de tono medio, áspero y de tono medio, áspero y romboidal. romboidal.
Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco aórtico.foco aórtico.
Se irradia con Se irradia con frecuencia a la carótida.frecuencia a la carótida.
Frémito palpable.Frémito palpable.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis pulmonar.
Soplo sistólico, Soplo sistólico, romboidal, tono medio y romboidal, tono medio y seco. seco.
Se ausculta mejor sobre Se ausculta mejor sobre el foco pulmonar.el foco pulmonar.
RR2 2 disminuido y disminuido y
desdoblado.desdoblado.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis tricúspide.
Soplo diastólico que Soplo diastólico que puede incrementar su puede incrementar su intensidad durante la intensidad durante la inspiración. inspiración.
Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco tricúspidefoco tricúspide
Pulso venoso yugular Pulso venoso yugular prominente.prominente.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación mitral.
Soplo holosistólico, en Soplo holosistólico, en meseta, áspero. meseta, áspero.
Se escucha mejor en el Se escucha mejor en el foco mitral y se irradia a foco mitral y se irradia a la axila izquierda.la axila izquierda.
RR1 1 disminuido.disminuido.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación aórtica.
Soplo protodiastólico de Soplo protodiastólico de tono alto.tono alto.
Se ausculta mejor en el Se ausculta mejor en el foco aórtico y con el foco aórtico y con el paciente sentado e paciente sentado e inclinado hacia delante.inclinado hacia delante.
Puede provocar el soplo Puede provocar el soplo de Austin-Flint.de Austin-Flint.
Pulso en martillo de Pulso en martillo de agua o agua o bisferiens.bisferiens.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación pulmonar.
Clínicamente es muy Clínicamente es muy similar a la similar a la regurgitación aórtica.regurgitación aórtica.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación tricuspídea.
Soplo holosistólico que Soplo holosistólico que aumenta con la aumenta con la inspiración.inspiración.
Mejor auscultado en el Mejor auscultado en el foco tricúspide.foco tricúspide.
Alteraciones cardíacas.
Endocarditis bacteriana.
Fiebre prolongada, disfunción neurológica e insuficiencia cardíaca de comienzo súbito.Puede haber soplo.Presencia de lesiones de Janeway y de nódulos de Osler.
Frecuente en adictos a drogas parenterales.
Alteraciones cardíacas.
Pericarditis.
Dolor torácico.Dolor torácico.
Roce pericárdico Roce pericárdico trifásico. trifásico.
Mejor auscultado en la Mejor auscultado en la línea paraesternal línea paraesternal izquierda. izquierda.
Alteraciones cardíacas.
Taponamiento cardíaco.
En casos crónicos y En casos crónicos y cicatrizados se pueden cicatrizados se pueden encontrar disminuidos encontrar disminuidos los ruidos cardíacos, la los ruidos cardíacos, la tensión arterial y los tensión arterial y los pulsos.pulsos.
Alteraciones cardíacas.
Trastornos de la conducción.
Flúter auricular >>>>>Flúter auricular >>>>>
Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal >>>>>>
Fibrilación auricular >>Fibrilación auricular >>
Bloqueo AV primer Bloqueo AV primer grado >>>>>>>>>>grado >>>>>>>>>>
Alteraciones cardíacas.
Trastornos de la conducción.
Taquicardia auricular >Taquicardia auricular >
Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular
Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular >>
Alteraciones cardíacas.
Algunas otras:
Hipertrofia ventricular izquierda.Hipertrofia ventricular izquierda.
Latido apical puede encontrarse lateralizado y Latido apical puede encontrarse lateralizado y descendido. Mayor área de matidez.descendido. Mayor área de matidez.
Hipertrofia ventricular derecha.Hipertrofia ventricular derecha.
Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales, Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales, en ocasiones acompañada de una retracción sistólica en ocasiones acompañada de una retracción sistólica en el ápex. Mayor área de matidez.en el ápex. Mayor área de matidez.
Cor pulmonale.Cor pulmonale.
Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de RR22..
Alteraciones cardíacas.
Algunas otras:
Infarto de miocardio.Infarto de miocardio.
Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos cardíacos distantes. Signos que dependen de la cardíacos distantes. Signos que dependen de la localización de la lesión.localización de la lesión.
Miocarditis.Miocarditis.
Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y pulso alternante.pulso alternante.
Sistema Vascular Periférico
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL
•Pulso: Resultado de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial.
•Presión: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras que los ventrículos cardiacos se contraen y se relajan.
•Pulso Normal: Onda fuerte, suave, más rápida en su parte ascendente, forma una bóveda y un descenso suave, menos abrupto. Se toma en las carótidas.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•La tensión arterial tiene dos componentes: Sistólico y Diastólico.
•Presión del pulso: Diferencia entre la presión sistólica y diastólica.
PULSO Y PRESIÓN VENOSA YUGULAR
Las venas yugulares reflejan la actividad del corazón derecho.
Las venas yugulares externas son más superficiales y visibles, mientras que las internas son más profundas y menos accesibles.
El pulso venoso yugular tiene 5 componentes: 3 Ondas o picos (A, C, V) y 2 pendientes hacia abajo (X, Y).
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
ARTERIAS PERIFERICAS.
•PALPACIÓN.
• Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre huesos. Los vasos arteriales son: Carótida, braquial, radial, femoral, poplíteo, dorsal del pie (pedial) y tibial posterior.La pulsación arterial es una onda de choque de la sangre que disminuye según se aleja del corazón.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•Los pulsos carotídeos son los más valiosos para evaluar la actividad cardiaca. Nunca palpar las 2 carótidas simultáneamente.
•Los pulsos de las extremidades nos indican la suficiencia de la circulación arterial en general. Se debe de palpar al menos un pulso de cada extremidad (el más distal).
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•Se palpa con los pulpejos de los dedos 2° y 3°. El pulgar es útil en el braquial y femoral.
•La palpación de los pulsos nos indica la frecuencia y ritmo cardiaco, la forma de la onda, la amplitud, la simetría y a veces la obstrucción al flujo de sangre.
•La FC se determina contando las pulsaciones por minuto. En reposo = 60 a 90 por minuto.
•El ritmo cardiaco debe de ser regular, el contorno debe de tener forma en cúpula.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•La amplitud del pulso se describe en una escala del 0 al 4.
•Se comparan los pulsos inferior-superior y derecha-izquierda.
AUSCULTACIÓN
•Se ausculta el murmullo (soplo o ruido inesperado).
•Los ruidos son de tono bajo y difícil de escuchar.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•La zonas de auscultación de soplos son: Carótida, yugular, temporal, abdominal, aórtica, renal y femoral.
VALORACIÓN DE LA OCLUSIÓN ARTERIAL.
•El primer síntoma es el dolor denominado CLAUDICACIÓN. Normalmente aparece tras el ejercicio prolongado y sede con el reposo. La localización del dolor es distal a la oclusión.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
•Se observa después de caracterizar el dolor, los pulsos, soplos, pérdida de calor de la zona afectada, palidez o cianosis localizada. Pérdida de vello y atrofia muscular en insuficiencia crónica.
•LA OCLUSIÓN SE CARACTERIZA POR LAS 3 P: Dolor (Pain), Palidez y Ausencia de Pulso. En oclusión aguda hay una 4° P (Parestesias). La 5° P (parálisis) completa el Sx COMPARTIMENTAL.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
TENSIÓN ARTERIAL.
•Se mide en el brazo del paciente.
•Se comprueba la tensión sistólica por palpación.
•Se usa la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff:
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
• Se recomienda registrar 3 valores: 1 sistólico y 2 diastólicos: La presión sistólica normal es de 100 a 140 mmHg. La diastólica 60 a 90 mmHg y esta define la Hipertensión.
• La HAS es leve con diastólica de 90 o más mmHg. Moderada = 105 mmHg. Grave = 115 o más mmHg.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
VENAS PERIFERICAS.
Presión Venosa Yugular (PVY).
• El paciente se encuentra reclinado en un ángulo de 45°; para comodidad se puede usar una almohada. Se observan las yugulares.
• PVY se mide con una regla milimetrada desde el ángulo de Louis hasta el nivel más alto de la pulsación yugular. Es normal si es de 2 cm o menor.
Medición de la Presión Venosa Yugular
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
VALORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VENOSA.
• El dolor es el 1° síntoma que se puede acompañar de tumefacción y sensación dolorosa sobre los músculos, cianosis y ingurgitación venosa.
• Se examina al paciente en posición erecta y supina si sospechamos oclusión venosa crónica.
• Se buscan signos de insuficiencia venosa en las extremidades inferiores (trombosis, edema y venas varicosas).
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
• TROMBOSIS: Enrojecimiento, engrosamiento o dolor al tacto sobre las venas superficiales. Se busca el signo de HOMAN.
• EDEMA: Cambio del contorno de la pierna.
• VENAS VARICOSAS (varices): Están dilatadas y tumefactas, disminuye a velocidad del flujo sanguíneo y aumenta la presión intravenosa.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
PRUEBA DE TRENDELENBURG (evalúa incompetencia venosa.)
.
PRUEBA DE PERTHES (para evaluar permeabilidad del sistema profundo). Además se valora la posibilidad de una circulación compensadora.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
PATOLOGIAS VASCULARES.
• Arteritis craneal (A. Por células gigantes).
• Aneurisma Arterial.
• Fístula arteriovenosa.
• Trombosis venosa.
• Enfermedad aterosclerótica periférica (Arterioesclerosis obliterante).
• Fenómeno o Enfermedad de Raynaud.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
• NIÑOS:
• Fiebre reumática aguda.
• Enfermedad de Kawasaki.
• ANCIANOS:
• Enfermedad ateroesclerotica cardiaca.
• Insuficiencia mitral.
• Angina
• Amiloidosis cardiaca senil.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
• Esclerosis aórtica.
• Arterioesclerosis obliterante de las extremidades.
• Úlcera venosa (complejo vásculo-cutáneo)