Dirección Regional de Salud de UcayaliDirección de Atención Integral y Calidad en SaludEstrategia Sanitaria Regional De Alimentación Y Nutrición

FORMATO DE REQUERIMIENTO MENSUAL PANTBC- INPEEESS INPE Dirección del EESS: Av. CentenarioProvincia C.P. Mes de RequerimientoDistrito Callería CCPP

Paciente

N°Paterno Materno Nombre Dirección DNI Obs

1 Panaifo Arirama Maria km 12 24/08/1952 77815034 09/01/2013 6m 1 52 6m3 6m4 6m5 6m6 6m7 6m8 6m9 6m

10 6m11 6m12 6m13 6m14 6m18 6m19 6m20 6m

______________________________Responsable de Prog. PANTBC-INPE

Fecha Nacimiento

Dia-Mes inicio Tx

Periodo Tx Ct

as.

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