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EE-00
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEscuela de la Comunidad ___________________
Fecha:
Sr(a) _________________ ______________________ ______________________ ______________________
Estimado(a) señor(a) ____________________:
Los maestros de su hijo(a) _______________________________ han informado queéste(a) estáconfrontando dificultades en su funcionamiento académico, de acuerdo a lastareas, exámenes y otras actividades escolares que realiza al presente.
Le invito a reunirse con nosotros el día ___ de _________ de _____ a la(s) ______________ en ______________________________ para dialogar en torno a estasituación e identificar posibles alternativas para atender estas dificultades.
De no poder comparecer a la cita en la fecha y hora señalada, leagradeceremos se comunique con nosotros, para acordar una nueva fecha.
Cordialmente,
__________________________ Firma del Director de la
Escuela
__________________________ Teléfono
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EE-01
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
INFORME SOBRE EL FUNCIONAMIENTO ESCOLAR/ACADÉMICO
Observación en la sala de clases
Fecha _______________
I. Datos de Identificación
Nombre del niño(a) o joven: ______________________ Seg. Soc. _____-_____- ______
Fecha de Nacimiento___/___/___ Edad___ Sexo___ Grado___ Idiomavernáculo _____
día mes año
Dirección Postal __________________________________________________________ ____________________Zip code_____________ Tel. ___________________________
Nombre del Padre o Encargado
______________________________________________ Ocupación _____________________ Teléfono del trabajo___________________
II. Historial Escolar
a. Llene los encasillados correspondientes con la información delos últimos dos grados que el estudiante ha cursado. Utilice lacolumna de observaciones para anotar si hubo promoción, fracasoo bajas en el grado que está informando. Si la información noestá disponible, escriba un guión (-) en el espacio correspondiente.
Distrito AñoEscolar
Escuela Grado PromedioEstimado ennotas A,B,C,D,F
ObservacionesP-PromociónF-FracasoB-Baja
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b. Llene los encasillados para los resultados de las pruebas de visión yaudición del año anterior y el año en curso. Si la información no estádisponible escriba un guión (-) en el espacio correspondiente.
Años Visión AudiciónCon Lente Sin lenteIzquierdo
Derecho Izquierdo
Derecho Izquierdo
Derecho
c. Identifique en los espacios siguientes si el(la) estudiante tiene algunacondición crónica de salud que requiera tratamiento médicoespecializado (Ej.: asma, enfermedades del corazón, riñones, cancer) yla manera en que ésta afecta su aprovechamiento.
Condición de Salud ¿Afecta significativamente estacondición el aprovechamiento escolardel estudiante?Si No Explique en qué le afecta
d. Indique en los espacios correspondientes las pruebas que se le hanofrecido a el(la) estudiante. Incluya las de habilidad general, deaprovechamiento (Medición) o de destrezas básicas.
Fecha Prueba administrada Forma Nivel Puntuación Percentilas
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III. Si el niño ha participado en el Programa de Título I, indique, en los espacioscorrespondientes, los años, las materias y otros servicios que recibiera. Si noha participado del Programa escriba N/A.
Años MATERIAS OtrosserviciosEspañol Matemáticas Inglés
IV. Las estrategias educativas que se han utilizado para tratar de remediar lasdificultades del estudiante son:
• Tutoría
• Participa del Programa Título I• Enseñanza individual por maestro• Otras
V. Hábitos de estudio
• Tiempo que dedica en el hogar a las tareas escolares• Quién le ayuda• Disposición
VI. Indique las habilidades especiales demostradas por el(la) estudiante.
MúsicaBellas Artes DeportesD Otras: ______________________________
______________________________
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VII. Funcionamiento escolar/ académico
A. Auditivo-expresivoB.
OBSERVACIONES Siempre
Algunasveces
Nunca
Responde a estímulos auditivosDistingue auditivamente: palabras queriman
sonidos inicialessemejanzas de génerodiferencias de génerosemejanzas denúmerodiferencias de número
Identifica sonidos de su ambienteImita sonidosSigue instrucciones: 1-2 pasos
3 o más pasosSe comunica utilizando: gestos
palabrasfrasesoraciones
Expresa sus ideas con claridadPronuncia con claridadComprende lo que se le dice
Demuestra buena retentiva auditivaSigue instrucciones verbalesGeneralmente requiere demostracionespara llevar a cabo las instruccionesEs necesario repetirle frecuentemente oalzar la vozUsa palabras adecuadas a su edad paraexpresarse
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OBSERVACIONES Siempre
Algunasveces
Nunca
TartamudeaUtiliza palabras y oraciones inmaduras parasu edadHabla con marcada nasalidadEl tono de voz es muy ronco o muy agudoUtiliza la sintaxis adecuada al expresarse enoracionesOmite sonidos al hablarSustituye sonidos al hablar
Otras observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________________
B. Lecto-escritura
OBSERVACIONES Siempre
Algunasveces
Nunca
Responde estímulos visuales
Distingue visualmente: tamañoPosición
Orden deserie
ColorDirecciónForma
Identifica detalles de un objeto/láminaReconoce y lee las vocalesDemuestra buena retentiva visual
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OBSERVACIONES Siempre
Algunasveces
Nunca
Reconoce y lee sílabas: libres: libresInversas
TrabadasGrupos
consonánticosLee cuando se le solicita: oralmente
silenciosamenteLee con rapidez y entonación apropiadaIdentifica la idea central de lo leído
Tiene problemas de compresión en la lecturasilenciosa.Sigue instrucciones escritas.Al leer: -omite
-invierte
-sustituyePrefiere las discusiones orales a trabajos querequieran lectura, escritura o dibujo.Se queja de que no ve la pizarra o letra impresausada comúnmente.Cierre, se cubre un ojo o frunce el ceñoexageradamente al tratar de leer, escribir o fijarsu vista sobre un objeto.Es necesario ofrecerle instrucciones en formaverbal y en ocasiones dar demostraciones.Confunde letras o palabras.
Tiende a silabear en lectura oral.
Traza adecuadamente letras tipo: manuscritocursivoAl trazar o escribir, el tamaño de las letras esapropiadoCopia correctamente de la pizarraEscribe espontáneamente
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Observaciones Siempre Algunasveces
Nunca
Se inclina marcadamente sobre el papel al leer oal escribirEl agarre del lápiz es adecuado.Los trazos son muy suaves.Los trazos son muy fuertes.Utiliza adecuadamente los signos de puntuaciónUtiliza adecuadamente las letras mayúsculas yminúsculasEscribe correctamente palabras de ortografíadudosa.Deja el espacio adecuado entre las letras.
Escribe sobre la línea.Al escribir: -omite
-invierte-sustituye
Copia y escribe lentamente, por lo que necesitamás tiempo para completar sus tareas.Su letra es legible y fácil de entender.
Destrezas generales de mecánica de lecturaa nivel de
K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Destrezas generales de compresión delectura a nivel de
K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Destrezas generales de escritura a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Otras observaciones:___________________________________________________________
___________________________________________________________
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C. Socio-emocionalOBSERVACIONES Siempr
eAlgunasveces
Nunca
Se muestra tímido(a) o retraído(a)Establece y mantiene relaciones apropiadas con suscompañeros y maestrosParticipa en actividades de gruposMuestra reacciones inapropiadas de risa o llanto alllamársele la atención o sin motivo aparente.Se muestra sumamente agresivo(a) con suscompañeros o maestros.Se muestra poco tolerante hacia algunas tareas osituaciones.
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OBSERVACIONES Siempre
Algunasveces
Nunca
Tiende a desarrollar síntomas físicos;
dolores de cabeza, dolores de estómago,vómitos, o miedos relacionados conproblemas personales o escolares.
Se nota triste y tiene tendencia adeprimirse.
Se adapta a normas y reglas en la sala declases.
Responde apropiadamente a figuras deautoridad
Se relaciona e interactúa apropiadamente conadultos
Se relaciona e interactúa apropiadamente conpares
Se adapta a situaciones nuevasapropiadamente
Se adapta a personas desconocidasapropiadamente
Soluciona apropiadamente problemas deldiario vivir.
Asiste a la escuela con regularidad
Es puntual
Se esfuerza por entregar sus trabajos atiempo
Otras observaciones:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D. Matemáticas
OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces
Nunca
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Domina conceptos numéricos: Cuenta del 1 al50
50 al 100 o másReconoce
numerales hastaIdentifica total
de objetos en conjuntodadoReconoce e identifica: círculo
cuadradotriángulorectángulo
OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces
Nunca
Suma correctamente combinaciones: totaleshasta 10totales
hasta 192 o más
dígitos-sin
reagrupar-agrupando3 o más
dígitos-sin
reagrupar
-agrupandoResta correctamente combinaciones: minuendohasta 18
3 o másdígitos
-sinreagrupar
-reagrupandoConoce tablas de multiplicar hasta la tabla del
________ Multiplica correctamente combinaciones: 1dígitos
2dígitos-sin
reagrupar-reagr
upar3 o
más dígitosDivide correctamente por: 1 dígitos
2
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dígitos-sin
reagrupar-reagr
upando3 o
más dígitos
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OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Realiza correctamente operaciones con decimales:suma
Restamultiplicación
divisiónDomina operaciones con fracciones homogéneas:suma
restamultiplicación
divisiónDomina operaciones con fracciones heterogéneas:
sumaresta
multiplicacióndivisión
Uso del dinero: reconoce monedas de 5¢reconoce monedas de 10¢reconoce monedas de 25¢
reconoce $ 1.00
Realiza correctamente operaciones matemáticas condinero:
sumaresta
multiplicacióndivisión
Calcula cantidad de dinero necesario para comprarun articuloDa cambio de $1.00 (monedas)Da cambio con cantidades mayores de $1.00(utilizando dólares y monedas)
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OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Medidas: conoce medidas deLongitud:Pulgadas
Pie YardaMillaLíquidos y sólidos:Cucharada
TazaCuartilloPintaLitroGalónPeso: -onza-libraMide apropiadamente una superficiePesa apropiadamente un objetoReloj: reconoce partes del relojIdentifica la horaIdentifica los minutosLee reloj digitalLee reloj de manecillasRechaza actividades que requieran trabajo connúmerosCuenta con los dedos o algún otro apoyo
Tiene dificultad para resolver problemas aritméticosmentalmente, sin uso de objetos concretos, papel ylápiz
Requiere de apoyo para efectuar proceso dereagruparResuelve problemas sencillos presentadosverbalmenteResuelve problemas verbales que requieren más deuna operaciónResuelve problemas escritos que requieren más deuna operación
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Destrezas generales de cómputos matemáticos anivel de
K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
1
Destrezas generales de razonamientomatemático a nivel de
K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
1
Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
E. Motor Grueso
OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces
Nunca
Se volteaGateaCamina alternando los piesSube y baja escaleras
CorreSalta alternando los piesBrincaPostura adecuadaLanza una bolaAtrapa una bolaBuen agarre motor grueso
Tono muscular apropiado
Otras observaciones:________________________________________________________
________________________________________________________
F. Motor Fino
OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Buen agarre motor finoManipula objetos pequeñosAgarra crayolas, lápices, pincelesAgarra la tijeraEjecuta movimientos apropiados para recortar
Otrasobservaciones:____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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G. Perceptual Motor
OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Ejecuta movimientos coordinados de ojo-manoColoca objetos en área predeterminadaEnsarta cuentas siguiendo un patrónUtiliza tablero de clavijasRecorta siguiendo un contorno
Traza siguiendo un contornoColorea dentro de un contornoMuestra dificultad para ejecutar un tarea siguiendo unpatrónRechaza tareas que requieren coordinación ojo-mano,por lo que no completa las mismas en un tiemporazonableRechaza tareas o juegos que requieranmovimientos corporales
Requiere de mucho apoyo y sostén para realizar tareasmotoras o perceptuales
Otras Observaciones: ___________________________________________________________ __________________________________________________
__________________________________________________
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H. Destrezas del Diario Vivir
OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Realiza apropiadamente tareas de higiene personalSe lava la cara
Se lava las manosSe cepilla los dientesVa al baño soloSe bañaSe lava el peloSe peina soloSe afeita
Se alimenta por si mismoSe quita: ropa interior
CamisaPantalónFalda
MediasZapatos
Se viste solo(a) apropiadamenteSe pone: ropa interior
CamisaPantalónFaldaMediasZapatos
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OBSERVACIONES Siempre
AlgunasVeces
Nunca
Realiza apropiadamente tareas del hogarLimpia mueblesBarre
MapeaFriegaClasifica la ropaLava la ropaSeca la ropaPlanchaLava el autoPrepara alimentos sencillos apropiadamenteUtiliza servicios básicos de su comunidad
TransportaciónServicios médicosServicios de agenciasParticipa en actividades propias de la vidacomunitaria
Otrasobservaciones:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
VII. Si se sospecha que el niño o joven tiene problemas específicos deaprendizaje, favor de llenar el anejo correspondiente:
Anejo I - Observación para Niños entre 3 y 5 años y Niños o Jóvenes Fuera de laEscuela
Anejo II- Observación en el Salón de Clases para Estudiantes entre 6 y 21 años.
Firma de funcionario(s) que cumplimenta(n) el informe
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
______________________ Fecha
* De tener otras observaciones generales, favor de incluir una hoja adicional como
anejo.
* Este informe deberá ser presentado acompañado de una copia del certificado denacimiento del estudiante.
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Formulario EE 01Anejo I
Observación de niños 3 a 5 años o niños o jóvenes que están fuera de laescuela que se sospecha tienen problemas específicos de aprendizaje
Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPU enambiente apropiado para el niño o joven.
Nombre del niño o joven _________________________________________________________
Lugar en el que se llevó a cabo la observación ________________________________________
Fecha ___________________________________________
1. Descripción de las actividades específicas observadas:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Desempeño del niño o joven durante la observación: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Tareas que el niño o joven evita, de acuerdo a lo observado: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Fortalezas que se observan en el niño o joven: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Necesidades que se observan en el niño o joven: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Otra información relevante obtenida mediante el proceso deobservación:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
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___________________________________________ Firma del funcionario que llevó a cabo la observaciónFormulario EE 01
Anejo II
OBSERVACIONES EN EL SALÓN DE CLASES
Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPUque no sea el maestro regular del estudiante. Se debe observar alestudiante en las áreas donde se han identificado dificultades.
Nombre del estudiante:
Asignatura observada:_____________________ Fechaobservación:_________________
1. Descripción de las tareas y el ambiente del salón de clases _____________________
2. Observaciones específicas sobre el desempeño del estudiante.
3. Fortalezas que se observan en el estudiante.
4. Tareas que el estudiante evita o le desagradan de acuerdo a loobservado.
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Continuación Anejo II (Formulario EE 01)
De acuerdo a lo observado, clasifique el nivel de funcionamiento delestudiante en las siguientes áreas haciendo una marca de cotejo bajo elencasillado correspondiente.
Área SobrePromedio
Promedio
BajoPromedio
Comentarios
Atención a la tareaOrganización de la tareaHábitos independientes detrabajoHábitos para completar la tareaasignadaNivel de distracciónNecesidad de apoyo de partedel maestroNecesidad de apoyo de partede sus compañeros
2. Comentarios adicionales
___________________________________________________ Firma del miembro del COMPU que llevó a cabo la observación
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EE-01b
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
REFERIDO PARA REGISTRO
Fecha:___________________
A: Centro Orientación y RegistroRegión Educativa ____________________________
De: Sr. (a) _____________________________________ Director(a)__________________________________ Escuela de la Comunidad_______________________ Dirección:___________________________________
Teléfono:__________________Fax:______________ Documentos necesarios para el registro del estudiante
Se incluye:SReferido para RegistroInforme sobre el Funcionamiento Escolar / AcadémicoHistorial Inicial del DesarrolloMuestras de Trabajos EscolaresOtro _____________________
Firma del recibo del documento:
________________________
Padre o Encargado
*El director de la escuela deberá guardar copia de esta Hoja de Referido debidamente firmadapor el padre que recibe los documentos.
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FormularioEE-01a
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Fecha:____________________________
Sr. (a).___________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
Estimado señor(a)
La siguiente información sobre el funcionamiento de su hijo (a)
_______________________ fuerecopilada en nuestra escuela. De usted estar interesado en solicitar el registropara su hijo(a) en el Programa de Educación Especial, puede pasar por nuestraoficina a recoger los documentos que han sido preparados. Estos son:o
Referido para RegistroRInforme sobre el Funcionamiento Escolar / AcadémicoIHistorial Inicial del DesarrolloHMuestras de Trabajos EscolaresMOtro
Estos documentos deberán ser llevados por usted al Centro de Orientación y
Registro, acompañados de una copia del certificado de nacimiento de su hijo.
El Centro de Orientación y Registro está ubicado en:
___________________________________ ___________________________________
Teléfono:__________________ ___________________________________ Fax:______________________ ___________________________________
Cordialmente,
__________________________ Firma del director de la escuela
Las Leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niñoscon impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. Copia y explicacióndel documento Derechos de los Padres le será provisto al momento del registro.
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-01 c SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL(estudiantes)
Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños o Jóvenesque Asisten a la Escuela
Nombre del estudiante:____________________________ Seguro Social____-____- _________
Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación,estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de laregión educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programade Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el áreageográfica cercana al CORC en un futuro inmediato.
La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: _____Salud _____Incapacidad
_____Otra (explicar) _____________________________________ _____________________________________ _________________________________________
Describa brevemente la situación: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
*De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie lasituación presentada.
Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo CircunstanciasEspeciales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fechapara registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación.
Autorizo al director de la escuela para que entregue esta solicitud al CORC, así como lahoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localicepara acordar la fecha y lugar del registro.
_____________________________ Firma del padre
_____________________________ Firma del Director de Escuelas
_____________________________ Firma del Trabajador Social
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Nombre de la escuela:________________________________________________________
Distrito Escolar: ____________________________________________________________ formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-01 d SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIALNiños y Jóvenes
fuera de la escuela
Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños y Jóvenesfuera de la Escuela
Nombre del estudiante:_____________________________ Seguro Social____-____-______
Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación,estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de laregión educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programade Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el áreageográfica cercana al CORC en un futuro inmediato.
La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: __________Salud __________Incapacidad __________Otra (explicar) __________________________________
__________________________________ __________________________________
Describa brevemente la situación: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________
*De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie lasituación presentada.
Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo CircunstanciasEspeciales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fechapara registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación.
Autorizo al personal del distrito escolar a que entregue esta solicitud al CORC, así comola hoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localicepara acordar la fecha y lugar del registro.
_______________________________ Firma del padre
_______________________________ Firma del Superintendente de Escuelas
_______________________________
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Firma del Supervisor de Zona
Distrito Escolar:__________________
EE-01e
Formulario de Información Personal del Solicitante
Nombre del padre o tutor ___________________________________________________
Lugar de trabajo __________________________________________________________
Teléfono del trabajo _______________________________________________________
Otro teléfono donde pueda serlocalizado_______________________________________
Nombre delestudiante_____________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________
Teléfono residencial ___________________ Número de fax (siaplica)_______________
(Familiar o persona contacto) _______________________________________________
Información sobre la escuela (si aplica)
Nombre de la escuela ______________________________________________________
Dirección de la escuela ____________________________________________________
Nombre del director _______________________________________________________
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Número de teléfono ________________________ Número de fax _________________
Distrito escolar ___________________________________________________________
EE-01 f DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
PLANILLA DE REGISTRO
Región Educativa: ________________________ Fecha deRegistro:_______________________
Distrito escolar:__________________________ Núm.Registro:__________________________ Escuela o lnstitución:___________________________________
I. Datos personales del niño(a) o joven registrado
Nombre del niño(a) o joven ________________ __________________ ___________________
Apellido paterno Apellido maternoNombre
Fecha de nacimiento ____/____/____ Edad_____ Sexo_____ Seguro Social_____- _____-____ día mes año
Nombre del padre________________________ Ocupación____________ Tel. _____________ Nombre de la madre______________________ Ocupación____________
Tel.______________ Dirección residencial:__________________________________________
Tel.______________
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Dirección postal:__________________________________________ Zipcode______________ Nombre de otro familiar o persona contacto: ________________________
Tel.______________
Origen étnico:O
01-Indio Americano 02-Asiático o de 03-Negro o Afro 04-Hispano o 05-Blancos
Nativo de Alaska las Islas del Americano Latino(No Hispanos)
Pacífico (No Hispano)
Razón parareferido______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II Avaluaciones previas administradas al niño(a) o joven ( si alguna)
Evaluación FechaAdministrada por:
_____________________ ___________________ ________________________________ _____________________ ___________________ ________________________________ _____________________ ___________________ ________________________________
III Recibe servicios de otra agencia :
Agencia ________________ Tipo servicio_________________________ Núm.Récord____________
________________ ________________________
___________
_______________________________ _______________________________Funcionario Firma
Padre o Encargado
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN INICIAL
Sr. (a).____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Estimado(a) señor(a):________________________:
Hemos recibido su solicitud de servicios de Educación Especial para suhijo(a)___________________. Luego de analizada la información disponible sobreel estudiante y como parte del proceso de determinación de elegibilidad para
los servicios de este programa, es necesario llevar a cabo la(s) evaluación(es)indicada(s) a continuación: _________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arribaindicada(s).Cordialmente,
__________________________________ Funcionario que representa laAgencia
Autorización del Padre o Encargado
______________________________Firma padre o encargado
_________________________________ Fecha
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción La descripción de sus derechos esta disponible
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en el documento ”Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
AUTORIZACIÓN PARA
EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN(De estudiantes servidos)
Sr. (a). _____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
Estimado(a) señor(a): ____________________:
Luego de analizar la información disponible sobre su hijo(a)
_____________________________________ determinado la necesidad de que éste(a) sea evaluado/reevaluado en el (las) área(s)de:
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arriba indicada(s).
Cordialmente,
_______________________________ Funcionario que representa laAgencia
Autorización del Padre o Encargado
______________________________ Firma padre o encargado
_________________________________ Fecha
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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos esta disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dingiéndose afuncionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02b SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
SOLICITUD DE EVALUACIÓN / REEVALUACIÓN
Fecha _______________________
Por este medio se solicita la __ evaluación __reevaluación de ____________________________
(Nombre)en el área de ___________________________.
La razón por la cual se solicita esta evaluación es la siguiente:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Comentarios o información relevante que el especialista o profesionalevaluador debe conocer sobre el desarrollo del estudiante y suaprovechamiento escolar.
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Si el estudiante ha sido evaluado anteriormente en el área donde serecomienda la evaluación, favor de indicar la fecha de la evaluación anterior yotra información que considere pertinente.
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Si el estudiante recibe tratamiento en el área donde será re-evaluado, favor deindicar el tiempo que lleva recibiendo dicho tratamiento así como aquellainformación o comentarios relevantes que el especialista deba conocer.
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
NOTA: Favor de acompañar esta solicitud con el formulario de información básicadel estudiante. (EE-02b)
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_____________________________________
Funcionario de la Agencia querefiere
Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE02c SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE INFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE(Cuestionario para los padres)
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre del estudiante ____________________ ____________________
_________________ Apellido paterno Apellido maternoNombreFecha de nacimiento___/___/___ Edad______ Sexo ________ Seg. Social ____-
____-______ día mes año
Distrito___________________ Escuela______________________ Tel.____________________ Nombre Padres o encargado Dirección:_____________________________
Tel._____________ Dirección:
______________________________________________________________________________ ______________________________________ Zip code _____________ Tel.
______________ Otro teléfono donde pueda ser localizado____________________________________ Núm. Fax
_______________________
II. HISTORIAL
A. Desarrollo prenatal (periodo durante el embarazo)(
NormalN Uso de drogas/alcohol Uso de medicamentosSíntomas de abortoS Preclampsia Altapresiónp
EnfermedadesE Tensión emocional DiabetesCaída o golpeC Accidente Sangrado
B. Desarrollo perinatal (periodo durante el parto)(
Natural Cesárea Provocado Prematuro
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Complicaciones
C. Condiciones del niño al nacerC
Eventos normales Ictericia Cianótico Intubación
Convulsiones Incubadora/Tiempo_________ Otros______________
Peso______ Lbs.______ Ozs.______ Estatura_______Plgs.
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Pag. 2Cont. Solicitud de Información
D. Desarrollo del Niño3. Desarrollo psicolingüístico
Normal LentoTuvo dificultad en _______________________________
4. Desarrollo psicomotorNormal Lento
Tuvo dificultad en _______________________________ 5. Nivel de actividad
NormalN Inquieto Hiperactivo Hipoactivo
E. Enfermedades pasadas y presentesEConvulsiones Fiebres Altas
Asma
Cirugías Comunes en la niñezPulmoníaOtros
F. Historial EscolarEdad en que comenzó la escuelaFue a Kindergarten: Si NoHead Start: Si No
Presentó dificultad en las áreas académicas de:
Lectura Escritura Matemáticas Conducta Fracasó___________si ___________No Indique el(los) grado(s)
Recibe Educación Especial: Si No
Ubicación: ____________________________________________________
G. Conducta del niñoCMiedo a asistir a la escuela Ansiedad Enuresis
Retraimiento Irritable EncopresisAgresividad Llanto frecuente Tristeza
Se auto arremete Tic nerviosos Otros __________ __________
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Pag. 3Cont. Solicitud Información
H. Salud actual del Niño
Buena Presenta problemas visuales
Presenta audiovisuales Presenta problemas auditivosPresentaproblemas motores Utiliza espejuelosUtiliza audífonos Otro equipo __________________ Recibe tratamiento médico Hace uso de medicamentos
en ___________________
I. Evaluaciones previas realizadas
Audiológica __________________ Neurológica___________________ ENT_________________________ Terapia Física__________________ Psicológica____________________ Terapia OcupacionalHabla y Lenguaje
J. Recibe TerapiaFísica________________________ OcupacionalHabla ________________________ Años en Servicio TerapéuticoPsicológica
K. Información de núcleo familiar
Viven con:
Ambos padres Mamá Papá AbuelosOtros_______________________ Buenas relaciones interpersonales con el núcleo familiarProblemas en el hogar. Explique: __________________________________________
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Información adicional que considere que el especialista debe conocer: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
________________________________________ __________________ Nombre de la persona que proveyó la informaciónParentesco
__________________________________ Fecha
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FormularioEE-03 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
NOTIFICACIÓN AL PADRE SOBRE LA OPORTUNIDAD DEPREUBICACIÓN DEL NIÑO EN SERVICIOS DE EDUCACIÓN
ESPECIAL
Fecha_________________________
Sr.(a)._______________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Estimados padres:
Usted ha registrado a su hijo (a) ____________________________________ con el propósitode que Nombre del estudiantereciba servicios de educación especial. En su caso la necesidad de estos servicios esevidente.
De usted estar de acuerdo, el(la) niño(a) puede ser preubicado en _________________________, mientras
(Alternativa deubicación) se completa el proceso de evaluación y preparación del Programa EducativoIndividualizado (PEI)
conforme a los términos de tiempo vigentes. Agradeceremos nos indique si está o node acuerdo con la
preubicación.
Cordialmente,
________________________________________ Firma del Funcionario representante de laAgencia
Autorización de Preubicación
Estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo con la preubicación de mi hijo(a) en los servicios de educaciónespecial mientras se completa el proceso de evaluación y preparación de PEI.
_______________________________ Firma padre o encargado
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FormularioEE-04 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
AUTORIZACIÓN PARA QUE AGENCIAS PÚBLICAS Y PRIVADAS FACILITEN INFORMACIÓN
Fecha ____________________________
Sr(a). ______________________________
___________________________________ (Puesto)
_______________________________________________ (Agencia)
Estimado(a) señor(a)
Por la presente autorizo a la agencia que usted representa para que envíeinformación relacionada con mi hijo (a) ___________________________ # récord
____________________al Director del Centro de Orientación y Registro de laRegión Educativa de __________________________ a la siguiente dirección:
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Esta información se utilizará para completar la evaluación e identificación demi hijo (a) como estudiante con posible impedimento y mantendrá un carácterconfidencial.
Agradeceré se provea esta información a la brevedad posible, para que seaconsiderada al determinar la necesidad de servicios de mi hijo.
Cordialmente,
_____________________________
Firma del Padre o Encargado
____________________________________ Firma del Estudiante (cuando sea necesario)
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FormularioEE-05 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Fecha:_________________________
Determinación de Elegibilidad
I. Como parte de la evaluación ______ inicial ________ trianual, elCOMPU ha considerado la información disponible sobre elfuncionamiento y necesidades educativas de _______________________,obtenida a través de los siguientes medios:
(Nombre)
_________________________________ ____________________________________ _________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
II. Los hallazgos de las evaluaciones administradas, así como otrasobservaciones relevantes se pueden resumir de la siguiente manera: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
II. La información recopilada sirve de base para determinar que __________________________
(Nombre)
_____es un niño o joven con impedimentos, según se define en la Ley FederalIDEA y la Ley Estatal Número 51 y por razón de este impedimento necesitaservicios de educación especial (instrucción especialmente diseñada parallenar las necesidades particulares del estudiante) y servicios relacionadospara beneficiarse de la misma.
_____no es un niño o joven con impedimentos según lo define la Ley FederalIDEA (Sección 602(3)(A) y la Ley Estatal Número 51.
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IV. El impedimento principal por el cual el estudiante se ha determinadoelegible para servicios de educación especial, se ubica bajo la siguientecategoría (marque sólo una categoría):
______retardación mental ______problemas de audición
______sordo ______problemas de habla o lenguaje ______problemas de visión y ceguera ______disturbio emocional ______impedimento ortopédico ______autismo ______daño cerebral por trauma ______otros problemas de salud ______problemas específicos de aprendizaje* ______impedimentos múltiples ______sordo ciego
*En caso de que haya identificado problemas específicos de aprendizajecomo el impedimento del estudiante favor de llenar el Anejo I de estedocumento.
V. Certificación Especial sobre la elegibilidad
______Certificamos que en caso de que el niño o joven haya sidoconsiderado elegible para servicios de educación especial, la decisiónno se ha basado primordialmente en alguno de los siguientesfactores: falta de instrucción en lectura o matemáticas odominio limitado del idioma español.
VI.Firma Posición ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ ______________________________
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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento“Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dingiéndose a funcionarios delPrograma de Educación Especial de la escuela o distrito escolar.
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-05 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL(Anejo I)
Elegibilidad Bajo Problemas Específicos de Aprendizaje
Hallazgos:
___________________________________ es un estudiante que _______presenta / nopresenta un problema específico de aprendizaje. Este problema se manifiestaen
___________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Conducta relevante observada durante el proceso de observación delestudiante y su relación con el funcionamientoacadémico:______________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Hallazgos médicos pertinentes al área educativa (siaplica):______________________________
________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
De acuerdo a la información obtenida del proceso de observación y evaluacióndel estudiante se considera que ________________________________ exhibe unadiscrepancia significativa entre su aprovechamiento y su habilidad que nopuede ser remediada sin recibir servicios de educación especial. Estadiscrepancia entre habilidad y aprovechamiento no puede ser explicada porfactores ambientales, culturales o de desventaja económica.
Véase firma de los participantes del COMPU en la sección VI del Formulario deDeterminación de Elegibilidad.
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* Si algún miembro del Comité considera que el contenido de este informe norefleja su posición respecto al funcionamiento y conducta del estudiante,esta persona deberá someter un informe separado en el cual expondrá susconclusiones y las razones por las cuales discrepa del informe suscrito porlos restantes miembros del Comité.
Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DELPROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI)
inicial revisión
Fecha:______________________________
Sr(a).____________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Estimado(a) senor(a):________________________:
Con el propósito de desarrollar el Programa Educativo Individualizado (PEI) de suhijo(a) ___________________________ le invitamos a asistir a una reunión el próximo
___________de_____________________ de_________ en ______________________ a las __________.
El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas queconozcan al niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidadeseducativas y de otros servicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia hansido invitados a participar:
Maestro(a) de Educación Especial Director de la EscuelaMaestro(a) Regular OtroSupervisor de Zona
De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comuniquecon nuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resultenconvenientes para ambas partes.
De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de unintérprete o traductor para la reunión.
Cordialmente,
______________________________ Firma
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_____________________________________ Puesto que ocupa
_____________________________________ Teléfono
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con
impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 - (Transición) SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DELPROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI)
inicial revisión
Fecha:___________________________
Sr(a)._______________________________
_______________________________ __________________________________ __________________________________
Estimado(a) señor(a): _______________________:
Con el propósito de desarrollar el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) leinvitamos a asistir a una reunión el próximo _____ de ________________de ___________en ____________________ a las _____________ .
Como parte de los aspectos a discutirse están:
Las necesidades de servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 14 años o antes de serapropiado).
Los servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 16 años o antes de ser apropiado).
Su hijo(a) ___________________________________________ está invitado(a) a participar de estareunión. Además hemos invitado a un representante de _______________________ para queparticipe.
El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas que conozcanal niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidades educativas y de otrosservicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia han sido invitados a participar:
Maestro(a) de Educación Especial_____________________ Director de laEscuela___________________ Maestro(a) Regular_________________________________ Otro _________________________________
Supervisor de Zona __________________________________
De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comunique connuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resulten convenientes paraambas partes.
De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de unintérprete o traductor para la reunión.
Cordialmente,
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____________________________ Firma
____________________________ Puesto que ocupa
____________________________
Teléfono
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.
Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
INVITACIÓN A REUNIÓN PARA APROBACIÓN O DESAPROBACIÓNDEL PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO
Fecha:_____________________
Sr._______________________ _________________________ _________________________
Estimado padre:
El Comité de Programación y Ubicación de la escuela _______________________, en el distrito escolar de ____________________ preparó el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) ____________________________ para el año escolar _________. Lamentamosno haber contado con su asistencia durante el proceso de preparacióndel PEI.
Le invitamos para que asista a una reunión el ______ de__________ de ______ ala(s) ______ en ___________________, con el propósito de que examine el
contenidodel Programa educativo propuesto y dé su aprobación o desaprobacióndel mismo.
De no poder asistir en la fecha señalada, le agradeceremos secomunique con nosotros para acordar una fecha conveniente paraambas partes.
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Cordialmente,
______________________ _________________________ Firma Puesto
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-07 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
Fecha:
Sr. (a).__________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
Estimado señor(a) _________________:
Luego del análisis de las necesidades identificadas a través del proceso de
evaluación y conforme al Programa Educativo Individualizado preparado parasu hijo ___________________, el COMPU acordó que éste fuera ubicado en __________________________________.
Nos proponemos llevar a cabo las gestiones necesarias para el inicio de losservicios.
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a losniños y jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con la ubicación.La descripción de éstos derechos está disponible en el documento “Derecho delos Padres” el cual le ha sido entregado y del cual puede solicitar explicaciónadicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la
escuela o distrito escolar.
Cordialmente,
______________________________ Presidente del COMPU
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-07a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
REFERIMIENTO DE NIÑO(A) O JOVEN PARA UBICACIÓN ESCOLAR
Fecha: ____________________________
Sr(a). _____________________________ Director(a)_________________________ Escuela ___________________________
__________________________________
Estimado(a) señor(a)_________________________:
El Comité de Programación y Ubicación de este distrito escolar recomendó laubicación de
___________________________ para servicios educativos en _____________________. (Nombre del niño(a) o joven) (Alternativa deubicación)
Estos servicios están disponibles en la escuela o institución que usted dirige.
Agradeceré sus gestiones para la ubicación inmediata de este niño(a) o joven,de manera que se le provean los servicios que dispone el PEI.
Cordialmente,
_______________________________ Firma del Supervisor de Zona oFuncionario designado
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Formulario EE-07 b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Solicitud Asistencia Técnica para la Ubicación de Estudiantes
Fecha: _________________________________ Núm. Registro:
Nombre del estudiante: _____________________________________ Impedimento:
Región:____________________________________ Distrito:_____________________________
I. Descripción del funcionamiento educativo del estudiante y otrascircunstancias relevantes:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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II. Alternativa(s) de ubicación:
Alternativa(s) considerada(s) Razón(es) paradescartarla(s)
____________________________ ________________________ ____________________________ ________________________ ____________________________ ________________________
Alternativa recomendada Razón pararecomendarla
____________________________ ________________________ ____________________________ ________________________
____________________________ ________________________
Personas que participaron en el COMPU que recomienda laubicación
Nombre Puesto ____________________________ ________________________ ____________________________ ________________________ ____________________________ ________________________
____________________________ ________________________
III. Gestiones oficiales realizadas para identificar el (los)distrito(s) escolar(es) que cuenta(n) con la alternativa deubicación recomendada.
Gestión Nombre de lapersona
contactada
DistritoEscolar
Resultado
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Incluya copia de minutas de reunión, cartas u otros documentos que evidencien estasgestiones.
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IV. Intervención de región educativa y resultados.
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
___________________________ __________________________________
Firma Supervisor(a) de Zona Firma Supervisor(a)General de la Región
No escriba debajo de esta línea
I. Análisis de la solicitud y gestiones realizadas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Acción tomada
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Formulario EE- 09 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Fecha: __________________________
Análisis de la Información Existente (Re-evaluación)
I. Han transcurrido dos años a partir, de la última evaluación del impedimentoy determinación de elegibilidad de _____________________________________. ElCOMPU tiene disponible lasiguiente información para ser analizada como parte de la re-evaluacióntrianual del estudiante:
_____ Informe académico actualizado _____ Resultados de Pruebas de Medición administradas (Pruebas
Puertorriqueñas). _____ Resultados de pruebas o escalas de progreso alternas
(assessment alterno) _____ Resultados de pruebas diagnósticas administradas en las
siguientes áreas:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
_____ Resultados de pruebas estandarizadas ya administradas alestudiante
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
_____ Informes de Progreso del área educativa _____ Notas de Progreso de áreas de Servicios Relacionados s _____ Historial Social _____ Observaciones de los maestros u otros proveedores de servicio _____ Información provista por los padres _____ Otros criterios o fuentes de información
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
II. Se considera que la información que está disponible:
_____ resulta suficiente _____ no resulta suficiente
para determinar que el estudiante continúa siendo un estudiante conimpedimentos.
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para identificar sus necesidades educativas y funcionamiento educativoactual
para determinar que a causa del impedimento, el estudiante necesitaservicios de educación especial y servicios relacionados
para determinar las modificaciones necesarias para que el estudiantelogre sus metas anuales y participe, hasta el punto en que seaapropiado, del currículo general.
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a) Si la información que está disponible en el expediente del estudiante ydemás observaciones sobre éste, no resultan suficientes para determinar lacontinuidad de su elegibilidad para recibir servicios de Educación Especial,favor de indicar qué otras evaluaciones formales o informales seríannecesarias para cumplir con este propósito.
Evaluación recomendada Propósito de laevaluación
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Si la(s) evaluación(es) que se recomienda(n) se administrará(n) a nivel de laescuela, favor de indicar la(s) persona(s) que coordinará(n) o llevará(n) a cabola(s) misma(s).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Si alguna evaluación recomendada necesita ser canalizada a través del Centrode Evaluación y Terapia (CET) de la región educativa, favor de llenar en estosmomentos el referido correspondiente y obtenga el consentimiento o permisoescrito de los padres.
b) Si el COMPU determina que no necesita información adicional paradeterminar que el estudiante continúa siendo un niño o joven conimpedimentos, se notificará a los padres de esta determinación, así como lasrazones para llegar a la misma. Además se le informará al padre su derecho asolicitar que se lleve a cabo un ”assessment” si éste lo considera necesariopara determinar que el estudiante continúa siendo un niño o jovencon impedimentos.
Firma Posición
____________________________ __________________________
____________________________ __________________________
____________________________ __________________________
____________________________ __________________________
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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento ”Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.
Formulario EE 09 a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
NOTIFICACIÓN
Fecha _________________________
Sr. (a) _____________________________ ___________________________________ ___________________________________
Estimado(a) señor(a) ________________________
Una vez analizada la información disponible sobre el(la) estudiante _______________________, el COMPU considera que la misma es suficiente paradeterminar que éste(a) continúa siendo elegible para recibir servicios deeducación especial bajo la Ley federal IDEA y la Ley estatal Num. 51.
La información considerada incluye lo siguiente: ______________________________________ ________________________________ ______________________________________ ________________________________ ______________________________________ ________________________________
______________________________________ ________________________________ El análisis de la información recopilada le permite al COMPU determinar queel(la) estudiante tiene un impedimento según se define en la sección 602(3)(A)de IDEA y que por razón del mismo necesita una educación especialmentediseñada para llenar sus necesidades particulares.
Además sirve como base para desarrollar un Programa EducativoIndividualizado de acuerdo a tales necesidades.
Por lo antes expuesto, el COMPPU no recomienda que se lleven a caboevaluaciones adicionales.
Si usted no está de acuerdo con esta determinación, tiene derecho a solicitarque se lleve a cabo un assessment (evaluación) si considera que esto esnecesario para determinar que el estudiante continúa siendo unestudiante con impedimentos, según lo define la legislación vigente.
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____________________________ ____________________________ Firma del padre notificado Firma del
Director oFuncionario que preside el
COMPU
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos ysus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento“Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, o explicación dirigiéndose a funcionarios delPrograma de Educación Especial de la escuela o distrito escolar.
EE-09 b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REEVALUACION
Sr. (a). ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
Estimado(a) señor(a) _________________________:
Una vez considerada la información disponible, producto de evaluacionesprevias y observaciones de los profesionales y los padres, se recomienda queel (la) estudiante _________________________________, sea evaluado(a) en el áreade _________________________________ con el propósito de determinar suelegibilidad pararecibir servicios de educación especial.
Agradeceremos que firme esta comunicación expresando su autorización parallevar a cabo la evaluación propuesta, en el espacio designado para estepropósito.
De no estar de acuerdo con la acción que se propone, le solicitamos quedescriba en forma escrita sus objeciones y que nos haga llegar su reaccióndentro de los próximos diez (10) días. De necesitar alguna aclaración o ayudasobre este particular, no dude en solicitarla.
_______________________________ Director de Escuela o
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Funcionario que representa laAgencia
Autorización del padre o tutor
________________________________ Fecha
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos esta disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este procesoPuede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.
Formulario EE-09c DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARIA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Informe Funcionamiento Escolar(Proceso Reevaluación)
Nombre del estudiante: ___________________________________________________ Escuela a la que asiste: ________________________________________ grado:
_______________
Observaciones generales sobre el aprovechamiento escolarFortaleza Necesidad
• mecánica de lectura• compresión de lectura• caligrafía• ortografía• cálculos matemáticos• razonamiento matemático• uso del dinero• relación con compañeros• relación con figuras de autoridad
• nivel de atención• retención/memoria• hábitos de estudio• seguir instrucciones• puntualidad• asistencia• destrezas del diario vivir
Añada otras áreas de fortaleza o necesidad que considere relevantes:
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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indique las notas al presente, si aplica
Materia Notas alpresente
EspañolMatemáticasInglésCienciaEstudioso Sociales
Formulario EE-13a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
CONSULTA PREVIA A LA SUSPENSIÓN DE ESTUDIANTES DEEDUCACIÓN ESPECIAL POR ACTO DE INDISCIPLINA
Escuela _____________________________________ Distrito Escolar ______________________ Teléfono ____________________________________ Num. Fax
___________________________ Nombre del estudiante__________________________ Núm.Registro________________________ Grado, si aplica _______________________________ Impedimento
________________________
Si el estudiante ha sido suspendido anteriormente en este año escolar indique losiguiente:
Fecha(s) _______________________ Núm. días ______ _ Razón _______________________
______________________ _______
_______________________
Situación específica que se desea consultar y acción propuesta: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
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______________________________________ Nombre del director que hace la consulta
Fecha_______________________
__________________________________ Firma
Para uso de la SASEIPI
Fecha recibido: ____________________________
_________________________________________ Funcionario que ofrece la asistencia técnica
Acuerdos/Observaciones:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
EE-13 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
NOTIFICACIÓN AL DIRECTOR SOBRE NECESIDAD DEAPLICAR PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS A ESTUDIANTES CON
IMPEDIMENTOS
Escuela________________________________ Fecha: ______________________ Distrito Escolar:_________________________
Nombre y puesto del funcionario __________________________ ____________________________
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Nombre del estudiante_________________________________ Grado, siaplica________________ Impedimento: __________________________________
Situación específica observada que justifica la necesidad de aplicar procedimientos
disciplinarios (Incluya situación, intensidad, frecuencia y otros datos relevantes sobrela conducta manifestada por el estudiante). ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Estrategias utilizadas para intervenir con esta conducta ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ___________________________
___________________________________ Firma del funcionario que refiere
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EE-13b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
PLANILLA DE INFORMACIÓN SOBRE SUSPENSIÓN/ REMOCIÓN DEESTUDIANTES
Región: ____________________ Distrito ______________________ Escuela _____________________
Información del Incidente:
Numero del incidente para este estudiante: __________________ Fecha del Incidente: _______/_______/______
Día Mes AñoHora del incidente: ______ Durante horario escolar _______Fuera horarioescolar
Información del Estudiante Involucrado:
Numero de Seguro Social _____/_____ /______ Edad: ____________ Genero: ____F
_____M
Grupo Étnico:
(01) Indio Americano (02) Asiático o de las (03) Negro o (05) Hispano(06) Blanco
o Nativo de Alaska Islas del Pacifico Afro-Americano Latino(No Hispano)
Ubicación escolar _____ Salón regular a tiempo completo_____ Educación Especial y Salón Regular_____ Otro
Si la persona involucrada en el incidente es un estudiante con impedimentoindique el mismo :
_01 Retardación Mental Educable _ 10 Problemas Ortopédicos _02 Retardación Mental Adiestrable _ 11 Problemas de Salud _03 Retardación Mental Severa _ 12 Autismo _04 Sordo Parcial _ 13 Problemas Específicos deAprendizaje _05 Sordo _ 14Sordo-CiegO _06 Ciego Parcial _ 15 Impedimentos Múltiples _07 Ciego Legal _ 16 Problemas del Habla y Lenguaje _08 Ciego Total _ 17 Daño Cerebral por Trauma _09 Disturbios Emocionales
Indique si el estudiante tiene un Programa Educativo Individualizado _____ Si _____ No
Indique si el estudiante ha sido referido al registro de educación especial _____ Si _____ No
Describa brevemente la falta o incidente. Para información sobre las faltas refiéraseal Reglamento General de Estudiantes (1996) pp.46-50. Para estudiantes con
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Impedimentos refiérase además a los Procedimientos Disciplinarios de EducaciónEspecial.
______Armas ______Drogas ______Agresión ______Vandalismo ______OtrasFaltas
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Indique la Medida Disciplinaria Tomada (Para mas información sobre medidas disciplinarias refiérase alReglamento General de
Estudiantes pp. 42-45. *Refiérase a los Procedimientos Disciplínanos de Educación Especial.
1. __ Suspensión por personal escolar menor de 10 días (número de días) ______
2. __ Suspensión por personal escolar menor de 10 días que sumada a otras suspensionestotalizan más de 10 días del año escolar *
3. __ Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no mas de 45 días) porincidente con armas o drogas por personal escolar
4. __ Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no mas de 45 días) porriesgo de daño por un Juez Administrativo.
5. __ Otras medidas disciplinarias. Explique:
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Persona que completa la información: ________________________ ____________________________
Nombre en Letra de MoldeFirma
_______________________ _____________________________
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Puesto que Ocupa Fecha
”Una suspensión mayor de 10 días requiere que se ofrezcan servicios al estudiante que lepermitan continuar su progreso hacia el logro de sus metas educativas. Además se requiereconsulta previa a la Secretaria Auxiliar de Servicios Educativos Integrales para Personas conImpedimentos
Formulario EE-10 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN(Se renovará anualmente luego de la revisión del P.E.I.)
________________________ _______________________ _______________________ Región Educativa Distrito Escolar
Fecha de solicitud(día, mes, año)
II Datos personales del(la) niño(a) o joven
Nombre del(la) niño(a) joven:
___________________________________ Número de Registro: _______________ Apellido Paterno Materno Nombre
Dirección Residencial: Número de Seguro Social: _____________________
______________________________________ Urbanización Calle Numero
______________________________________________________ Teléfono: ___________________________
Pueblo Código Postal (Zip Code)
II. Datos de la Escuela o Institución a que asistirá
Nombre de la Escuela o Institución: ______________________________ Teléfono________________
Dirección Física: _______________________________________________________________________
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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Servicios de Transportación que Indica el PEI
__Transportación Regular __Beca de Transportación __Servicio de PorteadorPúblico
Distancia estimada desde la residencia del estudiante hasta la escuela oinstitución
__________________ __________________ ______________________________________________________________ Millas Kms. Costo del Servicio de acuerdo a la Comisión de
Servicio Publico
Circunstancia particular que justifica el servicio: ______________________________________________
Requiere asistencia durante la transportación: ______________
________________ Si No
________________________________ __________________________________ Firma del Padre o encargado Firma del funcionario a cargo delCOMPU
Formulario EE-08 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE TRASLADO
Fecha: ____________________________
Sr(a). _____________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de __________________
__________________________________
Estimado(a) señor(a).:_______________________:
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Me propongo cambiar mi domicilio de este distrito al distrito escolar de ___________________.
A partir del _____de ______________de ______ mi hijo(a) residirá en la siguientedirección:
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Debido al cambio de domicilio solicito se tramite el traslado de mi hijo(a) __________________ a su nuevo distrito escolar de residencia para que se le provean los servicioscorrespondientes dentro del término de 30 días calendario a partir del traslado.
Cordialmente,
________________________ Firma del Padre o encargado
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Formulario EE-11 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
INVITACIÓN DEL CONSEJERO EN REHABILITACIÓN
Re:_____________________________ Distrito:_________________________
_______________________________ Nombre funcionario contactoAdministración de Rehabilitación Vocacional
Conforme al Convenio Interagencial de Transición solicitamos laasistencia de un Consejero en Rehabilitación a la reunión del Comité deProgramación y Ubicación (COMPU) de la escuela _____________________________ convocada para preparar el Programa Educativo Individualizado (PEI) yplanificar los servicios de transición del estudiante _______________________.
La reunión se llevará a cabo el día ___________________ en ________________________a las _____________________________ al teléfono ______________________-.
Agradeceremos nos confirme la participación del Consejerocomunicándose con _________________________________ al teléfono
___________________________.
Gracias por su atención.
___________________________ Firma del director o representante
Dirección: ____________________________
____________________________ ____________________________
Teléfono: ______________________________
Fax: __________________________________
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Formulario EE-11C DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Fecha: _________________________
____________________________________ Agencia u Organización a la cual se lesolicita información
________________________________________ Persona contacto
________________________________________ Oficina
_________________________________________ Representante del Departamento deEducación que solicita información
_________________________________________ _________________________________________
Dirección (distrito o escuela)
El pasado _________________________ fue referida para su atención la solicitud deserviciosde ______________________ para el estudiante ____________________ del distritoescolarde ________________________. Esta solicitud responde a los acuerdosestablecidos bajo la Ley 51; Ley de Servicios Educativos Integrales paraPersonas con Impedimentos.
Solicitamos respetuosamente se nos provea información sobre el status deesta solicitud a la brevedad posible. Al hacerlo, agradeceremos se dirija a:
________________________________________ Nombre de la persona que debe recibir la información
Dirección: ___________________________________ ___________________________________
Teléfono: _________________ Fax: ___________________
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Agradeceremos su colaboración.
EE-11b
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
REFERIDO AL SERVICIO DE EMPLEO
A: Departamento del Trabajo y Recursos HumanosNegociado de Seguridad de EmpleoDivisión Servicio de EmpleoOficina:__________________________________
__________________________ ________________________ Nombre del estudiante Seguro
Social
La persona arriba indicada es estudiante del Programa deEducación Especial en la Escuela __________________________, ubicada en
________________________________ _
Se anticipa que el estudiante completará el curso vocacional ___________________________ y se graduará en __________________________
Mes y Año
El estudiante se graduará de la Escuela Superior en
_____________________________. Mes y Año
___ Entendemos que el estudiante está listo para ingresar al mundo deltrabajo. Esto es, está apto y disponible para ser referido a una oportunidad deempleo.
___ Recomendamos al estudiante para participar de experiencia deaprendizaje en escenario natural de trabajo bajo ”School to Work”.
___ Según disposiciones de la Ley A.D.A., entendemos que esta persona conimpedimento(s):
Necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas.
No necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas.
Comentarios:__________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
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________________________________________Funcionario Autorizado: Representante Escolar
Fecha: _______________________________
EE-11a ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE LA FAMILIA
ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONALServicios de Transición de la Escuela al Trabajo
REFERIDO DE ESTUDIANTES DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNA LA ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL
I. Identificación:
A. Nombre:_________________________ Núm. Registro Educ. Esp. ______________
Edad:_____________ Sexo: _______ Núm. SeguroSocial:_____________
Dirección Residencial:
__________________________________________________ ___________________________________________ Teléfono:
________________
Dirección Postal: _______________________________________ ZipCode:
___________________
Fecha de Nacimiento:___________________ Lugar de Nacimiento:
____________ Escuela: ________________________________ Teléfono: ___________
Dirección: ____________________________________________________________
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Nombre del Director de Escuelas: ______________________ Teléfono: _________
B. Nombre del Familiar o Persona Encargada en Caso deEmergencia:
Relación: ________________________ Dirección:__________________________
Teléfono: ___________________________
Impedimento o condición médica
A. Diagnóstico:
1. Condición Primaria:
_________________________________________________
2. Condición Secundaria: _______________________________________________
B. Información Médica Suplementaria:
1. ¿Está el estudiante recibiendo algún tipo de tratamiento? Explique
______________________________________________________________________________
2. ¿Utiliza el estudiante algún tipo de medicamento? Especifique cuáles ydosis
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Ambulación:
a. ¿Camina independientemente? Sí ______ No ______
b. ¿Utiliza algún tipo de equipo asistivo (silla de ruedas, muletas,
abrazaderas, bastón, audífonos, otros)?
______________________________________________________________________________
c. ¿Puede viajar solo? Sí ______ No ______
4. ¿Realiza el estudiante actividades diarias del cuidado propio porsí
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mismo? (vestirse, bañarse, alimentarse, otras): ________________________________________
III. Historial Educativo
A. Experiencias Académicas y Vocacionales:
1. ¿Se encuentra estudiando actualmente? Sí ______ No ______
2. Último grado o programa de estudio completado: ____________________________________
3. Adiestramiento vocacional ocupacional o especial: ___________________________________
4. Otras experiencias académicas: __________________________________________________
5. Interés vocacional del estudiante (incluir copia del informe de apreciación oevaluación, si
disponible): ____________________________________________________________________
6. ¿Demuestra el estudiante disposición para completar un objetivo vocacional
mediante adiestramiento o empleo directo según sea su caso?
Sí _________ No _________
IV. Información Adicional:
A. Fuentes de empleo más comunes en el área residencial delestudiante: (ejemplo: agricultura, servicios o tipo de industrias máscomunes, otras)
B. Medios de transportación disponible: _______________________________________
C. Otros comentarios (aditamentos, habilidades o destrezas,precauciones,
experiencias de trabajo, otras) _______________________________________________
________________________________________________________________________
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D. Razón del referido: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
V. Documentos que acompañarán el referido:
A. Copia de:
1. Programa Educativo Individualizado (PEI)
2. Evaluación básica del impedimento más reciente
3. Historial Social4. Informe Académico más reciente
5. Inventario de intereses vocacionales
6. Otras evaluaciones disponibles
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NOTA:
- La Administración de Rehabilitación Vocacional, a través del Consejero en Rehabilitación Vocacional, será responsable dedeterminar la elegibilidad del estudiante a los servicios que ofrece.
- Todo referido enviado en manuscrito debe estar en letra legible.
_________________________ ________________________________ Fecha de Referido Nombre RepresentanteEscolar
________________________________
Firma (RepresentanteEscolar)
________________________________ Puesto
________________________________ Teléfono
A. Nombre del Coordinador Regional de Transición (CRT):
______________________________________________________________________________
B. Nombre del Consejero en Rehabilitación Vocacional (Cumplimentado porel CRT):
______________________________________________________________________________
Oficina Local: __________________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________________
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-12 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
NOTIFICACIÓN DE GRADUACIÓN
Sr. (a)_____________________ __________________________ __________________________
Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en elexpediente acumulativo de su hijo(a) ________________________, éste(a) segraduará de duodécimo grado de escuela superior el próximo _________________________.
mes y año
La graduación del estudiante está sujeta a que éste(a) complete loscursos que lleva en progreso para la fecha antes indicada.
De necesitar mayor información o explicación sobre este asunto,puede comunicarse con el personal escolar que ofrece servicioseducativos a su hijo(a).
__________________________ Firma director o su representante
___________________________ Fecha
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-12a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL
NOTIFICACIÓN DE EGRESO POR MAYORÍA DE EDADSr. (a) _____________________
___________________________ ___________________________
Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en elexpediente de su hijo(a)
________________________________________, éste(a) cumplirá la edad máxima pararecibirservicios de educación especial próximamente.
Por tal razón, le notificamos que el estudiante completará sus servicios en lasiguiente fecha:
__________________________________.
De necesitar mayor información sobre este asunto, puede comunicarse con elpersonal que ofrece los servicios educativos a su hijo(a) o con la oficina deEducación Especial del distrito escolar.
_____________________________ Firma director o su representante
_____________________________ Fecha
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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.
Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-01 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
CENTRO DE EVALUACIÓN Y TERAPIAREGIÓN EDUCATIVA DE
Fecha:_______________________________
Sr(a)._________________________________ Teléfonoresidencial_________________________
______________________________________ Teléfonotrabajo____________________________
Otro _____________________________________
Estimad_ señor_ ____________________
El Departamento de Educación ha venido realizando esfuerzos paraidentificar entre susproveedores un especialista en el área de _____________________________, paraque ofrezca el servicio de _____________________________ que está recomendadoen el PEI de su hijo
________________________________, para el año escolar ______________________.
De usted conocer la disponibilidad de algún proveedor a nivel privado quepueda ofrecer este servicio, el Departamento de Educación hará las gestionesnecesarias para contratarlo, mediante sus procesos regulares de contratacióno a través del mecanismo conocido como Remedio Provisional.
El especialista que usted identifique no debe ser un proveedor de serviciosdirectos o indirectos del Departamento de Educación y deberá contar con losdocumentos requeridos para la contratación con el gobierno.
Lo anteriormente expuesto no significa que el Departamento de Educación nocontinúe con sus gestiones para identificar un proveedor de servicios para su
hijo. Estaremos atentos a toda oportunidad que surja para ubicarlo en losservicios que ofrece el Departamento de Educación, a la mayor brevedadposible.
Cordialmente,
___________________________________
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Director(a) Centro de Evaluación y Terapia Teléfono____________________________
cc.: Secretario(a) Asociado(a) de Educación Especial
Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.
Formula DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-02 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SOLICITUD DE CONTRATACIÓN DE ESPECIALISTA PRIVADO
Nombre del Estudiante:_________________________________________________
Número de Registro:___________________________________________________
Servicio Relacionado quesolicita:________________________________________
Especialista privado que está en la disposición de ofrecer el servicio:
Nombre: _______________________________ Dirección:_______________________________
_______________________________ _______________________________
Teléfono:______________________________________ Costo del
Servicio:_______________________________
Certifico que:
_____ No tengo contrato directo con el Departamento de Educación.
_____ No tengo contrato con Corporaciones que ofrecen servicios relacionados alDepartamento de Educación.
Observaciones: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
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_________________________ Firma del especialista
_________________________
Firma del padre
_________________________ Fecha
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-03 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
PLANILLA DE INFORMACIÓN REMEDIO PROVISIONAL
1. Nombre del Estudiante: ________________________________________________________________
2. Número deRegistro:___________________________________________________________
3. Número de SeguroSocial:_______________________________________________________
4. Dirección y número deteléfono:__________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Distrito donde recibe el servicioeducativo:_________________________________________
6. Nombre de laescuela:__________________________________________________________
7. Representantelegal:___________________________________________________________
Dirección:____________________________________________________ Teléfono:_____________________________________________________
8. Terapia(s) quesolicita:_________________________________________________________
______TH _______TF ________TO _______T psic. _______Otra(Especifique)
9. ¿Está recibiendo el servicio en este momento? ________Si _________No
10. Si lo está recibiendo,Indique:___________________________________________________
_____ Lo recibe a través del Departamento de Educación
Explique por qué solicita el RemedioProvisional:_____________________________
____________________________________________________________________ _
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_____ Lo recibe privado. Especifique el nombre del especialista oCentro:_______________
_____________________________________________________________________
_____ Lo recibe sin costo, ofrecido por otra agencia. Si es así, especifique de
que agencia:_____________________________________________________________________
Explique por qué solicita el Remedio Provisional: _____________________________
______________________________________________________________________
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11. Si está recibiendo el servicio indique: Desde cuándo: ___________________________________________________________
Con qué frecuencia: ______________________________________________________
12. Si no está recibiendo el servicio, indique si el servicio está incluido en elPEI del estudiante:
_______ Sí ________ No
Desde cuándo lo tiene recomendado: __________________________________________
Cuándo lo dejó de recibir: ____________________________________________________
Nunca lo ha recibido: _______________________________________________________
13. Indique la fecha de la última evaluación para la(s) terapia(s) solicitada(s): _____________
14. Sobre la evaluación:
Nombre de (l) la especialista: _________________________________________________
Dirección y teléfono: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Frecuencia recomendada por el especialista: ______________________________________
___________________________________________________________________________
15. Necesita reevaluación: ______ Sí ______ No
16. Alternativas en el área para prestar el servicio:
Nombre del centro, clínica o especialista:
________________________________________ Dirección física:
____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________
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17. El (la) estudiante requerirá servicios de año extendido: ______ Sí ______ No
18. El (la) estudiante recibe o necesitará beca de transportación: ______ Sí ______ No
19. Indique aquella información adicional que deba ser considerada al evaluaresta solicitud:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
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EE-14 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACION
QUERELLA
Fecha: ________________________________
RE: Núm. De Querella: __________________
Nombre del estudiante: ___________________
Sr(a). ________________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de _____________________
_________________, Puerto Rico _________
Estimado(a) señor(a):____________________
1. Yo, _______________________________, padre o encargado de __________________
No estoy de acuerdo con los servicios de educación especial que ésterecibe por las siguientes razones:
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Solicito el siguiente remedio o remedios: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
2. ______ Solicito una vista administrativa.
______ Estoy en la disposición ______ No estoy en la disposición
de participar en una reunión de mediación previo a lacelebración de la vista.
_______________________________ ________________________________ Funcionario que recibe la querella Padre o
encargado
_______________________________ ________________________________ Fecha en que la recibe
________________________________ ________________________________
Dirección postal
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______________________________ Teléfono residencia y/o trabajo
Notificación: El querellante enviará copia de esta querella por correo a la Unidad Secretarialdel Procedimiento de Querella y Remedio Provisional, Piso 9, Oficina 916, P. O. Box 190759,San Juan, Puerto Rico 00919-0759.
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIONEE-15 SECRETARIA ASOCIADA DE EDUCACION ESPECIAL
Registro de Personas que Solicitan Acceso al Expediente
Nombre del estudiante: _________________________________________________
Número de registro: __________________________
Fecha Nombre de lapersonas quesolicitan lainformación
Agencia o Entidad Propósito Firma
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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-15ª SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
Fecha:___________________________
A quien pueda interesar:
Por este medio autorizo a __________________________________,funcionario delDepartamento de Educación, a compartir la siguiente información delexpediente educativo de mi hijo(a)
____________________________________________. _
Expediente en su totalidad
Información del expediente (favor de identificar)
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Esta información ha sido solicitada o es suministrada con el propósito de ___________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
La información suministrada no puede ser compartida con otras partes que nofiguran como solicitantes en este documento sin que me sea notificado y seobtenga mi consentimiento escrito para llevar a cabo tal acción.
__________________________ Firma del padre
Dirección:_____________________________ ______________________________________ ______________________________________
Teléfono:______________________________
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EE-M01 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
SOLICITUD DE REUNIÓN DE MEDIACIÓN
Fecha: _________________________________
Nombre delestudiante:_________________________________
Sr. (a) ________________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de_______________________
Estimado(a) senor(a) _____________________:
1. Yo, __________________________ padre o encargado de _____________________,
quien estudia en _________________________solicito se lleve a cabo unareunión de
mediación para exponer la siguiente situación:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2. El procedimiento de mediación solicitado incluyendo la firma de los acuerdosdeberá completarseen un termino máximo de 30 días.
3. En estos momentos estoy renunciando a mi derecho a solicitar una vistaadministrativa o
radicar una queja para resolver la situación planteada dentro del terminoestablecido por
reglamento, (45 días vista administrativa) (60 días - quejas).
4. Conozco mi derecho a solicitar una vista administrativa o radicar una quejaen el momento
que lo estime pertinente.
______________________________ Padre o Encargado
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____________________________ ____________________________ ____________________________
Dirección Postal
Teléfono residencial:______________________ Teléfono trabajo:_________________________
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EE-M02 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
INVITACIÓN A REUNIÓN DE MEDIACIÓN
Fecha:___________________________ Num de Querella:
_________________ Nombre delestudiante:__________________________
Sr. (a) __________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Estimada(o) señor(a)_______________________________:
Hago referencia a la querella número ____________________ presentada porusted el día _____ de ______________ de _______, relacionado con su hijo(a)
_____________________________.
En la misma usted indica estar disponible para una reunión de mediación. Portal razón, le invito a reunirse con nosotros el ______de ______________de _______,en ____________________ aLas _____________.
Le recuerdo que tiene derecho a estar acompañado por abogado o porpersona(s) con conocimiento o adiestramiento en el impedimento de su hijo(a)solamente con el propósito de asesorarlo. El Departamento de Educación tienetambién el mismo derecho.
De no poder comparecer en la fecha y hora señalada, le agradeceré secomunique con nosotros para acordar otra fecha.
Cordialmente,
___________________________ Mediador
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Núm. de teléfono ______________________
Núm. de fax _______________________
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EE-M03 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
CONSULTA PREVIAREUNIÓN DE MEDIACIÓN
Fecha: ____________________________ Núm. de Querella: __________________
Nombre del estudiante: ____________________________
Sr. (a) ___________________________ _________________________________ _________________________________
Estimada(o) señor(a) __________________________:
El día _________ de _________________de________, se llevará a cabo la
reunión demediación en el caso de epígrafe
Como alternativa para resolver la controversia solicitamos se considere losiguiente:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
__________________________ __________________________ Firma del funcionario Distrito
________________________ Teléfono
Observaciones: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Vo. Bo.:_________________________ _________________________
Firma Secretario(a) Asociado(a) Firma (Otraautoridad pertinente)
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EE-M04 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
CONSULTA SOBRE POSIBLES
ACUERDOS DE MEDIACIÓN
Fecha:________________________ Núm. de Querella:
______________ Nombre delestudiante:_____________________________
Sr. (a) _________________________ _______________________________ _______________________________
Estimada(o) señor(a) _________________________:
En reunión celebrada el ______ de ____________________ de ________,se llegaron a unos posibles acuerdos de mediación.
Dado que los mismos conllevan erogación de fondos oasuntos de política pública solicitamos su consideración y aprobaciónde los mismos.
___________________________ ________________________ Firma del mediador Distrito
________________________ Teléfono
Luego de haber examinado los acuerdos propuestos en la reuniónde mediación llevada a cabo el _____ de _________________ de ______, seaceptan los mismos con el propósito de dar fin a la controversia.
Vo. Bo.: ___________________________ Fecha: __________________
Firma (Secretario(a) Auxiliar)
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___________________________ Fecha: __________________
Firma (otra autoridad pertinente)
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EE-M05 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
ACUERDOS DE MEDIACIÓN
Fecha:_____________________________
Nombre del estudiante: __________________________
Distrito
Escolar:________________________________
Sr. (a)________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Estimada(o) señor(a)_________________________________:
En la reunión de mediación celebrada el día _______ de _________________ de ________, las partes hemos llegado a los siguientes acuerdos:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
Firmas Posición Fecha__________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ____________________