DR. LUIS ALBERTO QUISPE FERNANDEZ
R 1 CIRUGIA GENERAL
TUTORA : DRA. ROSAURA SANTOS MBCG
FISTULA (LATIN fistula, tubo) COMUNICACIÓNANORMAL ENTRE DOS ÓRGANOS CONRECUBRIMIENTO EPITELIAL
FISTULA DE TUBO
DIGESTIVO
INTERNAS
COLECISTO
DUODENALES, RECTOVAGINALES
EXTERNAS
FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
SAMPERIO , FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO TERCERA EDICIÓN
EN LA ACTUALIDAD CON LOS AVANCES DE MANEJO PARAQUIRURGICO COMO EL CUIDADO INTENSIVO EN LA ALIMENTACION, MANEJO DEL ESTADO HIDROELECTROLITICO, CUIDADO DE LA SEPSIS Y FINALMENTE LA REPARACION DE LA FISTULA , HICIERON QUE LA MORTALIDAD DISMINUYERA
MORTALIDAD MUNDIAL 6-20 %
MORTALIDAD EN MEXICO 20-30%
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209
LILLIENTHAL EN 1901 Y VON CACKOVIC 6 AÑOS DESPUES REPORTARON SU PEXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTANEAS. CON RESULTADOS FATALES.
20 AÑOS DESPUES SE REPORTO UNA MORTALIDAD DEL 81%
1931 BOHRER Y MILICI REPORTARON UN MANEJO CONSERVADOR EN LOS CASOS AGUDOS Y CIRUGIA EN LOS CASOS CRONICOS . INTRODUCIENDO EL TERMINO DE «MANTENER EL BALANCE QUIMICO»
1964 CHAPMAN PUBLCÓ CUATRO PRINCIPIOS CARDINALES (CORRECCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR, DRENAJE DE ABSCESOS, CONTROL DE GASTOS DE L A FISTULA Y PROTECCION DE LA PIEL)
DUDRICK INTRODUJO LA NUTRICION PARENTERAL
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209
POSTOPERATORIA: 85-90%, dehiscencia de anastomosis o lesiones intestinales inadvertidas
ESPONTANEA: 10%.- congénitas, defectos del cierre del tubo digestivo, enfermedad de Crohn , enfermedad diverticular y tuberculosis intestinal
CAUSAS DE FISTULA ENTEROCUTANEA
IATROGENICA: Posoperatoria, drenaje percutáneo
TRAUMA, CUERPO EXTRAÑO, ENFERMEDAD DE CROHN,.
ENFERMEDAD INFECCIOSA: Tuberculosis, Actinomycosis
CANCER.
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209
1. CLASIFICACION ANATOMICA
2. CLASIFICACION ORGANICA
3. CLASIFICACION FISIOLOGICA
4. CLASIFICACION ETIOLOGICA
5. CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA
Concenso Mexicano en las fistulas del Aparato Digestivo Cirujano General vol
SIGNFICADO
ESQUEMA CLASIFICACIÓN FAVORABLE DESFAVORABLE
ANATOMICO InternaExterna
Esofágica,duodenal, pancreatobiliar, yeyunal fuga pequeña, trayecto >2cm, defecto <1 cm2
Gastricas, del ligamento de Treitz, ilealesdestrccoincompleta de la sutura, Epitelizacion, obstrucciondistal
FISIOLOGICO DRENAJEBajo <200 ml/diaModerado 200-500Alto gasto >500 ml/dia
La cantidad no es factor pronostico, adecuadanutricion, ausencia de sepsis, transferrina>200 mgdl
Desnutricion , sepsis, transferrina <200 mg dl
Tratamiento quirrugico de fístulas gastrointestinales, Clinicias Quirurgicas de Norteamerica
SE CLASIFICAN EN
FISTULAS DE GASTO ALTO: MAS DE 500 ML
FISTULAS DE GASTO MODERADO: 200-500 CC
FISTULAS DE GASTO BAJO: MENOS DE 200 ML
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996
CLASISFICACION DE SITGES-SERRA
SITGES-SERRA MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROCUTANEOUS FISTULA BR J SURG 9182
Maingot’s Abdominal Operations, 11th Edicion
LA CAUSA QUE ORIGINA LA FÍSTULA ENTEROCUTANEA POR LO COMÚN ES LO ÚLTIMO EN CONOCERSE.
75-85 % DE LAS FÍSTULAS SON POSOPERATORIA (en cirugía de urgencia, de EEAA, Lisis de adherencias , ulcera pépticas, enterotomía inadvertida.) suele suceder a los 5-7 días del P.O.
15-25% FISTULAS ESPONTANEAS , gran dificultad diagnostica (EII, Radiación, , Diverticulitis , apendicitis ,lesiones malignas)
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Uso de intestino sano en las anastomosis Preparación mecánica preoperatoria del
intestino Antibióticos intraluminales por vía general
preoperatorios Anastomosis sin tensión. Hemostasia meticulosa Cierre adecuado de pared abdominal Adecuado transporte de oxigeno en el P O. Establecimiento de un buen estado
nutricional en el Pre Operatorio.
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Momento critico para la cicatrización o cierre de una anastomosis = 5-7 días del P.O.
Cicatrización: requiere colágeno (aahidroxiprolina , hidroxilisina)
2 días PO = síntesis de colágeno
5-6 cicatriz débil: fibrina en los bordes
7 días, herida mas fuerte q el tejido circundante
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CAUSA: IATROGENICA EN 85%, resto por radiación, isquemia y lesión maligna
5-10% fuga anastomótica de resección de cáncer gástrico, CA residual en la línea de sutura= >mortalidad 50 a 70%
85% de los casos se expresa con la presencia de una absceso
15% la expresión primaria es la fistula
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85% Posoperatorias ( resección gástrica, duodenal, cirugía de vías biliares, riñón, hemicolon derecho)
15% traumatismo, ulceras perforadas , cáncer.
Mortalidad del 30%
Fistula del muñón terminal cierra 85%, las laterales cierra en 30ª 40%.
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70 A 90% complicaciones quirúrgica (dehiscencia , anastomosis, enterotomía , inadvertida)
En casos de fistulas múltiples, realizar resección en tanto no produzca síndrome de intestino corto( <76 cm con VIC)
10-15% Espontanea, 5-50% Crohn, 2-15% cáncer, 3-6% ulcera péptica,
Enf. De crhon_ inflamación transmural_ adherencias_microperforaciones_ absceso _ perforación
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CAUSAS: ESPONTANEA, diverticulitis, cáncer, EII, apendicitis
Posoperatoria.
P.O de apendicetomía en el Crhon.
Fistula por radiación puede ser espontanea o P O . Russell y Welch reportaron 31% incidencia de dehiscencia de anastomosis primaria en intestino irradiado=sepsis o formación de fistula
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MORTALIDAD= Deshidratación, DHE, sepsis, desnutrición.
ETAPAS: 1. Diagnostico 2. estabilización e investigación 3. tratamiento y cuidados definitivos.
TORZANI Y COLS . tareas para la estabilización1. Ayuno2. SNG3. Antagonistas H2 , omeprazol4. Proteger piel5. Tratar sepsis, drenaje de absceso –cirugía6. Corregir líquidos y electrolitos7. Administración antibióticos de amplio espectro
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Maingot’s Abdominal Operations, 11th Edicion
IDENTIFICACION Y RESUCITACION.
CONTROL DE SEPSIS
CONTROL DEL DRENAJE Y CUIDADO DE LA PIEL
DISMINUCION DE LOS GASTOS
SOPORTE NUTRICIONAL
FLUJO BAJO <200 ML/DIA
FLUJO ELEVADO >500 ML/DIA
Forma de nutricion Intestinal Suele requerir nutricion parenteral
ProteinasCalorias
1-1,5 g/kg/diaGasto energetico en reposo
1,5-2,5g/kg/dia1,5 veces al basal
lipidos Enteral, 20-30% de calorias del total
Parenteral 20 a 30% de las calorias totales
Vitaminas Dos veces las recomendaciones diarias, vitamina C
Dos veces las recomendaciones diarias
Minerales Sin alteraciones zinc
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CONTROLADA = cierre espontaneo 40% en un mes
Pte con sepsis= cierre espontaneo 6% mortalidad 85%
Infección local =formación de absceso= invasion a órgano vecino= fistula
Corredera parietocólica derecha= duodeno, hemicolon derecho, íleon.
Corredera parietocólica izquierda : hemicolonizquierdo y yeyuno.
Pélvico: recto yeyuno e íleon.
Espacio subfrénico . Gástrica.
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CONCENTRACION SÉRICA DE PROTEINAS: Valor predictor de cierre y de mortalidad,.
Albumina <2,5 gr/dl mortalidad 42%
Transferrina (interviene en el aumento de sintessis hepática de proteínas)
Proteína fijadora de retinol, prealbumina,
FLUJO BAJO <200 ML/DIA
FLUJO ELEVADO >500 ML/DIA
Forma de nutricion Intestinal Suele requerir nutricion parenteral
ProteinasCalorias
1-1,5 g/kg/diaGasto energetico en reposo
1,5-2,5g/kg/dia1,5 veces al basal
lipidos Enteral, 20-30% de calorias del total
Parenteral 20 a 30% de las calorias totales
Vitaminas Dos veces las recomendaciones diarias, vitamina C
Dos veces las recomendaciones diarias
Minerales Sin alteraciones zinc
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NPT: PACIENTES GRAVES , CON FISTULAS DUODENALES Y YEYUNOILIALES DE DRENAJE ABUNDANTE.
ORAL. EN FISTULAS BILIARES O DEL COLON CON SERCRECION ESCASA
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SALUD 100 %
Disminucion de la masa muscular: esqueletica, cardiaca
Disminucion de las proteinas viscerales:
albumina , proteina de transporte de
transferrina
Ttranstorno de reaccion inmunitaria.
linfocitos
Transtorno de la cicatrizacion de las heridas
Transtorno de la función
organica:intestino, higado corazoln
Adaptacion transtornada
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SOMATOSTINA: Tetradecapeptido: efectos gastrointestinales inhibitorios, disminuye la motilidad intestinal, disminuye el flujo esplácnico: vida media de 3 mint.
Acetato de octreotide, octapeptido, sintético de acción prolongada , disminuye el drenaje de la fistula 55% en las primeras 24 hrs, tasa de cierre espontaneo del 77% asociado a NPT en 7 días . NPT sola cuatro a seis semanas
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996
Nutr Clin Med Fístula enteral; manejo clínico Abril 2008 Vol. II –Número pp. 12-22
7 A 10 días posterior al reconocimiento. El estudio Baritado es superior al hidrosoluble (cubre la
mucosa de manera deficiente no digno de confianza) Se recomiendo el estudio con HIDROSOLUBLE . Bario solo en caso de un hidrosoluble negativo. Fistulografia (inyección de hidrosoluble ) responder (90%) Cual es la causa de la fistula? es el intestino totalmente destruido o es una fistula lateral
con continuidad lateral Cual es la longitud del trayecto fistuloso? Hay un absceso? Cual es el tamaño del defecto de la pared intestinal Hay obstruccion distal?
TAC, USG
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996
OBJETIVO: Conservar la integridad de la piel y frenar el drenaje de material por la fistula
VALORACION Y PLAN: origen de la fistula, naturaleza del material drenado , estado de la piel, localización de la abertura de la fistula.
BOLSAS
BARRERAS CUTANEAS (polvos, pastas, liquidos , pomadas , cremas)
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técnica eficaz para estimular la cicatrización por segunda intención
aumenta la perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la angiogénesis
Desventaja: toma mucho tiempo el cambio , ventaja: cambio cada 5 dias.
The American Journal of Surgery, Vol 202, No 2, August 2011
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. REFUNCIONALIZACION DEL SEGMENTO INTESTINAL
2. RESECCION DE LA FISTULA CON ENTERO ENTERO ANASTOMOSIS
3. CIERRE DE PARED ABDOMINAL.
Suk hwan Lee, Surgical Mangement of enterocutaneous Fistula, korean journal of radiology vol 13, 2012
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
CIRUGIA 6-8HRS. CUMPLIR CIERTOS REQUISITOS.
INCISION EN TERRITORIO VIRGEN.
LISIS DE ADHERENCIAS , TOMAR UN SOLO PLANO.
NO USAR CAUTERIO,
ASEGURARSE DE QUE NO HAYA PUNTOS DE OBSTRUCCION DISTAL A LA FISTULA
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996
Tratamiento con presión negativa y exclusión desecreciones con sonda de Foley en yeyuno proximal; sedeja la herida y el abdomen en vacío.
reintervención a través de la misma herida
quirúrgica, con resección en bloque del magmafistuloso, preservando yeyuno proximal y se dejo´ elabdomen en vacío sin reconstrucción del tránsito en esemomento.
Comprobado el excelente estado de la cavidad y del
intestino,48horas más tarde se reconstruyó el tránsito
Mediante yeyunoileostomıa con yeyunostomía deseguridad 10cm antes de la anastomosis
cierre de pared con material sintético, biológico otejidos propios del paciente (separación decomponentes)The American Journal of Surgery, Vol 197, No 1, January 2009
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