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Débito Automáticopara Pagos a Terceros
autorización
rev.
5 -
oct
ubr
e 20
14
, de de 20lugar y fecha
Quien suscribe , Socio N°
AUTORIZA a la Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales a efectuar el débito desde mi Caja de Ahorro, Cuenta
Corriente o Tarjeta de Crédito (tachar lo que no corresponda), para aplicar al pago del Resumen que corresponda al Sr./a
DNI N° , (parentesco) del Titular.
completar, firmar y enviar a la administración por correo postal, fax o correo electrónico
condiciones de servicio
A través de este Servicio, Usted puede abonar el importe correspondiente al Resumen de pagos a terceros, por débito auto-mático de su Cuenta Corriente o Caja de Ahorro o de su Tarjeta de crédito.
MARCAR CON UNA CRUZ LA OPCIÓN ELEGIDA Y COMPLETAR SEGÚN CORRESPONDA.
Autorizo el débito automático en mi CAJA DE AHORRO o CUENTA CORRIENTE.
TIPO DE CUENTA: N° DE CUENTA:
BANCO: SUCURSAL:
CBU: N° DE CUIL:
nota: Comprobante de CBU emitido por el banco, donde figure el Nombre y Apellido del Titular de la cuenta. En caso de remitir el ticket del cajero
con el número de CBU, es necesario que especifique: firma, aclaración y DNI.
E-mail:
aclaración
Tel. de contacto:
firma dni
Autorizo el débito automático en mi TARJETA DE CRÉDITO.
MASTERCARD
FECHA DE VENCIMIENTO
nota: Adjuntar fotocopia o imagen escaneada de su tarjeta de crédito (frente y dorso).
VISA CABAL NATIVA NARANJA VISA
N° DE TARJETA:
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