Fracturas del pie y
luxaciones de Lisfranc
Dra. Rosa Busquets
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Area de Traumatologia i Rehabilitació
Barcelona
Fracturas del escafoides
tarsiano
Fracturas de escafoides tarsiano
Avulsión cortical Fr. de la tuberosidad Fr. del cuerpo
• Accidentes de alta energía
• Fácilmente no diagnosticadas en pacientes
politraumáticos
Fracturas de escafoides tarsiano
Avulsión cortical
50%
Complicaciones:
• Dolor por protrusión del fragmento: excisión
• Fragmento grande: síntesis
Evitar la subluxación articular y la artrosis
Inmovilización corta
Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. de la tuberosidad
Complicaciones
• Pseudoartrosis si > 5 mm de diastasis: síntesis
• Pie plano
Inmovilización corta
Fracturas de escafoides tarsiano
Tipo 2
•Tipo 1: Trazo plano coronal, fragmento dorsal desplazado , no
conminución
•Tipo 2: Trazo DL a PM. Art. TN luxada o subluxada, antepié
en adducción
•Tipo 3: lesión de la art NC fr. conminuta y desplazada + fr.
Cuboides (cascanueces), antepié desplazado lateralmente
Sangeorzan et al. JBJS 1989 Fr. del cuerpo
Tipo 3 Tipo 3
Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
Tratamiento
Tipo 2: Tornillos o miniplacas con o sin injerto
Tipo 1: Tornillos
Tipo 3: Fijador externo , tornillos o placas, injerto
Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
Tratamiento
Fr. del cuerpo
Fracturas de escafoides tarsiano
Fracturas de escafoides tarsiano
Fracturas de escafoides tarsiano
Fractura de cuboides
Fracturas de cuboides
1. Fracturas por baja energía
Estables
Descarga 6-8 sem
2. Lesiones por aplastamiento
Lesión de ambas columnas
Cascanueces
Asociada a otras fracturas
(Weber y Locher FAI 2002)
Carilla articular del
calcáneo
Fracturas de cuboides
Las fracturas por aplastamiento suelen estar asociadas
a otras fracturas
Fracturas de cuboides
Evitar el acortamiento de la columna lateral
Fracturas luxaciones de
Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Ligamento de Lisfranc
Forma trapezoidal MTT
Mortaja 2º MTT- 1ª 3ª cuña
Anatomía
Estabilidad: •Morfología ósea
•Potentes ligamentos (plantares)
•Indirectamente estructuras músculo-tendinosas 1ª
columnas
medial media lateral
Arco romano
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Mecanismo
Directo
• Mayor lesión de
partes blandas
• El desplazamiento
suele ser plantar
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Mecanismo
Indirecto
• Pie en equino, dedos apoyados en el suelo y
contusión en el talón
• caída desde el caballo; pie enganchado en el
estribo
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Radiología
Anteroposterior
• Borde medial del 2º MTT
alineado con borde medial
de la 2ª cuña
• sospecha ante fractura de la
base M2
• Arrancamiento del lig .
Lisfranc
Perfil
Oblicua
En carga
TC
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Radiología
Sospecha ante fr. de cuboides y
escafoides
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Clínica evidente
20-30% no diagnosticadas
No infravalorar las lesiones sutiles
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Clasificación
• Homolateral
• Aislada
• Divergente
Hardcastle y cols JBJS 1982
Incongruencia
total
Incongruencia
parcial
Divergente
Myerson y cols FAI 1986
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Lesiones sutiles Nunley y Vertullo Am J Sports Med 2002
Radiografías en carga
Sospecha clínica:
Rx inicial normal
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento Lesión ligamentosa incompleta
E1 y E2: No colapso arco E3: Colapso del arco
E1: < 2mm E2: > 2-5 mm
Tt. sintomático Percutáneo/RAFI
Fracturas Sin fracturas
Placa dorsal Tornillos
Inestabilidad dorsal Inestabilidad plantar
Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Utilidad de la radiología en
carga o forzada
E2: No colapso arco
E2: > 2-5 mm
En carga
En carga
Lesión ligamentosa incompleta
Tratamiento
Percutáneo/RAFI
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
E3: Colapso del arco Fracturas
Lesión ligamentosa incompleta
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
E3: colapso del arco
Sin fracturas
RAFI: tornillos
Lesión ligamentosa incompleta
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento Lesión ligamentosa completa
Sin fracturas intra-articulares
significativas
Con conminución
intraarticular significativa
Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
Luxación sin fracturas
Lesión ligamentosa completa
RAFI versus artrodesis 1ª
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Controversia en el tratamiento de las
lesiones completas de Lisfranc
Lesiones ligamentosas puras
Artrosis
Inestabilidad
Kuo et al JBJS 2000:
• RETROSPECTIVO (52 meses)
• 48 lesiones agudas: ligamentosas (15) o combinadas (33)
• Reducción y fijación 1ª : tornillos
• Artrosis 25%: a los 12 meses 6 artrodesis (mal resultado clínico)
• Artrosis: lesiones ligamentosas puras 40% / lesiones mixtas 18% (p=0,11)
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Los pacientes con lesiones ligamentosas puras
probablemente son tributarios de artrodesis primaria
Coetzee et al JBJS 2006:
• PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO (2 años)
• 41 lesiones ligamentosas puras
• Grupo artrodesis radios 1º al 3º (20), grupo RAFI (21)
• Grupo RAFI: 15 artrosis, 7 artrodesis 2ª
• Artodesis: 1 pseudoartrosis
• AOFAS: 68 RAFI, 88 artrodesis
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
La artrodesis 1ª de los 3 primeros radios en las lesiones severas
tiene mejor pronóstico que la RAFI
Indicaciones para la artrodesis primaria:
• Instabilidad multidireccional
• Fractura intraarticular conminuta en la base
de M1 o M2
• Lesión por aplastamiento del mediopié con
fractura luxación
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Coetzee et al JBJS 2007
Henning et al FAI 2009
• PROSPECTIVO RANDOMIZADO (5 años)
• 12 RAFI / 14 ARTRODESIS
• Cirugías posteriores:
RAFI (incluye RMO 4 meses) 79% / 17% AP (p<0.05)
• Valoración de resultados clínicos SF-36 y SMFA:
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
A los 2 años
El grado de satisfacción de los pacientes es el mismo
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento RAFI: reducción abierta y fijación interna
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Comparación de tornillos y placas
Alberta et al FAI 2005:
• Estudio en cadáver tras seccionar ligamentos.
• Compara estabilidad de tornillos cortical 3.5 mm con
placas 2.7mm: no diferencias.
• Superficie art. lesionada por tornilos 2% 1ª cuña a
3.6% M2
Implantes Tratamiento
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
Estabilización con agujas versus tornillos:
• Los tornillos provocan mayor daño articular: artrosis
Daño teórico: poca movilidad M2 M3
• Desplazamiento 2º tras la retirada de las agujas a las 6
semanas
• Agujas útiles cuando hay problemas cutáneos
Compromiso: tornillos M1, M2 y M3 + agujas M4 y M5
Implantes
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Conclusiones
La recomendación actual es la reducción abierta y la fijación
rígida medial y agujas lateral
Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE
Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints:
End results correlated with pathology and treatment
Foot Ankle 6:237, 1986.
La reducción anatómica es uno de los factores determinantes
para conseguir un buen resultado clínico
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas diafisarias
Desplazamiento del 1º o 5º MTT:
reducción y síntesis con placas
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas diafisarias
Desplazamiento del 1º o 5º MTT:
reducción y síntesis con placas
Outcome of Nonoperative Management of Displaced Oblique Spiral
Fractures of the Fifth Metatarsal Shaft
Foot Ankle Int December 2013
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de los metatarsianos
• No desplazadas y desplazadas en el plano frontal:
botina y carga precoz
• Desplazamiento sagital: reducción y síntesis con
agujas
Fracturas diafisarias de los metatarsianos centrales
Fracturas de los metatarsianos
• Evitar desplazamientos plano sagital
• Reducción y agujas retrógradas
Fracturas de la cabeza
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de la cabeza
Fracturas de los metatarsianos
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Fracturas V metatarsiano
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Clasificación de Torg
Zona 1: avulsión, fascia plantar o peroneo
Zona 2: fr. De Jones, unión metafisodiafisaria
Zona 3: fractura de estrés
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Importante distinguir los tres tipos
• La etiología es diferente
• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Importante distinguir los tres tipos
• La etiología es diferente
• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento
Zona avascular
riesgo de pseudoartrosis
Agudas
Retraso
Pseudo
Fractura base V MTT
Tratamiento
Zona 1
• vendaje o botina
• desplazada intraarticular: síntesis?
Zona 2: botina
Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de los metatarsianos
Zona 3
• fractura aguda: botina
• pseudoartrosis: tornillo + injerto
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Fx de Jones aguda en el atleta (consolidación más rápida)
• Retraso o pseudo en fractura Jones
• Retraso o pseudo en fracturas diafisarias
Indicaciones de tto quirúrgico Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Tornillo con angulación incorrecta: diastasis
• Tornillo corto con espira que no cruza
• Tornillo muy largo en hueso curvo: diastasis
• Tornillo muy ancho: fractura
Errores Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
Cortesia del Dr Antonio Dalmau
Hospital Asepeyo
– tornillos < 4.5 mm
– Injerto pequeño
– Poco fresado del canal
– Reanudación precoz
de la actividad
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Complicaciones Den Hartog, J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
Retraso de consolidación pseudoartrosis
Cortesia del Dr Antonio Dalmau
Hospital Asepeyo
Luxaciones metatarsofalángicas
Fracturas de las falanges
Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
La luxación del primer dedo puede requerir
reducción a cielo abierto (abordaje dorsal)
Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
Fracturas de las falanges: sindactilia
Excepcionalmente
fracturas articulares F1 del 1º dedo: síntesis
Fracturas de los sesamoideos
Tratamiento:
. Inmovilización
. Exéresis
. Síntesis o injerto (Anderson y Mc Bryde FAI 1997)
Fracturas de pie y luxaciones de Lisfranc
Muchas gracias
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