Guía prácticaenfrentamiento y estudio del
Síndrome de ToRCHDra. Giannina Izquierdo Copiz
Pediatra Infectóloga
Hospital Exequiel González Cortés
Clínica Las Condes
Universidad de Chile
ToRCH• Termino operacional
• Enfrentamiento racional
• TORCH acrónimo• Toxoplasma gondii • Rubeola• Citomegalovirus• Herpes simplex
• O otras • Treponema pallidum• Enterovirus• Parvovirus B19• Hepatitis B• VIH
• Nuevos agentes causantes
• Nuevas técnicas de diagnóstico
Blue berry muffin: CMV – Rubeola congénita
Pénfigo sifilítico
Exantema petequial:Sífilis congénita*
CMVToxoplasmosis
Lesiones cutáneas
Sospecha en el RN
Ictericia y hepatoesplenomegalia:
-70% CMVc sintomático-75% Toxoplasmosis -50% Chagas-50% Sífilis
Toxoplasmosis congénita
¿Cuándo sospechar ToRCH?
• Sospechar:• Frente a exposición conocida durante el embarazo con seroconversión demostrada
• Frente a hallazgos ecográficos específicos prenatales
• Frente a RN PEG con • Ictericia, petequias, viceromegalia o síndrome séptico que no responde al tto habitual
¿Sospecha prenatal y que preguntar?• Antecedentes maternos:
• Conducta sexual, consumo de drogas, situación de calle, consumo de alimentos crudos
• Control del embarazo y estudio serológico durante el embarazo• VIH: al inicio y en tercer trimestre (parto)• VDRL: I,II,II,IV• Chagas: 1 Diciembre 2015, screening universal a todas las mujeres embarazadas I-VI
región• Hep B* (extranjeras del área sur)
• Antecedentes de cuadro febril o exantema en la madre
• Epidemiología• Nacionalidad, viajes de la paciente y pareja, vacunas , animales
Si es una madre con embarazo controlado…
T Toxoplasma: estudio a la mamáO Sífilis: VDRL materno
VIH: VIH maternoChagas: serología maternaHep B: serología materna (extranjeras)Zika: al RNParvovirus: al RN
R Rubeola: frente a sospecha diagnóstica, poco frecuenteC CMV: al RNH Herpes: al RN
Alteraciones neurológicas ToRCH
e Jong EP, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–9.
Calcificaciones periventriculares
Toxoplasmosis congénitaVentriculomegaliaDisplasia corticalCalcificaciones
CMV congénitaDisplasia cortical, polimicrogiriaCalcificaciones periventriculares y parenquimatosas
Clin Perinatol 36 (2009) 639–653
Diagnóstico postnatal ToRCH
Laboratorio clásico•Exámenes generales:
-Hemograma con plaquetas: trombocitopenia
-Función hepática: hepatitis, colestasia
-Función renal
-Orina completa
-Punción lumbar
•Estudio de imágenes:
-Ecografía cerebral
•Estudio específico:
-Fondo de ojo
-Screening auditivo
Laboratorio específico
¿Se debe pedir “Perfil ToRCH”?
• NO
• Estudio debe ser dirigido• Mala indicación puede confundir• Mala interpretación: ej. IgG (+) madre CMV o IgM (-) en RN no descarta infección
• Considerar la epidemiología: ver causas más frecuentes
• Considerar que habitualmente no es un estudio desde cero: • Antec. ecográficos • Serologías maternas • Vacunas
Dificultades del diagnóstico ToRCH
• En la madre: • La mayoría de las infecciones maternas son asintomáticas
• 50% rubeola, 90% T. gondii o > 90% CMV
• Conocer las serología maternas• Seronegativas (IgG -): medidas preventivas ej. Toxoplasma, CMV
• Seropositivas IgG (+): seroconversión
• IgM específica: indica primoinfección durante embarazo• Limitación: duración de IgM (hasta 6 -12 meses), aumenta con reinfecciones (VHS)
• Estudio de avidez de IgG
• IgG de baja avidez: infección reciente (< 3 meses)
• IgG alta avidez: infección antigua (hace > 4 a 5 meses)
Dificultades del diagnóstico ToRCH
• Estudio en feto y RN• Detección por biología molecular: PCR T.gondii o CMV en LA
• PCR LA (técnica invasiva)
• Serología en RN:• IgG: transmisión materna
• NO sirve para diagnóstico, salvo títulos superiores a los maternos
• Seguimiento: 6 semanas (25-30 días vida media IgG)
• IgM (+)• RN = infeccion congenita
¿Debemos estudiar a todos los PEG?
• PEG: Peso nacimiento <p10• Ocurre en 3-7% de los RN
• Es controvertido• 2 de 112 RN PEG: CMV +
• PEG severo <p3 sin causa clara• Rescatar estudio durante el
embarazo • VIH, VDRL, Chagas, Hep B
• Solicitar CMV en saliva/orina*
• No requiere estudio completo
Early Human Development 87 (2011) 103–107
Bialas KM. Clin Perinatol. 2015 Mar;42 (1):61-75Fowler KB. N Engl J Med;326(10):663-7
Kimberlin DW. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43 Harris S. Ear Hear; 5:352-355
Johansson PJH. Scand J Infect Dis 1997; 29:465-468
RELEVANCIA DEL CMV CONGÉNITO
CMV CONGÉNITORN
10-15%Síntomas*
35% HNS60% déficit neurológico
4% fallece
90-95% secuela a largo plazo
HNS: 58%RM: 55%PC: 12%Defectos visuales: 22%
85-90%Asintomático
HNS: 6-23%RM: 4%Microcefalia: 2%Coriorretinitis: 2,5%
HNSProgresiva: 50%Bilateral: 50%Tardía: 20% (hasta 6 años))
¿A quién solicito PCR CMV en orina?- TORCH- Microcefalia- PEG severo (sin causa materna)- Compromiso neurológico- Plaquetopenia persistente o
profunda- No pase EOA
*principal problema
“Incidencia de citomegalovirus congénito en recién nacidos hospitalizados en centro terciario de Área Metropolitana Sur”
CMV resumen
• Fundamental el estudio con PCR en orina antes de los 21 días de vida• Diagnostico CMVc
• Diferenciar entre sintomático y asintomático• Define tratamiento y seguimiento
• Sintomáticos: control anual
• Asintomáticos: evaluación al diagnóstico y luego solo en caso de hallazgo
Síndrome de Rubeola Congénita en Chile
• Incorporación al PNI 1990 lactantes (MMR)
• Brotes 1987 – 1988• 1999: Vacunación en mujeres entre 10 y 29 años
• 2007: brote epidémico nacional en hombres 29-39 años • Vacunación en hombres
• Primigesta 16 años + 2 casos más
REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(3): 205 - 208
Rubeola
• Raro, evaluar contacto epidemiológico
• Considerarlo en tríada característica:• Cardiopatía (DAP) + púrpura + cataratas congénitas
• En pacientes NO vacunados
• Sospecha de notificación obligatoria
• Diagnóstico• Serología: IgM (+) • PCR ANF, sangre, orina, LCR hasta el año de vida
• Aislamiento de gotita y contacto
CARACTERIZACIÓN POBLACIÓN DE RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES QUE INGRESA A
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE SÍFILIS CONGÉNITA ENTRE JUNIO 2014- JUNIO 2016
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR
María Jesús García, Cecilia Piñera, Giannina Izquierdo, Bernardita Fernandez
2017 2018 (1er semestre)
2 SC probadas-Neurolúes (Chilena)-Neurolúes (Chilena)
2 SC probadas-Neurolúes (Chilena)-TORCH (Chilena)
Transmisión vectorial
No en Chile
Transmisión vertical
Transmisión por transfusiones y txde órganos solido
Transmisión oral por alimentos contaminados
Exposición accidental en laboratorios
Emerging Infectious Diseases Vol. 19, No. 10, October 2013 www.CDC.gov
Prevalencia transmisión madre-hijo: 3 a 10%
Infección congénita ocurre en enfermedadaguda y crónica
Puede repetirse en cada embarazo ytrasmitirse por múltiples generaciones a travésde la línea materna.
Principal mecanismo de transmisión en zonasno endémicas
Enfermedad de Chagas
¿Cuál es la importancia? Infeccion por T. cruzi connatal
• Mayoria de los RN infectados nacen asintomaticos (70% a 80%)
• Ausencia de sintomas al nacer:
• NO implica ausencia de enfermedad a futuro
• puede presentar manifestaciones de la etapa cronica meses o años despues
• Tratamiento CURA enfermedad
• Tasa cura parasitológica en < 12 meses: 90-95%
• Fundamental tamizaje en la embarazada
J Pediatric Infect Dis Soc. 2014
Chagas
Tamizaje en embarazadas CABL
Chagas 2015 2016 2017 (Julio) Total
At.Primaria 1493 13603 6599 21695
Mater HBL 438 2383 916 3737
Total 1931 15986 7515 25432
Doble reactivo 8 30 9 47
Positivo(ISP)
3 18 5 26
Prevalencia en embarazada Área Sur: 0,10%
Chagas
Realidad en Infectología HEGC: Enero 2016 al diciembre 2017
• Hijos de madre Chagásica en control: 22• 4 PEG – 18 asintomáticos
• Madres asintomáticas: 20 (1 constipación crónica, 1 miocardiopatía)
• País de procedencia: • Chile: 13 (59%)
• Factores de riesgo?
• Abuelas
• Bolivia: 8 (36,6%)
• Venezuela: 1 (4,5%)
• 1 positivo en tto (1/22)
• 4 por rescatar
Chagas en el RN
• 60 – 90% de los RN son asintomáticos
• Manifestaciones clínicas presentes al nacer o semanas posterior al nacimiento
• 5% mortalidad aguda por miocarditis y/o meningoencefalitis
Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216 BioMed Research International 2014, Article ID 401864
Parvovirus B19
• Sospecha prenatal• Hidrops fetal NO inmune
• Estudio serología materna IgG e IgM
• Estudio LA• PCR Parvovirus
• RN: • Serología IgM Parvovirus
• PCR Parvovirus
• Mayor sensibilidad: IgM en LCR. Gold standard (ISP)
• PCR en LCR o sangre: baja sensibilidad (ISP)
• Pendiente sensibilidad de PCR en orina
Del Campo, Am J Med Genet. 2017;173:841–857
¿Cuando pensar en Zika congénito en un RN nacido en Chile?
• Signos clínico compatibles
• Embarazo en zona de riesgo
• RN hijo de madre con viaje a zona de riesgo de Zika en el embarazo
• Pareja sexual de la madre que haya viajado
• En caso de viaje • 8 semanas para planear concepción mujer
• 6 meses si viajaron los dos o sólo el hombre• Persistencia de virus hasta 180 días en semen
CDC 2018
Agente Estudio Materno Estudio RN Comentarios
Toxoplasmosis IgM - IgGTest de avidez de IgGPCR en LA
IgM- IgA – IgGTest de avidez-baja avidez: infeccion reciente 3-4 meses-alta avidez: infección antigua (mas de 3 a 4 meses)PCR en LCR, sangre u orina
IgM materna (hasta 12 meses)
Chagas IgG PCR Chagas Todo hijo de madre con Chagas debe ser estudiadoRN, 2 y 9 meses
Rubeola IgM - IgG IgMPCR en ANF, sangre, orina y/o LCR
CMV IgM- IgGTest de avidez de CMVPCR LA
PCR en orina/saliva
*PCR LCR*PCR sangre
Antes de las 3 semanas de vida
HSV PCR lesionesSerología materna inespecífica
PCR lesiones, PCR sangre, PCR LCR Repetir estudio LCR si clínica compatible y 1ª PCR negativa
Sífilis VDRL sangre/MHATP VDRL sangre y LCR
Zika IgM – PCR Zika IgM LCR – PCR sangre-LCR Zika PCR baja sensibilidad Gold Standard IgM LCR