Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Estomatolog¡a
CLINICA ESTOMATOLàGICA PEDIµTRICA
Presentaci¢n de Caso Cl¡nico
Docente:
Alumno:
CEP:
1. ANAMNESIS
Filiaci¢n:
Paciente : E.A.E.
Edad : 2 a¤os 11 meses
Sexo : MASCULINO
Fecha de nacimiento : 21/06/01
Procedencia : LIMA
Motivo de consulta :
Mam refiere : " diente de adelante est con hinchaz¢n"
RESUMEN DEL CUESTIONARIO
? Madre refiere que naci¢ por parto eut¢sico.
? Su amamantaci¢n fue mixta, se quedaba dormida tomando el
biber¢n con leche. ? Su primer diente apareci¢ al a¤o aproximadamente.
? Empez¢ a hablar al a¤o y a caminar al a¤o y medio.
? Recibi¢ todas sus vacunas.
? De vez en cuando le aparecen aftas.
Recibi¢ atenci¢n odontol¢gica hace 1 a¤o, se le realiz¢ una
fluorizaci¢n. Consume leche, frutas, yogurt, jugos artificiales y naturales
entre comidas. La madre refiere que se cepilla 2 veces al d¡a con pasta dental
colgate de 1200 ppm.
ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes m‚dicos- familiares: ? Padres vivos sanos. No tiene hermanos.
Antecedentes m‚dicos personales: ? Madre refiere que le aparecen aftas recurrentemente. Tiene
todas las vacunas completas. Tambi‚n refiere que ha sufrido las enfermedades propias de la ni¤ez como varicela y sarampi¢n.
? Antecedentes estomatol¢gicos: ? Madre refiere que hace un a¤o se le realiz¢ una fluorizaci¢n y
un examen bucal. ? Refiere tambi‚n que paciente presenta dolor provocado a los
cambios t‚rmicos (frio y calor) y a la masticaci¢n.
2. EXAMEN CLÖNICO GENERAL
APRECIACIàN GENERAL : Normal
FASCIES : No caracter¡stica
ANEXOS : Normales
LESIONES : Ausentes
TEMPERATURA : Normal
GRADO DE COLABORACIàN : No receptivo
3. EXAMEN CLÖNICO ESTOMATOLàGICO
EXAMEN EXTRAORAL
Forma del Cr neo : Perfil A-P :
Forma de la Cara : Perfil vertical :
Fonaci¢n: Degluci¢n:
Respiraci¢n: H bitos:
Tablas de la NCHS (National Center for
Health and Statistics)
TALLA: 1.21 cm
PESO: 22 Kg
15.02 Kg/ m 2 IMC:
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS Oclusal superior
De frente ENCIA MARGINAL : Intra oral
ENCIA PAPILAR : Oclusal inferior
ENCIA ADHERIDA:
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS
Dentici¢n: DECIDUA
Oclusal superior
ARCO MAXILAR MAXILAR SUPERIOR DENTARIO INFERIOR
FORMA
TIPO
Oclusal inferior
L¡nea superior :
L¡nea inferior :
Lateral derecha Intra oral
De frente Intra oral
Lateral izquierda Intra oral
OCLUSIàN
OJ: RMD: RMI:
RCD: RCI: OB:
EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO (Para cada ¡tem, marque la respuesta m s adecuada entre los "Indicadores de Riesgo" ) ALTO MODERADO BAJO
Parte 1 - Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)
El ni¤o tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinaci¢n motora o la cooperaci¢n A SI NO
El ni¤o tiene alguna condici¢n de salud que afecta la saliva SI NO (boca seca) B
Asistencia al odont¢logo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAR
El ni¤o tiene caries SI NO
Tiempo transcurrido desde la £ltima lesi¢n de caries <12 meses 12 A 24 meses >24 meses
El ni¤o usa aparatos ortod¢nticos o bucales de otro tipo C SI NO
Los padres o hermanos del ni¤o tienen caries SI NO
Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto
Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E
N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3
Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de
fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral)
Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H
Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto
Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos
EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES deportes y uso de medicamentos endulzados) E
N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3
Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de
fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral)
Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H
Presente Ausente Gingivitis (enc¡as enrojecidas y edematosas)
Presente Ausente µreas de desmineralizaci¢n de esmalte (manchas)
1 ¢ m s 1 Ninguna Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I
Presente Ausente
Parte 3 - Evaluaci¢n Profesional Suplementaria (Opcional)
Evidencia radiogr fica de caries de esmalte Presente Ausente
Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo
La evaluaci¢n general del riesgo de caries de cada ni¤o se basar en el nivel del factor de riesgo m s alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el rea de "alto riesgo" clasifica al ni¤o como "alto riesgo a caries", a£n as¡ los dem s indicadores sean de bajo riesgo. S¢lo se califica al ni¤o como "bajo riesgo a caries" si no presenta ning£n indicador de "alto".)
4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNàSTICO DEFINITIVO
Modelos de estudio
Radiograf¡a Tipo Oclusal Antero Superior
Radiograf¡as bite wing derecha e izquierda
Radiograf¡a periapical pza.......
Interconsultas:............
Fotografias: - Extraorales
- Intraorales
R. M. D.: I R. M. I.: I R. C. D.: I R. C. I.: I
O. B.:30% O. J.: 3.5 mm L. M. S.: centrada L. M. I.: centrada L. Mediana: coincidente
Fecha: 22/07/10
An lisis de Predicci¢n de
Espacio
MAXILAR MAXILAR SUPERIOR INFERIOR
Izquierd Derecho Derecho Izquierdo
o
Fecha 22/07/10 Espacio 22.5 22.5 20.5 20.5
Disponible
Espacio 22.9 22.9 22.5 22.5 Requerido
--0.4 -0.4 -2 -2 Discrepancia
-0.8 -4 Total
Suma de Inc. Sup.: 30 mm Suma de Inc. Inf.: 23.5 mm
RADIOGRAFÖAS BITE WING
DESCRIPCIàN:................. ....................
DESCRIPCIàN:................. ....................
Fecha: ...........
Paciente de sexo masculino con 9 a¤os de edad, ................................... ............................................................
5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
0 1/3 0 X X X X 0 1/3 0
5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO
DEL ESTADO GENERAL : Paciente de sexo masculino de 2 a¤os y 11 meses de edad con faringitis leve.
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS :
? Tejidos Blandos: ? Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.
? Absceso a nivel de enc¡a adherida por vestibular de pza. 51
5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS
? Tejidos Duros:
Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)
Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V),
74(V), 73(V), 83(V), 84(V).
Lesi¢n de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61
(V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).
Pulpitis reversible: 74, 84.
Necrosis pulpar: 51, 61
5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS
Oclusi¢n:
Maloclusi¢n dentaria clase I
Riesgo estomatol¢gico:
Alto
Conducta:
No receptiva
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
1. Crear h bitos de higiene y control de dieta
2. Disminuir Riesgo de caries
3. Eliminar focos infecciosos
4. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparici¢n de nuevas lesiones
5. Intentar conservar vitales molares deciduas
6. PLAN DEL TRATAMIENTO
FASE SISTMICA
No requiere
FASE ESTOMATOLàGICA
Educaci¢n para la salud: Instrucci¢n de Higiene Oral, T‚cnica de cepillado, charla sobre tipo de dieta cariog‚nica a los padres
Fase de higiene: Profilaxis Adecuaci¢n Medio Bucal (AMB)
Fase preventiva: Fl£or gel fosfato acidulado o neutro Fl£or Barniz
Aplicaci¢n de sellantes piezas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)
8. PLAN DEL TRATAMIENTO
FASE CORRECTIVA:
Pulpotom¡a + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4
Pulpectom¡a + perno de ion¢mero modificado con resina + corona de celuloide en pzas. 5.1, 61
Restauraciones con Ion¢mero modificado con resina en pzas. 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).
8. PLAN DEL TRATAMIENTO
FASE DE MANTENIMIENTO:
Controles cl¡nico peri¢dicos cada 2 meses
Fisioterapia Oral,
Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)
Control radiogr fico cada 6 meses
Programaci¢n de Tratamiento
1. Cita: Profilaxis y Fluorizaci¢n
2. Cita: Adecuaci¢n del medio bucal
3. Cita: Aplicaci¢n de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)
4. Cita: Pulpectom¡a pza. 5.1, 6.1
5. Cita: Resina pza 5.1, 6.1
6. Cita: Pulpotomia pza 7.4, 8.4
7. Cita: Corona de acero pza. 7.4, 8.4
8. Cita: Control y Alta.
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