Exploración física del Exploración física del paciente con síntomas paciente con síntomas
del tracto urinario del tracto urinario inferior: Tacto rectalinferior: Tacto rectal
Mar Noguerol y Silvia Moreno
Prevalencia histológica de la HBP
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Pre
vale
nci
a (%
)
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años)
Promedio
Promedio lineal
100
80
60
40
20
0
La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica
Regulación del crecimiento celular en la HBP
Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Complejo DHT-receptor de andrógenos
Factores de crecimiento
Desequilibrio
DHT
T
5AR (I y II)
DHT sérica Testosterona (T) sérica
Célulaprostática
Aumento celular
Muerte celular
ProteÍnas
Anatomía de la Próstata
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Zona detransición
Zona periférica Zona central
UretraZona detransición
Zona periféricaZona central
Uretra
HBPPróstata Normal
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Anatomía de la Próstata
HBP
Músculo detrusor
hipertrofiado
Próstata
Vejiga
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Normal
SINTOMAS DE VACIADO
(OBSTRUCTIVOS)
- Chorro débil
- Dificultad para iniciar la micción
- Micción entrecortada
- Sensación de vaciado incompleto
- Goteo postmiccional
- Retención urinaria
SINTOMAS DE LLENADO
(IRRITATIVOS)
- Polaquiuria
- Nocturia
- Urgencia miccional
- Incontinencia
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
1. Infección del Tracto Urinario
2. Cáncer de vejiga
3. Litiasis vesical
4. HBP
5. Prostatitis
6. Cáncer de próstata
7. Vejiga hiperactiva
8. Estenosis de uretra
¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal
Exploración física Paciente con STUI
CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS
ABORDAJE TERAPEÚTICO
Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674
La HBP se puede diagnosticar en AP
Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
Tacto rectal
Sensibilidad
Especificidad
45-90% 62-74%
TACTO CON TACTOTACTO CON TACTO
Metodología:
•Explicación de la prueba al paciente
•Se debe efectuar con delicadeza
•Empleo de guante
•Buena lubricación del dedo índice
•Vejiga vacía
•Posición del paciente
•SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Posición Decúbito Supino
Exploración Tacto Rectal
Posición Rodilla-codoPosición de Pie
Posición de lado
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino
Posición Decúbito Supino
Exploración Tacto Rectal
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
Tacto rectal. Parámetros a valorar
VOLUMEN PROSTÁTICO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALPOR TACTO RECTAL
Grado I 20-29 cc Grado II 30-49 cc Grado III 50-80 cc Grado IV > 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALRECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)
Caso 1Caso 1 Antonio, 51 años. Consulta por frecuencia miccional
elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año.
¿Qué hacemos?
- - Sin alergias conocidasSin alergias conocidas- No hábitos tóxicos- No hábitos tóxicos- GBA- GBA- Varices de EEII IQ- Varices de EEII IQ- Ulcera duodenal- Ulcera duodenal- No realiza ningún tratamiento- No realiza ningún tratamiento
ANAMNESIS
IPSS = 27
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento
PSA 2,24 TR próstata vol II no sospechosa Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no
dilatación de sistema excretor, próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional
IPSS 27
CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO
Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % Edad < 50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng /ml
Criterios de derivación
HBP con criterios de progresiónHBP con criterios de progresión PSA 2,24 Volumen prostático 46cc IPSS 27
Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina +
dutasteride
CASO 2CASO 2 Varón de 66 años Pólipos gástricos y de colon HTA, HPL, Gota Artrosis de rodilla Hipocondríaco AF: hermana fallecida Ca colon, hermano
Ca próstata
El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición
Ultima revisión 2007 con:- Eco: próstata aumentada de tamaño
homogénea de 43,7cc- PSA 2007?
El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto
Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0,4
¿Qué hacemos?
IPSS, EF con TR y AnalíticaIPSS, EF con TR y Analítica IPSS 22 TR próstata vol II, asimétrica,
consistencia dura Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con
PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina normal
Derivación a UROLOGÍA
CASO 3CASO 3 Varón de 68 años. Acude a la consulta porque le
preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.
Pruebas a realizarPruebas a realizar Anamnesis Cuestionario Internacional de
Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA) Tira de Orina
Antecedentes de interésAntecedentes de interés Diabetes tipo 2 e HTA. Fumador de 10 cigarrillos al día. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con metformina y tiazida
+ IECA ¿Deberíamos saber algo más?
IPSS = 9
Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)
Resultado del PSA de 1,2 ng/ml
Exploración: Tacto rectal
• Tamaño I-II/IV (30 cc)• Consistencia fibroelástica• Simétrica• Móvil
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo
5mg/día C. Iniciar 5ARI D. Iniciar αbloqueante + 5ARI E. Iniciar αbloqueante
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
CASO 4CASO 4 Varón de 69 años. Refiere problemas para orinar desde
hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.
Pruebas a realizar• Anamnesis• Cuestionario Internacional de
puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA)• Tira de Orina
Antecedentes de interés Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla
187 cm No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día Jubilado No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con simvastatina, sulfato
de glucosamina y tamsulosina
IPSS = 20
Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)
Resultado del PSA de 2,2 ng/ml
Exploración tacto rectal
• Tamaño II/IV (40 cc)• Consistencia fibroelástica• Asimétrica (surco medio conservado)• Móvil
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Remitir a urología, porque debería
operarse C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa,
retirando αbloqueante D. Agregar 5ARI manteniendo
αbloqueante
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