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FISURA LABIO MÁXILO PALATINA. Dr. Pantoja Malformación congénita más frecuente de la especie humana
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Epidemiología
En Chile, existe una de las tasas más altas del mundo de fisura labio máxilo palatina (1 de cada 650
nacidos vivos, con algún grado de fisura). Es alta también en países asiáticos como Japón y China.
En Europa la tasa es menor, 1:1000.
Formación de la cara y paladar
La cara del ser humano se forma en una serie de procesos que tiene que ser coordinados y
simultáneos.
Los procesos de formación facial, como por ejemplo, la fusión de los procesos nasal externo e
interno requieren que haya una muerte celular programada (apoptosis). Cuando no se produce la
apoptosis de las células de los tejidos ectodérmicos que rodean los procesos mesenquimáticos que
se están aproximando para fusionarse, entonces se produce la malformación.
Muestra embrión a la séptima semana de vida. Muchas veces las madres no saben que están
embarazadas. La cara está prácticamente formada y la fisura está abierta. Todos en un momento
éramos fisurados bilaterales. Tiene que ocurrir apoptosis para que pueda ocurrir la fusión de los
procesos. La vida y la muerte son dos cosas que no se pueden separar.
El paladar está compuesto de dos porciones:
Primario (premaxila): corresponde a la zona maxilar que comprende a los 4 incisivos. Es el
primero que se forma, todo el resto del paladar está ocupado inicialmente por la lengua,
que llega incluso hasta la base de cráneo.
Secundario
Se producen una serie de fenómenos que también tienen una sincronización exacta, se
rompe la membrana orofaríngea que está en el estomodeo (boca primitiva), entra líquido
al tubo digestivo, produciendo un “enderezamiento” del embrión en su conjunto (cambian
los pesos y el centro de gravedad, y la cabeza se endereza), baja la lengua, y con ello
empiezan a producirse los movimientos linguales y mandibulares, y los procesos palatinos
que estaban verticales, se empiezan a horizontalizar para terminar de formar el paladar, y
es por eso que toda la parte que está de los caninos hacia atrás, incluido el paladar
blando, es lo que se llama paladar secundario.
Muestra imagen. Corte frontal.
En rojo el septum nasal. Vemos la lengua prácticamente en contacto con el septum nasal. En azul,
los procesos palatinos, en donde hay una gran proliferación celular, hay presencia de algunos
marcadores moleculares como el ácido hialurónico que hace que haya espacio para que las células
migren, y a la vez es un estimulante para la migración de las células que empiezan a producir una
presión sobre la lengua, provocando su descenso, para lograr la fusión de los procesos palatinos.
Recordar que siempre antes debe ocurrir apoptosis. Esto termina de ocurrir entre la 8º y 9º
semana.
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Entre la 8º y 10º semana está constituido lo que será el esqueleto facial.
Reconstrucción quirúrgica
Debe existir una filosofía y estrategia para determinar la 1) secuencia operatoria, 2) cronología
(edad), y 3) técnica quirúrgica.
Secuencia operatoria significa ¿qué hago primero? ¿labio? ¿paladar duro? ¿paladar blando?
Cronología significa a qué edad se hará el procedimiento: ¿RN? ¿al año? ¿a los 6 meses? ¿a los 3
años? Existe un abanico de alternativas distintas, lo que demuestra que no hay un consenso
universal.
En Chile, la mayoría de los cirujanos plásticos realizan la plastía del labio a los 3 meses, el velo del
paladar al año de edad y a los 3 años el paladar duro. En esta óptica se privilegian la corrección de
los elementos externos, visibles, que tocan más la sensibilidad estética.
En la Facultad, se utiliza la cronología de DELAIRE, Francia, en donde a los 6 meses de edad se
interviene el velo.
Técnica quirúrgica significa el ¿cómo se hace? ¿Qué técnica vamos a utilizar?
Filosofía:
Todas las deformidades faciales y dentomaxilares del paciente fisurado son consecuencia de la
disfunción muscular provocada por la anomalía.
¿Cómo se explica lo anterior? El organismo se forma en la función, es decir, desde que se coloca
una “pieza” en su lugar, esta “pieza” tiene que funcionar desde inmediato, de lo contrario, el
desarrollo no puede continuar. Los músculos empiezan a contraerse desde el momento que se
constituyen. Si no funcionaran los músculos, el tejido totipotencial que va a dar origen a los huesos
no los formaría. Los huesos se forman gracias a que el tejido totipotencial es traccionado y
sometido a estímulos funcionales por los músculos. Por lo tanto, uno de los principales agentes
morfo genéticos del cuerpo humano es la función de la musculatura.
Las contracciones musculares han sido determinadas electromiográficamente a partir de la 5º
semana de VIU.
Las alteraciones que presenta el paciente fisurado desde su nacimiento se deben a que los
músculos no se han podido insertar en el lugar adecuado, lo que como resultado genera una
alteración o disfunción en la forma como estos músculos están estimulando el tejido óseo para
que se constituya. La disfunción muscular es la causante de toda la deformidad esquelética de
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estos pacientes. La malformación no está predeterminada, es un asunto de acción (inserción
muscular inadecuada) y reacción (deformidad esquelética).
Estrategia
Recuperar las funciones más importantes y privilegiar los intereses del niño. Cuando estamos
frente a un bebé que nace con una fisura desde la piel hasta el paladar blando, todas las funciones
orofaciales estarán alteradas. Sin embargo la función más importante para el RN1 es respirar,
luego succionar y deglutir. Por lo tanto, son esas funciones las que debiéramos restituir
primeramente con nuestra técnica quirúrgica, siempre y cuando, estemos privilegiando los
intereses del bebe. Desgraciadamente, hay muchos grupos quirúrgicos, constituidos
principalmente por cirujanos plásticos, que lo primero que le arreglan al niño es el labio, que es lo
menos importante desde el punto de vista de las funciones que están alteradas. Cabe destacar que
todas estas funciones alteradas son generadas por la fisura palatina (velo del paladar), no por el
labio, por lo que lo primero que debemos hacer es solucionar la fisura del paladar blando. En la
visión de los cirujanos plásticos, ellos pregonan el cierre primero del labio, por un tema
psicosocial, que también es importante a nivel de los padres y familia, no obstante los problemas
“psicológicos” de los padres no son indicación operatoria para un bebé, no deben ser algo que
determine la secuencia operatoria del niño fisurado.
La fisura palatina (velo del paladar) es la más grave porque dificulta la respiración, la succión y la
deglución, sin embargo también alterará la audición, la fonación y el crecimiento máxilo facial.
Los músculos del velo del paladar, o también llamados, de la cadena facial profunda, son cadenas
musculares supuerpuestas que van desde la base del cráneo hasta la cintura escapular (ver
figura). El primer anillo (1 y 2) son los músculos elevador y tensor del velo (periestafilino externo e
interno).
Tensor del velo del paladar
El 1 (ver figura) es el tensor del
velo. Se inserta en el peñasco del
temporal (por fuera del conducto
cartilaginoso de la trompa de
Eustaquio), une la caja del
tímpano (oído medio) con la
faringe permitiendo igualar las
presiones en la caja del tímpano.
Baja verticalmente por fuera de
la apófisis pterigoides, se inserta
en el gancho del ala interna de la
apófisis, para luego, a través de un tendón intermedio, dirigirse hacia el medio, uniéndose con el
1 Recién Nacido (RN) es desde el nacimiento hasta los 29 días. Desde el 1º mes, hablamos de lactante menor.
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contralateral en una aponeurosis de inserción (semejante a la aponeurosis de inserción de los
músculos del abdomen). Cuando éste músculo se contrae pone tenso el velo del paladar, para
permitir su movimiento.
Elevador del velo del paladar
El 2 corresponde al elevador del velo. Cuando se une con el contralateral tiene forma de “U”.
También tiene su inserción a nivel del peñasco del temporal pero internamente al conducto
cartilaginoso de la trompa de Eustaquio.
Cuando estos músculos (tensor y elevador) se contraen al “unísono” llevan al velo del paladar
hacia arriba y atrás, para que el velo del paladar se ponga en contacto con la pared faríngea y
cierre el “esfínter velo faríngeo”, permitiendo que los alimentos no vayan hacia las fosas nasales
durante la alimentación y que el aire no vaya a la nariz durante la fonación (rinolalia “gangosos”).
Cuando hay una fisura, el anillo
muscular formado por el tensor
y el elevador del velo, no está
constituido (ver figura de la
derecha). Este anillo muscular
sujeta la lengua. Por el
contrario, si el anillo está
abierto, la lengua se cae, esto es
lo que pasa en los fisurados.
Asimismo, cuando examinamos
a un bebe normal, al abrir la
boca, lo primero que vemos es
la cara dorsal de la lengua,
mientras que en un paciente fisurado, lo que vemos es la cara ventral, la lengua está verticalizada,
“caída”, lo que se denomina glosoptosis. Esta posición alterada de la lengua, altera la forma
mandíbula (braquimandíbula), separando las ramas mandibulares, y llevando el mentón hacia una
posición más posterior. La glosoptosis provoca un cierre en la vía aérea, y es por esto que los niños
fisurados no respiran bien. Por otro lado, como el anillo muscular está alterado, no es capaz de
cerrar el conducto cartilaginoso de la trompa de eustaquio, ni “descargar” las secreciones de
mucus que se producen en el oído medio, produciéndose su acumulación allí, el mucus se pone
espeso como “engrudo”, lo que impide que los huesecillos del oído se muevan con la libertad que
deben hacerlo, y por lo tanto no se transmite la vibración al oído interno, y los pacientes no oyen
(hipoacusia). La hipoacusia, en la etapa escolar, trae serios problemas en el niño fisurado ya que al
no escuchar de buena manera, los niños se distraen con facilidad (déficit atencional), esto es
importante, ya que se cree que por ser fisurados tienen estos problemas y esto es absolutamente
falso.
Por lo tanto las alteraciones que presenta un fisurado, son las siguientes:
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Alteración en la respiración (fisura provoca glosoptosis que cierra la vía aérea)
Alteración en la succión y deglución
Alteración en la fonación (rinolalia)
Alteración en audición (hipoacusia)
Glosoptosis
Alteración en la forma mandibular braquimandíbula
Fisura unilateral
Los músculos nasolabiales del lado no fisurado están traccionando el septum nasal y al otro lado,
debido a la fisura, los músculos no alcanzaron a insertarse y quedan recogidos “apelotonados” (se
empieza a comprimir hacia dentro la
punta del segmento donde está el
canino).
Cabe destacar que en un fisurado normal
(que no es parte de un síndrome) no
existen diferencias en los tejidos, no
faltan tejidos, por eso se apelotona.
Por otro lado, como no está la cincha
muscular (formada por los músculos
tensores del velo) que mantiene
alineadas entre sí a las apófisis
pterigoides, éstas se van expandiendo
cada vez más. Esto se explica porque dentro de las apófisis pterigoides está el pterigoídeo medial,
y éste va hacia el ángulo de la mandíbula, va hacia afuera, de manera que cada vez que la
mandíbula trabaja y se va moviendo, el pterigoídeo medial va separando las apófisis pterigoídes
que no tienen la cincha de la musculatura del velo del paladar que las contenga.
Cierre del velo: Tratamiento quirúrgico
La cirugía de la fisura, es una cirugía de los músculos. Como habíamos dicho, la causante de las
deformidades y disfunciones en los fisurados es la disfunción muscular, por lo tanto, lógicamente
lo que se debe hacer en la operación es poner a los músculos en su lugar, es decir, devolver la
forma y función a los anillos musculares alterados.
Existen muchísimas formas de cerrar el velo del paladar, nos referiremos a la que utilizamos en la
Facultad.
Lo primero es resecar la mucosa de la cara posterior de la úvula, y finalmente se desinsertan los
músculos del velo. Los músculos del velo normalmente se posicionan transversalmente, en los
pacientes fisurados están dispuestos longitudinalmente, por lo tanto, la técnica quirúrgica consiste
en desinsertar los músculos del borde posterior del paladar óseo, tomarlos con los puntos y
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esfinterizarlos, reconstituyendo el anillo muscular. De lo que debemos preocuparnos es de la
musculatura, no basta con cerrar la fisura si no hacemos la reconstrucción del anillo muscular
(cirugía funcional).
Consideraciones
Los recién nacidos tienen un cierto grado de inmadurez respiratoria, sobre todo los fisurados, que
como tienen la boca y la vía aérea comunicadas, tienen un problema bacteriano complicado. En un
paciente normal, las floras oral y respiratoria son diferentes, pero en los fisurados no, la flora es la
misma, esto se complica más aun si es que a estos niños se les ha instalado placas palatinas en la
boca antes de operarlos, lo cual está demostrado que no sirve, por el contario, favorece la
aparición en la microbiota de la boca de gérmenes que no debieran estar allí todavía. En los RN, no
existen los gérmenes asociados a los dientes, pero si se les instala una placa palatina, antes de
tener dientes ya tienen ese tipo de gérmenes; y como estos niños tienen una comunicación directa
entre la boca y la vía aérea, son susceptibles de tener infecciones respiratorias mucho más graves
debido al uso de estas placas palatinas.
Cierre del velo del paladar: Fundamentos del Timing Quirúrgico2
En un primer tiempo, lo que se hace es cerrar el velo del paladar. Teóricamente, el cierre debe
realizarse lo antes posible, pero no es tan así. Hay algunos autores que proponen que a los 3
meses se haga esta cirugía del paladar, es razonable, pero el problema es que como esta cirugía es
realizada a la musculatura, a los 3 meses los músculos del velo son fascículos tan delgados que
muchas veces no soportan la tracción de la recolocación y se abren. El problema es que cuando se
abren, es una tragedia, se produce una retracción, una fibrosis, y después de eso ya no hay
ninguna posibilidad que el niño quede bien. Es por esto que nosotros esperamos hasta el 6º mes,
cuando el niño posee una capa de musculatura suficiente para resistir la tracción.
Los niños fisurados, como ya se había dicho, tienen problemas respiratorios y muchas veces los
anestesistas no permiten que se realice el cierre del velo y del labio en la misma operación (a los 6
meses), que es lo que se trata de hacer siempre. Si no es posible realizar ambos procedimientos
por que el niño presenta problemas respiratorios severos y/o riesgos anestésicos, se realiza sólo
el cierre del velo y no del labio, explicándoles a los padres que para el niño eso es lo más
importante en ese momento, y que el cierre del labio se realizará después (2 o 3 semanas
después). Sólo el hecho de cerrar el velo del paladar contribuye enormemente a solucionar los
problemas respiratorios del niño.
Cierre del labio: Fundamentos anatómicos y fisiológicos
Los músculos faciales, llamados de la mímica facial, se distribuyen en anillos musculares
superpuestos, que en el caso de la cara, se ubican alrededor de los orificios naturales. Los anillos
que nos interesan son el 1 y el 2 (ver figura a la izquierda).
2 La posición del cirujano máxilo facial en la cirugía del cierre de la fisura es por detrás de la cabeza del bebé, sentado.
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Primer Anillo: son los llamados músculos nasolabiales. El
anillo está constituido por el músculo transverso de la
nariz (tiene forma de triángulo con base en la línea
media), cuya función es la dilatación y compresión de las
narinas, “olfatear”. Los otros son el músculo elevador
superficial y elevador profundo. Éstos músculos son los
que forman el surco nasogeniano, y que hacia abajo
confluyen y se insertan en el septum nasal y la espina
nasal anterior.
Segundo Anillo: está constituido por los orbiculares
superiores (fascículo principal y secundario), se habla en
plural ya que se ha demostrado que son dos músculos
totalmente diferentes, antagonistas en función, que
cumplen con la ley de la sinergia, mientras uno se
contrae, el otro se relaja. El músculo orbicular superior
externo (antes llamado fascículo principal) tomando como inserción la zona del septum nasal
permite proyectar el labio hacia adelante, lo que es fundamental para el RN durante el
amamantamiento (succión del pezón materno). Para que esto último pueda ocurrir, el orbicular
interno (fascículo secundario) tiene que relajarse. La función del orbicular interno es ocluir el
orificio bucal.
Tercer Anillo: está constituido por los músculos orbicular inferior, el cuadrado y el triangular del
mentón.
Cuando se produce una fisura, se produce toda una
alteración de éstos anillos, y como resultado de esa
disfunción en la musculatura, es que la nariz está
completamente deformada, el maxilar intruído y todos los
problemas de falta de desarrollo antero posterior de esa
mitad de la cara.
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Características muco cutáneas
En la imagen, a nivel de la fisura,
observamos piel nasal que está
descendida. También vemos mucosa
excedentaria, que es el tejido que
debió sufrir apoptosis cuando se
debería haber producido la fusión
de los procesos embrionarios
(histológicamente no es un tejido
maduro). Otra zona importante de
observar es la zona de músculos
recogidos que forman una masa
“apelotonada”, allí no hay problema
de cantidad de músculos, sólo hay
una deformación que se produjo ya
que la musculatura no se insertó en
el lugar que corresponde y se recogió, viéndose clínicamente en forma “apelotonada”.
Con la cirugía, pretendemos devolver, a la nariz, la piel que le corresponde (piel nasal en la figura).
Por otro lado, es muy importante ubicar dónde termina el rodete cutáneo mucoso (algunos le
llaman línea alba) (ver figura), hasta donde llegue el rodete cutáneo mucoso es el labio normal.
Esto permite marcar los límites de las incisiones.
Otras características cutáneo mucosas son:
Columela desviada, está desviada hacia el lado sano porque los músculos nasolabiales de
este lado la traccionan en forma ipsilateral.
Piel nasal, está descendida hacia el labio.
Durante el cierre de la fisura labial, se abre el labio completamente, se reseca el tejido
excedentario, y es necesario hacer un decolamiento subperióstico de todo el hueso hemifacial
hasta la nariz y reborde orbitario (lifting profundo). Se debe tener sumo cuidado al hacer la
incisión, porque el hueso es extremadamente delgado y podemos dañar incluso hasta el germen
dentario. Después se realiza la sutura: los músculos nasolabiales al septum y los orbiculares entre
sí.
¿Por qué no se puede realizar el cierre del labio antes que el del velo del paladar?
Se puede hacer perfectamente, de hecho, los cirujanos plásticos lo hacen a los 3 meses. Hay
algunos en México como Ortiz Monasterio, que intentó hacer cirugía in útero, pero tiene grandes
riesgos y no se justifica, porque sabemos que esta cirugía es compleja desde el punto de vista de lo
minuciosa que es y operándola in útero la complejidad aumenta considerablemente. La ventaja de
realizarla in útero, es que no deja ninguna cicatriz, porque todavía no existe la formación de
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colágeno, por ésto es que incluso hay algunos que han operado a los RN fisurados antes del
séptimo día de vida, porque la cicatrización en ese tiempo es prácticamente embrionaria. Sin
embargo, la gran desventaja es que se pone en grave riesgo la vida del niño. Por lo tanto, los
riesgos son mayores que los beneficios, además de ser éticamente reprochable.
Fundamentos para el Timing Quirúrgico a los 6 meses
Recordemos que los cirujanos plásticos intervienen a los 3 meses, mientras que los máxilo faciales,
lo hacen a los 6 meses. Entre los 3 y los 6 meses, los dientes están migrando hacia al alvéolo a
una velocidad impresionante, esto permite que se forme lo que se denomina la unidad
esquelética dentoalveolar (reborde alveolar). Entre el 3º y 6º mes los dientes están pronto a
erupcionar y van “empujando” al reborde hacia abajo y hacia adelante, esa dirección es la que se
requiere para que se genere una adecuada oclusión incisiva después, además al interior del
maxilar, están los gérmenes dentarios que todavía no tienen raíz.
Si a los 3 meses cerramos la fisura labial, el crecimiento no se va a detener pero el maxilar
adoptará la forma externa. Las fuerzas que se generan al cerrar la fisura labial, provocan
inmediatamente que el reborde modifique su dirección de crecimiento y entonces se verticaliza, el
germen dentario que está a los 3 meses sin raíz, no le queda otra posibilidad que seguir la
dirección de crecimiento del maxilar. Cabe destacar que todo ésto no afecta a la mandíbula, ésta
tiene un crecimiento normal, por lo que TODOS los niños que fueron operados del labio a los 3
meses, a los 6 meses (cuando erupcionan los dientes) tienen mordida invertida. TODOS. Ante
esto los cirujanos plásticos dicen, “los ortodoncistas son los que tienen que arreglarlo”. Los
plásticos se preocupan de la piel, de si la cicatriz de la piel se ve o no se ve, no saben lo que le
cuesta al ortodoncista corregir la mordida invertida, porque a los 6 meses no se le puede poner al
bebé una placa, hay que esperar hasta los 4 – 5 años.
Lo normal es que la mandíbula empuje al maxilar hacia adelante y vayan creciendo los dos, pero
cuando hay mordida invertida, esto no ocurre, no existe el freno.
Cuando los cirujanos máxilo faciales operan a los 6 meses, lo anterior no sucede, ya que el reborde
alveolar ya está constituido, los dientes tienen anclaje (raíz formada), muchas veces están
haciendo erupción cuando se opera. Y entonces cuando se “les pone la cicatriz a los 6 meses” ya
no es capaz de retraer el maxilar a ese nivel en que sucede a los 3 meses, y se constituyen
oclusiones prácticamente normales, tanto en sentido sagital y transversal. Por lo que esperar 3
meses más para operar el labio, significan “miles “ de sesiones de ortodoncista menos y “miles” de
problemas-costos-sufrimientos menos para el niño y su familia.
Consideraciones para el cierre del Paladar duro
En el paladar duro existen 3 fibromucosas diferentes (ver foto)
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a. Fibromucosa de las láminas palatinas.
Corresponde al piso nasal. Es muy delgada y fina.
El periostio cubierto por la fibromucosa tiene una
función de aposición ósea. En contraparte, el
periostio cubierto por la mucosa del piso nasal,
tiene una función de reabsorción, lo cual es un
mecanismo de crecimiento vertical de la fosa
nasal. Ni se les ocurra poner anestesia en esta
fibromucosa, la necrosis del paladar es segura.
ESTE TIPO DE FIBROMUCOSA ES LA ALTERADA EN
LOS PACIENTES FISURADOS.
b. Fibromucosa maxilar (forma de
herradura). Es en este tipo de fibromucosa donde
ponemos anestesia. Tiene una función de
reabsorción ósea, permitiendo el crecimiento
transversal del maxilar. Posee un potencial de
crecimiento propio ya que tiene elementos vasculares y nerviosos que permiten su
crecimiento.
c. Fibromucosa gingival, es la que está asociada directamente a las piezas dentarias
(periodonto de protección).
Corte transversal de las fibromucosas
Lo que antes se hacía para el cierre del paladar duro en fisurados, era aproximar los paños de
fibromucosa maxilar y así cerrar la fisura. De esta manera, se limitaba el crecimiento del paladar,
ya que como la fibromucosa maxilar es gruesa y además la ponían al medio, empujaba la lengua
hacia abajo, y ésta a su vez empujaba la mandíbula hacia adelante. Por otro lado, recuerden que el
maxilar corre hacia adelante con el vómer, relacionándose a través de una sutura (zonas de
crecimiento). Si le ponemos una cicatriz a esa zona de crecimiento, se frena el crecimiento del
paladar duro y si le sumamos el crecimiento de la mandíbula hacia delante por acción de la lengua,
vemos los típicos niños fisurados Clase III. Todo esto es consecuencia de quien hizo la 1º
operación.
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En México, Ortiz-Monasterio (cirujano famoso) se dirigió al estado de Chiapas, en donde hay una
selva, y encontró a más de 20 pacientes fisurados adultos que nadie los había tocado nunca, no
habían sido operados de nada, y se los llevó a ciudad de México para estudiarlos, mediante análisis
cefalométricos. Ortiz – Monasterio se dio cuenta que ninguno de estos pacientes tenía problemas
de crecimiento maxilar (sagital y transversal). Esto significa que los responsables de las
deformidades faciales y de la falta de desarrollo maxilar que tienen estos pacientes no es la
malformación (fisura) sino que son los cirujanos que les hicieron las primeras cirugías, es decir, el
tipo de cirugía es el responsable de las deformidades y disfunciones que tienen los fisurados.
El objetivo es entonces buscar una manera de operar que sea lo menos invasiva con los procesos
normales de crecimiento y desarrollo. Entonces lo que hay que hacer para cerrar la fisura es
utilizar SOLAMENTE la fibromucosa de las láminas palatinas.
RECORDEMOS: Los cirujanos maxilofaciales lo primero que realizan es la cirugía del velo del
paladar, con sus cuatro pilares (anterior y posterior), y del labio a los 6 meses; y luego la cirugía
del paladar óseo, un año después.
Las cicatrices de la piel DEBEN ser comprimidas para evitar formación de queloides. Sin embargo,
la mamá cuando les comprime la cicatriz a los niños, éstos se largan a llorar, y las mamás evitan
hacerlo. Entonces hay que explicarles que es normal que el niño llore cuando se realiza la
compresión de las cicatrices porque es algo que no les gusta, no es porque les duela.
La compresión limita el flujo sanguíneo y consecuentemente la formación de colágeno
Cabe destacar que los cirujanos maxilofaciales realizan la cirugía haciendo decolamiento
subperióstico para desinsertar y reinsertar los respectivos músculos en posición.
Fisurados Bilaterales
La diferencia con la fisura unilateral, es que el premaxilar, como no
tiene la cincha muscular, no se forma la columela. Recordemos que la
columela se forma por dos fuerzas: 1) la fuerza del septum nasal
(cartílago primario) que crece hacia delante y 2) la fuerza de la cincha
muscular. En el fisurado como no ocurre esto, los músculos
comprimen los dos fragmentos, laterales a la premaxila. Cabe
destacar que la musculatura que forma la cincha muscular anterior
viene de las células de la cresta neural que migran a través de los
procesos maxilares y no del proceso frontonasal por lo que lo que
vemos en la imagen (encerrado en un círculo amarillo) no tiene
musculatura, los fragmentos laterales a las fisuras son los que tienen
la musculatura “recogida”.
Lo que antes se hacía era unir los fragmentos, el central a los
laterales. Y como el fragmento central no tiene musculatura, en
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función éste nunca se movía.
Hoy en día, lo que se hace son cirugías funcionales donde se reconstituyen los anillos musculares
completos.
Técnica quirúrgica funcional
Se define como una técnica que respeta la anatomía y fisiología (con énfasis en la musculatura)
que reconstituye todas las inserciones y anillos musculares.
Cuando se opera a un niño fisurado haciendo énfasis en lo funcional (reconstitución de anillos
musculares), la estética después viene por sí sola, a diferencia con lo que hace un cirujano plástico
en donde inicialmente el resultado es estéticamente muy bueno, pero los problemas vienen
después, ya que la disfunción muscular persiste. Al profesor le ha tocado ver que cuando los
cirujanos plásticos operan, hay veces en que sacan piel de la nariz para ponerla en el labio, y
después a los niños le salen pelos en la zona labial, que parecen bigotes, pero a los 7 meses de
vida.
El profesor recalca que la cirugía del labio y nariz se puede retocar muchas veces (en promedio, 4
cirugías como mínimo), en cambio la del paladar a la primera tiene que quedar excelente, de lo
contrario, se produce una retracción importante que es irreversible.
Por otro lado, hay pacientes que nacen solamente con fisura de paladar blando (la mayoría
niñitas) o solamente con fisura de labio (la mayoría niñitos), la mayoría de estos pacientes no
quedan con ninguna secuela, siempre y cuando sean operados a los 6 meses.
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RESUMEN (extraído del libro de Doris Cauvi y Dr. Pantoja)
El esqueleto cráneo facial, como el del resto del organismo, es modelado por la acción de la
musculatura, la que a través de los requerimientos funcionales va determinando el aspecto de las
piezas y unidades esqueléticas; por esta vía la forma del hueso resultante es la más adecuada para
cumplir con las funciones requeridas. Los músculos son entonces, mediante su función, los
grandes responsables de la morfogénesis cráneo facial interactuando con el genoma para expresar
un determinado fenotipo. En las fisuras labio máxilo palatinas los músculos no pudieron insertarse
en el lugar adecuado para cumplir su función normal, y el desequilibrio muscular resultante es el
responsable de todas las deformidades dento esqueléticas subyacentes. De acuerdo a este
principio, el objetivo del tratamiento quirúrgico primario es llevar, por los medios, mejor
adaptados y lo más precozmente que sea recomendable, los músculos a su sitio de inserción
original y permitirles de este modo jugar su rol modelador sobre las estructuras maxilares. El
recién nacido portador de una fisura LMP ve afectadas funciones que le son vitales como la
respiración, la succión y la deglución por la no constitución del primer anillo muscular facial
profundo, formado por los tensores y elevadores del velo. Esta disfunción muscular es responsable
de:
Glosoptosis, la que dificulta la respiración afectando además el desarrollo sagital
mandibular
Separación excesiva de los procesos pterigoides, generadas por la acción no compensada
del pterigoídeo medial, lo que ensancha la brecha dificultando la reconstrucción funcional
de la musculatura del velo sobre todo cuando ella es realizada tardíamente, es decir, al
año de edad.
Alteración en el mecanismo de apertura y cierre del orificio faríngeo de la trompa de
Eustaquio, lo que favorece las infecciones del oído medio.
Posteriormente se agregarán los problemas a la fonación, con la típica rinolalia abierta
producida por la no función del esfínter velo faríngeo.
La estrategia es devolver al paciente la posibilidad de recuperar aquellas funciones que le son más
importantes en ese momento y por ello es que realizamos en primer lugar la cirugía del velo del
paladar, luego el cierre del labio y posteriormente el del paladar óseo y reborde alveolar.
Por Cristóbal Pacheco M.
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