Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario

Fecha: / / PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO

COMUNITARIODATOS DE LOS PARTICIPANTES

Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Escuela Semestre Firma

NOMBRE Y APELLIDO DEL CODINADOR DE EQUIPO E-mail del Coordinador del Equipo:

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION

Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma

Dirección:

DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR

Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma

Dirección:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre:________________________________________________________________________________

Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________

Objetivo General:_________________________________________________________________________

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