Fracturas de Pelvis
FRACTURAS DE PELVIS
Viernes 30 de julio de 2010
Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Arnoldo Abrego
Dr. Carlos González R3
INTRODUCCION
Evolución no predecible
La restauración anatómica no garantiza una evolución favorable
Alta y baja energía
Choques: 57%
Atropellamiento: 18%
Motocicletas: 9%
Caídas: 9%
Aplastamiento 4%
INTRODUCCION
Estructuras anteriores: 40% de rigidez de la pelvis
Estructuras posteriores: 60% de estabilidad de la pelvis
Complejo sacroilíacocomo estructura principal
Manejo del paciente Tasa de mortalidad: 10-
20% 50% de mortalidad en
lesiones abiertas
ANATOMIA
ANATOMIA
DISTRIBUCION DE CARGAS
ANATOMIA
No estabilidad inherente
Estabilidad dependiente de tejidos blandos
Sínfisis del pubis, complejo sacroilíacoy piso pélvico
Complejo sacroilíaco
Piso pélvico
ORGANOS PELVICOS
VASCULATURA
DIAGNOSTICO
Mecanismo del trauma
Tipo de accidente
Dirección
Magnitud de la fuera
EXAMEN FISICO
ABC
Exploración de la pelvis
Exploración en una sola ocasión
Exploración de la superficie
Tacto rectal
Exploración del periné
RADIOLOGIA. AP de pelvis
Inlet, superior o de entrada
Outlet, inferior o de salida
Proyecciones básicas
TAC
Mejor estudio para la parte posterior
Información indirecta de lesiones ligamentosas
Posibilidad de reconstrucción tridimensional
Reconstruccion tridimensional
DIRECCION DE LA FUERZA
Anteroposterior
Lateral
Cizallamiento vertical
TIPOS DE LESIONES ANATOMICAS
Fractura anterior = posterior
Ambas lesiones coexisten en caso de un trauma pélvico mayor
LESIONES ANTERIORES
Disrupciones de la sínfisis del pubis
Sobreposición y/o enganche
Fracturas unilaterales de ambas ramas
Fracturas bilaterales de las 4 ramas
Combinación de fracturas de ramas
LESIONES POSTERIORES
Ilioin
Articulación sacroilíaca
Sacro
40 a 50% de lesión neurológica en mediales o a través de los foramenes.
BIOMECANICA
Lesión anatómica importante
Mayor importancia según la estabilidad
Tipo A: estables
Tipo B: parcialmente inestables
Tipo C: inestables
ESTABILIDAD PARCIAL (Fuerzas rotación externa)
Apertura de la pelvis como libro abierto
Diástasis de sínfisis del pubis o fractura de ramas
Ruptura del piso pélvico
No hay traslación vertical o posterior
Complejo sacroiliacoligamentario posterior íntegro
Estabilidad parcial (Fuerza de compresión lateral)
Fractura de ramas, rotación interna de la pelvis
Compresión del sacro si ligamentos sacroilíacosíntegros
Ruptura de ligamentos sacroilíacos
Piso pélvico permanece intaco
No hay traslación vertical o posterior
Posibles lesión de vísceras y compresión neurológica
Inestablidad (cizallamiento)
Ruptura de sacroilíacos y piso pélvico
Hemipelvis inestable
Rotación externa, cizallamiento vertical o posterior
Lesión a víscerasyvasos
CLASIFICACION (Tile)
Conceptos de estabilidad
Dirección de la fuerza
Patoanatomía
Gruía de tratamiento
Arco posterior
Arco anterior
Integridad del arco pélvico posterior
TIPO A
No hay fractura del anillo pelvico
Avulsión de ciertas porciones A1
Fractura de ala del ilíaco o lesión de arco anterior A2
Fractura transversa de sacro o coxis A3
Anillo pélvico estable
Tipo B
Parcialmente estable
Rotación interna o externa
Inestabilidad rotacional
Arco posterior retiene inestabilidad
El desplazamiento posterior o vertical no es posible
Tipo B1 (Libro abierto)
TIPO B2 (compresión lateral) rotaciòn interna
Disrupción parcial del arco posterior
Lesiones ipsilaterales(B2-1)
Lesiones contralaterales (B2-2), asa de balde
Estabilidad por piso pelvico intacto
Complejo posterior intacto
Fractura impactada
Tipo B2-2
Rotación interna y desplazamiento superior
Elevación de cadera ipsilateral
Pueden involucrarse todas las ramas
Lesión posterior contralateral
Se mantiene estabilidad vertical por piso pelvicointacto (relativo)
TIPO B3
Lesión bilateral
Estabilidad parcial
Libro abierto bilateral
Compresión lateral bilateral
TIPO C
Disrupción posterior completa
Lesión completa del piso pélvico
Desplazamiento posterior y vertical
Pelvis completamente inestable
Trauma de alta energía Gap posterior >1 cm Disrupción anterior
marcada Puede considerarse una
hemipelvectomía interna
TIPO C1
Lesión unilateral
A través del ilion (C1-1)
Complejo sacroilíaco(C1-2)
A través del sacro (C1-3)
TIPO C2
Fractura inestable en un lado
Fractura tipo B en el otro
TIPO C3
Inestabilidad bilateral
CLASIFICACION (Young)
COMPRESION LATERAL
Acorta ligamentos
Fractura transversa de una o todas las ramas
Al menos una fractura transversa
CL I Compresión sacra
No desplazada
Estable
Rotación interna a la EF
CL 2
Mayor intensidad
Fractura vertical del ilíaco
Movilidad en rotación interna
Estable en rotación externa y vertical
Puede haber sepración sacroilíaca
CL 3 Aplastamiento
Lesión bilateral
Rotación interna en afección principal
Rotación externa en lado contralateral
CAP I
Fuerzas leves a moderadas
Estiramiento de ligamentos
Diastasis <2.5 cm
Apertura imperceptible de sacroilíacas
CAP II
Libro abierto
Ruptura ligamentos del piso pelvico y SI anteriores
Diastasis de la sinfisis del pubis
Mayor probabilidad de hemorragia
CAP III
Mayor intensidad
Ruptura de ligamentos SI posteriores
Se desconecta la hemipelvis del sacro
Lesiones neurovasculares y hemorragia
CIZALLAMIENTO VERTICAL
Fuerza vertical o longitudinal
Caída de altura
Desplazamiento posterior
MECANISMO COMBINADO
Cizallamiento vertical y compresión lateral
HEMORRAGIA
CONTROL DE HEMORRAGIA
CONTROL DE HEMORRAGIA
FIJACION EXTERNA
Limita desplazamiento
Limita la disrupción de coágulos
Aumenta presión retroperitoneal
FIJACION EXTERNA
EMPAQUETAMIENTO PELVICO
Tendencia europea
Pacientes in extremis
Angiografía y embolización
LESIONES ASOCIADAS
Uretra
Vejiga
Colon
Organos pélvicos en la mujer
FRACTURAS EXPUESTAS
Comunicación con rupturas viscerales
Alto riesgo de infección
4% frecuencia
Alta mortalidad
MANEJO DEFINITIVO
PLANEACION DE RECONSTRUCCION
Alta probabilidad de consolidación en cualquier posición
En disrupción posterior es necesaria una reducción anatómica
Reduccón definitiva
Estabilización esquelética
Protección de órganos internos
JUSTIFICACION
Desplazamiento residula
Prominencia posterior en tipos B y C
Pinzamiento de cadera en tipo B
Pérdida de rotación externa en tipo B
Discrepancia de longitud de extremidades en cizallamiento vertical
Problemas con balance en sedestación
Problemas viscerales en desplazamientos anteriores
JUSTIFICACION
Dolor por disrupción posterior
Fracturas sacras
Asociación con lesión neurológica
Hernias viscerales en diástasis púbicas
Asimetría de pelvis
ABORDAJES QUIRURGICOSAbordaje anterior al pubis
Abordaje anterolateral al ala del ilíaco (Olerud-Letorunel)
Fracturas del ala del ilíaco
Fracturas transiliosacras
Disrupción de la articulación sacroilíaca
ABORDAJE POSTERIOR AL SACRO Y ARTICULACION SI
RAFI de fracturas de sacro
Región posterior del ala del iliaco
Ruptura de a. SI
Fijación de fracturas transiliosacras
OTROS ABORDAJES
Fijación percutánea
Abordaje transperitoneal a la articulación sacroilíaca
Combinación de técnicas
TECNICAS DE FIIJACIONArticulación sacroilíaca
Fracturas del ala del ilíaco
Fracturas de sacro
FRACTURA TRANSILIOSACRA
Fracturas de ramas
Fractura de ramas