FISIOPATOLOGA DEL APARATO
URINARIO 2012-II
Facultad de Veterinaria y Zootecnia
Universidad Peruana Cayetano Heredia
MV Ricardo Grandez Rodrguez EMAC
Funciones del Aparato Urinario
Mantenimiento del Medio Interno:
- Excrecin de productos metablicos de desecho (urea, creatinina , acido rico).
- Equilibrio hdrico electroltico cido - base.
Secrecin de Hormonas
- Hemodinmica sistmica (renina angiotensina, Pg.)
- Produccin de eritrocitos (Eritropoyetina)
- Regulacin Ca-P (1,25 deoxicolecalciferol-calcitrol)
Otras:
- Gluconeognesis y catabolismo de las hormonas peptdicas.
Medio interno
Principales
cationes y
aniones de los
lquidos
intracelulares y
extracelulares
Composicin de los
lquidos orgnicos.
Liquido intracelular
corresponde al
50% p.v.
Liquido intersticial
15% p.v.
Plasma Sanguneo
5% p.v.
Medio interno
Composicin
de aniones y
cationes en
diferentes
condiciones.
En todas ellas
la suma de
aniones es
igual a la de
cationes
Alteraciones del medio interno
Equilibrio acido-base
PaCO2 : tensin de dixido de carbono)
H2CO3 : acido carbnico
H+ : hidrogeniones
HCO3- : bicarbonato)
Ecuacin:
CO2 + H20 = H2CO3 = H+ + HCO3
-
Caractersticas de las alteraciones cido -base
Acidosis respiratoria
Se debe a la disminucin de la ventilacin alveolar
(patologas pulmonares) con elevacin de la PaCO2.
Esta elevacin de la PaCO2 determina un aumento
de H2CO3 y por consiguiente el aumento de H+ con
cada del pH
Mecanismo compensatorio: el rin elimina H+ y
retiene HCO3-
Alcalosis respiratoria
Se produce por un aumento de la ventilacin
alveolar con la disminucin de la PaCO2 (tensin de
dixido de carbono)
Esta disminucin determina la disminucin de H2CO3 (acido carbnico) y por consiguiente el descenso de
H+ (hidrogeniones) con elevacin del pH.
Como mecanismo compensatorio el rin elimina
HCO3- (Bicarbonato)
Acidosis metablica
Se puede producir por 4 mecanismos:
- Exceso de produccin de H+ (cetoacidosis diabtica y acidosis lctica en el Shock).
- Intoxicacin por sustancias cuyos metablicos producen cidos (salicilatos y alcohol metlico).
- Perdida excesiva de HCO3- por va digestiva (diarrea
profusa) o va urinaria.
- Falta de eliminacin de cidos fijos en insuficiencia renal (probablemente la mas frecuente)
Mecanismo compensatorio: la hiperventilacin. Si el rin esta funcional elimina H+ y retiene HCO3
-
Alcalosis metablica
Perdida continua de H+ (vmitos o uso de sonda naso gstricas) o ingreso mantenido de bases (administracin exagerada de bicarbonatos y lactatos (soluciones endovenosas), citratos (transfusiones) acetatos (dilisis)
Alteraciones renales que impidan la extraccin de HCO3- :
- Hipovolemia, donde prima la reabsorcin de Na
- Aumento de mineralcorticoides (aldosterona), retencin de Na con perdida de H+ y K, que impiden la eliminacin de HCO3
-
- Hipokalemia, hay perdida exagerada de H+ en la orina
- Hipocloremia, cuando disminuye el Cl el HCO3- aumenta
para mantener el equilibrio isoelctrico
En todos estos casos la compensacin respiratoria consiste en disminucin de la ventilacin con aumento de la PaCO2.
Mecanismos involucrados en la formacin de
orina concentrada
En los tbulos
proximales se
reabsorbe casi el
66% del filtrado
glomerular.
En el asa de Henle
se llegar al 80%
En los tbulos
dstales al 90%
La reabsorcin final
es 99%.
Mecanismo de contracorriente
Produce una reabsorcin incrementada de Na y Agua, hasta un 25%.
Requiere un asa descendente permeable al Agua y baja permeabilidad pasiva al Na; y un asa ascendente permeable al Na e impermeable al Agua.
Hper concentracin intersticial de ClNa en las zonas mas profundas del asa de Henle (medula renal)
La urea juega un papel importante en el incremento de la osmolaridad intersticial medular sin un cambio en la concentracin de Na.
Otros mecanismos endocrinos
Hormona antidiurtica: liberada ante un incremento de la osmolaridad sangunea originando reabsorcin de agua a nivel del tbulo contorneado distal y colector.
Sistema Renina, Angiotensina, Aldosterona: la renina es liberada por el rin ante la disminucin de la presin arterial. La adosterona favorece la retencin de Na y la eliminacin de K en los tbulos
Eritropoyetina: secretada por los riones ante la hipoxia
Mecanismo de accin de los diurticos
Diurticos de asa (furosemida): disminuye la reabsorcin de Na, K y Cl en el Asa de Henle.
Diurtico tiazidicos (clorotiacida): Inhiben la reabsorcin de Na y Cl en el tbulo distal.
Inhibidores de la anhidraza carbnica (acetazolamida): bloquean la reabsorcin de Na y bicarbonato en los tbulos proximales.
Inhibidores competitivos de la aldosterona (espirinolactonas): inhiben la reabsorcin de Na y excrecin de K de los tbulos colectores.
Osmticos: Manitol
Antagonistas de la ADH: demeclociclina y Ion litio
Sistema de transporte tubular y sitios
de accin de los diurticos
Estadios Funcionales del rin
FALLA RENAL Y FINALMENTE UREMIA
INSUFICIENCIARENAL
HOMEOSTASIA CORPORAL
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100 %
75 %
67 %
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Estadios de la funcin renal
Falla renal
Estado de hipofuncin del rin que permite la existencia de
anormalidades persistentes (azotemia e incapacidad de
concentrar orina), indica un nivel de funcin orgnica ms
que una entidad nosologica especfica.
Se presenta cuando 2/3 o 3/4 de los nefrones de ambos
riones son afuncionales.
Falla renal aguda: se debe a la declinacin abrupta de la
funcin renal y por lo usual se relaciona con noxas
isqumicas o txicas.
Falla renal crnica: se desarrolla durante semanas, meses o
aos.
Trminos de enfermedad renal
Nefropata: implica presencia de lesiones renales, no calificando etiologa, gravedad o distribucin lesional ni el grado de funcin renal.
Reserva renal: porcentaje de nefrones no necesarios para mantener la funcin renal (> 50% en perros y gatos)
Insuficiencia renal: comienza cuando se pierde la reserva renal.
Azotemia renal: es el aumento de NUS y creatinina causadas con lesiones del pernquima renal.
Sndrome urmico: constelacin de signos clnicos secundarios a la uremia.
Falla Renal Aguda
Prerrenal: sbita disminucin de la funcin renal por perfusin inadecuada. La poblacin de nefronas es normal a menos que la alteracin se prolongue.
Posrenal: sbita disminucin de la funcin renal originada por obstruccin o ruptura de las vas urinarias originando fallo en la eliminacin
Intrarrenal: colapso renal originado por toxinas o alteraciones vasculares severas co pobre perfusin de la corteza renal, probablemente todas las nefronas se encuentre afectadas, careciendo de capacidad compensatoria.
Fisiopatologa
El 20 % del Flujo sanguneo/minuto llega al rin,
lo que conlleva a una gran oferta de txicos y
susceptibilidad a la baja perfusin renal.
La corteza renal tiene una especial susceptibilidad
a la exposicin txica debido a que recibe el 90 %
del aporte sanguneo renal y contiene una extensa
rea de superficie endotelial.
En la corteza tiene especial predileccin por el tubo proximal y el segmento ascendentes gruesa del asa de Henle debido a sus funciones de transporte y alta tasa metablica.
La hipoxia y falta de sustrato asociadas a la isquemia agota las reservas de ATP celular tubular lo que conlleva a inactividad de la Bomba de Na/K tumefaccin y muerte de las clulas.
Los proceso de reabsorcin de agua y electrolitos
del filtrado glomerular expone a las clulas
tubulares a concentraciones cada vez ms altas de
sustancias txicas pudiendo acumularse en altas
concentraciones en el interior de la clula.
La bio-transformacin de productos lo expone a
metablicos txicos.
Fisiopatologa
El resultado de la injuria y muerte celular de origen
isqumico o txico es la disfuncin del nefrn con
disminucin del VFG
La disfuncin ocurre como una consecuencia de la
combinacin de obstruccin (detritus tubulares) y
retro-fuga tubular (prdida de integridad tubular),
vasoconstriccin renal (mayor oferta de solutos a
nivel de la macula densa causa constriccin
arteriolar aferente y menor permeabilidad
glomerular .
Fisiopatologa
Comparacin del VFG y produccin urinaria en los estados normales y de FRA
no oligrica que muestra el impacto de resorcin tubular sobre la diuresis en
presencia de hipo filtracin glomerular.
Normal
(L/da)
Falla renal aguda
(L/da)
Volumen de filtracin
glomerular
100 10
Resorcin tubular 99 7
Produccin de orina 1 3
Fases de la FRA
Iniciacin: las medidas teraputicas pueden prevenir
el desarrollo FRA establecida.
Mantenimiento: se caracteriza por lesiones tubulares
y disfuncin establecida del nefrn. Si bien el
tratamiento durante esta fase evita agravar las
lesiones hace poco por mejorar las ya existentes.
Recuperacin: las funciones renales se resuelven y
mejoran la funcin: el dao renal es reversible
cuando la membrana basal no se afecta y hay
clulas epiteliales viables.
Curso de la alteracin
Aunque no se producen nuevos nefrones ni se reparan
aquellos con lesin irreversible los sobrevivientes pueden
compensar de manera adecuada su menor densidad
poblacional.
Biopsia: la evidencia de regeneracin tubular (clulas
aplanadas basoflicas con tamao nuclear irregular,
figuras mitticas y alta proporcin ncleo:citoplasma) e
integridad de la membrana basal son signos de pronstico
bueno. En tanto que, grandes cantidades de cilindros
granulosos, necrosis tubular extensa y mineralizacin con
disrupcin de las membranas basales tubulares son signos
de pronstico malo.
Aspectos clnicos
Son inespecficos: letargia, depresin, anorexia,
vmito, diarrea, estomatitis, deshidratacin,
gastropatas, gastritis, lceras gstricas y
duodenales, anuria u oliguria, polidipsia/poliurea y
hemorragias. En ocasiones halitosis, aliento urmico
y/o lceras bocales.
Riones agrandados o tumefactos, dolorosos a la
palpacin. Existen procesos como la encefalopata
urmica, la hipertensin arterial sistmica, la
neumonitis urmica y finalmente coma y muerte.
Hallazgos al laboratorio
El diagnstico se confirma al detectar azotemia
(urea y creatinina srica elevadas) e isostenuria
concurrente u orina apenas concentrada.
Otros hallazgos son: aumento de Hematocrito,
linfopenia, neutrofilia, sedimento urinario activo,
hipercaliemia y acidosis metablica
relativamente intensas, hiperfosfatemia,
hipercalcemia/hipocalcemia.
Falla Renal Crnica: Etiopatogenia
La causa de FRC en general es difcil de determinar
debido a la interdependencia de los componentes
vasculares y tubulares del nefrn y el punto final
del dao glomerular o tubular es el mismo.
Los patrones histolgicos son inespecficos; por lo
tanto no se puede definir un diagnstico etiolgico
Puesto que siempre hay disminucin de la filtracin
glomerular, se le considera como una entidad
patolgica aislada con muchas etiolgicas.
Causas de Falla Renal Crnica
Inflamatoria/infecciosa: pielonefritis, leptospirosis,
nefrolitiasis.
Desordenes hereditarios y congnitos: hipoplasia,
riones poli qusticos, displasia renal, nefropatas
familiares (Lhasa Apso, Shih Tzu, Elkhound, etc)
Obstruccin del flujo urinario.
Idioptico
Fisiopatologa
La lentitud de las enfermedades progresivas
permite que los sobrevivientes sufran hipertrofia
compensatoria.
La falla renal sucede cuando la hipertrofia de los
riones ya no puede mantener mas una funcin
adecuada, carentes de toda reserva renal.
Por tanto el tratamiento de la falla renal rara vez
mejora la funcin del rin.
Fisiopatologa
Se puede considerar a nivel sistmico y orgnico
A nivel del rin la patologa fundamental es la
prdida de nefrones y reduccin del VFG.
La disminucin del VFG conlleva a la elevacin de
sustancias que normalmente no deberan ser
acumuladas en el plasma: Urea, Amonaco, Fosfato,
AMP cclico, Indoles, Polioles, Ribonucleasa,
Pptidos, Hormona paratiroidea, Glucagn,
Gastrina, Acido rico, Aminas aromticas, Fenoles,
Renina y Hormona de crecimiento.
Fisiopatologa
Como resultado de la acumulacin de sustancias se
establece el sndrome urmico
El sndrome urmico incluye: desequilibrio hidro-
salino, anemia, intolerancia a los carbohidratos,
disturbios neurolgicos, alteraciones
gastrointestinales, osteodistrfia, incompetencia
inmunolgica y acidosis metablica.
Adems la funcin renal como rgano endocrino y
catablizador de varios pptidos hormonales se ve
afectado
Noxa renal primaria: glomerular, tubular, vascular o intersticial
Decae nmero de nefrones
Hiperfiltracin de nefrones individuales
Hialinizacin y esclerosis glomerular
Injuria celular mesangialMayor fuga proteica por nefrn intacto
Dieta hiperproteica Hipertensin ?
Aumento de amonio gnesis tubular
Mineralizacin de Tej Blandos
Patogenia de la prdida progresiva de nefrones
secundaria a la Falla Renal Crnica
Consecuencias de la hipofuncin renal a nivel
endocrino
Hipo produccin de eritropoyetina que origina la
anemia arregenerativa
Reduccin del metabolismo y excrecin de PTH
origina osteodistrofia
Disminucin de la excrecin de gastrina origina
gastritis.
Hipoparatiroidismo se origina por la necesidad de
mantener la calcemia y fosfatemia.
La hiperfiltracin de los nefrones intactos origina
proteinuria y glomeruloesclerosis
Aspectos Clnicos
Su presentacin es en perodos largos de tiempo.
Las manifestaciones clnicas son relativamente leves
para la magnitud de azotemia
Signos: prdida ponderal, polidipsia/poliuria,
riones pequeos e irregulares e hipoparatiroidismo
renal secundario.
Principales
interacciones del Ca,
P, PTH y Vit. D y
sus metabolitos. La
flecha negra
representa la
inhibicin de la
liberacin de PTH
por las calcemias
elevadas
Hipoparatiroidismo secundario
Relaciones alteradas de Ca,
P, PTH y Vit. D y sus
metabolitos en la FRC. Las
lneas oscuras representan
la hiperestimulacin de la
PTH y las elevadas
concentraciones de PTH
que actan sobre los
rganos efectores. Las
lneas discontinuas de
indican las rutas de
operatividad parcial o
bloqueada en la FCR
Hipoparatiroidismo secundario