DEFINICIÓN
Fascitis Necrotizante
Infección rápidamente progresiva, que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produciendo necrosis hística y severa toxicidad sistémica.
Kosloske AM, Harlan SH. Surgical infections.
• Gangrena estreptocócica • Celulitis sinergística • Celulitis anaerobia no costridial • Celulitis necrotizante • Gangrena de Fournier • Erisipela Necrotizante
Fascitis Necrotizante
Giuliano A, Lewis . F. Bacteriology of necrotizing fascitis.
Fascitis Necrotizante
Iribarren O. Necrotizing soft tissue infection.
FACTORES PREDISPONENTES
ENDÓGENOS
Inmunosupresión
Edades limítrofes
Diabéticos
Cirrosis hepática
Neoplasias
Nefropatías
Alteraciones endócrinas
Desnutrición
EXÓGENOS
Traumatismos
Técnicas invasivas
Cirugías
Ambientes hostiles
Fascitis Necrotizante
Iribarren O. Necrotizing soft tissue infection. Langtry JAA. Necrosis cutánea con fiebre y afectación general. Piel
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Necrosis severa
Destrucción tisular
FASE INICIAL
No compromete piel suprayacente ni músculos subyacentes
Fase Inicial de la Fascitis Necrotizante
Fascitis Necrotizante
CUADRÓ CLÍNICO Localización más frecuente
Abdomen, periné y extremidades
Aparición esporádica
Asociación a procedimientos y condiciones traumáticas
Cirugía mayor, quemaduras, Sx. Compartimental, politraumatizados
Fascitis Necrotizante
CUADRÓ CLÍNICO Signos locales
Dolor
Edema intenso y extenso de la piel
Eritema
Signos evidentes de necrosis
Ampollas y bulas
Tejido celular subcutáneo pálido o verdoso
Fascitis Necrotizante
CUADRÓ CLÍNICO Signos sistémicos
Piel y mucosas hipoperfundidas
Alteraciones del estado mental
Fiabre: 38º C
Hipotensión
Taquicardia
Choque distributivo
FOM
Abcesos metastácicos
Fascitis Necrotizante
LABORATORIO Y GABINETE Anemia
Leucocitosis (15 x 105)
Hipoalbuminemia (< 3 g/dL)
Hipocalcemia
Aumento CPK
Radiografía, TAC, USG, RMN
Presencia de gas y/o abundante en tejidos blandos
Fascitis Necrotizante
Fascitis Necrotizante
Corral Pazos de Provens. Infecciones de la piel y tejidos blandos.
PRONÓSTICO Mortalidad
14-80%
1. Edad
2. Estado inmunológico
3. Enfermedades crónicas
4. Virulencia de la cepa
5. Diagnóstico precoz
6. Tratamiento eficaz
Fascitis Necrotizante
TRATAMIENTO Establecer extensión del compromiso tisular
Considerar factores agravantes
Terapia antimicrobiana
Intubación, oxigenación y ventilación mecánica
Dialisis IRA
pH ≤ 7.1
Creatinina sérica
Hipercaliemia
Hipovolemia
Sedación y Analgesia
Fascitis Necrotizante
ANTIMICROBIANO DOSIS
Cefuroxima Metronidazol Penicilina G
2-4.5 g/24h 2 g/24 h 9- 12 000 000 U / 24 h
Gentamicina Penicilina G
5 mg/kg/ 24 h 9- 12 000 000 U / 24 h
Imipenem Vancomicina
500 mg / 8 h 40-60 mg/kg/ 2-4 VD
Vancomicina Gentamicina Clindamicina
Fascitis Necrotizante
TRATAMIENTO
Fascitis Necrotizante
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
NECRECTOMÍA Y DEBRIDACIÓN
3-5 cm de margen de seguridad
8-12 horas
Celulitis Infección localizada que afecta a la dermis,
hipodermis y planos faciales sin afectar a la fascia profunda.
Heridas
Pacientes con enfermedades debilitantes
Celulitis
Epidemiologia Prevalencia de 1 a 9% en Asilos.
32 a 48 /1000 visitas al médico
3% consultas de emergencia
Celulitis
Factores predisponentes Diabetes
Inmunosupresión
Obesidad
Malnutrición
Mordidas
Celulitis
Etiología
S.aureus
S.pyogenes
Estreptococos del B:
ancianos, diabéticos,
enfermedad vascular periférica
Haemophilus influenza:
celulitis periorbitaria niños
Celulitis
Etiología Pseudomonas aeruginosa: tras heridas punzantes
Erysipelothrix rhusiopatiae: carniceros y manipuladores de pescado
Celulitis
Etiología Secundaria a mordeduras:
Pasteurella multocida :gato y perro
Staphylococcus intermedius
Capnocytophaga canimorsus perro
Celulitis
Cuadro clínico Dolor
Tumefacción
Eritema
Calor localizado
Celulitis
Pruebas diagnosticas Gram, cultivo y antibiograma de la secreción del
borde activo de la infección.
Biopsia.
Aspiración con aguja fina.
Gérmenes atípicos
Pacientes inmunocomprometido o tratamiento
Celulitis
Estrategias diagnósticas microbiológicas y serológicas disponibles en casos de celulitis o erisipela
Métodos microbiológicos • Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos). • Cultivo de aspirado de infiltración de solución salina al 9 ‰ estéril en la lesión. • Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes). • Inmunofluorescencia directa o aglutinación con partículas de látex para diferentes antígenos estreptocóccicos en muestras de biopsia cutánea (en casos de investigación).
Métodos serológicos • Títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o durante el seguimiento (40% positividad, asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S. pyogenes, estreptococos grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-α lisina o anti-nucleasa de S. aureus.
Celulitis
Diagnostico diferencial Erisipela
Dermatitis
Edema
Eritema nodoso
Celulitis
Erisipela Variedad superficial de celulitis
Cara
Extremidades
Color rojo intenso y bordes delimitados .
S.pyogenes
Celulitis
Criterios diagnósticos de Erisipela y Celulitis
Erisipela • Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C) o calofríos. • Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%).
Celulitis • Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada. • Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. • Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente
Celulitis
Tratamiento
Celulitis
Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela
Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio.
Tratamiento con antimicrobianos de elección. Erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a β-lactámicos). Celulitis: β-lactámico estable a β-lactamasas de S. aureus (cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico) o cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina). En caso de alergia a β-lactámicos, utilizar cefazolina o clindamicina.
Manejo de los factores de riesgo. Antifúngicos tópicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o edema.
Celulitis
Bibliografía http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/
Guias/Medicina_Interna/CELULITIS.pdf
http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/PROCEDIMIENTOS%20QUIRURGICOS/CIRUGIA%20PLASTICA/CELULITIS.pdf
http://www.almageriatria.info/pdf_files/col_09/grupos_3/Celulitis%20y%20Erisipela%20Cartajena%20FINAL.pdf
http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/HOSPITALIZACION/MEDICINA%20INTERNA/GUIA%20DE%20MANEJO%20ERISIPELA%20Y%20CELULITIS.pdf
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