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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Deber ser citado como:Prevencin, dPrevencin, dPrevencin, dPrevencin, diaiaiaiagnstico y tratamiento ognstico y tratamiento ognstico y tratamiento ognstico y tratamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elprimer nivel de aprimer nivel de aprimer nivel de aprimer nivel de atencintencintencintencin,,,, MMMMxico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.
ISBN en trmite
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETEC
Editor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicioclnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea deprctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de Salud
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
CoordinaCoordinaCoordinaCoordinadordordordor::::Dr. Wilfrido Jess LpezHernndez
Medicina deUrgencias
Servicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla
Coordinador Estatal deSegundo y Tercer Nivelde Atencin
Autores:Autores:Autores:Autores:Dr. Juan Manuel TetitlaMunive
Doctorado enIngenieraBiomdica
ServiciosServiciosServiciosServicios de Salud delde Salud delde Salud delde Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla
Coordinador Estatal deInvestigacin
Dr. Francisco Javier OchoaAguilar
Ciruga Colorectal Servic ios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla
Subdirector del HospitalGeneral de Huejotzingo
Asesor:Asesor:Asesor:Asesor:Dr. Esteban HernndezSanromn
Ciruga General Centro Nacional deCentro Nacional deCentro Nacional deCentro Nacional deExcelencia TecnolgicaExcelencia TecnolgicaExcelencia TecnolgicaExcelencia Tecnolgicaen Saluden Saluden Saluden Salud
Dir. de Evaluacin deTecnologas en Salud
Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna:Dr. Erich Basurto Kuba Ciruga General Hospita l General deHospital General deHospital General deHospital General de
MxicoMxicoMxicoMxicoJefe de Unidad delServicio de CirugaGeneral
Dr. Abel Jalife Montao Ciruga Colorectal Hospita l General deHospital General deHospital General deHospital General deMxicoMxicoMxicoMxico
Mdico adscrito alServicio de CirugaGeneral
Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa:Dr. Jos Manuel Correa Rovelo Ciruga Colorectal Academia Mexicana de
CirugaAcadmico
Dr. Luis Chara Guindic Ciruga Colorectal Academia Mexicana deCiruga
Acadmico
CIE 10CIE 10CIE 10CIE 10:::: I84I84I84I84....0000----I84I84I84I84....9999 HemorroidesHemorroidesHemorroidesHemorroides
Prevencin, dPrevencin, dPrevencin, dPrevencin, diaiaiaiagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de laenfermedad henfermedad henfermedad henfermedad hemorroidalemorroidalemorroidalemorroidal en el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de atencintencintencintencin
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
NDICENDICENDICENDICE
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 52. Preguntas a responder por esta gua .................................................................................................... 6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................ 7
3.1 Justificacin .................................................................................................................................... 73.2 Objetivo de esta gua ...................................................................................................................... 73.3 Definicin ........................................................................................................................................ 8
4. Evidencias y recomendaciones ............................................................................................................. 94.1 Prevencin primaria ..................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 104.1.1.1 Estilo de vida ................................................................................................................ 10
4.2 Prevencin secundaria ............. ............. ............ ............ ............ ............. .............. ............ ........... 114.2.1 Deteccin ........... .............. ............. ............ ............ ............ ............. .............. ............ ........... 11
4.2.1.1 Factores de riesgo ............ ............ ............. ............. ............. ............ ............ ............ .... 114.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica ............................................................................. 11 4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico ........... ............... .............. ............ ........... 124.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete ............................................................................. 13
4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 134.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado ............ ............ .............. ............. ............ ............ . 134.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales ................................................... 14
4.3 Criterios de referencia a segundo nivel ...................................................................................... 15
5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 166. Agradecimientos ................................................................................................................................. 167. Comit acadmico .............................................................................................................................. 178. Directorio ............................................................................................................................................ 189. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 19
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
1.1.1.1. ClasificacinClasificacinClasificacinClasificacin
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA----003003003003----08080808
PROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LASALUDSALUDSALUDSALUD
EnfermeraMedicina familiarGastroenterologa
Medicina generalMedicina preventivaCiruga general
Coloproctologa
CLASIFICACCLASIFICACCLASIFICACCLASIFICACIN DEIN DEIN DEIN DELA ENFERMEDADLA ENFERMEDADLA ENFERMEDADLA ENFERMEDAD
I84.0-I84.9 Hemorroides, de acuerdo a la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud.Dcima Revisin, CIE 10
CATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPC Primer nivel de atencinPrevencin primaria y secundariaDiagnstico Referencia a 2 nivel
Tratamiento Educacin para la salud
USUARIOSUSUARIOSUSUARIOSUSUARIOSPOTENCIALESPOTENCIALESPOTENCIALESPOTENCIALES
Enfermeras generalesEstudiantesMdicos GeneralesOrganizaciones orientadas a enfermos
Proveedores de Servicios de SaludTrabajadores socialesEnfermeras especializadasMdicos familiares
Tcnicos en enfermeraPersonal de salud en servicio socialPersonal de salud en formacinPlanificadores de servicios de salud
TIPO D ETIPO D ETIPO D ETIPO D EORGANIZACINORGANIZACINORGANIZACINORGANIZACIN
DESARROLLADORADESARROLLADORADESARROLLADORADESARROLLADORA
Gobierno Federal Gobierno del Estado de PueblaSecretara de SaludServicios de Salud del Estado de Puebla
POBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCO Mujeres y hombres mayores de 16 aos
FUENTE DEFUENTE DEFUENTE DEFUENTE DEFINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/
PATROCINADORPATROCINADORPATROCINADORPATROCINADOR
Gobierno Federal Gobierno del Estado de PueblaSecretara de SaludServicios de Salud del Estado de Puebla
INTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES YACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADES
CONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADAS
Identificacin de factores de riesgo Exploracin fsicaClasificacin de las hemorroides Tratamiento local en caso necesarioEducacin para el paciente Establecer criterios de referencia al segundo nivel de atencinSeguimiento y control ( examen clnico)
IMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENSALUDSALUDSALUDSALUD
Contribuir con:Incremento en la tasa de diagnstico tempranoReferencia oportunaReduccin en la tasa de complicaciones
METODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGA 1111
Definicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46Guas seleccionadas: Siete del periodo 2000-2008Revisiones sistemticas: CeroEnsayos controlados aleatorizados: CeroReporte de casos: Cero
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Publica de MxicoAdopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *
MTODO DEMTODO DEMTODO DEMTODO DEVALIDACIN YVALIDACIN YVALIDACIN YVALIDACIN YADECUACINADECUACINADECUACINADECUACIN
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Hospital General de MxicoValidacin Externa : Academia Mexicana de Cirug a
CONFLICTO DECONFLICTO DECONFLICTO DECONFLICTO DEINTERSINTERSINTERSINTERS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO YREGISTRO YREGISTRO YREGISTRO YACTUALIZACINACTUALIZACINACTUALIZACINACTUALIZACIN
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-003-08 FECHA DE ACTUALIZACIN Mayo de 2011Mayo de 2011Mayo de 2011Mayo de 2011
1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
1. Cules son los factores de riesgo y/o causas para padecer enfermedad hemorroidal?2. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la enfermedad hemorroidal?3. Cuales son los sntomas ms comunes en la patologa hemorroidal?4. Cules son los signos ms comunes en la enfermedad hemorroidal?5. Cules son los criterios de clasificacin clnica en la enfermedad hemorroidal?6. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en la enfermedad hemorroidal?7. Cmo se establece el diagnstico de la enfermedad hemorroidal?8. Cul es la utilidad del examen clnico en la enfermedad hemorroidal?9. Cules son las caractersticas clnicas para sospechar oportunamente de enfermedad hemorroidal?10. Cul es la utilidad de los estudios de laboratorio y gabinete para la deteccin de la enfermedad
hemorroidal?
11. Cul es el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin?12. Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin?
2.2.2.2. PPPPreguntas a responder por esta greguntas a responder por esta greguntas a responder por esta greguntas a responder por esta guauauaua
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
El 5% de la poblacin presenta sntomas relacionados con las hemorroides. La prevalencia de los sntomasalcanza el 50% a partir de los 50 aos. Se calcula que aproximadamente del 50 al 75% de la poblacinoccidental presenta sintomatologa hemorroidal en algn momento de su vida. Es la causa ms comn dehemorragia de tubo digestivo bajo.
La Gua de Prctica Clnica Prevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oportuno yportuno yportuno yportuno y tratamiento de la etratamiento de la etratamiento de la etratamiento de la enfermedadnfermedadnfermedadnfermedadhhhhemorroidaemorroidaemorroidaemorroidallll en el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de atencintencintencintencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico deGuas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el ProgramaSectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Identificacin de factores de riesgo para padecer hemorroides Referencia oportuna Reduccin en la tasa de complicaciones
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo deesta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la raznde ser de los servicios de salud.
3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta guauauaua
3. Aspectos g3. Aspectos g3. Aspectos g3. Aspectos generaleseneraleseneralesenerales3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
La enfermedad hemorroidal se define como la dilatacin de los paquetes hemorroidales localizados en laparte terminal del recto, conducto anal y ano. Con la distensin de las anastomosis arteriovenosas pordeterioro, existe destruccin de los sistemas de fijacin del tejido conjuntivo y el consecuentedesplazamiento de los cojinetes.
Las hemorroides son estructuras fisiolgicas. Las hemorroides ocasionan sntomas cuando presentanalteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e ingurgitacin) y cambios en los tejidos de
sostn adyacentes.
Las hemorroides se clasifican desde el punto de vista anatmico en internas y externas, las primeras seoriginan en el tercio distal del recto justo por arriba de la lnea dentada y estn revestidas de epiteliocilndrico. Las externas se encuentran por debajo de la lnea dentada hasta la margen del conducto anal yse encuentran cubiertas de piel.
La clasificacin de las hemorroides no contempla el componente externo y slo clasifica a las hemorroidesinternas. Lashemorroides externas tienen tres sntomas y signos principales: dolor, tumoracin y pruritoanal.
Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma:GradoGradoGradoGrado SntomasSntomasSntomasSntomas SignosSignosSignosSignos
I Hemorragia Vasos hemorroidales eminentes. Sinprolapso y mnima dilatacinvenosa.
II Hemorragia Prolapso con Valsalva y reduccinespontnea.
III Prurito, hemorragia y prolapso Prolapso con Valsalva y requierereduccin digital.
IV Hemorragia, prolapso y prurito Prolapso crnico y reduccin digitalinefectiva.
3.3 Definicin3.3 Definicin3.3 Definicin3.3 Definicin
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnicainternacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, correspondena la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuenteoriginal consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y lasrecomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
4. Evidencias y r4. Evidencias y r4. Evidencias y r4. Evidencias y recomendacionesecomendacionesecomendacionesecomendaciones
EEEE
RRRR
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Evidencia /Evidencia /Evidencia /Evidencia /RecomendacinRecomendacinRecomendacinRecomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
El ejercicio fsico, evitar la obesidad y elsedentarismo, contribuyen a prevenir la
enfermedad hemorroidal.
3333Estudios no analticos observaciones clnicas yseries de casos.
Hervs-Angulo A, 2002
Indique medidas para prevenir el estreimientoy reducir la aparicin de la enfermedadhemorroidal.
AAAARevisin sistemtica de estudios cuyo diseo esde tipo cohortes, con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
El tratamiento inicial de los sntomas
hemorroidales consiste en medidas generalesconservadoras higinico-dietticas y de estilosde vida, dirigido principalmente a combatir elestreimiento y disminuir los sntomas locales.
1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte con
homogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
La ingesta de lquidos, la higiene local y laactividad fsica diaria son medidas que puedenproporcionar un efecto beneficioso.
DDDDConsenso de expertos.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR
4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria
4.1.14.1.14.1.14.1.1 Promocin a la saludPromocin a la saludPromocin a la saludPromocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
Las causas ms frecuentes de rectorragia en la
consulta de atencin primaria son lashemorroides.
2 a2 a2 a2 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios con
resultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
El diagnostico de enfermedad hemorroidaldebe realizarse de manera clnica en base a lahistoria clnica, considerando los antecedentes,la exploracin fsica y la clasificacin segn losdatos identificados.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
Con frecuencia hay antecedentes familiaresque sugieren un fondo o predisposicin
hereditaria. El embarazo es la causa ms comnde hemorroides en mujeres jvenes.
4444
Consenso de expertos.Hervs-Angulo A, 2002
Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzosdurante el trabajo o el deporte, el mantenersede pie por tiempo prolongado, y ciertos hbitosalimentarios (la mayor parte de los casos deestreimiento son debidos a dieta pobre enfibra), son otras causas implicadas en laformacin de hemorroides.
4444Consenso de expertos.Hervs-Angulo A, 2002
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE
4.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica
4.24.24.24.2 Prevencin sPrevencin sPrevencin sPrevencin secundariaecundariaecundariaecundaria
4444....2.12.12.12.1 DeteccinDeteccinDeteccinDeteccin4.2.1.1 Factores de riesgo
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
El cuadro clnico de las hemorroides es:
Hemorragia por va anal indoloro tipogoteo, o salpicadura en la taza, o bien estrasanguinolenta en las heces tras ladefecacin o manchado del papel de aseo.Con el paso del tiempo las hemorroidestienden a prolapsarse teniendo sangradoespontneo sin relacin con la evacuacin.
Anemia secundaria. Si el sangrado es losuficientemente prolongado puede produciranemia crnica y su sintomatologaacompaante.
Prolapso. Es una manifestacin tarda,puede dar lugar a secrecin mucosa que
provoca irritacin anal definida comoprurito.
Dolor se produce en el caso de lashemorroides trombosadas, suele serintenso.
3333Estudios no analticos (observaciones clnicas yseries de casos).Hervs-Angulo A, 2002
El diagnstico de enfermedad hemorroidaldebe realizarse de manera clnica en base a lahistoria clnica, considerando los antecedentespersonales, la exploracin proctolgica y laclasificacin segn los datos identificados.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.
Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Se recomienda valorar la existencia de palidezcutnea mucosa en la evaluacin del pacientecon rectorragia.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de nivel 2 osuperiores con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
RRRR
RRRR
EEEE
4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
Si existen dudas acerca de que la rectorragiapersistente provenga de las hemorroides,derivar al especialista.
1b1b1b1bEstudio de cohorte prospectivo con unseguimiento mayor al 80%.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
La rectosigmoidoscopia y la colonoscopia no se
recomiendan actualmente como pruebas deprimera eleccin en los pacientes conrectorragia.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoLos suplementos de fibra son eficaces para eltratamiento de los sntomas de lashemorroides.
1b1b1b1bEstudio de cohorte prospectivo con unseguimiento mayor al 80%.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Los suplementos de fibra son eficaces para eltratamiento de los sntomas en lascomplicaciones de las hemorroides. Lossuplementos de fibra disminuyeron el riesgorelativo de persistencia de los sntomas.
1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de ensayos clnicosaleatorizados con homogeneidad que incluyeestudios con resultados comparables y en lamisma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnica
de rectorragias, 2007
Entre los flebotnicos, los flavonoides han sidoevaluados para el tratamiento de laenfermedad hemorroidal. La persistencia de lossntomas se reduce en ms de un 50% entrminos relativos en el grupo de tratamiento,disminuye el sangrado, el dolor, el ardor y lasrecurrencias. No es aconsejable recomendar suuso en mujeres embarazadas
2 b2 b2 b2 bEstudio de cohortes retrospectivo o de bajacalidad (< 80% de seguimiento).Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
4.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete
4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao
4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Tratamiento sintomtico tpico de lashemorroides: anestsicos y corticoides deforma aislada o combinada.Son tratamientos sintomticos y noteraputicos. Solo se recomiendantratamientos durante periodos de tiempo corto(5-7 das) puesto que pueden ser perjudiciales(atrofia epitelial que aumenta el riesgo desangrado, alergias, etc.)Los tratamientos que presentan corticoides nodeben prescribirse en caso de sospecha deinfeccin local.
Los tratamientos nicos de corticoides, sonpreferibles a las combinaciones entre diferentescompuestos.
4444Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Pueden aadirse a la dieta laxantes queincrementan el bolo intestinal (Plantagoovata).
CCCCExisten pruebas limitadas, al menos un estudioaceptado.Hervs-Angulo A, 2002
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
Una dieta rica en fibra es superior al placebo en
los pacientes con hemorroides, disminuyendoel dolor, el prolapso y el sangrado; tambin semuestra un beneficio superior de la fibraasociada a otros tratamientos.
1b1b1b1b
Ensayo clnico aleatorizado individual con ndicede confianza estrechos.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
El tratamiento inicial de los sntomashemorroidales consiste en medidas generalesconservadoras (higinico-dietticas y de estilode vida) dirigidas principalmente a combatir elestreimiento y disminuir los sntomas locales.
1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
4.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los
baos de asiento con agua templada, comomedida de higiene local, en el tratamiento delos episodios agudos de hemorroides.
CCCC
Estudio de casos y controles de baja calidad osin estndar independiente.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
Las recomendaciones generales son elaumento de ingesta de fibra (frutas, verduras,pan integral, ingesta abundante de lquidos) enmonoterapia y asociada a otros tratamientos,ayuda a disminuir el dolor, el prolapso y elsangrado.
AAAARevisin sistemtica de ensayos clnicosaleatorizado con homogeneidad que incluyeestudios con resultados comparables y en lamisma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
El tratamiento con fibra dirigido a aumentar y
reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, elprolapso y el sangrado de las hemorroides, porlo que se recomienda la dieta con suplementosde fibra.
AAAA
Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo esde tipo cohortes, con homogeneidad.Hervs-Angulo A, 2002
El tratamiento higinico diettico es eltratamiento inicial de los pacientes conhemorroides sintomticas.
CCCCExisten pruebas limitadas al menos algnestudio aceptable.Hervs-Angulo A, 2002
Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GNivel / GNivel / GNivel / Gradoradoradorado
En casos de rectorragia importante opersistente envi el paciente al especialista.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnica
de rectorragias, 2007En caso de rectorragia sin evidencia clnica dehemorroides y/o fisura anal u otra lesinaparente, derive el paciente al especialista.
BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007
RRRR
RRRR
RRRR
RRRR
RRRR
RRRR
4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis andtreatment of hemorrhoids. Gastroenterology2004; 126(5):1461-2.
2. American Gastroenterological Association medical position statement: Perianal Crohn'sdisease. Gastroenterology 2003; 125(5):1503-7.
3. American Gastroenterological Association Medical Position. Statement: Diagnosis andtreatment of Hemorrhoids/.Gastroenterology2004; 126:14611462.
4. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, Cohen J, Fleshner P,Kilkenny J 3rd, Ko C, Levien D, Nelson R, Newstead G, Orsay C, Perry WB, Rakinic J, ShellitoP, Strong S, Ternent C, Tjandra J, Whiteford M. Practice parameters for the management ofhemorrhoids(revised). Dis Colon Rectum 2005; 48(2):189-94.
5. Hervs-Angulo A, Forcn-Alonso T. Guas Clnicas-Hemorroides. Guas Clnicas Espaa2002; 9 (5). http://www.fisterra.com/guias2/hemorroides.asp#hablamos
6. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias. Enfermedades ms frecuentesasociadas a rectorragia en AP. Hemorroides. Barcelona: Asociacin Espaola deGastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, CentroCochrane Iberoamericano; 2002 [Fecha de consulta 17 de noviembre de 2007].
7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Stapled haemorrhoidopexy for thetreatment of haemorrhoids. September 2007.
8. NICE technology appraisal guidance 128 Stapled haemorrhoidopexy for the treatment ofhaemorrhoids. Ordering information September 2007.
9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Stapled haemorrhoidopexy forthe treatment of haemorrhoids. London (UK): National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE); 2007 Sep. 25 p
Se agradece a las autoridades de los Servicios de Salud del Estado de Puebla las facilidades ygestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll lapresente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temasafines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud....
5. Bibliografa5. Bibliografa5. Bibliografa5. Bibliografa
6. Agradecimientos6. Agradecimientos6. Agradecimientos6. Agradecimientos
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Ing. Nayeth Palma Espinoza
Lic. Alejandra Thom Martnez
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial
7. Comit7. Comit7. Comit7. Comit aaaacadmicocadmicocadmicocadmico
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
DIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALSecretara de SaludSecretara de SaludSecretara de SaludSecretara de SaludDr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de SaludSecretario de SaludSecretario de SaludSecretario de Salud
Servicios de SalServicios de SalServicios de SalServicios de Salud en el Estado deud en el Estado deud en el Estado deud en el Estado de PueblaPueblaPueblaPueblaDr. R. Antonio Marn LpezSecretarioSecretarioSecretarioSecretario y Director General de losy Director General de losy Director General de losy Director General de losServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de Puebla
Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroSocial / IMSSSocial / IMSSSocial / IMSSSocial / IMSSMtro. Daniel Karam Toumeh
Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General
Dr. Rodolfo Carrillo LunaDirector GenDirector GenDirector GenDirector Generaleraleraleral de los SSEPde los SSEPde los SSEPde los SSEP
Instituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delEstado / ISSSTEEstado / ISSSTEEstado / ISSSTEEstado / ISSSTELic. Miguel ngel Yunes LinaresDirector GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General
Dr. Jorge George SnchezDirectorDirectorDirectorDirector de Atencin a la Saludde Atencin a la Saludde Atencin a la Saludde Atencin a la Salud
Sistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloIntegralIntegralIntegralIntegral de la Familia / DIFde la Familia / DIFde la Familia / DIFde la Familia / DIFLic. Mara Cecilia Landerreche Gmez MorinTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIF
Dr. Romn de Ita HernndezSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios Mdicos
Petrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez GarzaDirector GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General
Dr. Roberto G. Calva Rodriguez
Subdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y Enseanzaen Postgradoen Postgradoen Postgradoen PostgradoSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaAlmirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalGeneral Guillermo Galvn GalvnSecretario de la DefensSecretario de la DefensSecretario de la DefensSecretario de la Defensa Nacionala Nacionala Nacionala NacionalConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad General
8.8.8.8. DirectorioDirectorioDirectorioDirectorio
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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin
Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez AvilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo MoralesTitu lar d e la Comisin Coord inadora de Ins titutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Espec ialidadTitu lar de la Comisin Coordinador a de Inst itutos Naciona les de Salud y Hos pita les de A lta Espec ialidadTitu lar d e la Comisin Coord inadora de Ins titutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Espec ialidadTitu lar de la Comisin Coordinador a de Inst itutos Naciona les de Salud y Hos pita les de A lta Espec ialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez GonzlezSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico JaimeDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra ZunoDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena TamayoDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estadoadoadoado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez ZrateSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont UruetaDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para e lDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para e lDesarrollo IntDesarrollo IntDesarrollo IntDesarrollo Integral de la Familiaegral de la Familiaegral de la Familiaegral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez GarcaDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido LatorreDirector General de EvaluaDirector General de EvaluaDirector General de EvaluaDirector General de Evaluacin del Desempeocin del Desempeocin del Desempeocin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Mar ia Luisa Gonzlez RtizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplentedel presidente
Dr. Octavio Rodrigo Martnez PrezDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera GutirrezSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna EscalanteSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez GuerreroPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes JuanPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez CentenoPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San RomnDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnolog as en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPCe GPCe GPCe GPC
Secretario Tcnico
9.9.9.9. Comit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica Clnica