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Gua de prctica clnica
del recin nacido
prematuro
Si t G l d S id d S i l S l d C l bi
Libertad y OrdenLib
ertad y O rden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
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Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro -
2013 Gua No. 04
ISBN: 978-958-8838-03-8
Bogot. Colombia
Abril de 2013
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Autores y colaboradores
DIRECCIN Y COORDINACIN
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Director General de las 6 Guas de Atencin
Integral del Recin Nacido
Juan Gabriel Ruz Pelez
Experto Metodolgico y TemticoPontificia Universidad Javeriana
Mdico Pediatra y Magister en
Epidemiologa Clnica
Oscar Muoz Velandia
Experto Metodolgico
Pontificia Universidad Javeriana
Mdico Internista y Magister en
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Adriana del Pilar Montealegre PomaroExperta temtica
Pontificia Universidad Javeriana
Mdica Neonatloga y candidata a Maestra
en Epidemiologa Clnica
Leslie Ivonne Martnez de la Barrera
Experta Metodolgica
Sociedad Colombiana de Pediatra
Clnica ColsnitasMdica Neonatloga
Yaris Arsulli Vargas Vacca
Experta temtica
Pontificia Universidad Javeriana
Mdica Pediatra y Fellow de Neonataologa
Isabel Cristina Coca Cifuentes
E i
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Natalia Snchez Daz
Pontificia Universidad Javeriana
Desarrollador
Mdica General, Residente de Psiquiatra y
Magister en Salud Pblica Internacional
Andrs Duarte Osorio
P tifi i U i id d J i
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Fuente de financiacin
El desarrollo de la presente gua fue financiado por el Ministerio de la Salud y Proteccin social y elDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS, mediante Contrato
No. 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.
Derechos de autor
De acuerdo con el artculo 20 de la ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen
al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS (institucin que otorg el apoyo
econmico y realiz la supervisin de su ejecucin) y al Ministerio de Salud y Proteccin Social
(institucin que dise los lineamientos generales para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en
el Pas), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar de acuerdo con el artculo 30 de la
misma ley.
Esta gua hace parte de un grupo de Guas de Atencin Integral basadas en evidencia que incorporan
consideraciones econmicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud y Proteccin
Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el pas.
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Plan de actualizacin de la Gua
Se recomienda a las entidades financiadoras realizar procesos formales de revisin y actualizacin de lapresente GPC segn sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe
transcurrir para la actualizacin de una GPC, y que este depende de la evidencia o informacin que base
sus recomendaciones, el GDG recomienda que los contenidos de las guas sean revisados, para verificar
su vigencia o necesidad de actualizacin al menos al cabo de 3 aos a partir de la fecha de publicacin
del presente documento.
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Contenido
Fuente de financiacin ............................................................................................................................. ......................................... 9
Derechos de autor............................................................................................................. .................................................................. 9
Siglas y abreviaturas ............................................................................................................................... ........................................ 14
Presentacin general de las Guas de Atencin Integral ................................................................................................ 15
Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de tecnologa. ....................................................... 16
Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin Integral (GAI) ...................................... 18
Seccin 1. Gua de Prctica Clnica ....................................................................................................................... 21
1. Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................... ..................................... 22
1.1. Introduccin ............................................................................................................................. ...................................... 221.2. Alcance y objetivos ................................................................................................................... ................................... 23
1.3. Metodologa .............................................................................................................................. ...................................... 25
1.4. Recomendaciones ..................................................................................................................... ................................... 28
1.5 Referencias ................................................................................................................................ ...................................... 64
2. Introduccin ........................................................................................................................................................ 65
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4.2. Aspectos generales ................................................................................................................... ................................... 72
4.3. Aspectos especficos: Generacin de las Guas de prctica clnica basadas en evidencia ............ 82
4.4. Referencias ................................................................................................................................. ..................................... 99
5. Recomendaciones ............................................................................................................................................ 101
5.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal ............................................................................................................. 101
5.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos ................................................................................................................ 110
5.3. Tpico 3. Nutricin del recin nacido prematuro ............................................................................................. 132
5.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda ........ 1805.5. Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos ..................... 209
5.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable ................................ 230
5.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas frecuentes y especficos del
prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin con
otras anomalas), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia fisiolgica del prematuro ............ 249
5.8. Tpico 8. Alistamiento para el egreso .............................................................................................................. 288
Costo-efectividad de la profilaxis con palivizumab para la prevencin de infecciones
por virus sincitial respiratorio (VSR) en nios prematuros con 35 semanas o menos
de edad gestacional ................................................................................................................................................. 303
Presentacin .............................................................................................................................................................. 304
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Referencias ................................................................................................................................................................. 332
Apendices .................................................................................................................................................................... 336
Apndice 1. Resumen de estudios evaluados/incluidos para identificacin de efectividad ......... 336
Apndice 2. Tabla de costos de asma trados a valor presente .................................................................... 336
Apndice 3. Tabla de utilidades de asma trados a valor presente ............................................................. 339
Apndice 4. rbol de decisiones del modelo general .......................................................................................... 342
Apndice 5. Nmero de nios nacidos vivos segn el tiempo de edad gestacional datos del DANE para
el ao 2009.................................................................................................................................................................................. 343
Apndice 6. Distribucin beta de nios nacidos vivos segn el tiempo de edad gestacional datos del
DANE para el ao 2009. ........................................................................................................................................................ 343
Apndice 7. Distribucin gamma de la variable estancia en piso, para un valor esperado
de 7,88 das. ............................................................................................................................................................................... 344
Apndice 8. Distribucin gamma de la variable costos del asma, para toda la vida del pacienteasmtico. ...................................................................................................................................................................................... 344
Apndice 9. Datos de efectividades utilizadas en el modelo................................................................................. 345
Apndice 10. Datos de costos utilizadas en el modelo ............................................................................................ 346
Apndice 11. Datos de costos de secuelas utilizadas en el modelo. ................................................ .................. 346
Apndice 12. Datos de utilidades utilizadas en el modelo. .................................................................................... 347
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Siglas y abreviaturas
ACT: Agua corporal totalAINE: Anti Inflamatorio No Esteroideo
BPN: Bajo peso al nacer
DAP: Ductus arterioso persistente
DBP: Displasia broncopulmonar
DM: diferencia de medias
EBPN: Extremado bajo peso al nacerECN: Enterocolitis necrosante
EMH: Enfermedad de membrana hialina
EOA: Emisions otoacsticas
EPC: Enfermedad pulmonar crnica
HIV: Hemorraga intraventricular
IC: Intervalo de confianzaLEC: Lquido extracellular
LIC: Lquido intracelular
MC: Madre canguro
MBPN: Muy bajo peso al nacer
MMC: Mtodo madre canguro
NIDCAP: Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
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Presentacin general de las Guas de Atencin Integral
El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que ha sido un gigantesco pasopositivo en busca de la satisfaccin apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos
los habitantes del pas, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad.
La demanda de atencin en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para
satisfacerla. Este postulado es vlido en todas las sociedades, an en los pases clasificados como de
altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestacin de servicios de salud sea viable esindispensable asegurar el recaudo y administracin apropiada de los recursos financieros que soporten
la inversin y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atencin sanitaria. Esta condicin es
necesaria, ms no suficiente; alcanzar algn punto de equilibrio del sistema implica no solo que el
aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que adems el gasto y la inversin
sean razonables, eficientes y proporcionados a los recursos disponibles.
An en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiacin, se
contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las
perdidas por corrupcin, los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las
demandas y expectativas de salud de toda la poblacin, usando todas las alternativas de manejo viables
y eventualmente disponibles.
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En resumen, el clnico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporcin
muy importante del gasto en salud. Esa condicin hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del
sistema, controlar al clnico y a la actividad clnica se considere como una opcin primaria de
contencin del gasto en salud.
As, en Colombia entre los aos 2008 y 2009 la idea que se ventil fue disminuir el gasto en salud,
limitando el nmero y la variedad de intervenciones diagnsticas y teraputicas que podan ser
administradas a los derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normatizacin,
regulacin y auditora de la actividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo querestringieran el espectro de las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y
contuvieran el gasto, a travs de un sistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo
econmica) al clnico que en el libre ejercicio de su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor
alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la pauta.
La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto ensalud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana. El
problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de
asegurar la calidad de la atencin en salud.
Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto,
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indicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir
tecnologas obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una
herramienta que permite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y
consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas.
Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de
la atencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al
menos, dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las
intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficienciaproductiva y eficiencia distributiva.
Eficiencia Productiva:El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con
probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud
(POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos
especiales y financiadas por el Fondo de Solidaridad y Garanta del sistema general de seguridad ensalud (FOSYGA). En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema
determinado, se debe privilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva).
Eficiencia distributiva:Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga
de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o
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de decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy
importante no confundir las GAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan
tecnologas ni deben usarse como sustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por
ejemplo, definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.
Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia:
Guas de atencin Integral (GAI)
La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacin
de pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia. En la
segunda mitad del siglo 20, en el perodo posterior a la segunda guerra mundial, en Europa occidental,
Norteamrica (EUA y Canad) y en alguna medida Japn se experiment un incremento exponencial del
gasto en salud, con la percepcin de que los resultados no mejoraban proporcionalmente. La primera
reaccin en la mayora de estas naciones fue la contencin de costos, a cualquier precio. Rpidamente
se cay en cuenta de que una contencin indiscriminada de costos usualmente afectaba la calidad de los
procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces desfavorables. Eventualmente el supuesto
ahorro se perda al tener que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas.
Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular de
que lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para
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aleatorios controlados adecuadamente diseados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada
que cosas son ms beneficiosas.
La propuesta contempornea de evaluacin y aseguramiento de calidad se centra entonces en hacer
bien (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que hacen bien
(intervenciones con evidencia cientfica de que hacen ms beneficio que dao). Esta aproximacin se
describe como aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas
es la generacin e implementacin de guas de prctica clnica basadas en evidencia. Las presentes GAI
pertenecen a esta categora de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial yautoregulacin profesional del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada
en el manejo de condiciones clnicas especficas y promueven la utilizacin de estrategias asistenciales
e intervenciones con evidencia cientfica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la
calidad de atencin y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir
significativamente, sino a la reduccin del gasto en salud, a la mejora significativa de la eficiencia
productiva del sistema.
La presente gua y los otros procesos y productos relacionados que ahora presentamos, requirieron del
trabajo conjunto de la Pontificia Universidad Javeriana , la Universidad Nacional de Colombia y la
Universidad de Antioquia que constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en
Evaluacin de Tecnologas en Salud). Tambin se cont con la participacin activa, dedicada y generosa
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Carlos Gmez-RestrepoDirector Proyecto GAI
Pontificia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo TurriagoDirector Proyecto GAI
Universidad Nacional deColombia
Luz Helena LugoDirectora Proyecto GAI
Universidad de Antioquia
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Seccin 1.
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1. Resumen Ejecutivo
1.1.
Introduccin
El recin nacido es prematuro cuando el nacimiento se produce antes de completarse la semana 37 de
gestacin. El feto crece y madura en la vida intrauterina a un ritmo predecible y biolgicamente
determinado. Al completar la semana 37 de gestacin suele estar lo suficientemente maduro y con
suficiente tamao corporal como para hacer una transicin apropiada a la vida extrauterina.
La prematuridad es frecuente y es responsable de muy elevadas morbilidad y mortalidad, y afecta
desproporcionadamente a las gestaciones de mujeres en desventaja social y econmica.
La transicin del prematuro desde la vida intrauterina a la vida independiente puede estar marcada por
mltiples problemas que ponen en riesgo su vida o su integridad. Al proceso de transicin se suman la
inmadurez de rganos y funciones vitales (pulmn, tracto gastro-intestinal, termo-regulacin,
metabolismo energtico, rin, etc.), la fragilidad de sistemas (sistema inmunolgico, gastro-intestinal
Enterocolotis necrosante- sistema nervioso central hemorragia de matriz germinal, kern-icterus-
etc.) y las condiciones asociadas o desencadenantes del parto prematuro (por ejemplo, insuficiencia
placentaria, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, etc.)
La atencin de los nios prematuros, dada su complejidad, fragilidad y heterogeneidad en estados de
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objetivo de mejorar la calidad de la atencin que reciben y racionalizar el uso de los recursos
empleados en su cuidado.
1.2. Alcance y objetivos
1.2.1. Tipo de Gua y Alcance
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido prematuro. Las
recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin de servicios
individuales de salud) de recin nacidos prematuros que demandan atencin clnica en sala de partos,
servicio de hospitalizacin conjunta post-parto madre-hijo, unidad de recin nacidos de nivel II y III. No
cubre aspectos de promocin de salud, prevencin primaria o rehabilitacin ni atencin de la madre
gestante ni el proceso de atencin del parto, excepto en algunas recomendaciones especficas en las que
se menciona que su alcance incluye actividades anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial, el
proceso diagnstico, la decisin acerca de manejo ambulatorio u hospitalario, tratamiento, evaluacin
de resultados del tratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas, incluyendo el
alistamiento para el egreso hospitalario.
La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados en las guas sean
considerados no solamente como recomendaciones para el manejo adecuado de casos sino como
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1.2.3. Objetivo General:
Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de prctica de atencin en
salud para el recin nacido prematuro con nfasis en la atencin hospitalaria en unidades de recin
nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada y oportuna y su seguimiento
ambulatorio al menos hasta que complete 40 semanas de edad gestacional. La gua esta basada en la
mejor y ms actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas segn nivel de
evidencia y fuerza de la recomendacin, que no solo sirven como bases para orientar la prctica clnica
sino que pueden ser utilizadas para disear, desarrollar y llevar a cabo actividades de aseguramiento
de la calidad de atencin.
1.2.4. Obejtivos Especficos:
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del prematuro
existentes.
Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios (clnicos
mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la poblacin
blanco (padres de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y
temticos vinculados a las universidades del consorcio) y sociedades cientficas relevantes como las de
Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido), para el desarrollo de la gua.
Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica
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1.2.5. Poblacin:
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro (nacido antes de las 36
semanas y 6 das de edad gestacional) y son aplicables a todo tipo de prematuros. Aun cuando no se
excluyen grupos de la poblacin de prematuros si se excluye del alcance de esta gua el manejo de
ciertas condiciones especficas que se presentan en la prematuridad y que requieren de la formulacin
de guas especficas.
1.2.6.
Usuarios:Personal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del recin nacido
prematuro hospitalizado en los niveles II y III de atencin. Esto incluye a pediatras generales y
neonatlogos. Para algunas recomendaciones especficas puede abarcar a enfermeros licenciados,
nutricionistas y personal clnico adicional implicado en el manejo hospitalario y ambulatorio del
prematuro. Algunas de las recomendaciones sobre prevencin deben ejecutarse anteparto y en este
caso la recomendacin va dirigida al obstetra (maduracin pulmonar anteparto). Las recomendaciones
no van dirigidas a sub-especialistas pediatras (neumologo, neurologo, endocrinologo, infectlogo,
cardilogo, cirujano, retinlogo, fisiatra, psiclogo infantil y del desarrollo etc.) aun cuando si afectan
procesos de remisin a dichas sub-especialidades. Los manejos de condiciones especficas por parte de
subespecialistas (por ejemplo diagnstico y manejo de la retinopata del prematuro por parte del
oftalmlogo pediatra- retinlogo) ameritan recomendaciones especficas que exceden el alcance de la
presente propuesta.
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en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(1),
y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de
cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el
proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que
tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a
cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin,
extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de larevisin se us para formular recomendaciones especficas por un panel de expertos, siguiendo
fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2).
Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos
especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de
bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaroncomo Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente
autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de
evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como
recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente
que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de
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mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al
proyecto.
A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de
expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la evidencia disponible. Para cada pregunta se
segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas
en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directamente
relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda a buscar revisiones
sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estudios individuales con el mejor diseoposible de acuerdo a cada tipo de pregunta. En ausencia de investigacin primaria se recurra a
raciocinio fisiopatolgico y opiniones de expertos.
En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una adaptacin
estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la propuesta del grupo de Nueva
Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cadarecomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de
evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en
evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se
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en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica
formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin
apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por
los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las
partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del
Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los
Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de lasrecomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes),
agremiaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes,
agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general.
Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de
potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena entodas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o
indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se
abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.
1.4. Recomendaciones
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maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del
recin nacido prematuro.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta
Calidad de la evidencia (1B): Moderada
Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinin de expertos basado en juicio de valores)
1.4.1.1.3.Pregunta 2
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado condexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de
membrana hialina y es ms segura desde el punto de vista neurolgico?
1.4.1.1.4.Respuesta basada en evidencia.
La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.1.1.5.Pregunta 3.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico comparado con
ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que
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1.4.1.1.8.
Respuesta basada en evidencia.
La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad
gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Seindican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos mltiples y patologa
obsttrica.
1.4.1.2. Recomendaciones
1.4.1.2.1.Preguntas 1 y 4
1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestacin se debe
administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduracin pulmonar fetal y
disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas
complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1B.Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda
administrar corticoide antenatal en embarazos mltiples, ruptura prematura de membranas y
patologa obsttrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse
de terapia hipoglicemiante.
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1.4.1.2.2.
Pregunta 2
2.Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La
betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado
tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide en el cual se ha evaluado la
efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.
1.4.1.2.3.Pregunta 3
3. Si despus de la administracin de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto
prematuro y persiste la amenaza de parto pretrmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de
betametasona al menos una semana despus del primer ciclo y 24 horas antes del parto.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos
1.4.2.1. Pregunta 5
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1.4.2.1.3.
Recomendacin
5A. En todo paciente prematuro que requiere soporte con presin positiva en sala de partos, se
recomienda monitorizar la pulsoximetra en la extremidad superior derecha (preductal) y titular laFIO2 (con mezclador de aire y oxgeno) que permita alcanzar una saturacin entre 90% y 94%.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
5B.En el paciente prematuro de 32 o menos semanas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presin
positiva con FIO2 del 30% y titular segn oximetra.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
5C.En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21
y 30%
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
1.4.2.2. Pregunta 6
1.4.2.2.1.
Pregunta
Cul estrategia de pinzamiento de cordn umbilical es mas efectiva (volemia adecuada, prevencin o
atenuacin de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia, icetricia) en la atencin del parto
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6.B.Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recin nacido est en riesgo y
requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que no pueden ser postergadas ms de 30 segundos)
que seran dificultadas por un pinzamiento diferido.Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
1.4.2.3. Pregunta 7
1.4.2.3.1.
Pregunta
En la atencin en sala de partos de recin nacidos prematuros que no requieren maniobras especficas
de reanimacin (resucitacin), cul estrategia de prevencin de hipotermia es ms efectiva
(regulacin trmica apropiada), conveniente (establecimiento temprano del vnculo, favorecimiento de
la lactancia materna) y segura (estabilidad fisiolgica): secado y colocacin bajo fuente de calor
radiante (puede incluir cubrir para evitar prdidas por conveccin) o secado y colocacin inmediata en
contacto piel a piel con el pecho de la madre, cubriendo el dorso con una manta para prevenir prdidas
por conveccin?
1.4.2.3.2.Respuesta basada en evidencia
De todos los trabajos incluidos en la revisin Cochrane acerca del uso de la Posicin canguro inmediata
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1.4.2.3.3.
Recomendacin
7.Si el recin nacido prematuro no requiere de maniobras especficas de reanimacin (resucitacin), se
recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel apiel. De esta forma hay adecuada regulacin trmica y se ejerce una influencia positiva sobre la
lactancia materna y el establecimiento del vnculo y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiolgica
del recin nacido.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.2.4.
Pregunta 8
1.4.2.4.1.
Pregunta
Cul mtodo abreviado de e valuacin postnatal de la edad gestacional del recin nacido prematuro es
mas vlido, preciso y til, el mtodo de Ballard modificado (New Ballard), o el mtodo de Capurro?
1.4.2.4.2. Respuesta basada en evidencia
El mtodo de Capurro fue descrito en una comunicacin breve de 1978. No se ha encontrado en la
literatura ninguna evaluacin sistemtica de su validez o confiabilidad, y cuando fue descrito, la
supervivencia de recin nacidos prematuros menores de 32 semanas en la institucin donde se
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1.4.3. Tpico 3. Nutricin del recin nacido prematuro
1.4.3.1. Pregunta 9
1.4.3.1.1.Pregunta
Cul estrategia de nutricin parenteral, agresiva versus conservadora, es ms efectiva (ganancia
pondoestatural, tiempo para recuperacin del peso de nacimiento) y segura (mortalidad, tolerabilidad
y complicaciones) para el manejo nutricional inicial del prematuro en quien no est indicada la
alimentacin enteral o requiere de soporte nutricional parenteral?
1.4.3.1.2.
Respuesta basada en evidencia
La evidencia sugiere que la alimentacin parenteral temprana y agresiva mejora la incorporacin de
protena y el crecimiento somtico en los prematuros, hasta su egreso de la unidad neonatal, sinaumentar la mortalidad o las complicaciones frecuentes de la prematuridad.
Calidad de la evidencia: Baja
1.4.3.1.3.Recomendacin
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1.4.3.2.2.
Respuesta basada en evidencia
No hay evidencia directa de que la alimentacin trfica con volmenes pequeos de calostro o leche
materna reduzca el tiempo necesario para alcanzar una alimentacin enteral completa. Los estudiosevaluados utilizan principalmente frmulas lcteas para prematuros y cantidades variables de leche
humana. Estos estudios no muestran ventajas de la alimentacin trfica frente al ayuno, pero tampoco
evidencian aumento de riesgos o complicaciones.
Calidad de la evidencia: Baja
1.4.3.2.3.Recomendacin
10. Se recomienda que en los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy
prematuros (menos de 32 semanas de gestacin) se inicie de manera temprana una alimentacin
enteral trfica preferiblemente con calostro de su propia madre.
Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.
1.4.3.3. Pregunta 11
1.4.3.3.1.Pregunta
En el recin nacido prematuro en quien se inicia alimentacin enteral, cual es la estrategia de
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1.4.3.3.3.
Recomendacin
11.A.El recin nacido prematuro sano cercano al trmino (con peso mayor de 1500 g al nacer) DEBE
iniciar lactancia materna tan pronto como sea posible.Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
11.B.En el recin nacido prematuro en quien ya se completa la fase de alimentacin trfica (primeros 3
a 5 das), se recomienda hacer una progresin rpida de la alimentacin enteral (25-30 cc/Kg/d) para
alcanzar ms rpidamente una alimentacin enteral completa sin incrementar problemas de tolerancia
ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo
que en este subgrupo se recomienda hacer incrementos moderados (15-20 ml/Kg/da).
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.3.4.
Pregunta 12
1.4.3.4.1.
Pregunta
En el recin nacido prematuro en quien se inicia alimentacin enteral, cual es la estrategia de
alimentacin enteral mas efectiva (crecimiento y desarrollo) y segura (tolerabilidad, no incremento de
riesgo de mortalidad ni complicaciones como enterocolitis necrosante), frmula lctea para prematuros
o leche materna?
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1.4.3.5.
Pregunta 13
1.4.3.5.1.Pregunta
En recin nacidos prematuros, el inicio de la estimulacin de la succin (incluyendo succin no
nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor xito
de la lactancia materna exclusiva y estancia hospitalaria ms corta?
1.4.3.5.2.
Respuesta basada en evidencia
La estimulacin de la succin iniciada tempranamente (antes de la semana 33 o 34) se asocia a estancia
hospitalaria ms corta, una mejor transicin de la alimentacin enteral con sonda a una alimentacin
enteral completa; y no se evidencian efectos adversos a corto plazo. La succin no nutritiva y la
estimulacin oral que se inician antes de la semana 34 en el recin nacido pretrmino, se asocian con
mayores tasas de lactancia materna tanto a corto plazo (en el momento del alta) como a los 3 y 6 meses
de edad corregida.Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.3.5.3.Recomendacin
13. Se recomienda iniciar la succin (succin no nutritiva) en el recin nacido prematuro, desde el
inicio de la estimulacin del apego (contacto madre-hijo, cargarlo en posicin canguro) antes de la
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1.4.3.6.2.
Respuesta basada en evidencia
La suplementacin de la lactancia materna con leche en vaso parece asociarse con una proporcin
mayor de lactancia materna exclusiva o parcial al momento del egreso hospitalario. La informacinsobre otras variables proviene de evidencia gravemente afectada por sesgo de contaminacin (ms del
50% de los nios asignados experimentalmente a vaso recibieron bibern), que la hace no
interpretable.
Calidad de la evidencia (recomendacin 14A y 14C): Baja
Calidad de la evidencia (recomendacin 14B): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
1.4.3.6.3. Recomendacin
14.A. Se recomienda NO utilizar el bibern con chupo como tcnica para la alimentacin del recin
nacido prematuro antes de haber instaurado la lactancia materna.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso de chupo).
14.B. Se recomienda que el recin nacido prematuro que recibe alimentacin enteral por sonda o
gavaje, reciba estimulacin por succin no nutritiva directamente del seno de su madre y haga una
transicin directa a succin nutritiva.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
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contenidos de nutrientes y la densidad calrica de la leche humana, incluso prematura son mas bajos
que los de las frmulas lcteas para prematuros. Estas ltimas se acercan ms a los requerimientos
nutricionales de los prematuros en fase de crecimiento estable que la leche humana (a trmino oprematura) no fortificada.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
1.4.3.7.3.Pregunta 16
En recin nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna
fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable,
produce tasas de crecimiento similares) y seguro (riesgo de contaminacin, ECN)?
1.4.3.7.4. Respuesta basada en evidencia
Un metaanlisis publicado en 2003 (Kuschel CA, 2003) y complementado por una actualizacin de la
revisin hasta 2011 mostr que la fortificacin de la leche humana (de donante) se asocia con tasas de
ganancia de peso y talla mayores, sin incremento aparente del riesgo de ECN. Con respecto al uso de
leche materna de la propia madre, recientemente extrada, se evalu un estudio observacional analtico
realizado en Bogot (Ruiz & Charpak, 2004 y evaluacin de regla de prediccin Fundacin Canguro,
datos no publicados disponibles en www.kangaroo.javeriana.edu.co) que muestra que prematuros
sanos con peso al nacer >1500 g pueden crecer adecuadamente con leche materna exclusiva (hasta un
http://www.kangaroo.javeriana.edu.co/http://www.kangaroo.javeriana.edu.co/http://www.kangaroo.javeriana.edu.co/7/26/2019 GPC Completa Premat
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16.B. En prematuros con peso mayor de 1500 g. se recomienda la administracin exclusiva de leche
materna de su propia madre y se debe monitorizar la ganancia de peso. Si el nio gana 15 g./kg./da por
tres das consecutivos, se debe continuar con lactancia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, serecomienda fortificar la leche materna o suplementarla con frmula para prematuros (alrededor del
30% de la racin diaria estimada) hasta llegar al trmino (40 semanas de edad gestacional).
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.3.8. Pregunta 17
1.4.3.8.1.Pregunta
En recin nacidos prematuros hospitalizados, Cul estndar de referencia debe utilizarse para evaluar
el crecimiento y el desarrollo somtico?
1.4.3.8.2. Respuesta basada en evidencia
Fenton public en 2003 un resumen meta-analtico de valores de referencia de crecimiento
intrauterino y peso al nacer desde las 22 semanas de edad gestacional hasta el parto a trmino.
Actualiz las curvas de Babson y Lubchenco con informacin de crecimiento intrauterino
rigurosamente evaluado, de diferentes fuentes (Canad Kramer-, Suecia Niklasson-, Australia
Beeby- y CDC de los EUA). Los datos del CDC incluyen cerca de 100000 de nios evaluados y esta
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1.4.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda
1.4.4.1. Pregunta 18
1.4.4.1.1.Pregunta
En recin nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la
administracin profilctica de xantinas (teofilina o cafena) es efectiva (previene la aparicin de apneas
primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?
1.4.4.1.2.
Respuesta basada en evidencia.
La evidencia muestra que la administracin profilctica de cafena no previene la aparicin de apnea de
la prematuridad. La teofilina es igualmente ineficaz, y adems es menos bien tolerada que la cafena. La
cafena demostr ser eficaz en el tratamiento de la apnea primaria de la prematuridad. Cuando seadministr profilctica o teraputicamente (comparada contra placebo), se observ que en el subgrupo
de los prematuros intubados que recibieron cafena antes de retirarles soporte ventilatorio, la
necesidad de reintubacin y el desarrollo de DPB subsecuentes fueron menos frecuentes lo que sugiere
que sea til su administracin para facilitar la extubacin exitosa de prematuros, pero no para la
prevencin de apnea primaria.
Calidad de la evidencia: Moderada
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un ambiente trmico neutro (normotermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de
incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ofrece ventajas adicionales?
1.4.4.2.2. Respuesta basada en evidencia.
Hay una Gua de prctica Clnica (Ruiz 2007) y un Metanlisis Cochrane (Conde-Agudelo 2011) que
coinciden en los aspectos bsicos. La evidencia muestra que la iniciacin de la posicin canguro durante
la fase de crecimiento estable se asocia con una disminucin de la mortalidad neonatal y durante el
primer ao de vida, previene episodios de hipotermia (en especial en pases de ingresos medios y
bajos), se asocia con mejores tasas de lactancia materna exclusiva o parcial, establecimiento de vnculo
de mejor calidad y la ganancia de peso es de velocidad y magnitud comparable a la de los prematuros
mantenidos en incubadoras.
Calidad de la evidencia: Alta
1.4.4.2.3.
Recomendacin
19. En nios prematuros en fase de crecimiento estable y que an no regulan temperatura, se
recomienda realizar una adaptacin a la posicin canguro hasta conseguir que madre e hijo la
mantengan de forma permanente (24 horas al da). Si se demuestra que el nio mantiene
adecuadamente la temperatura y gana peso apropiadamente mientras est en posicin canguro, se
recomienda mantenerlo el mximo tiempo posible en posicin canguro durante la hospitalizacin. De
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1.4.4.3.2.
Respuesta basada en evidencia
Hay evidencia observacional analtica, experimental y resultados de investigacin cualitativa que
sugieren que la poltica de unidad abierta favorece el vnculo, es valorada por las familias, empodera alos padres, permite el uso del mtodo madre canguro y se traduce en mejor crecimiento, maduracin,
egreso neonatal oportuno y mejores competencias de los padres para el manejo post-egreso de su hijo
prematuro. Hay evidencia observacional (vigilancia epidemiolgica) que demuestra que las polticas de
unidad abierta no incrementan riesgos de infeccin u otros desenlaces desfavorables.
Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.4.3.3.
Recomendacin
20.Se recomienda No hacer restriccin de las visitas de los familiares a la unidad de recin nacidos a
horarios especficos, con el fin de favorecer la lactancia materna exclusiva, el vnculo precoz y mutuo
(vnculo y apego seguro) entre el recin nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo ms prolongado
posible.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.4.4. Pregunta 21
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para administrar lquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transicin mediata
(primera semana de vida):
El RN debe ajustar su volumen de lquido extracelular. Debe perder fisiolgicamente peso hasta
ajustarlo. No hay que reponer todas las prdidas sensibles o insensibles.
Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelectroltica (volumen y carga
osmolar).
A pesar de la restriccin, se debe aportar suficientes lquidos para mantener una volemia adecuada.
Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.
21.B. Se recomienda el uso de un protocolo explcito en cada unidad neonatal. El protocolo que se
anexa puede usarse como insumo para preparar el protocolo de cada Unidad Neonatal.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.4.5. Pregunta 22
1.4.4.5.1.Pregunta
En recin nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fsforo y Vitamina D que se
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niveles de contenido mineral seo riesgosos (leche humana fortificada), la calidad del hueso en el
mediano y largo plazo (medida ecogrficamente y/o por DEXA) es igualmente adecuada.
An no se ha dilucidado si la presencia de osteopenia leve-moderada y transitoria (que ms que una
enfermedad por carencia sera una reaccin adaptativa al parto prematuro) tiene incidencia sobre la
talla final alcanzada por los nios prematuros.
Calidad de la evidencia: Muy baja (opinin de expertos, informada por evidencia indirecta).
1.4.4.5.3. Recomendacin
22.A.En los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda
un aporte de 100-160 mg/Kg/da de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/da de fsforo
preferiblemente fortificando la leche de su propia madre.
Recomendacin dbil en favor de la intervencin.
22.B. Se recomienda NO hacer suplementacin rutinaria de calcio y fsforo en recin nacidos
prematuros con peso mayor de 1500 g al nacer.
Recomendacin dbil en favor de la intervencin.
22.C. Se recomienda la suplementacin de 400-1000 UI/da de vitamina D en recin nacidos
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son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones
quirrgicas)?
1.4.5.1.2.Respuesta basada en evidencia
Evidencia proveniente de 2 guas de prctica clnica de buena calidad, que realizaron revisiones
sistemticas de estudios comparativos experimentales aleatorios y no aleatorios, y opiniones de
expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o molestos en el
recin nacido (prematuro y a trmino) est justificado no solamente por razones humanitarias sino
fisiolgicas, ya que el dolor produce alteraciones fisiolgicas e inmunolgicas severas adems e
alteraciones neurolgicas y conductuales persistentes. La evidencia muestra que el manejo del dolor
debe ser proporcional a la intensidad y duracin del mismo y el armamentario farmacolgico incluye
analgsicos no narcticos y narcticos, anestsicos locales de uso tpico o infiltracin de tejidos y
anestsicos generales.
Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.5.1.3.Recomendacin
23.A. Se recomienda el uso de anestsicos tpicos locales para para reducir el dolor asociado con
procedimientos dolorosos como puncin venosa, puncin lumbar e insercin de catteres endovenosos
en recin nacidos prematuros; siempre y cuando el tiempo y el estado clnico lo permitan.
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23.E. Para el dolor o disconfort asociado con la ventilacin mecnica, se debe utilizar sedacin y
analgesia, preferiblemente con opiceos.
Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.
23.F. En el caso de intubacin orotraqueal, siempre que la condicin del paciente y la urgencia del
procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la
respiracin espontnea, se sugiere administrar sedacin y analgesia con opiceos.
Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.
1.4.5.1.4.Pregunta 24
Cules estrategias no farmacolgicas de prevencin o control del dolor y en que tipo de
procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en prematuros hospitalizados que
son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones
quirrgicas)?
1.4.5.1.5.Respuesta basada en evidencia
Evidencia proveniente de 3 guas de prctica clnica de buena calidad (una local y dos extranjeras), que
realizaron revisiones sistemticas de estudios comparativos experimentales aleatorios y no aleatorios,
y opiniones de expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o
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dolor o disconfort leve a moderado y de corta duracin (venopuncin, puncin con lanceta para
muestras de sangre capilar, ecografa etc.)
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable
1.4.6.1.
Pregunta 25
1.4.6.1.1.
Pregunta
Cul es la efectividad y seguridad (regulacin adecuada de temperatura, crecimiento, maduracin
somtica, psicomotriz, vnculo y apego, lactancia materna, duracin de hospitalizacin, riesgos
nosocomiales como infeccin) de la utilizacin del mtodo madre canguro, iniciado tan pronto como el
prematuro se estabiliza fisiolgicamente y tolera manipulacin, por comparacin con manejotradicional en incubadoras?
1.4.6.1.2.Respuesta basada en evidencia
La evidencia proveniente de revisiones sistemticas de experimentos controlados aleatorios y de las
revisiones que sustentan guas de prctica clnica sobre el mtodo madre canguro permite afirmar que
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forma continua. Se recomienda mantener la posicin canguro hasta que el nio regule temperatura y
eventualmente hasta que llegue al trmino.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
1.4.6.2. Pregunta 26
1.4.6.2.1.Pregunta
Cul es la efectividad y seguridad de la utilizacin de medidas de control de niveles de luz y ruido, y la
implementacin de cuidados afinados segn el desarrollo (developmental care), particularmente el
programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) en el
manejo hospitalario de los recin nacidos prematuros?
1.4.6.2.2.
Respuesta basada en evidenciaLas revisiones sistemticas sobre la efectividad del programa de cuidado centrado en el desarrollo y
maduracin del recin nacido prematuro (NIDCAP), no muestran mejora clara en desenlaces crticos
(mortalidad, morbilidad, crecimiento y desarrollo en el mediano y largo plazo, complicaciones
neurolgicas como hemorragia intraventricular). Las revisiones sistemticas y los estudios
comparativos individuales de NIDCAP contra no intervencin slo detectan mejora en algunos de los
desenlaces a partir de la incorporacin de la posicin canguro como uno de los componentes de la
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1.4.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas frecuentes y especficos
del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye
asociacin con otras anomalas), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemiafisiolgica del prematuro
1.4.7.1.
Preguntas 27 a 29 (DAP)
1.4.7.1.1.
Pregunta 27Cul es la utilidad de la realizacin de ecocardiograma tempranamente (en las primeras 24 horas de
vida) en recin nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP?
1.4.7.1.2.Punto de buena prctica.
27. No se debe hacer tamizacin de Ducto Arterioso Persistente (DAP) con ecocardiograma en
prematuros asintomticos (an con factores de riesgo) en las primeras 24 horas de vida, ya que el
ducto se cierre espontneamente entre los 3 y 7 das de vida. La definicin de DAP es precisamente que
el ducto sea persistentemente permeable despus del tiempo en que se produce fisiolgicamente su
cierre.
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La evidencia evaluada muestra que el uso profilctico de AINE (ibuprofeno o indometacina) en
pacientes con factores de riesgo para DAP disminuye la frecuencia permeabilidad del Ducto a los 3 das
de vida as como la necesidad de manejo de rescate con inhibidores de ciclooxigenasa o manejoquirrgico; sin embargo no tiene impacto en ninguno de los desenlaces clnicos calificados como
crticos: mortalidad, HIV, hemorragia pulmonar, ECN, DBP y ROP. Por el contrario, la administracin de
AINE se asocia con riesgo incrementado de falla renal y en el caso especfico de ibuprofeno IV, con
aumento del riesgo de perforacin intestinal.
El cierre farmacolgico dirigido con Ibuprofeno o Indometacina se asocia con disminucin de laprogresin del ducto a DAP con repercusin hemodinmica. Sin embargo, el cierre dirigido no cambia
el riesgo de ninguno de ninguno de los desenlaces clnicos considerados como crticos o importantes y
se asocia con riesgo de falla renal.
Calidad de la evidencia (recomendacin 28A): Moderada
Calidad de la evidencia (recomendacin 28B): Muy baja
1.4.7.1.5.
Recomendacin
28.A.Se recomienda NO usar profilcticamente anti-inflamatorios no esteroideos AINE (ibuprofeno o
indometacina) para DAP en recin nacidos prematuros asintomticos, ya que comparado con el cierre
farmacolgico teraputico no cambia desenlaces crticos y si presenta riesgos de complicaciones. Esta
recomendacin incluye el llamado cierre dirigido.
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1.4.7.1.7.
Respuesta basada en evidencia
La evidencia proveniente de 3 revisiones sistemticas de la literatura muestra que la efectividad y
seguridad de la administracin IV de indometacina o de ibuprofeno son similares para el manejo delDAP con repercusin hemodinmica. Si bien el ibuprofeno IV se asocia con un riesgo de DBP
ligeramente mayor que la indometacina IV, el riesgo de elevacin significativa de la creatinina es ms
elevado con indometacina IV.
Slo la revisin sistemtica ms reciente (Neumann 2012) reporta comparaciones ente ibuprofeno oral
y la administracin IV tanto de ibuprofeno como de indometacina. El ibuprofeno oral tiene una tasa dexito de cierre de DAP ms elevada que el ibuprofeno IV, pero no hay diferencia estadsticamente
significativa con respecto a indometacina IV. El ibuprofeno oral se asocia con riesgo menor de elevacin
de creatinina que la administracin IV de indometacina o ibuprofeno. No se evidenci diferencias en
ningn otro de los desenlaces de efectividad o seguridad considerados como crticos. Los estudios que
comparan ibuprofeno oral contra cualquiera de los INE aplicado por va IV tienen muy pocos pacientes
con pesos menores de 1200 g.
Calidad de la evidencia (recomendacin 29A): Alta
Calidad de la evidencia (recomendacin 29B): Moderada
1.4.7.1.8.Recomendacin
29.A.Se recomienda el uso de AINE (indometacina o ibuprofeno) para el cierre farmacolgico del DAP
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1.4.7.2.2.
Respuesta basada en evidencia
La incidencia de ROP de cualquier grado, y sobre todo la de ROP lo suficientemente severa como para
poner en riesgo la visin del prematuro ha venido declinando en los pases desarrollados. En pasescomo los Estados Unidos, Canad, Gran Bretaa y Alemania hoy da es excepcional que un prematuro
sin factores adicionales de riesgo (oxgeno terapia con FIO2 elevada, ventilacin mecnica, anemia,
transfusin, enfermedad general grave, administracin de EPO) presente ROP que amenace la visin si
ha nacido despus de la semana 31 de gestacin.
La situacin es diferente en pases de ingresos medios, donde a la semana 32 sigue habiendo riesgoimportante de ROP que amenace la visin.
En Bogot (Programa Madre Canguro Integral (PMCI) de la Fundacin Canguro) existe riesgo
significativo de ROP en prematuros nacidos despus de la semana 32. La incidencia de ROP de
cualquier grado est entre el 1.7% (sobre la semana 37) y el 3.2% (semanas 33 y 34) y la incidencia de
ROP que amenace la visin y requiera de intervencin urgente (foto o criocoagulacin) es de alrededor
de 0.5% a partir de la semana 33 de edad gestacional.
En resumen para Bogot (datos usados como estimadores para Colombia) on factores de riesgo para
ROP significativa que amenace la visin: edad gestacional menor de 32 semanas al nacer, exposicin
neonatal a oxgeno suplementario, soporte ventilatorio, administracin de EPO, anemia, transfusiones y
casi cualquier comorbilidad significativa (que provoca exposicin a altas tensiones de oxgeno).
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1.4.7.2.4.
Recomendacin
31.A.Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos
para presentar ROP que amenace la visin.
31.A1.Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas al nacer.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
31.A.2. En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a
todo nio que tenga algn factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Dado que algunos de los
factores de riesgo pueden no haber sido adecuadamente documentados en la historia clnica, en caso de
duda se debe solicitar tamizacin para ROP.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
31.B.La tamizacin consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmlogo
con entrenamiento y experiencia demostrados. Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida
extrauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional.
Nota: El esquema de seguimiento despus del examen inicial y las conductas subsecuentes exceden el
alcance de la presente gua, pero el seguimiento debe continuarse hasta que se complete la
vascularizacin normal de la retina o hasta que los cambios de ROP hayan regresado o se haya
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1.4.7.3.2.
Respuesta basada en evidencia.
Las maniobras propuestas son: restringir prdidas iatrgenas, favorecer la transfusin placentaria,
estimular la hematopoyesis (EPO, que se discute en las recomendaciones 33 y 34 y administrarsustratos necesarios para sntesis de hemoglobina) y hacer ms estrictos los criterios para indicar
transfusiones.
Calidad de la evidencia (recomendacin 32B): Baja
Calidad de la evidencia (recomendacin 32C): Moderada
1.4.7.3.3.Punto de buena prctica
32.A. Se deben adoptar 2 estrategias generales autoevidentes (que no necesitan demostracin
emprica) para prevenir la aparicin de anemia temprana o disminuir la necesidad de transfusiones en
los recin nacidos prematuros:
32.A.1. Disminuir las prdidas de sangre iatrognicas minimizando el nmero y volumen de las
flebotomas (agrupar muestras, monitorizacin no invasiva, micromtodos de laboratorio).
32.A.2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y disminuir la hemlisis y en
particular administrar hierro, preferiblemente en la forma de sulfato ferroso.
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32.B.2. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recin nacido est en
riesgo y requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que no pueden ser postergadas ms de 30
segundos).Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
Nota: Se adopt la misma recomendacin de la pregunta nmero 6 sobre atencin en sala de partos.
1.4.7.3.6.Respuesta basada en evidencia (criterios transfusionales)
Hay una revisin sistemtica que incluye dos estudios que comparan criterios estrictos y liberales detrasfusin, que no mostr diferencias en mortalidad, ROP, displasia broncopulmonar o en lesin
cerebral de cualquier severidad medida por ecografa cerebral. Hubo discreta disminucin en la
proporcin de transfundidos y en el nmero de transfusiones pero no en la exposicin a mltiples
donantes. Uno de los dos estudios (Iowa) encontr ms episodios de apnea en el grupo de criterios
estrictos y un exceso de lesiones cerebrales significativas que se puede interpretar como que los
criterios liberales de transfusin de ese estudio, que mantienen a los nios con niveles de Hb ms
elevados, protegen contra lesin cerebral y apnea. Esta evidencia no permite recomendar el uso de
criterios restrictivos, pues se podra estar poniendo en riesgo la integridad del cerebro de estos nios.
1.4.7.3.7.Recomendacin
32.C. Se recomienda NO utilizar criterios estrictos (bajos niveles de Hb) para decidir transfusin, ya
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volumen total transfundido, la exposicin a mltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad
y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?
1.4.7.3.9.Respuesta basada en evidencia
Los hallazgos principales de una revisin sistemtica Cochrane mostraron que el efecto preventivo o
atenuador de la EPO temprana es modesto (en riesgo de transfusin, cantidad de sangre transfundida y
nmero de donantes), no impacta sobre el riesgo de mortalidad y morbilidad seria (ej. DBP) y se
asociaba con un riesgo incrementado de presentar retinopata de la prematuridad (ROP) clnicamente
importante (grado 3 o ms).
Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.7.3.10. Recomendacin
33. En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiolgica de la prematuridad se
recomienda NO administrar EPO temprana (dentro de los primeros 8 das de edad) para prevenir o
disminuir las transfusiones y la exposicin a mltiples donantes. El efecto beneficioso es modesto e
incrementa el riesgo de retinopata de la prematuridad.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
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1.4.7.3.13.
Recomendacin
34.En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiolgica de la prematuridad se sugiere
NO administrar EPO tarda (despus de los primeros 8 das de edad) para prevenir o disminuir lastransfusiones y la exposicin a mltiples donantes.
Nota: El efecto sobre el total de transfusiones es no significativo pues aunque previene transfusiones
tardas, la mayora de los nios a quienes se administra EPO tarda ya han recibido transfusiones
previas. A diferencia de la administracin temprana, no hay evidencia de que la administracin tarda
se asocie a riesgo incrementado de retinopata de la prematuridad. Recomendacin dbil en contra de la intervencin
Observacin: El uso teraputico de la EPO en prematuros con anemia tarda (ferropnica y
multicausal) y necesidad de correccin pronta de la anemia (pobre ganancia de peso, requerimientos
de oxgeno suplementario, etc.) quienes estn en estado hipo regenerativo (bajo nivel de reticulocitos)
podra estar indicado, a juicio del mdico tratante. El alcance de la presente gua y de las presentesrecomendaciones no incluye estos usos teraputicos y no debe interpretarse como que se recomienda
no usar EPO teraputica.
1.4.8. Tpico 8. Alistamiento para el egreso
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1.4.8.1.3.
Recomendacin
35.A.Se recomienda dar salida hospitalaria a un recin nacido prematuro que regule temperatura en
posicin canguro siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios:
La madre y el recin nacido toleran la posicin canguro
El recin nacido en posicin canguro est estable fisiolgicamente:
o Signos vitales normales
o Ausencia de apneas
o
No episodios de hipotermia Adecuada alimentacin por va oral (preferiblemente lactancia materna)
Demostrar que el recin nacido prematuro en posicin canguro prolongada (6 horas o ms) o
continua, tiene una ganancia de peso adecuada: 15g/kg/da hasta las 37 semanas y a partir de la
semana 38, de 8- 11g/kg/da.
El proveedor de la posicin canguro (madre, padre u otro familiar) demuestre competencia en el
manejo del recin nacido para mantenerlo y sacarlo de la posicin canguro. La familia acepta y declara que mantendr la posicin canguro continua.
La familia reconoce los signos de alarma del recin nacido y tienen acceso rpido y expedito a un
puesto de salud con unidad de recin nacidos.
Se debe garantizar que el recin nacido prematuro ser seguido en un programa de madre canguro
ambulatorio
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1.4.8.2.
Pregunta 36
1.4.8.2.1.Pregunta
Cmo debe ser el seguimiento del desarrollo neurolgico y psicomotor durante el perodo de
crecimiento y la evaluacin neurolgica del recin nacido prematuro antes de su egreso?
1.4.8.2.2. Punto de Buena Prctica
36. El recin nacido prematuro debe tener un examen neurolgico completo y exhaustivo antes delegreso. Se sugiere, utilizar un examen neurolgico sistemtico y organizado como los descritos en los
textos de Volpe de Amiel Tison.
1.4.8.3. Pregunta 37
1.4.8.3.1.Pregunta
A cuales nios prematuros, cuando y con cual tcnica se debe realizar tamizacin del sentido de la
audicin?
Nota: Para este punto se cita la recomendacin de hipoacusia de la gua de anomala congnita.
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ejemplo usando primero EAO y si el resultado es anormal o no conclusivo, se complementa con RATE.
En paralelo se interpretan las dos pruebas simultneamente. Esta estrategia -resultado anormal en
cualquiera de las dos se considera anormal- tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad (paraser normal ambas pruebas deben resultar normales) de 89%.
Calidad de la evidencia: Moderada
1.4.8.3.3. Recomendacin
Hay dos pruebas disponibles y recomendadas para la tamizacin neonatal de la audicin: Potenciales
Evocados Auditivos (automatizados) PEAA y Emisiones Otoacsticas (EOA)
37. El recin nacido prematuro se considera como sujeto con riesgo elevado (por encima del riesgo
basal estimado para el recin nacido a trmino y aparentemente sano). Por este motivo se recomienda
realizarle las dos pruebas (PEAA y EOA), e interpretarlas en paralelo (cualquiera que de anormal el
nio debe ser remitido para investigacin), estrategia que incrementa la sensibilidad de la tamizacin.
Se debe esperar a que el nio tenga al menos 34 semanas de edad postconcepcional e idealmente se
realizarn a la semana 38 de edad gestacional. Sin embargo, si las pruebas no fueron realizadas en este
periodo, o si el paciente egresa sin tamizacin auditiva, deben realizarse tan pronto como sea posible
durante el seguimiento ambulatorio.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
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(de 10.6% a 4.8%). La duracin promedio de hospitalizacin en todos los participantes (incluidos los
no hospitalizados) y la probabilidad de admisin a cuidados intensivos (incluidos lo no hospitalizados)
fueron menores en los recipientes de palivizumab pero no hay informacin sobre la duracin de lahospitalizacin en los hospitalizados ni la tasa especfica de ingreso a cuidados intensivos en los
hospitalizados. El efecto sobre el riesgo de hospitalizacin parece ser mayor en el subgrupo de los
menores de 32 semanas, pero no hay informacin separada del efecto de DBP en las diferentes edades
gestacionales. No hay efecto sobre otros desenlaces crticos tales como el riesgo de infeccin por VSR o
sobre mortalidad por todas las causas o mortalidad especfica por VSR.
El ejercicio de evaluacin de costo- efectividad, muestra que el costo mdico directo en el que se
incurre por desenlace evitado (QALY no perdido, hospitalizacin evitada) est muy por encima de la
frontera de costo-efectividad propuesta por los equipos de evaluacin econmica de las GAI, es decir no
es costo efectivo a pesar de examinarse diferentes escenarios y supuestos, como parte de un amplio
anlisis de sensibilidad (ver Seccin 2 de la presente GAI, Evaluacin Econmica).
Calidad de la evidencia (en favor de la efectividad del palivizumab): Baja
1.4.8.4.3. Pregunta 39
En caso de estar indicado el uso de palivizumab en la profilaxis de infeccin por VSR del recin nacido
prematuro, cul es la mejor estrategia para su administracin (nmero y tamao de dosis, periodo de
epidemia o todo el ao) para disminuir la frecuencia y la severidad de las infecciones respiratorias por
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1.5 Referencias
(1) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de
evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS yen la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.
Ministerio de la Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL:
www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf
(2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-
GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383-
94.(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007.
(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines. www nzgg org nz
2007;Available from: URL:www.nzgg.org.nz
(5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines 11-
making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes.
J Clin Epidemiol 2012 April 27.(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guidelines 12. Preparing
Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol 2012 May 18.
http://www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOL%25C3%2593GICA%2023%2011%2009-1.pdfhttp://www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOL%25C3%2593GICA%2023%2011%2009-1.pdfhttp://www.nzgg.org.nz/http://www.nzgg.org.nz/http://www.nzgg.org.nz/http://www.nzgg.org.nz/http://www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOL%25C3%2593GICA%2023%2011%2009-1.pdf7/26/2019 GPC Completa Premat
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2. Introduccin
2.1. Conceptualizacin
2.1.1. Prematuridad
El feto crece y madura en la vida intrauterina a un ritmo predecible y biolgicamente determinado. Al
completar al menos 37 semanas de gestacin suele estar lo suficientemente maduro y con suficientetamao corporal como para hacer una transicin apropiada a la vida extrauterina. Cuando el feto nace
antes de la semana 37 enfrenta riesgos incrementados de problemas usuales de la transicin a la vida
extrauterina (hipotermia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, etc.), y adems aparecen problemas
especficos relacionados con la prematuridad (sndrome de dificultad respiratoria, trastornos
hidroelectrolticos, retinopata, hemorragia intraventricular, etc.). Todas estas condiciones pueden
poner en riesgo su vida o su integridad y requieren de intervenciones especficas, usualmentecomplejas y costosas para asistirlo en su proceso de adaptacin y para completar la maduracin de
funciones vitales para su supervivencia independiente.
El recin nacido es prematuro cuando el nacimiento se produce antes de la semana 37 de gestacin,
independientemente de su peso al nacer. El grupo de los prematuros es heterogneo, ya que incluye a
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quienes tienen grados variables de restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). La problemtica de
este ltimo grupo es sistemticamente diferente de la del espectro de la prematuridad. Por este
motivo y como se aclara ms adelante, la presente gua se enfoca en el manejo integral delrecin nacido prematuro (que puede incluir a nios de ms de 2500 g de peso al nacer) y
excluye a los nacidos a trmino pero con bajo peso al nacer (RCIU), quienes ameritan una
aproximacin especfica e independiente.
2.2. Magnitud del problema de salud
2.2.1. Frecuencia de la prematuridad y el bajo peso al nacer
La mortalidad neonatal explica el 60% de las muertes en menores de 5 aos en Amrica Latina y el
Caribe (PAHO(1)) y la prematuridad y/o el bajo peso al nacer son causas directas o asociadas en la gran
mayora de esas muertes neonatales. Segn datos de la OMS(2), en Colombia la mortalidad neonatal es
de 14 por cada 1000 nacidos vivos, la perinatal (mortinatos y mortalidad neonatal temprana hasta 7
das-) es 23 por cada 1000 nacidos vivos y la proporcin de bajo peso al nacer es 9%. La mortalidad
infantil (muertes antes de la edad de 1 ao por cada 1000 nacidos vivos) en nios de bajo peso al nacer
es entre 30 y 40 veces mayor que la de nios con pesos al nacer mayores de 2500 g (CDC(3)). Segn
estadsticas del DANE para 2008 la frecuencia de bajo peso al nacer contina alrededor del 9%, y la tasa
de prematuridad es de 19,3%.
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infraestructuras ms sofisticadas y mayores niveles de especializacin y capacidad tecnolgica de parte
de los proveedores de salud.
Por otra parte, la magnitud de la demanda contina en aumento, y el espectro de las enfermedades se
ampla y tiende a hacerse ms complejo. Condiciones complejas como la prematuridad y el bajo peso al
nacer plantean difciles retos de manejo.
A los componentes de este escenario se suma la percepcin de que existe variabilidad importante tanto
en el manejo diagnstico y teraputico de los prematuros como de los desenlaces observados. Por
ejemplo, hay grandes controversias relacionadas con protocolos de alimentacin, modalidades de
ventilacin, criterios de sospecha o diagnstico de sepsis, polticas de involucramiento de los padres en
el cuidado hospitalario del prematuro, etc. La mortalidad y la incidencia de complicaciones y secuelas
de problemas asociados con la prematuridad varan ampliamente entre instituciones prestadoras de
servicios de salud y entre diferentes regiones del pas. Muchas veces dicha variabilidad no puede ser
explicada racionalmente. Los diferentes enfoques para enfrentar diversos problemas a veces no estn
justificados por evidencia cientfica sobre su efectividad o por razones especficas (recursos existentes,
costo-efectividad) sino que podran obedecer al menos parcialmente a la falta de claridad por parte de
los clnicos, acerca de la utilidad de las diferentes alternativas diagnsticas y teraputicas disponibles y
a la falta de estandarizacin (basada en evidencia) de procesos asistenciales.
Se espera del profesional de la salud a cargo del nio prematuro que sea capaz, no solo de
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3. Alcance y objetivos
3.1.
Alcance de la GuaLa presente gua busca generar recomendaciones para apoyar a los clnicos en el manejo del recin
nacido prematuro desde el momento del nacimiento hasta el egreso hospitalario, si bien hay
recomendaciones especficas que se refieren a eventos antenatales o a manejo posterior al egreso
hospitalario. El alcance de la presente gua abarca todos los escenarios asistenciales de nivel de
complejidad II o mayor, en todo el territorio nacional, todos los regmenes de salud vigentes en el pas y
su propsito bsico es prescriptivo, no normativo. Hay recomendaciones especficas cuyo alcance yusuarios pueden ser diferentes, y en dichos casos se especifica en el texto mismo de la recomendacin
correspondiente.
3.2. Propsitos
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico
de los recin nacidos.
Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido.
Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica racional,
basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada.
Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de
prctica clnica) que permitan de manera pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto
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3.4. Objetivos especficos:
3.4.1.
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del
prematuro existentes.3.4.2. Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios
(clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes
de la poblacin blanco (padres de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de
expertos metodolgicos y temticos vinculados a las universidades del consorcio) y sociedades
cientficas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de
contenido), para el desarrollo de la gua.3.4.3. Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de
Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencin integral del
recin nacido prematuro:
3.4.3.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal
3.4.3.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos
3.4.3.3.
Tpico 3. Nutricin y alimentacin del recin nacido prematuro3.4.3.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda.
3.4.3.5. Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos
3.4.3.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable
3.4.3.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas frecuentes y especficos del
prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye
asociacin con otras anomalas) Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia
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prematuro, retinopata de la prematuridad, errores innatos del metabolismo, cardiopata congnita,
entre otros.
3.5. Poblacin Blanco
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro (nacido entre el lmite
inferior de la viabilidad, que ser definido por la gua y las 36 semanas y 6 das de edad gestacional). Se
espera que las recomendaciones sean aplicables a todo tipo de prematuros (no hay criterios de
exclusin). An cuando no se excluyen grupos de la poblacin de prematuros si se excluye del alcance
de esta gua el manejo de ciertas condiciones especficas que se presentan en la prematurez y que
requieren de la formulacin de guas especficas (ictericia, anemia...).
3.6. Usuarios
Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido prematuro hospitalizado en los niveles
II y III de atencin. Esto incluye a pediatras generales, neonatlogos, enfermeros licenciados,
nutricionistas y personal clnico adicional implicado en el manejo hospitalario y ambulatorio del
prematuro. Algunas de las recomendaciones sobre prevencin deben ejecutarse anteparto y en este
caso la recomendacin va dirigida al obstetra (maduracin pulmonar anteparto). Las recomendaciones
no van dirigidas a sub-especialistas pediatras (neumologo, neurologo, endocrinologo, infectologo,
cardilogo, cirujano, retinlogo, fisiatra, psiclogo infantil y del desarrollo etc.) an cuando si afectan
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4. Metodologa
4.1.
Marco conceptualLas guas para la prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia han sido definidas como:
reco