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Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación internaPaul A. Martineau y Edward J. Harvey
IndIcacIonesFracturas extraarticulares
◾ Fracturas tipo A .• La técnica de referencia para las frac
turas distales del radio con congruencia articular en las que ha fracasado la reducción cerrada es la fijación con placa volar de ángulo fijo bloqueada .
Fracturas intraarticulares ◾ Fracturas tipo B .• Volares .
– Una placa de sostén volar sigue siendo un método de fijación efectivo de las fracturas por cizallamiento del borde volar .
• Dorsales . – Si no es posible conseguir la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas de Kirschner, puede utilizarse una placa volar de ángulo fijo bloqueada .
– El tratamiento volar de las fracturas del borde dorsal precisa un agarre seguro en el fragmento distal y el uso de tornillos bloqueados con inclinación distal para dar soporte subcondral a la superficie articular dorsal .
– Si resulta imposible lograr una reducción cerrada, es necesaria la fijación con placa dorsal .
– Si el fragmento dorsal es pequeño y/o conminuto, puede ser necesaria una placa de sostén dorsal .
– Los sistemas con placas específicas de fragmento permiten una fijación firme y de bajo perfil .
• Apófisis estiloides radial . – En las fracturas desplazadas de la apófisis estiloides radial se realiza una fijación con placa volar de ángulo fijo bloqueada o con una placa específica de fragmento .
◾ Fracturas tipo C .• Fosa semilunar .
– Se utiliza una placa volar de ángulo fijo bloqueada o una placa bloqueada poliaxial para proporcionar un soporte subcondral adecuado a todos los fragmentos de fractura
intraarticulares habituales . Si el grado de conminución hace necesaria una reducción dorsal, también se usa una placa específica de fragmento .
– Una placa de 1,5 mm pequeña multiperforada es excelente para la región dorsal de la fosa semilunar, sobre todo en presencia de conminución .
• Fosa semilunar dividida y desplazada . – Se usa una placa volar de ángulo fijo bloqueada o una placa bloqueada poliaxial para proporcionar un soporte subcondral apropiado a todos los fragmentos de fractura intraarticulares habituales .
– Sin embargo, cuando se tratan fracturas intraarticulares complejas, hay que tener disponibles diferentes tipos de placas y otras opciones de fijación, y el cirujano tiene que conocer bien todo el material .
• Conminutas (tipos C2/C3) . – Se utiliza una placa volar de ángulo fijo bloqueada, con o sin una(s) placa(s) dorsal(es) en una técnica específica de fragmento .
– En presencia de gran conminución con extensión a la región metafisariadiafisaria, las placas volar y dorsal pueden sustituirse por una placa puente radial distal según el grado de conminución metafisaria y la energía del traumatismo .
• Conminutas (tipo C2), osteoporóticas . – Se utiliza una placa volar de ángulo fijo bloqueada extralarga o una placa puente radial distal según el grado de conminución y la energía del traumatismo .
• Conminutas con un borde dorsal irreparable
– Placa en forma de pi dorsal con extensión sobre la primera fila del carpo, con o sin una placa volar (bloqueada de ángulo fijo) .
Dificultades ◾ Aunque la fijación con placa volar ha
logrado una aceptación creciente, están
empezando a publicarse en la bibliografía científica artículos sobre las complicaciones de las placas volares .
◾ El cirujano debe tener preparado todo el material necesario y las distintas opciones de reducción que domina para individualizar la fijación al tipo de fractura .
◾ Es posible lograr un resultado clínico satisfactorio en las fracturas distales del radio que precisan fijación con placa volar y dorsal .
Controversias ◾ Existe una amplia variedad de técnicas
de fijación y de vías de abordaje que permiten tratar mediante reducción abierta y fijación interna prácticamente cualquier tipo de fractura distal del radio . Se mantiene el debate sobre si siempre es necesaria o preferible una técnica de este tipo y sobre si es posible realizarla con facilidad con un resultado funcional satisfactorio hasta disponer de las conclusiones de estudios clínicos con un diseño apropiado .
◾ Respecto a las placas bloqueadas volares, hay muchos sistemas de placas con distintas características de diseño, como varias filas de fijación distal, disponibilidad de tornillo bloqueado frente a perno liso bloqueado, y diferente dirección y número de tornillos bloqueados distales . Sin embargo, hasta ahora, ninguna placa bloqueada volar ha demostrado una superioridad clara frente a otro tipo de placa bloqueada volar .
opcIones terapéutIcas ◾ Fijación con placa volar . ◾ Fijación con placa dorsal . ◾ Fijación específica de fragmento . ◾ Fijación con placa volar y dorsal com
binada . ◾ Fijación con placa en puente o técnica
quirúrgica de rescate .
exploracIón/dIagnóstIco por Imagen
◾ En todas las fracturas intraarticulares desplazadas hay que realizar una tomografía computarizada para determinar
Extremidad superior
34
la posición y del desplazamiento de los fragmentos específicos .
◾ Las imágenes intraoperatorios comprenden una proyección anteroposterior (o posteroanterior) y una proyección lateral, así como una proyección de la apófisis estiloides a 30º para confirmar que los tornillos colocados en la región subcondral no penetran en la fosa semilunar ni en la fosa escafoidea . • La figura 1 A muestra una radiografía
anteroposterior de una fractura distal del radio desplazada . Una fractura asociada de la apófisis estiloides puede indicar inestabilidad o no . Una prueba intraoperatoria de sobrecarga del cúbito distal permite determinar si es necesaria la fijación de la región
de la apófisis estiloides . Aunque esta imagen anteroposterior muestra una posible fractura extraarticular característica denominada fractura de Colles, la proyección lateral pone de manifiesto una conminución de la cortical dorsal con extensión a la línea articular (véase figura 1 B) . Éste es un signo de mal pronóstico por redesplazamiento diferido si no se trata con una fijación estable .
• En la proyección lateral (véase figura 1 B), es evidente la inclinación dorsal (y el acortamiento) . El patrón de inestabilidad carpiana es secundario a la angulación de la región distal del radio . Este grado de conminución y de inclinación dorsal indica un tipo de fractura inestable, lo que supone una tasa alta de redesplazamiento si se trata sólo mediante inmovilización con yeso .
• Varias proyecciones laterales oblicuas en distintos grados de pronación y supinación pueden ayudar a ver mejor la penetración dorsal de los tornillos bloqueados volares .
anatomía quIrúrgIca ◾ Anatomía quirúrgica volar .• Se hace una incisión longitudinal so
bre la región distal del tendón del flexor radial del carpo (palmar mayor) . Se abre la cara volar de la vaina del tendón flexor radial del carpo y se
separa dicho tendón en dirección cubital . A continuación, se hace una incisión longitudinal en el lecho de la vaina tendinosa .
• El tendón flexor largo del pulgar está justo debajo de la vaina del flexor radial del carpo . La separación del tendón flexor largo del pulgar en dirección cubital permite ver el plano profundo de la vía de abordaje palmar y el músculo pronador cuadrado (figura 2 A) .
• Se desinserta el pronador cuadrado del radio mediante disección incisiva, dejando una pequeña banda de tejido en el lado radial . Se voltea sobre sí mismo como un colgajo de base cubital . Hay que tener cuidado para no desinsertar los ligamentos radiocarpianos extrínsecos palmares (figura 2 B) .
• El uso del tendón flexor radial del carpo para la vía de abordaje palmar mantiene la arteria radial alejada de manera segura del plano quirúrgico en posición radial a la disección (véase figura 2) .
• La rama cutánea palmar del nervio mediano sólo se pone en riesgo si la disección se amplía al lado cubital del flexor radial del carpo (véase figura 2) .
• Está vía de abordaje permite exponer toda la cara volar de la región distal del radio y puede utilizarse para la mayoría de las fracturas .
• A veces, sobre todo en las fracturas en las que se realiza tratamiento quirúrgiFigura 1
Figura 2
Tendón flexor largo del pulgar
Tendón flexor radial del carpo
Pronador cuadrado
Arteria radial
Nervio mediano
A
Pronador cuadrado volteado
Ligamentos extrínsecos
palmares
Banda de tejido del pronador
cuadrado
B
A B
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
35
co tardío, la disección puede realizarse en posición radial a o en profundidad a la arteria radial, y a continuación puede realizarse una tenotomía del supinador largo (braquiorradial) . La tenotomía del supinador largo anula uno de los principales vectores de deformación que actúan sobre la fractura . Hay que tener cuidado para evitar una lesión del primer compartimento dorsal durante esta disección radial (figura 3) .
◾ Anatomía quirúrgica dorsal .• Se hace una incisión longitudinal in
mediatamente cubital al tubérculo de Lister . La incisión se extiende 2 cm distal y 3 cm proximal al tubérculo de Lister .
• Se identifica el tercer compartimento extensor y su contenido, el tendón extensor largo del pulgar, bajo el retináculo extensor inmediatamente cubital al tubérculo de Lister . Se realiza una disección roma para liberar por completo el tendón extensor largo del pulgar del tercer compartimento extensor . Una disección roma bajo el tejido subcutáneo del colgajo de base radial evita una lesión involuntaria de las ramas dorsales del nervio radial superficial (figura 4) .
• Se crea un plano de disección subperióstico sobre el radio bajo el segundo y el cuarto compartimentos extensores para exponer toda la cara dorsal de la región distal del radio . En la porción distal, el plano de disección se crea bajo el segundo y el cuarto compartimentos extensores pero superficial a la cápsula articular dorsal .
• Puede efectuarse una artrotomía transversal inmediatamente distal al borde dorsal del radio para permitir una reducción intraarticular precisa con visión directa (figura 5) .
• Al finalizar la intervención quirúrgica se hace una transposición del tendón extensor largo del pulgar fuera del tercer compartimento extensor .
• Esta vía de abordaje dorsal puede utilizarse para la fijación con placa dorsal del radio o para la fijación con placa dorsal y volar combinada . También puede emplearse en una versión más reducida (técnicas «miniabiertas») para facilitar la reducción intraarticular precisa cuando se utiliza una fijación con placa volar de fracturas intraarticulares complejas .
posIcIón del pacIente ◾ El paciente se coloca en decúbito supi
no . Se prepara y se delimita el campo
Tendón del supinador
largo
Primer compartimento
dorsal
Figura 3
Figura 4
Cuarto compartimento extensor dorsal
Ramas superficiales del nervio radial
Segundo compartimento extensor dorsal
Tercer compartimento extensor dorsal
Primer compartimento extensor dorsal
Quinto compartimento extensor dorsal
Sexto compartimento extensor dorsal
Figura 5
Cuarto compartimento extensor dorsal
(desplazado)
Segundo compartimento extensor dorsal (desplazado)
Tercer compartimento extensor dorsal (abierto)
Región distal del radio
Extremidad superior
36
quirúrgico estéril con la extremidad superior afectada con libertad de movimiento y centrada sobre una mesa de mano radiotransparente (figura 6) . En la figura 6 se ve un sistema de pesos con una cuerda estéril sobresaliendo del extremo de la mesa de mano . Este sistema puede ser útil en algunas fracturas complejas .
◾ Se ajusta la mesa de quirófano para permitir una exploración radioscópica frecuente . En todos los pacientes se utiliza un arco de radioscopia móvil .
◾ Se coloca un manguito neumático de isquemia alrededor de la región proximal de la extremidad superior . Uno o dos paños quirúrgicos estériles enrollados y sujetos en posición con una lámina de plástico adhesiva ayudan a colocar la muñeca y la mano .
◾ El cirujano se sienta por lo general junto a la axila del paciente, pero ésta no es una norma absoluta .
Material ◾ Se colocan sujeciones digitales para trac
ción en los dedos índice y medio . La aplicación de una tracción longitudinal de 4,5 kg a través de una cuerda y un sistema de polea (véase figura 6) puede facilitar la reducción de la fractura y disminuir la necesidad de un ayudante .
portales/exposIcIones ◾ Vía de abordaje volar del flexor radial del
carpo (figura 7 A) .• Ésta es la vía de abordaje volar con
vencional para acceder a la región distal del radio .
• Se hace una incisión en las vainas dorsal y volar del tendón flexor radial del carpo . La arteria radial se separa hacia el lado radial y el tendón flexor radial del carpo se separa en dirección cubital, protegiendo de este modo la rama cutánea palmar del nervio mediano y el propio nervio mediano .
• Se desinserta el músculo pronador cuadrado en el lado radial, lo que permite ver la región distal del radio . En una técnica mínimamente invasiva puede deslizarse una placa bajo el músculo pronador cuadrado para las fracturas extraarticulares .
◾ Vía de abordaje volar del túnel carpiano universal (figura 7 B) .• Esta vía de abordaje permite la aper
tura del túnel carpiano además de una exposición excelente del lado cubital de la región distal del radio .
• Puede ser difícil manipular la apófisis estiloides radial a través de esta vía de abordaje .
◾ Vía de abordaje dorsal 34 (figura 8 A) .• Ésta es la vía de abordaje dorsal con
vencional . Se realiza a través del tercer compartimento extensor dorsal (tendón extensor largo del pulgar) . A continuación, se utiliza el intervalo entre el segundo y el cuarto compartimentos extensores para exponer toda la región distal del radio .
• Los ligamentos dorsales pueden seccionarse para ver la articulación radiocarpiana, y para verificar la reducción y la congruencia intraarticular .
• Al finalizar la exposición, se mantiene la transposición del tendón del extensor largo del pulgar .
◾ Vía de abordaje dorsal 45 (figura 8 B) .• Esta vía de abordaje se utiliza para
tratar las lesiones en el ángulo dorsal
Figura 6
Figura 7
A
Arteria radial
Región distal del radio
Tendón flexor radial del carpo
Músculo pronador cuadrado
B
Región distal del radio
Túnel carpiano abierto
Tendón
Tendón
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
37
y cubital del radio, en la escotadura cubital (cavidad sigmoidea) del radio y en la articulación radiocubital distal . Utiliza el intervalo entre el cuarto y el quinto compartimentos extensores .
técnIca quIrúrgIca: fIjacIón de las fracturas extraartIculares con placa volar de ángulo fIjo bloqueada Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee
◾ En primer lugar, se aplica tracción longitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la ligamentotaxis para corregir el escalón articular . Esta técnica se utiliza para las fracturas tipo A como la que se muestra en la figura 9 A y en la figura 9 B .
◾ A continuación, se realiza una traslación palmar de la mano respecto al antebrazo para restablecer la inclinación sagital y para evaluar la integridad del borde volar del radio .
◾ Por último, se realiza pronación de la mano respecto al antebrazo para corregir la deformidad en supinación .
◾ La figura 10 muestra el resultado clínico (figura 10 A) y radiográfico (figura 10 B) de la maniobra de reducción de Agee .
Consejos ◾ Una tenotomía del supinador largo y/o
del flexor radial del carpo puede facilitar la reducción de la fractura porque elimina un vector de deformación que actúa sobre la fractura, sobre todo en casos de fijación diferida .
Dificultades ◾ El cambio de tendencia hacia el uso de
la fijación con placa volar se debe principalmente a que la vía de abordaje dorsal y la fijación con placa dorsal se han asociado a irritación, disfunción y rotura de los tendones extensores .
Controversias ◾ Están empezando a publicarse en la bi
bliografía científica artículos sobre problemas de los tendones extensores secundarios a la protrusión de los tornillos utilizados para la fijación con una placa volar .
Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ La fijación provisional se consigue con
ayuda de agujas de Kirschner desde la
Figura 9
Figura 8
Cuarto compartimento extensor dorsal
Región distal del radio
Segundo compartimento extensor dorsal
A B
Tercer compartimento extensor dorsal
Quinto compartimento extensor dorsal
Cuarto compartimento extensor dorsal
Región distal del radio
A B
Extremidad superior
38
apófisis estiloides radial al interior de la diáfisis radial .• Los fragmentos distales suelen estar
en posición anatómica óptima con una congruencia articular aceptable, pero con riesgo de desplazamiento debido a la inestabilidad del fragmento metafisario . La fijación provisional de la conminución metafisaria con agujas de Kirschner permite realizar más adelante la reducción de la fractura metafisaria sobre el radio .
• En algunos pacientes, pequeñas incisiones en el dorso de la muñeca pueden hacer posible guiar los fragmentos articulares para conseguir una congruencia anatómica . Estos fragmentos articulares pueden estabilizarse en posición de manera provisional con agujas de Kirschner de 1,25 mm de diámetro .
◾ La figura 11 A y la figura 11 B muestran el uso de dos disectores periodontales a través de pequeñas incisiones dorsales para reducir los fragmentos dorsales y corregir el escalón intraarticular . A continuación, puede fijarse este fragmento reducido a la región diafisaria del radio con agujas de manera convencional . • El uso de agujas de Kirschner de cali
bre pequeño permite fijar en posición más fragmentos de fractura, y también permite curvar parcialmente las agujas cuando se consigue la fijación definitiva con placa y tornillos . En caso contrario, las agujas y los tornillos compiten a menudo por el mismo espacio .
• Al colocar tornillos en una fractura fijada de manera provisional con agujas de Kirschner, hay que asegurarse de que la posición de las agujas permita que, si se rompen, no sea necesario desmontar la reducción de la fractura del radio para extraerlas . Esto se aplica de manera especial a las agu
jas de Kirschner cercanas a la articulación radiocubital distal .
Paso 3: reducción abierta y fijación interna
◾ Se utiliza una vía de abordaje volar sobre el tendón flexor radial del carpo .
◾ Se coloca una placa bloqueada sobre la cara volar de la región distal del radio .
◾ Manteniendo la fractura en posición reducida, se lleva a cabo la fijación firme de la placa a la región distal del radio .
Consejos ◾ El conocimiento de la geometría y de las
características de diseño del sistema de placa bloqueada volar que va a utilizarse ayuda al cirujano a colocar el implante en una posición adecuada .
◾ La placa volar bloqueada debe colocarse lo más distal posible sin invadir la articulación a fin de que sea más efec
tiva para evitar el acortamiento de la fractura .
Controversias ◾ Hay otras técnicas consolidadas para la
fijación de las fracturas distales del radio . Por ejemplo, la fijación externa no transarticular ha logrado resultados clínicos y radiográficos excelentes en el tratamiento de las fracturas distales del radio extraarticulares .
técnIca quIrúrgIca: fIjacIón con placa volar de una fractura IntraartIcularPaso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee
◾ En primer lugar, se aplica tracción longitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la ligamentotaxis para reducir el escalón articular .
Figura 10
Figura 11
A B
A A
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
39
Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ Si la maniobra de reducción cerrada lo
gra su objetivo, se lleva a cabo una fijación provisional con agujas de Kirschner .
◾ Las agujas de Kirschner se introducen en la región proximal de la diáfisis radial en dirección oblicua desde la apófisis estiloides radial .
◾ Se utilizan agujas de Kirschner complementarias paralelas al hueso subcondral para reconstruir la superficie articular .
Consejos ◾ Si va a utilizarse una fijación específica
de fragmento, la placa radial puede colocarse con facilidad a través de la incisión sobre el tendón flexor radial del carpo . Para asentarla mejor bajo el supinador largo, debe colocarse a través de un plano de disección nuevo radial a la arcada de la arteria radial .
Paso 3: reducción abierta y fijación interna
◾ Se utiliza una vía de abordaje sobre el tendón flexor radial del carpo para exponer la cara volar de la región distal del radio .
◾ Se coloca una placa bloqueada sobre la cara volar de la región distal del radio .
◾ Con guiado radioscópico y manteniendo la fractura en posición reducida, se lleva a cabo la fijación de la placa al radio con tornillos, con cuidado de que todos los fragmentos intraarticulares (apófisis estiloides radial, fragmentos de la fosita semilunar dorsal y volar) queden bien fijados en posición reducida por la placa bloqueada .
◾ La figura 12 muestra dos fracturas diferentes tratados con una placa volar, con una fijación adecuada y un resultado satisfactorio . Los tornillos de la figura 12 A son menos apropiados que los de la figura 12 B . Los tornillos subcondrales deben quedar a 3 mm del espacio articular para lograr la máxima fuerza de fijación y potencia de sujeción . Sin duda, esto es menos importante en el paciente joven de la figura 12 A, pero hay que tenerlo en cuenta en el paciente mayor osteoporótico .
◾ Teóricamente, la fijación que se muestra en la figura 13 es adecuada para iniciar pronto los ejercicios de arco de movilidad y lograr un resultado satisfactorio . Sin embargo, en los últimos años se ha dado tanta importancia a la longitud de los tornillos como a su distancia respecto a la región subcondral . Se han publicado artículos sobre rotura de tendones extensores y dolor asociada a fijación
con placa volar por los tornillos que atraviesan la cortical dorsal .• La longitud de todos los tornillos que
fijan la placa de la figura 13 parece adecuada en las proyecciones lateral y oblicua . Sin embargo, en los pacientes con un tubérculo de Lister indemne la longitud del tornillo puede ser excesiva, sobre todo en los pacientes en los que resulta difícil utilizar un medidor de profundidad por la conminución dorsal .
• El surco para el tendón extensor largo del pulgar y para el extensor común de los dedos a ambos lados del tubérculo hace que la longitud real de los tornillos sea bastante menor que la imagen radiográfica de la propia cortical del radio .
◾ En la radiografía del paciente de la figura 14 se observa un tornillo largo en el tubérculo y varios tornillos más cortos en el hueso a cada lado para evitar la irritación de los tendones extensores . En la proyección anteroposterior se aprecia que no se ha colocado un tornillo en el orificio más cubital de la placa .• La articulación radiocubital distal debe
explorarse de manera exhaustiva después de colocar la placa . Aunque las placas pueden colocarse en una posición bastante cubital sobre la cara volar de la región distal del radio sin preocuparse mucho por la pronación y la supinación, conviene tomar precauciones para no entrar en la articulación radiocubital distal . Algunas placas tienen una dispersión exagerada de los tornillos para incorporar el fragmento . El paciente de la figura 14 fue capaz de reanudar la actividad por completo a las tres semanas de la in
tervención quirúrgica sin síntomas tendinosos ni en la articulación radiocubital distal .
◾ La aparición de las placas bloqueadas ha ampliado las indicaciones de fijación con placa de las fracturas distales del radio .• La figura 15 muestra un paciente con
el fracaso que se produce con frecuencia después de una técnica de Kapandji de fijación con agujas (figura 15 A) . La revisión de la fijación con una placa volar consiguió restablecer la reducción anatómica . Si se bloquea la placa en el fragmento de fractura sin tornillos diafisarios, es posible apalancarla
Figura 12
A B
Figura 13
Figura 14
Extremidad superior
40
en posición anatómica . Si se coloca la fila subcondral distal inicial de tornillos con la parte proximal de la placa en posición cubital sobre el radio, también tendrá lugar otra reducción . La altura radial se restablece al desplazar la placa en dirección radial cuando se colocan los tornillos diafisarios .
• La figura 16 presenta un ejemplo de varias fijaciones específicas de fragmento a través de una sola vía de abordaje volar . La placa radial se ha deslizado bajo el intervalo creado quirúrgicamente en la inserción del supinador largo hasta que se detiene en la porción más distal de la inserción de dicho tendón . Si la inserción es firme, no es necesario fijar la placa con agujas, aunque algunas placas tienen una
hendidura distal para una aguja de Kirschner que puede utilizarse con este objetivo . La colocación de una pinza de reducción proximal comprime la placa contra el hueso y restablece la altura radial . A continuación, pueden colocarse uno o dos tornillos por vía percutánea, con cuidado para proteger el nervio radial superficial .
Consejos ◾ El conocimiento de la geometría y de
las características de diseño del sistema de placa bloqueada volar que va a utilizarse ayuda al cirujano a colocar el implante en una posición adecuada .
◾ Además de colocar la placa lo más distal posible, hay que poner mucha atención para conseguir un soporte adecuado para el importante fragmento volar del ángulo cubital .
Dificultades ◾ Hay que evitar una liberación de los ro
bustos ligamentos carpianos volares y una desestabilización de la articulación radiocarpiana .
◾ La reducción de los componentes intraarticulares de la fractura debe evaluarse con ayuda de la radioscopia intraoperatoria . Si queda alguna duda sobre la reducción intraarticular, puede realizarse una miniartrotomía dorsal separada para lograr una visión directa de la reducción intraarticular .
◾ Otra opción es evaluar la reducción intraarticular a través de la vía de abordaje volar y a través del foco de fractura mediante supinación del fragmento distal y de la mano respecto al fragmento proximal y el antebrazo . Después, se comprueba la reducción de la articulación de manera retrógrada a través de la cara proximal de los fragmentos de fractura distales .
Instrumental/implantes ◾ Los tornillos que fijan una placa volar
tienen riesgo de causar una rotura tendinosa sobre la cara dorsal del radio . La radiografía lateral produce una impresión falsa de que los tornillos no sobresalen del hueso debido a la presencia del tubérculo de Lister, cuando en realidad pueden haber atravesado la cortical radial dorsal . Todos los tornillos deben quedar cortos en la superficie dorsal como se comprueba con un medidor de profundidad, no sólo mediante radiografías .
técnIca quIrúrgIca: fIjacIón de una fractura IntraartIcular con placa volar y dorsal
◾ Las radiografías simples en proyección anteroposterior y lateral (figura 17 A) y las imágenes de tomografía computarizada en el plano frontal y sagital (figura 17 B) muestran varios fragmentos de la fosa semilunar del radio con desplazamiento de la apófisis estiloides radial y cierto grado de conminución diafisariametafisaria en una fractura distal del radio conminuta . Una fractura de la cortical dorsal con división de la fosa semilunar del radio requiere por lo general una vía de abordaje doble anterior y posterior con una placa volar combinada o no con una placa dorsal .
Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee
◾ En primer lugar, se aplica tracción longitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la ligamentotaxis para reducir el escalón articular .
Paso 2: fijación provisional de la fractura ◾ Si la maniobra de reducción cerrada lo
gra su objetivo, se lleva a cabo una fijación provisional con agujas de Kirschner .
◾ Las agujas de Kirschner se introducen en la región proximal de la diáfisis radial en dirección oblicua desde la apófisis estiloides radial .
◾ Se utilizan agujas de Kirschner complementarias paralelas al hueso subcondral para reconstruir la superficie articular .
Consejos ◾ Por lo general, se coloca en primer lu
gar la placa volar para evitar una traslación volar con cualquier maniobra de reducción .
◾ Con frecuencia es necesario reajustar la placa, porque la reducción se hace más anatómica, sobre todo con las placas
Figura 15
A B
Figura 16
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
41
bloqueadas . Debe fijarse de manera provisional con uno o dos tornillos en un orifico con ranura para permitir el desplazamiento de la placa .
Paso 3: reducción abierta y fijación interna ◾ A través de una vía de abordaje conven
cional sobre el tendón flexor radial del carpo, se coloca en primer lugar una placa bloqueada volar de sostén sin tornillos distales .• En el paciente de la figura 17 se llevó
a cabo una fijación provisional de la fractura metafisaria distal del radio distal centrada en la articulación . En las proyecciones intraoperatorias anteroposterior (figura 18 A) y lateral (figura 18 B) se observa una congruencia óptima de la región distal del radio . A continuación, se utilizó una vía de abordaje volar para colocar una placa . Es posible que la placa no esté en posición ideal y debe utilizarse principalmente como sostén y guía para la reducción . Esta placa impide el desplazamiento del fragmento radial distal cuando se aplican fuerzas de tracción y de inclinación palmar .
• En la figura 18 B se observa que la conminución ha provocado un fragmento grande del borde volar (fle-cha grande) . Este fragmento del borde puede quedar acabalgado sobre la placa volar si no se desliza la placa en dirección distal en este punto . Este borde volar es la base para reconstruir la inclinación anatómica distal del radio . A veces es necesario rehacer la fijación provisional distal en este momento cuando se corrige la inclinación . No es posible apoyarse en la cortical dorsal para lograr la reducción (figura 18 B), porque está muy
conminuta (flechas pequeñas) . Será necesaria una reducción dorsal abierta . La apertura dorsal es la única manera de evaluar de manera fiable la reducción articular .
◾ El desplazamiento y la conminución intraarticular se exploran a través de una vía de abordaje convencional 34 . Esta vía de abordaje permite realizar una manipulación directa de los fragmentos articulares, colocar injertos de hueso subcondral, reparar los ligamentos intercarpianos y reforzar la fijación de la fractura .
◾ Se coloca una o más placas dorsales de perfil bajo según sea necesario para lograr una reconstrucción anatómica del borde dorsal .• En la figura 19 A, se ha deslizado la
placa en dirección distal y ahora sí cubre el fragmento volar . A través de una vía de abordaje dorsal se ha explorado la articulación, se ha reducido la fractura y se ha colocado el injerto necesario . En este paciente ha queda
do un defecto óseo subcondral en la fosa semilunar del radio .
• La colocación de la placa (figura 19 B) sobre el dorso de la muñeca no sólo bloquea la reducción de la cortical, sino que además estabiliza la articulación radiocubital distal y los ligamentos . Ahora se ha reducido anatómicamente el cúbito en la articulación radiocubital distal .
◾ A continuación, se colocan los tornillos volares distales si es posible, según sea necesario . De este modo es posible «emparedar» la conminución distal entre las dos placas estables .
Consejos ◾ En presencia de conminución en el bor
de volar, la placa de sostén quedará distal (en ocasiones tan distal que no permite colocar los tornillos) . Éste es el tipo de fracturas en las que es necesaria una placa bloqueada dorsal para fijar en posición los fragmentos distales . El uso de
Figura 17
A B
Figura 18
BA
Extremidad superior
42
tornillo volares es un objetivo secundario comparado con el uso de la placa como instrumento de reducción .
◾ Las fracturas distales del radio distal intraarticulares irreparables son poco frecuentes . El uso de una placa volar y dorsal permite fijar casi todos los tipos de fracturas .
Instrumental/implantes ◾ La fijación con una placa en puente se
consigue con una placa de reconstrucción larga introducida en posición subcutánea desde la diáfisis radial indemne hasta el segundo metacarpiano (placa DRB; Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados Unidos) . La fijación con placa de apoyo dorsal se realiza con una placa en forma de pi dorsal colocada sobre la fila proximal del carpo sin introducir tornillos en la primera fila .
Controversias ◾ Por lo general resulta difícil localizar para
el seguimiento a los pacientes que necesitan una placa en puente . En la experiencia del autor principal de este capítulo, muchos de estos pacientes acaban precisando una artrodesis total de la muñeca . El uso de la placa en forma de pi permite conseguir una movilidad funcional de la muñeca incluso en los pacientes que se pierden para el seguimiento .
técnIca quIrúrgIca: tratamIento quIrúrgIco de rescate en fracturas IrreparablesPaso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee
◾ En primer lugar, se aplica tracción longitudinal para restablecer la longitud y
evaluar el efecto favorable de la ligamentotaxis para reducir el escalón articular .
Paso 2: vía de abordaje e introducción de la placa
◾ Se superpone a la piel una placa en puente radial distal desde la diáfisis radial hasta la unión metafisidafisaria distal del segundo metacarpiano (figura 20 A) . Se comprueba la posición de la placa con radioscopia y se hacen marcas en la piel a nivel de los orificios de la placa para los cuatro tornillos proximales y distales (figura 20 B) .
◾ Se hace una incisión de 5 cm en la base del segundo metacarpiano y se extiende a lo largo de la diáfisis del segundo metacarpiano (figura 20 C) . En la profundidad de esta incisión se identifican las inserciones de los tendones extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo conforme pasan bajo el borde distal del segundo compartimen
to dorsal de la muñeca para insertarse en la base del segundo y del tercer metacarpianos, respectivamente .
◾ Se hace una segunda incisión inmediatamente proximal a los vientres musculares prominentes (abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar), en línea con los tendones de los extensores radiales largo y corto del carpo (véase figura 20 C) . Se amplía el intervalo entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo, y se expone la diáfisis del radio .
◾ La placa en puente radial distal se introduce bajo los vientres musculares prominentes en posición extraperióstica y se avanza en dirección distal entre los tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo .• La figura 21 A muestra cómo se in
troduce la placa en puente radial distal a través de la incisión distal . En la región distal puede ampliarse el intervalo entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo para el paso de la placa dentro del segundo compartimento dorsal .
• La figura 21 B muestra la parte proximal de la placa sobre el radio y entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo . Es importante asegurarse de que la placa se desliza en el interior del segundo compartimento dorsal y no superficial a los tendones del primer y del tercer compartimentos .
Consejos ◾ Puede encontrarse cierta resistencia con
forme la placa emerge en la región distal, pero por lo general se soluciona con facilidad mediante una manipulación delicada de la placa . A veces, la placa no pasa a
Figura 19
BA
Figura 20
A B C
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
43
través del compartimento . En estos casos, se pasa un recuperador de sutura grueso o una aguja guía a lo largo del compartimento en dirección distal a proximal . Se fija la placa al extremo distal de la aguja y se saca en la mano . En los casos poco frecuentes en los que fracasan estas maniobras, se hace una tercera incisión directamente sobre la metáfisis del radio, se abre la mitad proximal del segundo compartimento y se pasa la placa con visión directa .
◾ La tercera incisión, o periarticular, puede utilizarse también para explorar la superficie articular, reducir los fragmentos empotrados e introducir el injerto óseo .
Paso 3: fijación con placa y fijación articular ◾ Después de pasar la placa en puente, se
fija al segundo metacarpiano colocando a través del orificio más distal de la placa un tornillo de cortical de rosca completa y 2,4 mm de diámetro no bloqueado . A continuación, se identifica el extremo proximal de la placa en el antebrazo .
◾ Si no se ha restablecido la longitud radial, se empuja en sentido distal la placa, fijada al segundo metacarpiano, hasta restablecer la longitud y se coloca un tornillo sin bloqueo de 2,4 mm de diámetro con rosca completa en el orificio más proximal de la placa . Al utilizar tornillos sin bloquear a la placa, la placa se comprime de manera efectiva sobre el hueso intacto .
◾ Se asegura la alineación de la placa a lo largo del eje longitudinal del radio fijando en primer lugar los orificios para los tornillos más distal y más proximal .
◾ Los orificios restantes de la placa se fijan con tornillos de bloqueo de rosca completa introducidos con agarre bicortical .
◾ La figura 22 muestra las proyecciones radioscópicas de una fractura distal del radio conminuta causada por un meca
nismo de alta energía fijada con la técnica de placa en puente radial distal .
Consejos ◾ Una placa en puente radial distal fija
da con un mínimo de tres tornillos en cada ex tremo de la placa confiere bastante más estabilidad que un fijador externo utilizado para el mismo tipo de fractura .
Dificultades ◾ Los fragmentos de fractura mediales vo
lares desplazados que no se reducen con esta técnica hacen necesaria una incisión volar independiente y un soporte apropiado con placa de sostén .
Instrumental/implantes ◾ Para la fijación con placa en puente ra
dial distal puede utilizarse una placa de reconstrucción mandibular de titanio de 2,4 mm y 22 agujeros (Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados unidos) . Esta placa
es de titanio y tiene extremos cuadrados, bordes festoneados y orificios roscados para alojar tornillos de bloqueo .
◾ La placa de acero inoxidable de 2,4 mm de grosor diseñada específicamente para utilizarla como placa en puente radial distal (Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados Unidos), que los autores de este capítulo utilizan en la actualidad, es de acero inoxidable y tiene extremos redondeados para facilitar el deslizamiento de la placa en el interior del compartimento extensor, y también permite utilizar tornillos de bloqueo .
Paso 4: reducción intraarticular ◾ La reducción intraarticular puede mejo
rarse todavía más utilizando pequeñas incisiones periarticulares que permiten manipular directamente los fragmentos articulares, colocar injertos óseos subcondrales, reparar las lesiones de los ligamentos intercarpianos y reforzar la fija
Figura 22
Figura 21
A B
Extremidad superior
44
ción de la fractura con agujas de Kirschner y con placas periarticulares .
técnIca quIrúrgIca: fIjacIón con placa de apoyo dorsal – rescate alternatIvo de fracturas dIstales del radIo Irreparables
◾ Otra opción para las fracturas distales del radio que no se pueden reconstruir es la placa de apoyo dorsal, una técnica que utiliza la placa en forma de pi dorsal (Synthes, Paoli, Pensilvania, Estados Unidos) a modo de placa de sostén . Sin embargo, el tipo de pacientes que sufren esta fractura puede dificultar el seguimiento frecuente y da lugar a una muñeca artrodesada funcionalmente .
Paso 1: maniobra de reducción cerrada de Agee
◾ En primer lugar, se aplica tracción longitudinal para restablecer la longitud y evaluar el efecto favorable de la ligamentotaxis para reducir el escalón articular .
Paso 2: vía de abordaje e introducción de la placa
◾ Se realiza una vía de abordaje volar sobre el tendón flexor radial del carpo como antes con la placa de sostén volar (no se introducen tornillos en el extremo distal) .
◾ También se hace la vía de abordaje dorsal 34 convencional como se ha explicado anteriormente . Si se lleva a cabo un intento de reducción, se aplica la misma maniobra que para la fijación con placa volar y dorsal . • La figura 23 muestra la tomografía
computarizada de una fractura distal del radio grave con numerosos fragmentos óseos de la región distal del radio, sobre todo del borde dorsal . La reconstrucción inicial con agujas de Kirschner y fijación externa resultó en una subluxación dorsal residual del carpo respecto a la región distal del radio . La fijación interna con una placa convencional no lo evitó . El uso de una placa en forma de pi y la colocación de la misma sobre el carpo para evitar la subluxación dorsal puede ser una técnica apropiada .
◾ Cuando se determina que el borde dorsal es irreparable, se hace una ampliación de la incisión de 3 cm en sentido distal sobre la primera hilera proximal .
Paso 3: fijación con placa y fijación articular ◾ Se utiliza una placa en forma de pi dor
sal pero insertada en una zona más distal sobre el radio .
• La figura 24 muestra la proyección anteroposterior (figura 24 A) y la proyección lateral (figura 24 B) de la posición apropiada de la placa en el paciente de la figura 23 . Las ramas de la placa están apoyadas en la cápsula sobre el escafoides y el semilunar, y mantienen reducido el carpo . Esta placa, combinada con manipulación y fijación con agujas de Kirschner, consigue por lo general una reducción casi anatómica del carpo respecto a la región distal del radio .
◾ No hay que acortar la longitud de ninguna de las dos ramas de la placa en forma de pi dorsal .
◾ La placa se coloca sobre la cápsula por debajo de los tendones directamente sobre la fila proximal del carpo, cubrien
do el escafoides y el semilunar especialmente . No se introducen tornillos en la fila proximal del carpo . Los tornillos proximales se fijan en el radio indemne .
◾ El paciente de la figura 23 se perdió para el seguimiento inicial pero volvió cuatro años después porque notaba un bulto pequeño en el dorso de la muñeca (fle-cha en la figura 25 A) y quería lograr más flexión dorsal (figura 25 B), aunque estaba contento con la flexión palmar (véase figura 25 A) . Se retiró la placa después de explicarle al paciente que no mejoraría el arco de movilidad .
Consejos ◾ Puede colocarse injerto óseo bajo la fosa
semilunar del radio inmediatamente antes de colocar la placa . Esto ayuda con frecuencia a conseguir la reducción cuando se acercan las dos placas en forma de emparedado al apretar los tornillos .
◾ Si la congruencia articular es óptima, es previsible un arco de movilidad activo de 45º de flexión palmar y 20º de flexión dorsal . No se recomienda poner límites de movilidad a estos pacientes después de retirar el yeso .
Dificultades ◾ La técnica de fijación con placa en for
ma de pi dorsal no puede utilizarse en presencia de conminución en la región diafisaria del radio . Si es así, debe utilizarse una técnica de fijación con placa en puente radial distal como se ha explicado anteriormente .
tratamIento postoperatorIo y resultados prevIsIbles
◾ Al acabar a intervención quirúrgica se inmoviliza la fractura con una férula an
Figura 23
Figura 24
A B
Fracturas distales del radio: reducción abierta y fijación interna
45
tebraquiopalmar . Pocas veces se inmoviliza con una férula braquiopalmar .
◾ Después de retirar los puntos de sutura y comprobar el estado de la herida, se cambia la férula por un yeso que se mantiene un total de cinco semanas . Si se han utilizado placas bloqueadas para fijar una fractura intraarticular estable después de la fijación o una fractura extraarticular, es posible acortar a cuatro semanas el tiempo total de inmovilización con yeso .
◾ Se utiliza un cabestrillo durante una semana y después se retira, si es posible .
◾ Si se han utilizado agujas de Kirschner, se retiran en la consulta a las 45 semanas de la intervención .
◾ A las 46 semanas se coloca una férula para terapia ocupacional .
◾ Protocolo de rehabilitación:• Días 121:
– Arco de movilidad pasivo de mano/dedos, bombeos con la mano .
– Ejercicios de péndulo del hombro . – Yeso antebraquiopalmar: se inician los ejercicios activos de arco de movilidad del codo .
• 36 semanas: – Se retira la férula . – Ejercicios activos de arco de movilidad en pronación/supinación del antebrazo .
– Prensión de fuerza, masaje de la cicatriz .
• 612 semanas: – Se retira el yeso y las agujas de Kirschner .
– Ejercicios activos de arco de movilidad de la muñeca, baños de contraste .
– Ejercicios de fuerza de prensión, terapia manual del carpo .
• Después de 12 semanas: – Terapia manual de la muñeca, ejercicios pasivos de arco de movilidad .
• Recomendación: evitar la carga durante ocho semanas .
bIblIografía comentadaBenson LS, Minihane KP, Stern LD, Eller E, Seshadri R . The outcome of intraarticular distal radius fractures treated with fragmentspecific fixation . J Hand Surg [Am] . 2006;31:13339 .Revisión retrospectiva de 82 fracturas distales del radio intraarticulares tratadas mediante fijación específica de fragmento. Los resultados fueron excelentes en 61 fracturas y 24 buenos según la puntuación de Gartland y Wesley, con un arco de movilidad en flexión del 85 % y en extensión del 91 % con un seguimiento mínimo de un año. No hubo pérdida de reducción.
Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler R, Leixnering M, Jupiter JB . Volar fixedangle plating of distal radius extension fractures: influence of plate position on secondary loss of reduction—a biomechanic study in a cadaveric model . J Hand Surg [Am] . 2006;31:61522 .Estudio biomecánico en cadáver para evaluar el efecto de la posición de la placa en el acortamiento futuro, la rigidez y la resistencia de la fijación de las fracturas distales del radio extraarticulares. Las placas bloqueadas colocadas con los tornillos justo en posición subcondral mantuvieron la longitud de manera más efectiva y proporcionaron más estabilidad al montaje.
Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P . Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function: a prospective study of 73 consecutive patients . J Bone Joint Surg [Br] . 2000;82:3404 .Esta serie consecutiva de 74 fracturas tratadas con miniplacas de 20 mm y ejercicios tempranos de arco de movilidad demostró unos resultados buenos o excelentes, y una pérdida mínima de alineación de la fractura a un año de seguimiento. Respaldo clínico al concepto de fijación columnar.
Jupiter JB, Fernandez DL, Toh CL, Fellman T, Ring D . Operative treatment of volar intraarticular fractures of the distal end of the radius . J Bone Joint Surg [Am] . 1996;78:181728 .Revisión retrospectiva de 49 fracturas intraarticulares marginales volares. Hubo 31 resultados excelentes, 10 buenos y 8 regulares según la puntuación de Gartland y Wesley. La presencia de signos
de artrosis y la inversión de la inclinación volar tuvieron una asociación significativa con un resultado desfavorable.
Kamath AF, Zurakowski D, Day CS . Lowprofile dorsal plating for dorsally angulated distal radius fractures: an outcomes study . J Hand Surg [Am] . 2006;31:10617 .Estudio retrospectivo de 30 pacientes tratados con una placa dorsal de perfil bajo. Los pacientes consiguieron el 80 % del arco de movilidad y de la fuerza. El 93 % de los pacientes lograron resultados funcionales buenos o excelentes.
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Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB . Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87(Suppl 1 Pt 2):195212 .Revisión retrospectiva de 25 pacientes con fracturas tipo C3.2 de la AO tratadas mediante fijación con placa dorsal y volar combinadas. Los pacientes lograron una media de 54º de extensión y 51º de flexión, con un 78 % de la fuerza de prensión. El 96 % de los pacientes consiguieron resultados buenos o excelentes. Aunque los resultados están limitados por la gravedad de la lesión, en estos casos complejos es posible conseguir una unidad móvil estable.
Ruch DS, Ginn TA, Yang CC, Smith BP, Rushing J, Hanel DP . Use of a distraction plate for distal radial fractures with metaphyseal and diaphyseal comminution . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87: 94554 .Estudio prospectivo de 22 pacientes tratados mediante fijación con placa de distracción por presentar fracturas distales del radio con conminución metafisaria y diafisaria. La placa se retiró a los 124 días de media. Los pacientes lograron una flexión de 57º y una extensión de 65º. Catorce pacientes obtuvieron resultados excelentes, seis tuvieron resultados buenos y dos presentaron resultados regulares según la puntuación de Gartland y Wesley. Se hace una descripción de una técnica normal y efectiva para tratar las fracturas distales del radio con una conminución metafisaria extensa.
Schnall SB, Kim BJ, Abramo A, Kopylov P . Fixation of distal radius fractures using a fragmentspecific system . Clin Orthop Relat Res . 2006;(445):517 .Serie de casos clínicos de fracturas tratadas mediante fijación específica de fragmento. La fuerza de prensión fue del 67 %; la flexión, de 46º, y la extensión, de 57º. Los pacientes reanudaron las actividades cotidianas a las seis semanas de la intervención quirúrgica.
Figura 25
A B
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