FORMULARIO E-200ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES
EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTASEste formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena
Mes al cual se refiere la información : Agosto de 2014.
1.- ANTECEDENTES GENERALES1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
RUT Nombre del dueño o razón social
Representante Legal
Dirección cuartaCalle Número Comuna Región Teléfono Fax e-mail
2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)
Datos de la faena Compañía Minera San GerónimoLocalización Faena Lambert –la serena
La serena cuartaCoordenadas
NorteCoordenadas
Este Cota (m.s.n.m.) Comuna Región Teléfono Fax e-mail
3.- TIPO DE INSTALACIONESInformar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° de accidentes de empresa y contratistas
3.1.- VARONES
Instalaciones
Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas
Número N°Accidentes Número N° Accidentes
Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP
Mina Subterránea
Mina Rajo AbiertoPlanta (transporte de aglomerado)
02 360
Fundición
Refinería
Servicios
Otros
3.2.- MUJERES
Instalaciones
Empresas Contratista Empresas Subcontratistas
Número N°Accidentes Número N° Accidentes
Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP
Mina Subterránea
Mina Rajo Abierto
Plantas
Fundición
Refinería
Servicios
Otros
4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (Nº que trabajaron durante el mes).5.- RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Marque con “X” al régimen que la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada
6.- ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES
AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES
Fatal CTP STP Fatal CTP STP
Caída de roca Herramientas de manoDeslizamiento de roca, barro,
nieve, etc.Equipo de levante
Caída de objetos EscalasProductos y compuestos
químicosMaquinas
Recipiente a presiónAparatos de transmisión de
energíaTransportadores
OtrosAparatos eléctricos
Explosivos (Especificar)Excavaciones, zanjas y túneles
Total
6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA
TIPO DE ACCIDENTESPARTE DEL CUERPO AFECTADAIdentifica el evento que directamente dio como resultado la
lesión
TIPO DE ACCIDENTES
N° lesionados Días perdidos PARTE DEL CUERPO
LESIONADO
N° lesionados Días perdidos
Fatal CTP STP Mes Anterior sin
contabilizar Cargo Fatal CTP STP Mes Anterior sin contabilizar Cargo
Caída de personas en el mismo nivel.
Cráneo
Ojos
Caída de personas de diferente nivel. Cara y cuello
Proyección de partículas. Tronco
Sobreesfuerzo. Brazos
Contacto con corriente eléctrica. Manos
Contacto con extremo de temperatura.
Dedos
Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y venenosas.
Piernas
pies
Apretada en, bajo y entre. Ortejos
Golpeado por o contra. Partes múltiples
Otros Otros
(especificar) (especificar)
Total Total
6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES.Acto inseguro: Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.Condición peligrosa: Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.
ACTOS INSEGUROSNúmero accidentes
CONDICIÓN PELIGROANúmero accidentes
Fatal CTP STP Fatal CTP STP
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. Defecto de las herramientas
No usar equipo de protección disponible Defecto de equipo
Usar vestuario personal inseguro Defecto de materiales
No asegurar ni advertir el peligro Riesgos por la vestimenta
Bromas, jugarretas Iluminación deficiente
Uso inadecuado de equipo Atmósfera contaminante
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Temperatura extrema
Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Ruidos molestos
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Radiación
Operar o trabajar a velocidades inseguras Sustancias tóxicas
Colocarse en posición o postura peligrosa Agentes biológicos
Error en la conducción Métodos o procedimientos peligrosos
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura Riesgos de colocación
Usar equipo inseguro Falta de resguardo o defensa inadecuada
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Falta o fortificación inadecuada
Falta o insuficiencia de entrenamiento
Limpieza y orden deficiente
Otros Otros(especificar) (especificar)
Total Total
7.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
RUN Registro SNGM
Este documento debe ser enviado por sistema computación de la Empresa Mandante o de la Empresa Contratista.
En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.
El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma y timbre de Empresa