FALLA HEPÁTICA AGUDADra. Lucia Martínez Hernández R4MI
Intro
ducció
n
Sinónimos1
•Falla hepática fulminante
2
•Hepatitis fulminante
3
•Falla hepática aguda
Introducción
Falla hepática aguda Síndrome• Encefalopatía hepática • Coagulopatía• Ictericia• Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26
semanas
Encefalopatía aguda• Edema cerebral coma muerte
Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11
Introducción
Falla hepática Hiperaguda• 0 a 7 días
Aguda• 8 a 28 días
Subaguda• 29 días < 26
semanas
Epidemiología
Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997 2000 personas afectadas por año en los EUA en el año
2005 6% de muertes por enfermedad hepática 7% de trasplantes hepáticos Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%
Epidemiología
Epidemiología
Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia Si el paciente sobrevive
Completa recuperación de la función hepática
Diferencias geográficas Drogas Europa Y Norte América Viral Países subdesarrollados
Causas de mortalidad 2008
Trasplantes en México
Patogénesis
Varias causas
Apoptosis
• No ATP• Caspasas• FNT y ligando Fas• ON derivado de
neutrófilos• Citocinas IL 10, IL 12, IL 5
Necrosis • Utiliza ATP
FHA
Pato
génesis
Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones
Transporte de bilirrubinas alterado colestasis e hiperbilirrubinemia
Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas
Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas
DHL, AST, ALT
Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico
Patogénesis
Toxinas endógenas acumuladas en FHA
AmonioAminoácidos aromáticosÁcidos biliaresBilirrubinaSubstancias similares a la digoxinaBenzodiazepinas endógenasIndolesMercaptanosÁcidos grasos de cadena cortaONFenolesProstaciclinasTriptanos
Patogénesis HIC
Amonio
Amidación de glutamato
formado en astrocitos
Producción de glutamina• Osmol orgánico
intracelular
Estrés osmótico IC• Edema y
liberación de K
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Fisiopatología
Toxinas
SRISAumento de citoquinas proinflamatoriasIL-2, IL-4, IL-6, IL8- 10IGN gama
InflamaciónApoptosisNecrosis hepática
Etiología
ETIOLOGIA
Toxinas Vascular Viral Metabólico Autoinmune
• ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)• Causa más común de lesión hepática ( necrosis) • ALF Study Group
• 51% en 2003• Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g• Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico
en el hígado• Excreción urinaria• 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica)
CYP2E1
Toxinas
Etiología
NABQ conjugación con glutatión Depleción de glutation acelera daño hepático
4 Estadios clínicos 0-24 hrs Asx 24 -72 hrs Evidencia hepatotoxicidad 72 -96 hrs Anormalidades más graves 7-14 días Recuperación
N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o
INR <1.5
Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado
Recuperación en más del 80% con NAC
N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión
Etiología
HONGOS:
Amanita phalloides
Amanita virosa
Toxina estable al calor
Síntomas GI Daño hepático grave
Mortaldiad 10-30%
Tx con Penicilina G, silibinina
Hepatitis alcohólica
Semanas después de haber cesado el consumo
Más común de 40 a 60 años Ictericia de inicio súbito Fiebre Ascitis
Pérdida de musculatura proximal Encefalopatía Hepatomegalia Hepatalgia
AST >2 veces su valor normal
AST/ALT 2:1
Elevación de: Leucocitos
Neutrófilos BT INR Cr (mal pronóstico)
Patología
•Esteatosis
•Esteatohepatitis con infiltrado polimorfonuclear o mixto
•Hepatocitos en forma de balón
•Cuerpos de Mallory (infiltrados eosinofílicos intracelulares)
•Fibrosis con distribución perivenular, perisinusoidal y pericelular
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
Pronóstico
• Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides• Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con
• Mortalidad a corto plazo (50%)• Debe considerarse el uso de esteroides
Maddrey
• Resultados• > 11 supervivencia 45% a 30 días• >11 supervivencia 96%• >21 supervivencia 20%
• Sensibilidad similar pero mayor especificidad
MELD
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
Pronóstico
• Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides• Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento
Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS)
• Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7 días de tratamiento con esteroide
• Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento
Lille score
• [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)]• Valores que van de 4.9 a 12.26• Corte 6.71
ABIC score
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237N Engl J Med 2009;360:2758-69
N Engl J Med 2009;360:2758-69
Etiología
OTROS TÓXICOS
Ketokonazol
Isionacida
Acido valpróico
Amiodarona
Etiología
Metabólicas• Enfermedad de Wilson• Anillos de Keyser-
Fleischer (30-50%=• IRC+ anemia hemolítica• Cobre sérico >200 mcg• Niveles de
ceruloplasmina
Etiología
Hígado graso del embarazo
Tercer trimestre
50% preeclampsia
Síndrome de HELLP
Hemólisis
PFH alteradas
Trombocitopenia
Virales
Hepatitis aguda
Hepatitis A,B,E
Herpes Simple
Varicela zoster
CMV
Ebstein Bar
Etiología
Vasculares
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis isquémica ( hígado de choque)
Enfermedades infiltrativas veno- oclusivas como Linfomas
Autoinmunes:• 30% no tienen marcadores
• Anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso, microsomales de hígado riñón
• Otros : Anti-asialoglicoproteína
• Tx. Con dosis altas de esteroides
• Biopsia es Dx.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clínicas
Pérdida de función hepatocelular Síntesis de proteínas Metabolismo intermedio Detoxificación
Inicialmente Náusea Vómito Mal estado general Ictericia
Generación de lactato como resultado de la glicolisis anaerobia.
Disminución de la síntesis de glucosa
Disminución de la síntesis de factores de coagulación I, II, V, VII, IX y X
Incapacidad de eliminación de bilirrubinas
La lesión hepatocelular da lugar a
Manifestaciones clínicas
Ictericia Coagulopatía Hipoglucemia
Acidosis metabólica Encefalopatía
Manifestaciones clínicas
• Criterio de definición de falla hepática aguda• En relación con edema cerebral• Presente en 80% de pacientes que mueren
por falla hepática aguda y en casi todos los pacientes con coma
• Hipoperfusión cerebral e hipoxia • Daño cerebral no reversible• Muerte cerebral
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
Encefalopatía hepática
Manifestaciones clínicas
• Hígado principal sitio de síntesis de factores de coagulación y de proteínas• Coagulopatia multifuncional• fibrinòlisis, hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia y CID• 20% de los pacientes
• Monitorizados con cuenta de plaquetas, hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V
COAGULOPATIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Evaluación clínica
Historia clínica
EF Datos de encefalopatía
Datos de hepatopatía crónica Angiomas en araña Ascitis Hepatolmegalia Esplenomegalia Reflejos
Reconocimiento precoz
Equipo multidisciplinario
Laboratorio
Tratamiento multidisciplinario
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Tratamiento
Tratamiento en la UTI
Soporte general Complicaciones
HIC/Edema
cerebral
Encefalopatía /Hiperamonemia
Disfunción circulatoria Sepsis Hemorragia
Falla Orgánicamúltiple
Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG. Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11
Muerte
1
•Edema cerebral
2•FOM
3
•Sepsis
Mortalidad del 33%
Hipertensión intracraneana y edema cerebral
HIC y EC
Pérdida autorregulación
cerebral
HiperamonemiaSRIS
Edema cerebral
Encefalopatía grado 3 y 4
Amonio > 150-200 mg/dL (Herniación)
Progresión hiperaguda SIRS y Vasopresores
Factores asociados a edema cerebral
Principios generales tratamiento en HIC
Disminuir estímulos externos
Elevación de la cabeza a 30 grados
Evitar la rotación y/o flexión del cuello
Fiebre controlarse por medios físicos
PIC < 25 mmHg
TAM adecuada para lograr PPC 50-80 mmHg
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Principios generales de tratamiento
Mantener al paciente euvolémico
Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia
Controlar los niveles de glucosa
Hipercapnia debe evitarse
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Monitoreo invasivo PIC• Medida objetiva• PIC > 40 mmHg• PPC <40 mmHg por 2 horas
• Herniación cerebral• No ha demostrado mejoría
en la supervivencia• Hemorragia 10-20% >
intraventriculares• Invasivo
Tratamiento de la HIC y edema
•MEDIOS FÍSICOS•NO AINES•NI PARACETAMOL•** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO
EVITAR FIEBRE
•POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS•PAM MATENER PPF 50-80 MMHG
PIC Y PPC
•PCO2 30-40 MMHG•EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA•EVITAR HIPONATREMIA•HIPERLACTATEMIA•EDEMA CEREBRAL
METABÓLICO
•NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES
EDEMA CITOTÓXICO
Tratamiento de la HIC y edema
• 0.25-5 g/kg en bolo (repetir si es necesario)• Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L• PIC > 25 mmHg
• No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración)
Manitol primera línea y en bolos
• Bolos repetidos • Na sérico (145-155 mEq/L)
Soluciones hipertónicas no evidencia
HIC refractaria a manitol
• Reduce el metabolismo cerebral• Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y
continuar con infusión de 1-3mg/kg/h• Efectos adversos: hipotensión,
hipotermia, inmunosupresión, hipokalemia, coma prolongado
Coma barbitúrico
HIC refractaria a manitol
• 25 mg IV en un minuto• Disminuye la PIC y aumenta la PPC• Disminuye la temperatura
cerebral• Inhibe la ciclooxigenasa endotelial
Indometacina
Trata
mie
nto
de la
HIC
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Hip
ote
rmia
tera
péutica
Elevaciones refractarias de la PIC• Disminuye metabolismo energético cerebral• Suprime actividad convulsiva subclínica• Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la
autorregulación• Reduce la liberación de amonio hacia cerebro• Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés
oxidativo de los astrocitos• Disminuye glutamato extracelular
Hipotermia moderada (32-33ºC)
Hipotermia terapéutica
• Arritmias• Infecciones• Hemorragia• Alteraciones electrolíticas• Hiperglicemia• Alteración en el metabolismo de
medicamentos
Complicaciones
Falla respiratoria
Encefalopatía grado 3 VMI Previene aspiracón
SDRA se desarrolla comunmente
Hiperventilación profiláctica no modifica el desarrollo del edema
PEEP alto incrementa PIC El más bajo posible
Volumen corriente 6ml/k y Presión plateau < 30 cm H2O
Sedación y analgesia
Agitación y dolor incrementan la PIC
Agentes de corta duración
• Retraso en metabolismo
Fentanilo en bolos para tx dolor
• No morfina ni meperidina
Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC
• 80 mg/k/min
No benzodiacepinas aumentan GABA exacerba encefalopatía
Tratamiento hemodinámico
CHOQUE Hipotensión con GC alto y RP
disminuidas
Resucitación con líquidos
Vasopresores para mantener TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80 mmHG
Norepinefrina
Insuficiencia adrenal ocurre frecuentemente Hidrocortisona (300mg/día)
DISFUNCION CARDIACA Aumento de troponinas en
relación con mayor encefalopatía y mayor mortalidad
75% de los px Arritmias,incremento de la
mortalidad
Biomarcador pronóstico
Disfunción hematológica
Hemorragía es poco común
Vitamina K profiláctica 10mg IV DU
Transfusiones profilácticas no recomendadas EAP
Previo a colocación de catéteres o que esten sangrando INR 1.5 Plaquetas> 50 mil mm3
Plasma fresco congelado (Factor 7 activado)
Fibrinógeno menor a 100 mg/dL Criporecipitados
Factor VII activado 40mg/kg Contraindicaciones:
IAM, EVC, angina inestable en 2 semanas previas, TVP activa, Budd Chiari, embarazo
Falla renal
Falla renal
Causas • Isquemia por
hipotensión• Necrosis tubular aguda• Síndrome hepatorrenal• Daño tóxico directo• Nefropatía por contraste
Tratamiento
Establecer el estado de volemia para evitar aumento del edema con las maniobras
Empeoramiento de la función renal y acidemia hemofiltración continua veno-venosa
Infecciones
Causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con FHA• Traslocación bacteriana por alteración de células de
Kuppfer• Pulmón, tracto urinario y sangre• Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos• Candida en más de 1/3 • Sepsis relacionada a catéter
No antibióticos profilácticos, no impacta en la supervivencia Hemodinámicamente
inestable con hipotensión refractaria
SIRS
Policultivos, Rx de tórax
CEFALOSPORINAS 3ª GEN
Antifúngicos Px. Con ab previos o IR
Infección asociada a catéter Vancomicina
Evitar aminoglucósidos
Nutrición
Estado catabólico
Hipoglicemia por pérdida de glucógeno almacenado y alteración de gluconeogénesis
Aumento de la insulina circulante
Soluciones glucosadas si el paciente esta en AHNO• Evitar hiperglucemia PIC
Oral, enteral o parenteral• 25-30 kcal/k/d• Evitar glutamina• Proteína 1g/k/d
VALORACIÓN PARA TRASPLANTE
Trasplante hepático
FHA
Tx. Médico No respuesta a Tx
Trasplante
Valoración hepática
La sola presencia de un factor de riesgo en ausencia
de toxicidad por acetaminofen hace
necesario el transplante hepático
Falla hepática por acetaminofen • mortalidad del 55%
Grupo francés considera los niveles de factor V como el
principal predictor
Criterios para trasplante hepático
Terapia de soporte hepático
Dispositivos de soporte hepático
• Hepatocitos 10 10
• Humanos de dificil crecimiento
• Porcino, ingeniería genéticaBioartificiales
• Dispositivos extracorpóreos• Albúmina• MARSArtificiales
Hígado bioartificial (BAL)
•171 pacientes•Fulminante y subfulminante•Sobrevida significativamente alta en la población con BAL
Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of aBioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)
MARS
• Modelo no biológico desarrollado en 1993
• Aplicado por primera vez en humanos en 1996
• Se basa en los principios de diálisis• Filtración • Absorción
MARS
• Membrana impregnada de albúmina por la cual pasa la sangre del paciente
• Permite el intercambio de sustancias hidrosolubles y toxinas ligadas a proteínas
• Membrana retiene tóxinas y posterirmente pasan a solución dializante con albúmina humana al 20%
MARS
MARS
INDICACIONES PARA MARS
Falla hepática aguda sobre crónica complicada con
•Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL
•Encefalopatía hepática grado 3 ó 4
•Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días
Falla hepática aguda
Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32)
Disfunción injerto después de trasplante
Falla hepática post hepatectomía
Colestasis con prurito intratable
Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal
Indicaciones
MARS
• Pacientes con coagulopatía• INR < 2.3
• Plaquetas < 50,000• Sepsis activa
Contraindicaciones
• Mínimo de 3 sesiones• 9 a 15 mil euros
Costo
Prometeus
Combina la remoción de sustancias ligadas a la albúmina y sustancias hidrosolubles
Se basa en la separación y fraccionamiento del plasma
Filtración selectiva de albúmina NATIVA a través de una membrana permeable
PROMETEUS
Albumina filtrada pasa a un segundo circuito
Purificada y regresada al plasma
Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA por intoxicación por cocaína