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Comuna: ________________________________________________ Vocero - Nombre/CI: ____________________________________________
Tlfs: Email:
Consejo Comunal: ________________________________________ Vocero Consejo Comunal - Cdula: __________________________________
Tlfs: Email:
Calle/Vereda: N Casa: Comunidad:
Jefe de Familia: C.I / TF: Email:
!i la familia es "roduc#ora es$eci%ue&Cual':
No. ($ellidos ) Nombres Es#ado ci*il Fec+a de Nacimien#o Edad ,enero Telefono Con
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C.I / aoTomoFolio ) N de
ac#a!i es menor de edad
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Observaciones - Necesidades de la Comunidad:
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Secor !"
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dicion Es$ecial
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#es$onsable %&C': Cedula: (ele)ono:
#es$onsable **+: Cedula: (ele)ono:
#es$onsable %na+u,er: Cedula: (ele)ono:
#es$onsable C Comunal : Cedula: (ele)ono:
.ider de Comunidad: Cedula: (ele)ono:
N Calle Nombre ) ($ellido Cedula Edad NCasa ,enero Telefono
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