GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA GOTAGuía rápida
Investigador principal: Fernando Pérez RuizCoordinador: Estíbaliz LozaDirector de Proyecto: María Jesús García de Yébenes
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. Guía rápida
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Índice
Diagnóstico 2
Evaluación 3
Enfermedad renal crónica 6
Enfermería 10
Atención Primaria 10
Tratamiento 12
Para más información consulte la guía completa en: www.ser.es/practicaClinica/GuipClinGot
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Diagnóstico:
Recomendación 1:
El diagnóstico definitivo de gota se basa en la identificación de cristales de UMS en líquido sinovial o material tofáceo (NE 2b; GR B; GA 100%).
Recomendación 2:
En periodos intercríticos es posible obtener líquido sinovial para establecer el diagnóstico de gota (NE 2b; GR B; GA 100%).
Recomendación 3:
En casos de artritis no filiada se debe incluir la gota dentro del diagnóstico diferencial (NE 5; GR D; GA 92%).
Recomendación 4:
La presencia de cristales de UMS no descarta la presencia de infección concomitante (NE 3a; GR C; GA 92%).
Recomendación 5:
El “cuadro clínico” y los niveles de ácido úrico sérico ni exclu-yen ni confirman el diagnóstico de gota (NE 5; GR D; GA 77%).
Recomendación 6:
No se recomienda la realización de radiografía simple, TAC ni RMN para establecer el diagnóstico de la gota (NE 2b; GR B; GA 77%).
Recomendación 7:
La ecografía ayuda al diagnóstico de la gota; la visualización de cristales es la que establece el diagnóstico definitivo (NE 4; GR C; GA 75%).
Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. Guía rápida
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Recomendación 8:
La punción dirigida por ecografía facilita la obtención de lí-quido u otras muestras para establecer el diagnóstico de gota (NE 4; GR C; GA 100%).
Evaluación:
Recomendación 9:
En todos los pacientes con gota debe evaluarse tanto la etiología como el mecanismo inductor de la hiperuricemia (NE 5; GR D; GA 92%).
Adaptado de Choi HK et al., 2005 (1). Las flechas hacia arriba indican aumento del riesgo de gota, las flechas hacia disminución del riesgo, y las flechas horizontales señalan la ausencia de efecto sobre el riesgo. Las líneas discontinuas indica potencial efecto pero sin evidencia clara sobre el desarrollo de gota.
Carne roja,marisco mantequilla, pasta, arroz
Aceites vegetales: oliva, girasol, soja y otros (En la mayoría de las comidas)
Fruta y Verdura (2 a 3 raciones diarias de las comidas
Ejercicio físico diario y control de peso
Nueces y legumbres (1 a 3 raciones semanales)
Consumo
Suplementos vitamínicos (Vit. C)
Vino
Cerveza
Licores
(consumo moderado, salvo contraindicaciones)
Café
Te
Refrescos azucarados
Productos lácteos 1-2 raciones diarias • descremados• enterosPescado Carne de aves Huevos (0 a 2 raciones semanales)
Alimentos integrales (En la mayoría de las comidas)
Figura 1. Influencia de la dieta en la gota
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Recomendación 10:
En la primera valoración de un paciente con gota se debe realizar anamnesis y exploración física completa, general y del aparato locomotor (NE 5; GR D; GA 100%).
Tabla 1. Factores de riesgo de gota
Riesgo alto Riesgo incierto Posible factor protector
Dietas ricas en purinas de origen animal
Dietas ricas en purinas de origen vegetal
Lácteos
Alcohol Leche en polvo Cerezas
Diuréticos Región 1q21 del cromosoma 1 Vitamina C
Ciclosporina en trasplantados Región 1q21 del cromosoma 1 Café, incluido el descafeinado
Gen SLC2A9 (codifica trasportador de glucosa y fructosa GLUT9)
Polimorfismo repetido del gen del receptor de estrógeno timina-adenina en el cromosoma 6q25.1
SLC22A12 (codifica URAT1, un transportador renal de ácido úrico tubular)
Recomendación 11:
Se debe prestar especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, empleando alguno de los instrumentos de estimación de riesgo disponibles (NE 5; GR D; GA 92%).
Recomendación 12:
El panel recomienda evaluar en los pacientes con gota la magnitud del ataque y la gravedad de la enfermedad (NE 5; GR D; GA 92%).
Recomendación 13:
La evaluación específica de los pacientes con gota incluye el nivel sérico de urato, la frecuencia e intensidad de los ataques (número y magnitud de articulaciones dolorosas y tumefactas), la presencia de tofos, el dolor, la calidad de vida, la capacidad funcional y la valoración general del esta-do de salud (NE 5; GR D; GA 92%).
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Recomendación 14:
Una vez superado el episodio agudo el paciente con gota debe ser estudiado mediante análisis de sangre y orina con determinación de los siguientes parámetros: hemograma, bioquímica (perfil general, hepático y renal), reactantes de fase aguda y estudio de la eliminación de ácido úrico en ori-na (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 15:
Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante se deben realizar controles analíticos para constatar la consecución del objetivo terapéutico (uricemia <6 mg/dL), y monitorizar la comorbilidad y la posible toxicidad de los fármacos (NE 5; GR D; GA 100%).
Tabla 2. Pruebas de laboratorio en el paciente con gota
SITUACIÓN CLÍNICA
Episodio agudo
Periodo post- episodio sintomático o de actividad permanente
EVALUACIONES
Primera
Sucesivas
A las 4-6 semanas del episodio agudo: evaluación del manejo de urato y de la presencia de comorbilidades
Entre 6 y 12 semanas del inicio del tratamiento hipouricemiante: Control de la uricemia y de la toxicidad farmacológicaA los 3 meses: control de la uricemia y de la toxicidad
ESTUDIO MICROCRISTALES PARA DIAGNOSTICO• Artrocentesis• Análisis del líquido sinovial: o Recuento o Cultivo• Estudio de microcristalesEstudio de líquido sinovial si existen dudas diagnosticasEn los casos sin diagnóstico intentar demostrar la presencia de cristales de UMS en articulaciones asintomáticas o tofos.
En los casos sin diagnóstico intentar demostrar la presencia de cristales de UMS en articulaciones asintomáticas o tofos
ESTUDIOS EN SANGRE Y ORINA • Hemograma• PCR• Bioquímica elemental• Orina
(elemental/sedimento)Sólo requieren estudio si existen dudas diagnósticas• Glucemia• Perfil lipídico, hepático y
renal• Hemograma, LDH• VSG y PCR• Uricosuria (24 h)• FG y ácido úrico• Hemograma• Perfil lipídico, hepático y
renal (si procede)• PCR
• Hemograma• Perfil lipídico, hepático y
renal (si procede)• PCR
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Enfermedad renal crónica:
Recomendación 16:
En pacientes con ERC, puede valorarse el uso de colchicina oral para reducir la gravedad de un ataque agudo siguiendo las especificaciones de la ficha técnica (NE 1b; GR A; GA 92%).
Recomendación 17:
En pacientes con ERC, durante el uso de colchicina se debe considerar la suspensión de las estatinas (NE 3; GR B; GA 70%).
Recomendación 18:
En pacientes con ERC y diabetes, una opción terapéutica razonable para el tratamiento de la gota aguda puede ser
SITUACIÓN CLÍNICA
Uricemia >6 mg/dL, tofos y/o actividad inflamatoria
Uricemia <6 mg/dL. Ausencia de artritis y de tofos
EVALUACIONES
Control trimestral de la uricemia y de la actividad inflamatoria.
Ajuste de tratamiento si están con uricosúricos
Control semestral hasta 3 años y posteriormente de forma anual
ESTUDIO MICROCRISTALES PARA DIAGNOSTICO
ESTUDIOS EN SANGRE Y ORINA • Glucemia• Hemograma• Perfil lipídico, hepático y
renal (si procede)• VSG, PCR• Uricosuria (24 h)• FG y ácido úrico• Excreción fraccionada de
ácido úrico no disociado en orina
• Glucemia• Hemograma• Perfil lipídico, hepático y
renal (si procede)• VSG, PCR• Uricosuria (24 H)• FG y ácido úrico
Tabla 2. Pruebas de laboratorio en el paciente con gota. (continuación)
Abreviaturas: PCR = proteína C reactiva; UMS= urato monosódico; VSG= velocidad de sedimentación globula, mg= miligramo; dL= decilitro; h= horas; FG= filtrado glomerular.
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la colchicina antes que los AINE o los corticosteroides (NE 3a; GR B; GA 75%).
Recomendación 19:
En pacientes con ERC, se debe de tener en cuenta que la corticotropina tiene unas indicaciones y una eficacia similar a la de los corticosteroides en el tratamiento de episodios de gota aguda (NE 1b; GR A; GA 82%).
Recomendación 20:
En pacientes con ERC no se recomiendan los AINE para la profilaxis de nuevos ataques (NE 3a; GR B; GA 92%).
Recomendación 21:
En pacientes con ERC y gota se puede valorar el uso de col-chicina a dosis según ficha técnica para la profilaxis de nue-vos ataques (NE 2b; GR B; GA 92%).
Recomendación 22:
En pacientes con ERC leve/moderada y gota el fármaco uri-cosúrico de elección es la benzobromarona a dosis de 50-200 mg/día (NE 2b; GR B; GA 91%).
Recomendación 23:
En pacientes con ERC la administración de citrato potásico (30-80 mEq/día) permite mantener el pH urinario por enci-ma de 6 y disolver los cálculos renales de ácido úrico (NE 3a; GR B; GA 70%).
Recomendación 24:
En pacientes con ERC se recomienda ajustar las dosis de alopurinol según ficha técnica (NE 5; GR D; GA 77%).
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Recomendación 25*:
En pacientes con ERC se recomienda valorar el uso de fe-buxostat, ya que se ha mostrado superior al alopurinol en todos los estratos de ERC leve-moderada, incluso a dosis de 40 mg/día, con una frecuencia de efectos adversos similar (NE 1b; GR A; GA 80%).
Recomendación 26:
El uso de membranas de hemodiálisis de alta permeabili-dad, con elevado poder de depuración podría permitir una utilización segura de la colchicina pacientes con ERC, pero hay que recordar que en España esta indicación no está re-cogida en su ficha técnica (NE 3a; GR B; GA 78%).
Recomendación 27:
En pacientes en hemodiálisis que precisan profilaxis de los episodios agudos sería aconsejable utilizar membranas de alta permeabilidad y pautar una dosis de 0,5-0,6 mg de col-chicina post-diálisis, pero hay que recordar que esto no está aprobado en ficha técnica actualmente (NE 3a; GR B; GA 78%).
Recomendación 28:
Las pautas de diálisis peritoneal de intensidad baja-media (3-4 permanencias diarias de líquido peritoneal) permiten extraer 500 mg diarios de ácido úrico. (NE 3b; GR B; GA 78%).
Recomendación 29:
Sevelamer, un captor intestinal de fósforo empleado en el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la ERC avan-zada, puede reducir la uricemia (NE 2a; GR B; GA 78%).
* La dosis de 40mg de febuxostat no se encuentra disponible en la UE.
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Recomendación 30:
El alopurinol debería ser administrado tras la sesión de diá-lisis (NE 2a; GR B; GA 88%).
Recomendación 31:
En pacientes con trasplante renal, el tacrolimus, por pre-sentar un mecanismo de acción similar al de la ciclospori-na, en teoría, podría provocar interacción con los AINE (NE 2b; GR B; GA 100%).
Recomendación 32:
En pacientes con trasplante renal la administración simul-tánea de azatioprina y alopurinol reduce el metabolismo de la azatioprina y aumenta el riesgo de toxicidad de médula ósea, por lo que su asociación está contraindicada (NE 2b; GR B; GA 90%).
Recomendación 33:
En caso de que sea necesario utilizar colchicina en pacien-tes con trasplante renal y ciclosporina A, se recomienda re-ducir la dosis de la colchicina a 1/3 en episodios agudos y a 1/4 en profilaxis (NE 2b; GR B; GA 77%).
Recomendación 34:
En pacientes con trasplante renal los corticoides pueden ser una opción terapéutica en el tratamiento de las crisis agudas (NE 3b; GR B; GA 90%).
Recomendación 35:
En pacientes con trasplante renal la corticotropina es una potencial alternativa terapéutica en el tratamiento de las crisis agudas (NE 4; GR C; GA 70%).
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Recomendación 36:
En pacientes con trasplante renal la benzbromarona ha mostrado gran eficacia, incluso en los tratados con ciclos-porina A (NE 2a; GR B; GA 90%).
Enfermería:
Recomendación 37:
La enfermera de reumatología puede impartir al paciente con gota un programa de educación específico, definido éste como un conjunto de actividades estructuradas orientadas a aumentar el nivel de conocimiento de los enfermos sobre la gota y a fomentar estilos de vida saludable (NE 5; GR D; GA 93%).
Recomendación 38:
El programa de educación al paciente con gota (individua-lizado o grupal) contendrá los siguientes temas claves: ob-jetivo terapéutico, dieta y consumo de bebidas alcohólicas (figura 1), manejo del dolor, manejo del riesgo cardiovascu-lar, control de peso, ejercicio físico, así como información sobre los tratamientos prescritos con el fin de mejorar la adherencia y seguridad del paciente (NE 5; GR D; GA 86%).
Atención Primaria:
Recomendación 39:
A pesar de que el patrón oro para el diagnóstico de gota es la visualización de cristales, en pacientes con sintoma-tología típica, como artritis intercurrente con resolución completa en la primera articulación MTF (podagra) en pre-sencia de hiperuricemia previa, el diagnóstico clínico puede ser una alternativa razonable para el médico de AP hasta el diagnóstico definitivo (NE 5; GR D; GA 91%).
AP
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Recomendación 40:
La educación del paciente y las modificaciones en el estilo de vida, especialmente en cuanto a la pérdida de peso, la dieta y la reducción del consumo de alcohol, son aspectos fundamentales del manejo del paciente en los que el mé-dico de AP puede tener un papel primordial (NE 2a; GR B; GA 100%).
Recomendación 41:
La elección del tratamiento tendrá en especial considera-ción las enfermedades asociadas y las posibles interaccio-nes con los medicamentos utilizados para tratarlas. Durante los episodios agudos de inflamación no deben prescribirse, suspenderse o modificarse las dosis de fármacos reducto-res de la uricemia (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 42:
La atención primaria debe jugar un papel fundamental en la valoración y el manejo de las comorbilidades presentes en los pacientes con gota (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 43:
En atención primaria a los pacientes con gota e indicación de prevención de eventos cardiovasculares no debe supri-mirse la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicí-lico (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 44:
En atención primaria en los pacientes con gota e HTA se debe valorar la suspensión de tiazidas y diuréticos de asa e iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina, (en especial losartán) o calcioantagonistas (NE 5; GR D; GA 100%).
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Tratamiento:
Recomendación 45:
Se deben plantear cambios en el estilo de vida y, si se pre-cisase, tratamiento farmacológico para reducir la uricemia tras el diagnóstico de la gota, aunque teniendo siempre en consideración las características del paciente y sus comor-bilidades (NE 5; GR D; GA 92%).
Recomendación 46:
El objetivo del tratamiento es la disolución de los cristales de UMS mediante la reducción de los niveles de urato en sangre (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 47:
La uricemia debe alcanzar niveles inferiores a 6,0 mg/dL, aunque las concentraciones inferiores pueden acelerar la curación de la enfermedad (NE 1b; GR A; GA 100%).
Recomendación 48:
Los fármacos reductores de la uricemia disponibles (alopu-rinol, febuxostat y benzobromarona) han mostrado ser alta-mente eficaces para la consecución del objetivo terapéutico cuando se prescriben en dosis adecuadas (NE 1b; GR A; GA 100%).
Recomendación 49:
El tratamiento reductor de la uricemia farmacológico debe iniciarse desde dosis bajas, escalando si fuera necesario, de forma progresiva hasta alcanzar dosis efectivas para con-seguir un nivel de uricemia terapéutica (NE 1b; GR A; GA 100%).
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Recomendación 50:
Actualmente no se puede recomendar un fármaco reductor de la uricemia por encima de los otros (NE 5; GR D; GA 80%).
Recomendación 51:
La selección del fármaco reductor de la uricemia se basa-rá en datos de eficacia, seguridad y experiencia del médico prescriptor, en el perfil clínico del paciente – gravedad de la enfermedad y comorbilidad – y en las indicaciones, reco-mendaciones y restricciones vigentes en las fichas técnicas (NE 5; GR D; GA 91%).
Recomendación 52:
Se recomienda iniciar tratamiento reductor de la uricemia farmacológico en pacientes que no han conseguido el obje-tivo terapéutico de uricemia (< 6 mg/dL) con medidas higié-nico dietéticas (NE 5; GR D; GA 85%).
Recomendación 53:
Debe prescribirse siempre, salvo contraindicación, trata-miento para la prevención de los episodios agudos de in-flamación, al menos durante los primeros 6 meses de tra-tamiento reductor de la uricemia (NE 2b; GR B; GA 100%).
Recomendación 54:
El tratamiento reductor de la uricemia debe mantenerse a largo plazo para conseguir la completa disolución de los cristales y evitar la recurrencia de la hiperuricemia (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 55:
Se debe realizar una estrecha monitorización tanto en tér-minos de eficacia como de seguridad cuando se utilicen fár-macos para el tratamiento de la gota (NE 5; GR D; GA 92%).
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Recomendación 56:
La evaluación de la respuesta al tratamiento hipouricemian-te se realizará mediante distintas variables, incluyendo: fre-cuencia de ataques agudos, uricemia sérica, presencia y características de los cristales de UMS en líquido sinovial, y número y magnitud de tofos (NE 5; GR D; GA 91%).
Recomendación 57:
El empleo de AINE o corticosteroides para la prevención de los episodios agudos de inflamación en pacientes asinto-máticos puede considerare en condiciones diferentes a las aprobadas por la AEMPS (NE 5; GR D; GA 73%).
Recomendación 58:
En el ataque agudo de gota los AINE son eficaces. Se reco-mienda utilizar dosis máximas inicialmente, en ausencia de contraindicaciones, y suspender el tratamiento en cuanto se resuelva el ataque, pudiendo valorarse la reducción de las dosis tras los 2-3 primeros días de tratamiento si se ha producido una mejoría clínicamente significativa (NE 5; GR D; GA 83%).
Recomendación 59:
En el ataque agudo de gota los COXIB pueden considerarse una alternativa a los AINE tradicionales en pacientes con riesgo digestivo alto o medio, administrado con o sin IBP, dependiendo del tipo de paciente (NE 2a; GR B; GA 83%).
Recomendación 60:
En el ataque agudo de gota se recomienda utilizar corticoi-des en aquellos pacientes con contraindicaciones para los AINE/COXIB. La administración puede realizarse mediante inyección intraarticular en los casos de monoartritis, o bien por vía sistémica en casos con afectación articular más ex-tensa (NE 2b; GR B; GA 100%).
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Recomendación 61:
El uso precoz de colchicina a dosis bajas es efectivo en el control de los ataques agudos de gota por lo que se debe valorar en estos casos (NE 1b; GR A; GA 86%).
Recomendación 62:
Se desaconseja en general combinar dos fármacos reduc-tores de la uricemia con el mismo mecanismo de acción (NE 5; GR D; GA 100%).
Recomendación 63:
No existen estudios robustos sobre la seguridad o las posi-bles interacciones farmacocinéticas de las distintas combi-naciones de fármacos reductores de la uricemia. Por consi-guiente, se recomienda prudencia en su prescripción y una estrecha monitorización de su seguridad (NE 4; GR C; GA 100%).
Recomendación 64:
La AEMPS retiró la autorización de fármacos con combina-ción alopurinol-benzobromarona en dosis fija por motivos de seguridad. Por tanto, si se decide utilizarlos, se reco-mienda solicitar autorización para prescripción fuera de la indicación aprobada (NE 4; GR C; GA 70%).
Recomendación 65:
Desde un punto de vista clínico, el efecto de fenofibrato y losartán es marginal, pero ambos compuestos podrían ser útiles en casos seleccionados. Tanto el probenecid como la sulfinpirazona no están disponibles en España, por lo que deben solicitarse como medicamentos especiales (NE 3a; GR C; GA 100%).
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Recomendación 66:
Canakinumab, rilonacept y anakinra pueden ser eficaces en el tratamiento y la prevención de los episodios agudos de inflamación. Podría considerarse su uso en condiciones diferentes a las autorizadas -canakinumab y anakinra- o como medicamento no autorizado en España –rilonacept- en episodios agudos de inflamación refractarios o para su profilaxis cuando no se pueden emplear otras opciones te-rapéuticas aprobadas en pacientes con gota grave, específi-camente con inflamación crónica, o en episodios agudos de inflamación muy frecuentes (NE 1b; GR B; GA 78%).
Recomendación 67:
La rasburicasa puede ser una alternativa para uso en con-dición diferente a la autorizada en pacientes con fracaso o intolerancia a todos los compuestos reductores de la uri-cemia aprobados. Podría solicitarse el uso de pegloticasa como medicamento no autorizado en España (NE 4; GR C; GA 78%).
Recomendación 68:
La medición ecográfica del tamaño de los depósitos tofá-ceos de urato monosódico podría usarse como medida de desenlace en la evaluación de la respuesta al tratamiento de la gota (NE 3a; GR B; GA 90%).
Recomendación 69:
Por el momento no se dispone de datos que apoyen la eva-luación o cuantificación de otros hallazgos ecográficos ca-racterísticos de gota como medida de desenlace en la eva-luación de la respuesta al tratamiento de la gota (NE 3a; GR B; GA 100%).
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. Guía rápida
19
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. Guía rápida
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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. Guía rápida
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ncias
clíni
cas
Ries
go de
hepa
toto
xicida
d
Posib
le red
ucció
n de e
ficac
ia
Posib
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No pr
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dosis
No pr
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Evita
r uso
conc
omita
nte
Evita
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na
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enda
ción
Vigila
ncia
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Tabl
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ient
os r
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dos
con
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inte
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ione
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cnic
a)*
24
PRIN
CIPI
O AC
TIVO
COLC
HICI
NA
Seid
COLC
HICI
NA +
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CICL
OVER
INA
Seid
FÁRM
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itrom
icina
, erit
romici
na,
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cona
zol,
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cona
zol,
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elfina
vir, r
itona
vir, s
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CICL
OSPO
RINA
-A HI
POLIP
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TES
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TES
ANTIC
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ÉRGI
COS
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icos,
aman
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ente
s ant
iarrít
mico
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(qu
inidin
a), ag
ente
s ant
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ticos
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zina),
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ótico
s (me
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os y
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DE
INTE
RACC
IÓN
Inhibi
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(CYP
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Aume
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plas
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na
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BLES
CON
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ENCI
AS
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icina
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venir
ne
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atía
grav
e.Au
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a de l
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ncia
Espa
ñola
del M
edica
ment
o y/o
de la
Eur
opea
n Me
dicine
s Age
ncy.
FDA:
Food
and
Drug
Adm
inistr
ation
, a
fecha
30 de
Junio
de 20
12.
AD
U-3
07 S
EP’1
3
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