Fstula perianal
Gerardo Rodrguez Len
Facultativo especialista - Unidad de Coloproctologa
24/2/2016
Sesin de residentes
Contenido
Definicin
Etiologa y patogenia
Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones
Definicin
Fstula: comunicacin anormal entre dos superficies epiteliales
Orificio interno: mucosa rectal a nivel o por encima de la lnea
dentada
Orificio externo: piel
Trayecto primario, trayectos secundarios, cavidades
intermedias
Importancia del problema
Benigna, que no banal
Diagnsticos asociados
Consecuencias de manejo inadecuado Persistencia / recidiva
Lesin del esfnter anal
Probablemente hay ms reputaciones daadas por el
tratamiento sin xito de las fstulas que por la extirpacin
del recto John Percy LockhartMummery, 1929
Etiologa y patogenia
Origen criptoglandular
Enfermedades especficas del recto
Criptogentica
Relacin varn:mujer 2:1
Tabla 1. Causas especficas de fstula perianal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tumores (carcinoma, linfoma, leucemia)
Infecciones
Tuberculosis
Actinomicosis
Linfogranuloma venero
Enfermedad plvica inflamatoria
Traumatismos
Empalamiento
Enema
Ciruga plvica
Iatrogenia
Episiotoma
Cuerpos extraos
Irradiacin
Fisura anal
Anatoma del canal anal
LNEA PECTNEA
ESFNTER
INTERNO
ESFNTER
EXTERNO
ELEVADOR
DEL ANO
SUPRAELEVADOR
INTERESFINTERIANO
ISQUIOANAL
SUBMUCOSO
ESPACIOS
Espacio post anal
Clasificacin
Los sistemas de clasificacin deben tener en cuenta
la relacin del trayecto con el aparato esfinteriano
Parks
TRAYECTO
SUBMUCOSO INTERESFINTERIANO
35-70%
TRANSESFINTERIANO
20-48%
SUPRAESFINTERIANO
3-15%
EXTRAESFINTERIANO
2-6%
Regla de Goodsall
Givel et al. Anorectal and
Colorectal Diseases. Springer,
2010.
Presentacin clnica
Sntoma principal: supuracin anal
Antecedentes de absceso
Otros sntomas
Diagnsticos diferenciales:
Hidrosadenitis
Sinus pilonidal
Fstulas uretrocutaneas
Bartolinitis
Exploracin fsica
Observar orificio externo
Palpar trayecto fistuloso,
subcutneo y en canal anal
Orificio interno
Valorar el tono esfinteriano
Descartar otras alteraciones
asociadas
Pruebas complementarias
Qu aportan? Anatoma de la fstula
Sospecha de alteracin del aparato esfinteriano Probablemente NO tengan utilidad en fstulas radiales y bajas
Imagen: Ecografa endoanal
Resonancia magntica
Especficas
MEJOR MTODO DIAGNSTICO:
Prueba de imagen + EBA
Tratamiento quirrgico
Por etapas segn la complejidad
Objetivos del primer tratamiento
Identificar tipo
Descartar otros procesos
Tratar la sepsis
Tratar la fstula propiamente dicha
OBJETIVO Intentar curar la fstula con el menor dao posible al esfnter
El tratamiento es sencillo, hay que ponerla a plano Parks
Posicin del paciente
J COLOPROCTOL. 2013; 33(3)
:167173
Instrumental y material quirrgico
Primum non nocere
Exploracin en quirfano
Fistulotoma, puesta a plano, lay open
Marsupializacin
COLOCACIN DE
SETON
Fistulectoma, core out
TCNICAS DE SEGUNDA LNEA
Acceso al espacio postanal
Hanley P H. ( Surg Clin NA 1978 )
COLGAJO DE AVANCE
LIFT Ligation of Intersphincteric
Fistula Tract
https://youtu.be/LzmOziaS_28
https://youtu.be/LzmOziaS_28
Eleccin de la tcnica quirrgica
Fistulotoma: fstula posterior, trayecto radial, interesfinteriana, transesfinteriana baja
Colocacin de seton +/- fistulectoma parcial/fistulotoma: fstula anterior, trayecto radial, transesfinteriana media/alta
Tcnicas de segunda lnea: fstulas complejas
Tratamiento de las fstulas complejas
Objetivos: convertirla a un trayecto nico, cerca del ano y reducir al mnimo la cantidad de esfinter a seccionar
Si seton previo con buena evolucin: puesta a plano
Relleno del trayecto con material biolgico/absorbible
Otras tcnicas: Colgajo de avance
LIFT
Fstulas rectovaginales
Hoja quirrgica
Sistemtica
Descriptiva:
Tipo de fstula
Tcnica quirrgica realizada
Envo de material a cultivo,
biopsia
Coherencia
Manejo postoperatorio
Variable segn el tipo de tcnica
Cuidado con los colgajos de avance
Recomendaciones particulares en colocacin de plug o cola
biolgica
Complicaciones
Sangrado
Infeccin/absceso
Lesin esfinteriana
Take-home messages
Benigna, no banal
Ser sistemtico
No cambiar supuracin por incontinencia
Pensar en diagnsticos diferenciales
En la mayora de los casos: puesta a plano o seton
En cualquier caso: no hacer dao
Tcnicas de segunda lnea: proctologa
Para continuar leyendo
Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011; 54: 14651474 . https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdf
De Groof et al. Systematic review of evidence and consensus on perianal fistula; An analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2016 Feb 5. doi: 10.1111/codi.13286. [Epub ahead of print]
https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdfhttps://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdfhttps://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdf
Lale y, si le pareciere de
entretenimiento, gurdele; y si sucio,
lmpiese con l y bseme.
De mi celda, a tres del mes de 1623
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