Fisiopatología Renal e Hidroelectrolítica
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FISIOPATOLOGÍA DE ENFERMEDADES GLOMERULARES JaaP, Haru, VV
2016 No todas las enfermedades glomerulares causan Falla renal, es decir hay algunas que afectan el riñón pero no necesariamente aumentando la creatinina, eventualmente estas enfermedades pueden evolucionar a enfermedad renal crónica o falla renal crónica. Recordemos el glomérulo
El glomérulo está conformado por la arteriola aferente (lleva la sangre al glomérulo) y
arteriola eferente.
El mesangio que sostiene los capilares glomerulares.
Unidad de barrera de filtración: Célula endotelial, Membrana basal glomerular y los
podocitos.
Cápsula de Bowman.
Al podocito también se le llama epitelio visceral porque es el epitelio que recubre al capilar por dentro, viene el espacio de Bowman y la cápsula de Bowman sería el epitelio parietal.
Microscopía electrónica
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Microscopia de Luz
Estructuras del capilar glomerular
Matriz Mesangial o Mesangio
Cèlula Mesangial
Podocito o célula epitelial visceral y sus proyecciones son los pedicelos o pies de
podocitos.
MBG
Cèlula endotelial
El podocito+ MBG+ epitelio endotelial fenestrado conforman la barrera de filtración y es lo que determina que se filtra y que no se filtra. Entonces cuando se tiene daños a nivel de la barrera de filtración, en cualquiera de sus componentes es que se excretan sustancias que no deberían ser excretadas (Proteínas, eritrocitos, leucocitos) y son lo que se llaman enfermedades glomerulares. Dependiendo de dónde es el daño y si es un mecanismo inflamatorio o no inflamatorio el paciente manifiesta 2 grandes síndromes:
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Síndrome Nefrótico y Síndrome nefrítico o una mezcla de ambos. SÍNDROME NEFRÓTICO VS SÍNDROME NEFRÍTICO
NEFRÓTICO NEFRÍTICO
Proteinuria ++ to +++ + To ++
Edema + to +++ 0 to ++
Hipoproteinemia + to +++ 0 to +
Hematuria 0 to ++ ++ to +++
Azotemia 0 to ++ 0 to +++
Hipertensión 0 to + 0 to +++
En síndrome nefrótico predomina proteinuria > 3.5 g en 24h, edema e hipoproteinemia. En síndrome nefrítico predomina hematuria, azotemia e hipertensión. También tienen edema. No quiere decir que un Sx Nefrótico no puede presentar un poco de hematuria, azoemia. Los síndromes pueden ser mixtos. Causas por lo general de Sx Nefròtico:
Glomerulopatías de cambios mínimos (pura)
Glomérulopatía membranosa
Gloméruloesclerosis diabética
Amiloidosis
Gloméruloesclerosis segmental focal (FSGS)
Causas por lo general de Sx Nefrìtico Glomérulonefritis Crescendicas
Glomérulo nefríticas postinfecciosas
Todas las proliferativas como lupus
Mesangioproliferativas
En base a la experiencias uno sabe que si predomina sangre, falla renal, proteinuria pero un sedimento con mucha sangre se puede pensar que el paciente tiene lupus, vasculitis.
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PATRÓN NEFRÓTICO Mecanismo NO INFLAMATORIO de daños a la pared capilar
Lesión directa de los podocitos (Glomerulopatía de cambios mínimos, FSGS). Se les
llama podocitopatías, los pedicelos se van fusionando y pierden su capacidad de bloquear
el paso de la albúmina y éstas caen en la orina.
Formación de inmunocomplejos subepiteliales (membranosos) Si el inmunocomplejo
está en el podocito es subepitelial, si está entre la MBG y el endotelio subendotelial.
Cuando es subepitelial la célula no tiene acceso al inmunocomplejo y por eso hay daño en
la membrana, deja pasar proteínas pero no hay inflamación.
Enfermedades de depósito
o Cadenas ligeras de Ig monoclonales (Amiloidosis, AL)
o Aumento de material similar MBG (diabetes)
Enfermedad de cambios mínimos
Microscopía de luz el riñón se ve normal
Se necesita microscopía electrónica
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Glomérulo esclerosis focal y segmentaria
El daño a los podocitos es severo a diferencia de cambios mínimos, el glomérulo se esclerosa. En microscopía electrónica es casi igual a la de cambios mínimos. Puede haber algo de hematuria e hipertensión porque al haber esclerosis glomerular segmentaria vas perdiendo glomérulos funcionales y allí si hay falla renal. En síndrome nefrótico puro que vemos al px bien hinchado con hipoalbuminemia si está la creatinina bien se piensa en cambios mínimos, también hay características epidemiológicas, no es lo mismo un adulto a un niño. Si es niño se piensa en cambios mínimo hasta que se demuestre lo contrario, si no responde a corticoides, se le hace biopsia para descartar otra enfermedad. En el adulto las cosas están más difíciles porque si es una persona de 30 años está un poco tarde para que sean cambios mínimos porque la otra típica de incidencia de cambios mínimos es cuando se tiene como 60 años y ya es
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secundario, ya es cuando es asociado a linfoma y otras enfermedades porque las enfermedades renales pueden ser primarias, secundarias o idiopáticas. Esto causa síndrome nefrótico: la membranosa, ¿qué es lo que ocurre? Se ve en la microscopia de luz obviamente tú no puedes saber que es la membrana porque ahí está todo: el endotelio, el podocito y la membrana pero típicamente como los depósitos son sub endoteliales en la microscopia de luz tú ves la lámina basal engrosada y ¿cómo sabes que esta engrosada? Porque la membrana basal tubular esta delgadita y se ve en la microscopia de fluorescencia donde por inmunoflorescencia se tiñe la IgM que hay en la membranosa y ya esta es otra causa de síndrome nefrótico.
En la nefropatía diabética donde se forman unos nódulos que se le llamaban los nódulos de Kimmelstiel- Wilson, esos nódulos que se ven en la nefropatía diabética.
la Amiloidosis que dan una apariencia glomerular parecida a la nefropatía diabética solo que también hay depósitos en los vasos sanguíneos y además hay una tinción que se llama Rojo Congo que es típica para cuando se quiere a hacer la sospecha de Amiloidosis donde tiñe de un color verde birrefringente si es Amiloide y este no es más que inmunoglobulinas que se asocian en forma de fibrillas y hay varios
tipos de Amiloidosis y bueno este es la Amiloidosis renal que generalmente es asociada a una enfermedad hematológica que se llama Mieloma donde hay un exceso de plasmocitos que es una Gammapatía monoclonal. Para que ustedes sepan la principal causa de síndrome nefrótico son:
1. Cambios mínimos
2. Focal y segmentaria
3. Amiloidosis
4. Diabetes
5. Membranosa.
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El síndrome nefrótico tiene una fisiopatología, es decir, no importa cuál sea la causa de la patología, ya sea la diabetes, Amiloidosis, lo que sea que produjo que la barrera filtración pierda esa capacidad de filtración y se escape la albumina y se acumule en la orina y esa albumina en la orina es lo que produce los síntomas clínicos, entonces hay varias teorías que explica porque ocurre. Básicamente se considera porque hay un aumento de la permeabilidad glomerular porque se pierde algún componente de la barrera de filtración entonces la perdida de la permeabilidad lleva a proteinuria donde se pierde no solo albumina sino también otras proteínas, por ejemplo: en cambios mínimos es una de la más aparatosas en el sentido en el que la proteinuria es más intensa: 10 g, 12 g, 15 g, 20 g, entonces la albuminuria produce hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica disminuye el volumen vascular y eso lleva a una retención de sodio que hace que haya edema. ¿Como ustedes saben cuándo un paciente tiene edema? ¿Cómo diferencian el edema nefrogénico del edema por causas cardiacas? Si se te hincha la cara es por etiología renal y en el de origen cardiaco el paciente se hincha primero hacia abajo además que tiene edema pulmonar secundario por el aumento de líquido intersticial. Por otra parte la disminución del volumen vascular produce hipovolemia entonces a veces estos pacientes aunque no hay ningún daño de la filtración como tal porque no hay inflamación pueden tener hipovolemia intravascular porque todo está en el intersticio entonces hay falla renal PRERRENAL porque hay hipovolemia y esta una de las causa de falla prerrenal donde el paciente esta hinchado pero también estos pacientes pueden estar normovolémico o hipervolémico ya que esto depende de que mecanismo predomina más : si la retención de sodio o si la disminución del volumen vascular. Pero también tienen otro problema problemas de Coagulación porque se pierde la Antitrombina III que es un inhibidor de la coagulación entonces esto hace que los pacientes tienen mayor trombosis venosa generalmente de miembros inferiores y por otro lado la síntesis hepática de proteínas pro coagulantes como fibrinógenos entonces ellos tienden a tener un estado de Hipercoagulabilidad, por eso en el síndrome nefrótico van a encontrar
Hipoalbuminemia,
Hiperalbuminuria
Edema
También van a encontrar:
Hipercoagulabilidad
Las infecciones porque se pierden Ig y son más susceptibles a infecciones,
Hay desnutrición porque está perdiendo albumina, la hipoalbuminemia aumenta
al metabolismo proteico y disminuye la síntesis hepática y
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La disminución de la presión oncótica provoca que el hígado secrete más LDL y
por eso hay hiperlipidemia; la hipoalbuminemia produce que el hígado produzca
más proteína como las lipoproteínas y tienden a tener colesteroles en 700- 800
con LDL en 400 y se trata con estatinas pero se debe tratar es el síndrome
nefrótico.
PATRÓN NEFRITICO. Mecanismos Inflamatorios de lesión de pared glomerular
Formación de inmunocomplejos y activación del complemento a nivel Subendotelial o
mesangial (Nefritis lúpica, IgA, postinfecciosa.
Anticuerpos circulantes contra la MBG (goodpasture)
Anticuerpos circulantes contra los antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos (ANCA)
Vamos a ver un patrón inflamatorio donde tú agarras el urinálisis y ves hematuria, ya sea macroscópica o microscópica. ¿Qué es hematuria? Sangre en la orina. ¿Cómo se clasifica la hematuria? Macroscópica y microscópica, eso depende de la apariencia. ¿Y qué otra clasificación conocen de la hematuria? GLOMERULAR Y EXTRA GLOMERULAR o RENAL O EXTRARRENAL.
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Tú no sabes de donde viene la sangre, si del glomérulo, si de la pelvis o la vejiga o uretra pero si hay cosas que ayudan a distinguirlo. Pero básicamente se debe hacer la distinción si la hematuria viene del tracto urinario que se va al urólogo o la hematuria de los nefrólogos que la sangre viene del riñón, que viene del glomérulo, entonces el aspecto por ejemplo ¿qué te puede orientar?: si la sangre viene al inicio o al final o en toda la orina eso te ayuda a orientar si viene del tracto urinario. Si la hematuria es al inicio ¿qué es? Es la uretra entonces si la hematuria es todo puede ser la vejiga o cualquier cosa pero no te ayuda a diferenciar porque si es hematuria terminal no puede ser del glomérulo tampoco pero otra cosa más... ¿cuál es la apariencia de la hematuria? La orina va desde rojo vino, con coagulo hasta color coca cola, entonces:
si la orina es té o color coca cola entonces es hematuria glomerular.
si la orina es roja, espesa es hematuria extra glomerular porque es sangre
completa
La hematuria glomerular solo son eritrocitos, el otro es sangre con leucocitos o lo que venga de la sangre porque no es un filtrado. Entonces si la sangre tiene coagulo TIENE que ser extra glomerular porque a atreves de los poritos del glomérulo no puede pasar ni formarse coagulo porque el glomérulo tiene mecanismo fibrinolítico así que no puedes traer sangre coagulada del glomérulo, la sangre se coagula abajo. Entonces qué otra cosa te orienta que la hematuria sea microscópica. ¿Cómo se describe la hematuria microscópica? Más de 3 eritrocitos por campo alto y también se define como hematuria persistente o transitoria porque tu puede tener sangre oculta o eritrocitos en una y en el siguiente urinalisis no, pero si tienes 3 o más urinalisis donde sale hematuria microscópica eso se llama persistente. Si tienes en el urinalisis hematuria y tienes 3 cruces y 100 glóbulos rojos como se sabe si es glomerular?
La forma del eritrocito: porque si es dismórfico porque tuvieron que pasar por
todos los lugares para pasar y se deforman
Los cilindros: ¿Qué son los cilindros? Acumulación de eritrocitos y ¿qué es lo que
los agrupa? Porque pasan por el túbulo y los agrupa una proteína del túbulo que se
llama Tamm- Horsfall. Si te reportan un cilindro hemático no hay duda de que es
glomerular.
Y la última cosa de que te indica que es hematuria microscópica glomerular y no glomerular:
Proteínas. entonces si tengo una varice prostática sangrante no tengo porque
tener proteína en la orina a menos que sea macroscópica porque están todas las
proteínas de coagulación porque es sangre completa. Pero si yo tengo un pequeño
sangrado como un tumor renal yo voy a tener 100 eritrocitos por campo pero voy
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a tener 300mg de proteína o las proteínas me marcan en trazas pero si tengo una
enfermedad glomerular yo tengo tres cruces de proteínas o dos cruces de
proteína, o sea que el que haya más de 500 en 24 horas te orienta no es que es
patognomónico, pero te orienta a que la proteinuria es glomerular, el punto de
cohorte se considera 500 mg/24h. ¿Cuánto es lo normal de proteínas en orina en
24h? Hay proteínas? Si hay proteínas, porque siempre el glomérulo deja pasar un
poco de proteínas… hay < 150 mg de proteínas totales y < 30 mg de albumina, el
resto (entre la albumina y las proteínas totales) son las proteínas tubulares. Si un
paciente tiene 3000 de proteínas pues pero si tiene 500, entonces el punto de
cohorte se considera 500 para decir que es una proteinuria importante porque hay
causas de proteinuria transitoria, si se hace esfuerzo también puede haber
proteinuria y también está la Proteinuria Ortostática que las personas durante el
día botan un poco de proteínas pero cuando se acuestan no. Entonces teniendo
estos conceptos claros veremos los mecanismos de los Patrones Nefríticos y
Nefróticos.
La proteinuria ortostática, los estudios no han demostrado que tenga un mal pronóstico,
hay pacientes se les hace por ejemplo una orina en 24 horas y sale clara. Ahora tampoco
es que sale 3 gramos de proteína es Proteinuria Ortostática, eso es Síndrome Nefrótico,
pero si tú por ejemplo, uno no le hace una orina en 24h a la gente sana salvo lo que se
hace cuando se va a trasplantar pacientes que se le van a sacar el riñón a los familiares
entonces se le manda a sacar orina 24h para ver si sus riñones están sanos y entonces
marcan por ejemplo, mi punto de cohorte es 100 a pesar de que mis valores sean 150 se le
puede dar considerar hasta 300 para trasplantar porque por lo menos si es joven y tiene
más de 150 no se aceptan esos riñones porque no se lo puedo quitar, se quedaría con un
solo riñón y lo perjudicara a largo plazo. Vamos a decir que la persona tiene 350 en 24h
eso incluye todo el tiempo que estuvo caminando, de pie y el tiempo que estuvo acostado
fisiopatológicamente se dice que, no se sabe la causa, porque el riñón cuando una
persona está de pie, hay muchas teorías, tiene líneas de proteínas y cuando esta acostado
no. Entonces como uno lo diferencia, el paciente si en 24h el máximo es 150 eso es lo
normal y esta persona tiene 350 como se sabe si esos 350 es durante el día porque se tiene
la orina de todo el día, incluido noche y día, entonces se acuesta a la persona y se le indica
que durante la noche, durante 8 horas claro que va a parar a orinar pero no podrá orinar
acostado, se va parar a orinar pero solo para orinar y recoge la orina de esas 8 horas, y si la
orina de las 8 horas está en menos de 50 porque en un periodo de 8 horas(50 x 3 = 150)
quiere decir que la proteinuria es ortostática o sea si mientras dormía excreto 40 y
durante todo el día 350 quiere decir que los otros 310 con cuando andaba caminando
entonces eso es Proteinuria Ortostática porque si es un proteinuria fija se debe excretar
más o menos lo mismo parejo tanto cuando está durmiendo como cuando está despierto.
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Durante el sueño pueden variar las idas al baño pero no disminuye la producción de orina
o sea una persona joven sana no va al baño de noche porque puede acumular la orina a
diferencia de un paciente prostático, es más una persona sana toma licor y se acuesta a
dormir claro que se para en la noche a orinar aunque no tenga alteraciones y este joven
porque tiene la vejiga llena entonces tiene que vaciarla, pero cuando uno duerme no es
que el riñón filtra menos, la producción de orina se sigue dando por eso uno no les da
diuréticos a los pacientes en la noche porque les da muchas ganas de orinar y los
pacientes prostáticos se paran a orinar, uno le pregunta al paciente: ¿sr cuantas veces se
para en la noche a orinar? 5 veces, 6 veces es porque la vejiga se les llena rápido y tienen
que orinar.
Están son patologías muy específicas: la enfermedad de Goodpasture y la Vasculitis Alta
asociada pero son muchas alteraciones las que producen síndrome nefrítico de hecho la
Glomerulonefritis post estreptocócica o postinfecciosa fue con la que se describió el
síndrome nefrítico, es una enfermedad que ocurre mucho en niños cuando tienen una
infección faríngea o en la piel piodermia, por ejemplo niños con granos y se les infecta con
Estreptococos Beta Hemolíticos del Grupo A que producen una cepa nefritogénica que
produce inmunocomplejos entonces el paciente tiene una infección en la garganta o en la
piel y dos semanas después se hincha y empieza a orinar color Coca Cola y así es la
historia clínica: la madre lo trae porque el niño se hinchó y empezó a orinar rojo y cuando
le pregunta hace dos semanas tuvo una infección en la garganta o piel, es una
enfermedad de países sub desarrollados porque habla de poca limpieza: el niño lleno de
granos o poco acceso a los servicios de salud porque si tiene faringitis y se le da
antibióticos no pasa a Postinfecciosa porque no desarrolla los inmunocomplejos por eso
es una enfermedad de tercer mundo.
Pueden haber neutrófilos reclutados por inmunocomplejos que están sub endoteliales,
esta patología tiene todo, Lupus también tiene depósitos, la nefropatía por IgA tiene
depósitos más mesangiales entonces el paciente tiene edema, tiene hipertensión pero en
el urinalisis tiene sangre, leucocitos, proteínas y creatinina subiendo y eso es lo que es un
síndrome nefrítico. En la postinfecciosa se ven depósitos en todos lados y reclutamiento
de leucocitos también en lupus, histopatológicamente ya el patólogo hace la
diferenciación por detalles en una biopsia también guía la clínica y si tiene marcadores de
lupus por ejemplo una paciente de 17 años que llega con una Glomerulonefritis, síndrome
nefrítico agudo y aumento de creatinina puede ser una postinfecciosa pero puede ser
también lupus y hay que descartarlo pero si es una señora de 72 años es poco probable
que sea lupus, entonces histológicamente te dará manifestaciones muy similares pero ya
la postinfecciosa puede dar algunos datos finos que los patólogos ven la
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inmunoflorescencia un poco diferente, esto es en el caso de depósito de
inmunocomplejos pero hay otras enfermedades que son las Glomerulonefritis
rápidamente progresiva, tanto la Glomerulonefritis por anticuerpos anti membrana basal
que es la enfermedad de Goodpasture como los anticuerpos ANCA que es una proteína
de los neutrófilos que producen una condición que es la Glomerulonefritis rápidamente
progresiva. Cuál es la diferencia entre el síndrome nefrítico y la Glomerulonefritis
rápidamente progresiva que esta última es un Síndrome Nefrítico con falla renal y el
síndrome nefrítico no necesariamente cursa con falla renal, el síndrome nefrítico implica
edema, hipertensión y hematuria pero la creatinina puede estar normal que es lo que
pasa generalmente en la Glomerulonefritis Postinfecciosa que es una condición benigna
en donde los niños se mejoran con tratamiento de sostén, se manda para la casa y nunca
se le dañaron los riñones, la Glomerulonefritis rápidamente progresiva destruye el riñón
en cuestión de semanas o sea que una Glomerulonefritis rápidamente progresiva si no se
trata con inmunosupresión hay que hacer diálisis en menos de 2 o 3 meses.
Glomérulonefritis rápidamente progresiva:
Deterioro rápido (días a semanas) de la función renal (>50%), acompañado de síndrome
nefrítico con frecuencia asociado a oliguria extrema (diálisis).
El sustrato histológico muestra proliferación de las células epiteliales o extracapilares en
forma de semiluna, glomerular, afectando a más de 50 % de ellos.
El diagnóstico de la Glomerulonefritis rápidamente progresiva es un poco difícil, el
glomérulo se comprime porque entre el espacio de Bowman, el capilar glomerular y el
epitelio lo que prolifera no es adentro del glomérulo si no las células de la capsula de
Bowman que proliferan hacia adentro y forman una semiluna por eso se llamaba
Glomerulonefritis Crescéntica (como cuando la luna esta en cuarto creciente, entonces en
la histología se ve el glomérulo y la semiluna que lo rodea y lo comprime por eso siempre
causa falla renal porque disminuye y destruye el glomérulo y los pacientes siempre
presentan falla renal y hay que tratarlos agresivamente. Entonces cuando se ve a un
paciente con síndrome nefrítico es importante ver la manifestación clínica, la hematuria
es igual, la proteinuria es igual, la hipertensión puede ser igual pero el aumento de la
creatinina por ejemplo se hace hoy está en 1, mañana está en 2, pasado esta en 3
entonces hay que tratarlo agresivamente y hay que ponerle prednisolona y
Ciclofosfamida cosa que se detenga el crecimiento porque si baja la inflamación se puede
evitar que el resto de los glomérulos se dañen, pero si se ve la biopsia y de 20 glomérulos
que se ven 5 que están dañados y 15 están sanos y no se hace nada al final esos 15
degeneran, es una urgencia nefrológica y requiere ser agresivo o quedan en diálisis. Si ya
el paciente llega con 8 de creatinina probablemente se haga lo que se haga ya no hay más
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nada que mejore la situación renal y el riñón queda en enfermedad renal crónica. Esto se
puede ver en ANCA o en Enfermedad de Goodpasture y en otras, se puede ver en
inmunocomplejos pero es raro es decir la de inmunocomplejos como lupus o IgA o la
postinfecciosa se presenta con un síndrome nefrítico más benigno no como rápidamente
progresiva, ANCA siempre se presenta como rápidamente progresiva porque la de
Goodpasture es más rara, casi todas las rápidamente progresiva 40% son ANCA y el
tratamiento es Ciclofosfamida con corticoides y después tratamiento de mantenimiento
y resignarse a que responda al tratamiento, y esa respuesta depende de la creatinina, los
estudios han demostrado que si el paciente llega con 5 a 7 de creatinina indica que ya hay
muchos glomérulos dañados y que probablemente la respuesta no sea buena porque esto
no da síntomas o sea los síntomas son o de la falla renal o de la hematuria y la causa se
desconoce se piensa que son antígenos ambientales o defectos genéticos etc. pero causa
como tal de estas enfermedades por ejemplo Goodpasture es un defecto de la membrana
basal pero lo importante es conocer, si se ve el urinalisis con el sedimento activo: sangre
leucocitos y proteínas hay que estar pendiente porque eso no es una infección urinaria
puede ser serio, hay que hacer creatinina y si está subiendo tiene que ir a nefrología
porque si llega tarde llegara con síntomas de uremia y ya necesitando diálisis, se puede
hacer rápidamente progresiva en casa y cursar sin síntomas y cuando da síntomas ya hay
uremia, 15 de creatinina y hay que dializarlo y el riñón se dañó irreversiblemente y hay
que esperar trasplante o quedarse en diálisis.
Referencias Bibliográficas
Clase “Fisiopatología de enfermedades glomerulares” del Dr.
Carlos Viggiano, Nefrólogo
Elaborado por: J. Arrocha, M. Rojas y L. Vallejos, Estudiantes de
Medicina, UP
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