EXPLORACION
MUSCULOESQUELÉTICA
DEL PACIENTE
HEMOFILICO
Felipe Querol
Unidad de Hemostasia y Trombosis
Hospital Universitario LA FE
Universidad de Valencia
1
Jueves 25 de octubre de 2012
Dolor crónico Ausencia, medio, moderado o severo: (0 a 3
puntos)
Deformidad axial NO presencia, entre 10 y 15º y mayor: (0 a 2
puntos)
Contracturas Menor o mayor de 15º: (0 ó 2 puntos)
Inestabilidad
articular Ausencia, leve o severa: (0 a 2 puntos)
Rango de
movimiento
Expresado en %: 0-10%, 11-33%, >33%: (0 a 2
puntos)
Sinovitis Ausencia o presencia: (0 ó 2 puntos)
Atrofias Ausencia y mínima o presencia: (0 ó 1 punto)
Crujidos articulares Ausencia o presencia: (0 ó 1 punto)
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
Conceptos clínicos subsidiarios de REHABILITACION
Valoración clínica de la artropatía hemofílica ( Score de Gilbert)
Los 10 parámetros básicos
Volúmenes articulares (para cumplimentar el apartado Sweling)
Volúmenes musculares (para el apartado Atrophy)
Movilidad articular (para los apartados ROM and Contracture)
Alineación articular (para el apartado Axial deformity)
Estabilidad funcional (para el apartado Instability)
Crepitantes articulares (para el apartado Crepitus)
Dolor (para el apartado Pain)
Balance muscular (para el apartado Strength)
Ortesis (para el apartado Orthosis)
Marcha (para el apartado Gait)
HINCHAZÓN (Sweling) Codos Rodillas Tobillos
Concepto Valor Der Izq Der Izq Der Izq
¿Hay diferencia de contornos?
0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Articulación “a tensión”
0-1-2-3
Perímetros articulares (centímetros)
HINCHAZÓN (Sweling)
Sweling
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Línea media rótula
ATROFIA MUSCULAR Codos Rodillas Tobillos
Concepto Valor Der Izq Der Izq Der Izq
¿Hay diferencia de contornos?
0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Severamente deprimido
0-1-2-3
Perímetros (centímetros)
ATROFIA MUSCULAR
Atrophy
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Balance articular (ROM) Codos Rodillas Tobillos
Valor normal Der Izq Der Izq Der Izq
Recorrido articular normal (Extensión-Flexión) 0 - 150º 0 – 135º 45º - 20º
Flexión
Extensión
% pérdida RECORRIDO (flexo-extensión) 0 = Normal *
Pronación 80º
Supinación 80º
% pérdida RECORRIDO (prono-supinación) 0 = Normal *
Se cumplimentan cuatro apartados de los formularios (scores) generales: Porcentaje de déficit de movilidad articular Contractura en flexo Pérdida de flexión Pérdida de extensión
ROM
and
CONTRACTURE
ROM and contracture
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Deformidad AXIAL Codos Rodillas Tobillos
La medición de los grados permite
valorar los diferentes scores.
Valor Der Izq Der Izq Der Izq
0-1-2
Valgo Grados
Varo Grados
Los valores que a continuación se exponen se adecuan a la referida subjetividad del error de ± 5º utilizando el goniómetro universal. Los scores
habituales consideran NORMALIDAD de rodilla cuando los valores son inferiores a 8º valgo.
0 RODILLA: Menor 8-10º valgo. TOBILLO y CODO: NO deformidad
1 RODILLA: 10-15º valgo / 0-5º varo. TOBILLO y CODO: < 10º valgo / < 5º varo
2 RODILLA: > 15º valgo o > 5º varo. TOBILLO y CODO: > 10º valgo / > 5º varo
Axial
deformity
Axial deformity
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Valoración de la Estabilidad Funcional *
- Inestabilidad (Instability) en los “Scores” -
Valor Codos Rodillas Tobillos
0: No; 1: Presente pero no interfiere función; 2: Interfiere función o necesita ortesis 0-1-2 Der Izq Der Izq Der Izq
Lesión Ligamentos (Se exploran todos, se puntúa global)
Alteración funcional por estructuras articulares (Alteraciones musculares o articulares que comprometen la función)
* Observaciones:
a)Constatar los diferentes conceptos de estabilidad permite decidir el criterio de evaluación. Para cumplimentar los formularios habituales sólo se
precisa una puntuación (0, 1 o 2 puntos) pero para definir el concepto “funcional” se requiere conocer la actividad que interfiere.
b)La debilidad muscular o la alteración estructural ósea, cuando están presentes (y valoradas en otro ítem) pueden provocar un déficit de la
función articular: sí (2 puntos) o no (1 punto), y alterar la estabilidad (incrementado el riesgo de lesión), incluso requiriendo “ayudas”: vendajes
compresivos, férulas u ortesis, la necesidad de estas ayudas, aunque sea por debilidad muscular, sin lesión de ligamentos, constituye criterio de
valoración de 2 puntos.
c)En codos se explora la hiperlaxitud (antero-posterior) y la estabilidad lateral. En rodillas se evalúa la inestabilidad lateral y antero-posterior
(ligamentos colaterales y cruzados). En tobillos se valoran principalmente los ligamentos laterales (externos e interno)
Instability
Instability
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Crepitus
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Crepitantes articulares Codos Rodillas Tobillos
Concepto Valor Der Izq Der Izq Der Izq
¿Se palpa y/o escucha el ruido de la articulación al moverla? 0-1-2-3
Presencia de crepitantes 0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Pronunciados
DOLOR Codos Rodillas Tobillos
Concepto Valor Der Izq Der Izq Der Izq
En reposo: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo
0-1-2-3
Escala Visual Analógica (en reposo)
En actividad: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo
Escala Visual Analógica (en actividad)
* La escala visual analógica (EVA) lleva incorporadas las “caras” que en el caso de niños nos permite puntuar los mismos valores que los protocolos de Colorado y
también el valor numérico a que corresponde
Pain
Score Cara Valor numérico EVA Descripción Concepto
0 0 Cara muy feliz, sonrisa amplia Ausencia de dolor
1 Alrededor de 25 Cara normal sonrisa discreta Poco dolor y poco frecuente
2 Alrededor de 50 Cara sin sonrisa Dolor regular y frecuente
3 Alrededor de 75 Cara triste, enfadada Dolor muy fuerte
3 Alrededor de 100 Cara “llorando” Máximo dolor que se pueda imaginar
Pain
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
0 a 5 puntos
grado de afectación a partir de tres conceptos clave:
la normalidad o valor 5 (En la valoración de la artropatía hemofílica se corresponde con el “0” puesto que ausencia de puntos implica normalidad)
el déficit absoluto o imposibilidad de contracción muscular, que se corresponde
con el valor 0 (en la valoración de la artropatía se corresponde con la máxima puntuación de cada uno de los “scores”) y la posibilidad de completar el recorrido articular venciendo, exclusivamente, la
fuerza de la gravedad, valor 3 (que en los scores de artropatía hemofílica se corresponde aproximadamente con la puntuación intermedia).
B.M. en hemofilia
Puntuación estándar
Contracción muscular:
Concepto estándar
En español: Balance muscular (BM) En inglés: Strength
Gilbert Colorado
PE-1
Colorado
PE-0.5
Colorado
Child PE
Hilliard
ESOS
Querol
0 No contracción - - - - 4 4 5
1 Escasa/Vestigios - - - - 4 4 4
2 Mala - 2 2 3 3 3 3
3 Regular - 2 1 2 2 2 2
4 Buena - 1 0.5 1 1 1 1
5 Normal - 0 0 0 0 0 0
Diferencias (dificilmente entendibles)
Pero con objetivos terapéuticos similares
Strength
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Orthosis
¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
ORTESIS Codos Rodillas Tobillos
Concepto para la valoración Valor Der Izq Der Izq Der Izq
¿Las utiliza regularmente? 0-1-2-3
0: NO
1: Ocasionalmente o como medida de refuerzo en procesos agudos
2: Esfuerzos o deportes
3: En actividades de la vida diaria
MARCHA (Gait) Rodillas Tobillos
Concepto Valor Der Izq Der Izq
¿Hay alteraciones de la marcha? 0-1-2-3
0: Marcha, paso deprisa, carrera y salto normales
1: Carrera o salto anormales
2: Marcha anormal y 1 o 2 anormalidades de marcha
3: Marcha anormal y 3 o más anormalidades de marcha
Definición de anormalidades de marcha: Cojear; caminar con pies doblados; mal apoyo; marcha de puntillas; pasos desiguales. Requerimiento de ayudas para la marcha o carrera. Carrera, paso rápido o salto anormales. Dificultad para subir escaleras Desequilibrio monopodal. Desequilibrio en el salto bi o monopodal
Gait ¿Que observamos?
¿Cómo objetivamos?
Por tanto el objetivo terapéutico es:
Grado 1 SINOVITIS TRANSITORIA SIN SECUELAS
Grado 2 SINOVITIS PERMANENTE
Aumento del volumen de la articulación
Engrosamiento sinovial
Limitación de movimientos
Grado 3 ARTROPATÍA CRÓNICA
Características grado 2, añadiendo:
Deformidades axiales
Atrofia muscular
Grado 4 ANQUILOSIS FIBROSA
Estadio I Inflamación tejidos blandos secundaria a hemartrosis. No
anomalías radiográficas
Estadio II Clínicamente es una hemartropatía subaguda también
llamada hemartros de repetición. Se suele apreciar
radiográficamente osteoporosis e hipercrecimiento epífisis
(particularmente en codos y rodillas). No se aprecian quistes
ni estrechamiento espacio
Estadio III Conceptos exclusivamente radiológicos: Desorganización
evidente. Cartílago articular intacto Posible evidencia
hemosiderina en líquido sinovial Quistes subcondrales. No
estrechamiento espacio interarticular
Estadio IV Destrucción cartílago. Estrechamiento espacio articular
Estadio V Clínicamente restricción de la movilidad articular y
posiblemente menos sangrados articulares.
Radiológicamente: pérdida espacio articular y desorganización
de la estructura.
Clasificación de la Arnold y Hilgartner
Clasificación típica de artropatía
Estos días habrá quedado claro pero…
COLOCACIÓN SUJETO… PROYECCIÓN ADECUADA… INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA…
Adquisición de imágenes, Normas generales (NO LES QUIERO NI EXPLICAR LOS CODOS…)
Rot neutra Alteración axial
Dando por supuesto UNIFICACIÓN en la adquisición….
Y supuesto que la imagen fuera buena…
Comenzaríamos a tener dudas sobre la porosis…
Si me permiten les recordaré la FISIOTERAPIA… PERO…
Cuando menos, identificamos…
Humero Cúbito Radio Es joven… Espacio correcto… Cortical…
Claro que…
Aquí ya nos falla: El contenido mineral Epífisis ensanchada (copa) La superficie subcondral El estrechamiento del espacio Los márgenes parecen estar bien Aun es congruente No está deforme Pero está j…….
Total que empezamos a necesitar un sistema más claro…..
RADIOLOGIC EVALUATION OF JOINTS, Recommended by Advisory Committee of WFH
Type of Change Finding Score*
Osteoporosis Absent
Present
0
1
Enlarged epiphysis Absent
Present
0
1
Irregular subchondral surface Absent
Partly involved
Totally involved
0
1
2
Narrowing of joint space Absent
Joint space > 1 mm
Joint space < 1 mm
0
1
2
Subchondral cyst formation Absetn
1 cyst
> 1 cyst
0
1
2
Erosion of joint margings Absent
Present
0
1
Gross incongruence of articulating bone ends Absent
Slight
Pronunced
0
1
2
Joint deformity (angulation and/or displacement)
Absent
Slight
Pronunced
0
1
2
* Possible joint score 0-13 points (ankylosis is allotted 13 points)
Hoy no pretendemos “aprender” a diagnosticar radiológicamente la artropatía…
Pero todos Entendemos que, además del diagnóstico…
Ayer, el Dr. Aparisi
Requerimos soluciones, y por supuesto prevención en cada fase…
- Moverá mal… - Precisaremos reforzar rangos de movimiento… - La estabilidad precisará refuerzos.. - La porosis tratarla.. - El sangrado prevenirlo…
Les comentaré un detalle de “unificación”…. Y concluiré con un anuncio….
Pero como esto no es una clase magistral, con “chuleta” en mano
Osteoporosis.. presente Ensachamiento epifisis… presente Irregularidad subcondral… Muy presente Espacio…. Muy presente Quistes … pues también Erosión margenes… faltaría plus… Bueno aun está congruente y todavía no está deforme
¡Como mínimo 9 puntos!
Precisa factor, precisa fisioterapia…
Y como se trata de un taller práctico: Pettersson 0
Valoremos PACIENTES…
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