GAPURMEDMendoza, 21-23 de octubre de 2010
Prof Dr Héctor O. Buschiazzo Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de La Plata - ARGENTINA
Uso Racional de MedicamentosAcceso y Equidad
A manera de Introducción al Tema………..
Aumento (%)
Emisiones de dióxido de carbono 17
Consumo de energía 16
Economía mundial 14
Crecimiento humano 13
Las personas están más ricas???
Brecha ricos / pobres 30 veces inequidad
A.Acevedo.Equidad en Salud SAES 2002
Situación de salud
Países Ricos Países pobres
Mortalidad infantil
1 10
Mortalidad materna
1 30
I y D
Ciencia Técnica
EXCLUSIÓN
Acerca de la Equidad
Equidad ≠ Igualdad
La equidad viene a valorar las desigualdades desde una idea de justicia
La equidad se relaciona de alguna manera con entender lo justo, y que la justicia no es un principio
unívoco
“Con implicancias políticas”
La equidad en salud:
“ Todos deben tener la oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud ó nadie
desfavorecido para lograrlo”
La inequidad no se genera en las injusticias del reparto y acceso, sino al proceso intrínseco que la
produce
Definición de Equidad(Margareth Whitehead)
La ausencia de desigualdades, innecesarias, injustas y evitables
La equidad se relaciona de alguna manera con cómo entender lo justo
Equidad meritoria(R. Nozick)
Capacidad y obtenciónde beneficios.
Sociedad y mercado
Justicia:Distribución de acuerdo
a su capacidad
A cada uno lo que se merece
Equidad distributiva(J. Rawls)
Distribuir al másnecesitado, teniendoen cuenta la desigualdad
Justicia:Beneficiar al más
postergado
Desarrollo Social y Sector salud
- La salud colectiva está en relación con la equidad, en cuanto como se distribuyen las oportunidades de todos los bienes y servicios que una sociedad produce
- La salud es un componente fundamental de todo ser humano.
Acerca de la Justicia
Justicia
Conmutativa: aplicable a las relaciones entre iguales
Distributiva: desde el poder, distribuye a cada quien lo suyo de acuerdo a su capacidad y lugar
Desarrollo Histórico
El cristianismo, distribución material establecido por Dios.
El protestantismo (Locke): trabajo para subsistir y libertad para elegir. Responsabilidad del gobernante para garantizar derechos (contrato social)
Reconocimiento de desigualdades, obreros vs. patrones. La justicia por apropiación de los medios de producción. A cada uno según su capacidad y darles de acuerdo a sus necesidades (C. Marx, L. Blanc)
No existe justificación moral para considerar los servicios de salud como derecho humano y obligación del estado. Libre competencia del mercado (R. Nozick)
Extensión del derecho ciudadano y deber del estado (limitado por los recursos económicos). Impuestos estado de bienestar
Desarrollo Histórico (Cont.)
Aumento de los costos. Etapa utilitarista. Beneficio / costo, maximizar la eficacia
Teoría de la justicia: los seres humanos son moralmente racionales, capaces de concebir la sociedad como um sistema cooperativo de distribución. Primero: bienes básicos asegurados y segundo la distribución en favor de los menos aventajados. Determinantes sociales “causas de las causas” (J. Rawls)
Igualdad de oportunidades para el desarrollo de capacidades (A. Sem)
Eficacia y equidad “competencia administrativa”. Mecanismos de regulación del mercado (A. Enthoven)
SALUD
Equidad
HorizontalSituaciones similaresreciben tto. similar
VerticalSituaciones diferentesmerecen ser tratadasdiferentemente
Situación de saludde la población
Accesibilidad
Atención
Asignación derecursos
EQUIDADEN
SALUD
EQUIDADEN
GRAL.
JUSTICIASOCIAL
Organización de la saludde las poblaciones
Organización Social
Acerca de las condiciones sociales y la salud
¿Cómo entender la salud / enfermedad ?
“Discurso científico para definir la salud/ enfermedad no aceptado por todos”
Salud como ausencia de enfermedad, el enfoque desde los servicio de atención de salud
Como desarrollo de vida, el eje en condiciones de vida
Como fenómenos naturales distribuidos y en funcion de factores. La enfermedad como fenómeno social.
Condiciones sociales y salud
Inferioridad económica y social
Exposición a condiciones ambientales y de trabajo insalubres
Instrucción insuficiente
Acceso limitado a la medicina preventiva y curativa
Menor capacidad para adoptar comportamientos más sanos
Menor
salud
Igual acceso para igual necesidad
Igual utilización para igual necesidad
Igual calidad de atención para todos
“La equidad es la rectificación de justicia”
Acceso a medicamentos-Biotecnología
Los Problemas de Acceso
-Investigación y Desarrollo
-Disponibilidad
-Limitación de los Servicios de Salud
-Limitación en los Sistemas de Suministros
-Limitación en la asequibilidad
El acceso a los Medicamentos de Alto Costo en las Américas- OPS 2009
Problemas de acceso salud / medicamentos
Geográficas, culturales
Económica (el gasto más del 30% del ingreso y/o falta de cobertura social o estatal)
Cobertura parcial (obra social , hospital público)
Precios, dispersión de precios para un mismo principio activo. Diferencias en “me too”
Recursos: alguna vez fueron abundantes?
Envejecimiento
Costo creciente de los medicamentos
Costo creciente de nuevas técnicas
Mayor exigencia de asistencia
Aspiración de prolongar la vida y evitar la muerte
De una medicina de necesidades a una medicina de deseos
Problemas de acceso – Medicamentos de alto costo
Precios altos de los medicamentos
Disminuidas capacidades de adquisición
Sistemas financierosVariados y multiples
La atención dependede la capacidadfinanciera
o. Tratamiento variados o- Costos diferenciados
o- inequidad o- gasto de bolsillo
Medicamentos
- Moléculas simples*Síntesis química
- Moléculas complejas* Purificación a partir de microorganismos,
plantas o animales
Desarrollo Farmacéutico
N
EP ProteínaSíntesis
Producción
Marcador específico
Productos Biotecnológicos en desarrollo
Diabetes (insulina)
Anemia (EPO derivados)
Artritis reumatoidea (inmunomoduladores)
Cáncer (anticuerpos monoclonales)
Coagulación sanguínea (factores, enzimas)
Inmunizaciones y vacunas (cancer cervical,
hepatitis B)
Dilemas:
Beneficios altos y costos altos
Beneficios similares y costos altos
Beneficios no demostables y costos altos
Medicamentos oncológicos
USA
1998 2008 Costo promedio tto. 12 semanas
U$S 5.000 millones
U$S19.200 millones
U$S20.000
IMS 2009
Variaciones de costo / tratamiento
Enf. Crónicas Enf. Crónicas(Industria farmacéutica) (Aseguradoras de salud)
vs.
Prod. Biotecnoló-
gicos
Gasto Prescripcio-nes
Costo anual promedio tto.
Europa 2008 13% (30.000 millones de
euros)
4% 50-80.000 euros
Biotech Drugs raise cost GEK (2009)
Cáncer Tratamientos Beneficios comparartivos
Pulmón (NSCLC) Cetuximab + platino(costo: U$S 80.000/18
s)
1.2 meses
vs. Derivados de platino
Tumor de mama Metastásico
Bevacizumab(costo: U$S 90.816)
Mejora progresión libre de enfermedad.
Sin cambios en sobrevidad total
IMS 2009
NICE (UK) 30.000 libras Calidad de vida ajustada año
(QUALY)
Estados Unidos (USA)
U$S 55.000 Por año saludable de vida
U$S 129.000 Diálisis / QUALY
Umbral de costo anual
Para aprobar un nuevo medicamentoen el mercado
- Negociar costos
- Aplicar la posibilidad de similares
- Pago por “performance” (riesgo compartido)
- Asegurar costo/ beneficio por
las agencias
Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / añoU$S
Soliris(Eculizumab)
Hemoglobinuria paroxiistica nocturna
8.000 (USA) 500.000
Elaprase(Idursulfasa)
Mucopolisacaridosis II ------ 350.000
Naglazyme(Galsulface)
Síndrome de LamyMucopolisacaridosis VI
1.100 365.000
Cinryze Angioedema hereditario 6.000 350.000
Myozyme Síndrome de Pompe (lisosomal)
------ 300.000
Conclusiones
Desarrollo vs. Dilema ético
Adquieren o subsidian medicamentos
Para la mayoría de la población
Adquieren o subsidian medicamentosde alto costo
Para la minoría de la población
ó ?
Debilidades actuales Fortalezas a estimular
Actitud pasiva frente a la inequidad y la injusticia
Desafío ético y social
Librado a lógicas del mercado Distribución justa del conocimiento
Prioridades en acciones aisladas individuales
Necesidades globales a resolver
Valores económicos Valores humanos
Durante este siglo
la aplicación de nuevas terapéuticas
traerá nuevos beneficios pero……
…se beneficiarán solamente
aquellos que tengan capacidad de
pagarlas ?
- Provincial
- Tipo de cobertura
- Sistema Federal (COFESA)
SISTEMA DE SALUD
Público Obras sociales Pre pagas
FRAGMENTACION
Cada provincia es responsable de su sistema y presupuesto
Obras sociales provinciales
Obras sociales nacionales
PAMI
( 300)
Acción descentralizada
No Sistema PúblicoNacional
Condicionesbiológicas
Diferenciasbiológicas
Estilos de vidasindividuales o
grupales
No son clasificadascomo inequidades
Ingenieria genética ó ADN recombinante
PRODUCTOS PROTEICOS
1 gen en un organismo receptor(ej: bacteria)
produce una proteinarecombinante(ej: insulina, 1982)
Medicamentos
1- Humira (Adalimumab)
2- Embrel (Etanercept)
3- Glivec (Imatinib)
Aplicación
Art. Reumatica
Art. Reumatica
LMC
Fabricante
Abbott
Wyeth
Novartis
VentasEuros`08
232 millones
204 millones
193 millones
IMS 2009
NICE (UK)
No recomienda para cáncer de cabeza y cuello
recurrente o metastásico
Cetuximab (costo: 121.367
libras)
Vs.
Quimioterapia basada en platino
Beneficio2 meses
Desarrollo de esquemas a pacientes (PAS) Compartir riesgos
Precios regulados Esquema de precios regulados farmacéuticos (PPKS)
Medicamentos oncológicos Los proveen organizaciones particulares al hospital.
El pago o reembolso lo realiza el sistema local del cuidado de la salud (PCT)
Bortezomib - mieloma múltiple - 4 ciclos/12 sem - respuesta + - paga el sistema NHS. Si no responde, pago 12.000 libras NHS y se discontinua el
tratamiento
Esquema general aprobado por NICE 2009
Erlotinib Cáncer pulmonar
Sunitinib Cáncer renal óGastrointestinal
Bortezomib Mieloma múltiple
Cetuximab Cáncer colorectal avanzado
Thelancet.com/oncology, 2010; 11: 111-112
La ganancia del laboratorio
depende de su poder de venta
Existen gastos de promoción comercial
(visitadores médicos, eventos:
congresos recreativos)
Aprox. 25-30 %
Gastos de comercialización
(mayoristas, minoristas e
intermediarios)
Aprox. 20 %
El precio de fábrica incluye: gastos de investigación, producción y empaque y representa el 5% del precio de venta.
Financiamiento
- Pago directo (regresivo e inequitativo)
- Pago compartido (co- pago, discriminativo)
- Gratuito (equitativo, ejemplo: Remediar)
Año %
2003 37
2004 51.7
2005 44.3
2009 23.4
Año %
2000 18.31
2004 15.66
2008 12.51
2009 11.44
Población por debajode la línea de pobreza
Mortalidad infantil (muertes/1000 nacidos vivos)
www. indexmundi.com 2010
0/00
Total país 12.51
Tierra del Fuego 6.8
Formosa 19.23
Rinconada (Jujuy) 66.67
Tomás Guido (Bs. As)
57.14
Mortalidad infantil 2008(por 1.000)
M.G. Abrinta, M.E. Fadiño. Rev. Arg. Sal Pública, 2010, 1: 43-46
RR= 2.88
Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / añoU$S
Arcalyst Síndrome de Muckle Wells 2.000 250.000
Fabrazyme Enfermedad de Fabry 2.200 200.000
Cerezyme Enfermedad de Gaucher 5.200 200.000
Alduracyme Mucopolisacaridosis I 6.000 200.000
Prevalencia de Anemia en niños menores de 2 años en Argentina
(Promedio en el país 50%)
LugarChacoMisionesGran Buenos AiresCiudad de CórdobaSaltaT. Del FuegoRegión Centro
Edad (meses) 6-249-246-246-246-249-246-18
Prevalencia*66.4 %55.0%47.5 %39.0%35.0%24.0%22.4%
* Hemoglovina < 11 g/dl
Min.Salud Nación. Programa Remediar - 2003
Variadas y múltiples Sistemas financieros
La atención dependede la capacidadfinanciera
1- Tratamiento variados 2- Costos diferenciados
1- inequidad de acuerdo al sistema2- gasto de bolsillo
El Sector salud/medicamentos
- Lo conforma un conjunto de “conocimientos” destinados a promover, prevenir o tratar en el ámbito individual y/o colectivo el sostenimiento de la salud.
- “Propuesta social” organizada para resolver problemas de salud.
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