GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICADirigido por
Fabian Andrés Guevara BertelResidente de clínica medica 2 año
GENERALIDADESHISTORIA CLINICA
Es el registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, el examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen.Cumple una función asistencial, de investigación, legal y de auditoria.Es el arma básica del trabajo del médico
• Debe ser cierta, coherente, entendible.• Debe seguir un orden.• No pueden faltarle datos que aunque negativos sean de jerarquia ( ej “ no fuma”)• A través de ella obtenemos información para iniciar el razonamiento médico. Este razonamiento debe dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los problemas que plantea el individuo.
DATOS BASICOSINTERROGATORIO• 1er paso de la HC• Primero dejar que el paciente exponga su problema, interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida de hilo de pensamiento.• Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido
INTERROGATORIO1. DATOS PERSONALES2. MOTIVO DE CONSULTA3. ENFERMEDAD ACTUAL4. HABITOS5. ANTECEDENTES PERSONALES6. ANTECEDENTES FAMILIARES7. NOCION DE FOCO8. ANAMNESIS POR APARATO
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
• 1-EDAD• 2-SEXO• 3-RELIGIÓN• 4-MEDIO AMBIENTE• 5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO
EXAMEN FISICO NORMALDesarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo patológicoExamen va de lo general a lo particular con criterio topográficoOrden a seguir metodología de trabajo
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
IMPRESION GENERAL• Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)• Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )• Actitud o postura (plegaria mahometana)• Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama• Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo• Fascies• Estado de nutrición• Estado de hidratación
INSPECCIONCOMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIOPERMITE EVALUAR:• Formas• Límites• Coloración• Movilidad• Nivel de conciencia• Fascies
PALPACIONTOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO• UNIMANUAL • SUPERFICIAL • PROFUNDA• BIMANUAL• MANOS YUXTAPUESTAS• MANOS SUPERPUESTAS• MANOS OPUESTAS
• TAMAÑO• LÍMITES• CONSISTENCIA• SUPERFICIE• SENSIBILIDAD• MOVILIDAD• TEMPERATURA
PERCUSIONConsiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir ruidos
Permite:• reconocer características sonoras y vibratorias • definir tamaño y límite del órganoPuede ser:• directa • indirecta
PERCUSIONSe obtienen diferentes sonidos:• SONORIDAD: pulmón• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema• TIMPANISMO: cámara gástrica• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el
hígado)
AUSCULTACIONPermite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.• Estetoscopio membrana y campana• Membrana: frecuencias altas• Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
HISTORIA CLÍNICA INSTITUCIONAL• Datos del paciente• Antecedentes personales( PATOLOGICOS-QUIRURGIOS-ESTATUS PERFORMANS)• Medicación• Enfermedad ACTUAL(RELATO DE GUARDIA-PACIENTE O FAMILIAR Y LO ENCONTRADO EN SALA).• Laboratorios- imágenes ( HEMOGRAMA-COAGULOGRAMA-QUIMICA-EXTADO ACIDO BASE-RX DE TORAX-ELECTROCARDIOGRAMA)• diagnósticos• Indicaciones
INDICACIONES• CONTROLES( VITALES-CABECERA ELEVADA-BARANDAS EN CAMA)• PLAN DE HIDRATACION• TIPO DE DIETA• PROTECTOR GASTRICO• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA• TRATAMIENTO A SEGUIR• MEDICACION DE BASE• CONTROL DE TENSION ARTERIAL-TEMPERATURA-DIURESIS
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