I. IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO:

CEDULA APELLIDOS NOMBRES CARGO       DEPENDENCIA / SECCIÓN   ESTAMENTO TELÉFONO OFICINA    Docente :      Empleado Público:      Trabajador Oficial:  

II. RIESGOS PRESENTES EN LA DEPENDENCIA, LAS TAREAS ASOCIADAS A LOS RIESGOS Y E.P.P. REQUERIDOS

RIESGO OCUPACIONALTAREA

ASOCIADA AL RIESGO

ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.) REQUERIDO

                                                 

III. AUTORIZACIÓN

Debe llevar el sello y la firma del jefe inmediato, certificando la existencia de los riesgos y las tareas asociadas a los riesgos, desarrolladas por el subalterno.

                     Firma - Sello:   Firma -Sello Firma:

Vo Bo. Jefe Inmediato Vo Bo. S. Salud Ocupacional Servidor Público Solicitante

FINCA LA PERLA

FORMATO DE SOLICITUD DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

VERSIÓN 01

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