Gua de cuidados
enfermeros. , Ulceras por
. , pres1on
Edita: Instituto Nacional de la Salud Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Servicio de Documentacin y Publicaciones Alcal, 56 28014 Madrid
Diseo de Cubierta: Enrique Snchez-Maroto M. Depsito Legal: M-39.826-1996 ISBN: 84-351-0227-0 NIPO: 352-96-016-3 N Pub. INSALUD: 1.688 Imprime: artes grficas iberoamericanas, s.a. (AGISA)
Toms Bretn, 51. 28045 Madrid
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
Gua de cuidados
enfermeros. ,
Ulceras por . , pres1on
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD SUBDIRECCION GENERAL DE COORDINACION ADMINISTRATIVA
Madrid, 1996
COORDINACION
Da. Begoa Elorriaga Ameyugo Da. Dolores Royo Pascual
INDICE DE AUTORES
INSALUD.
Doa Begoa Elorriaga Ameyugo. Diplomada en Enfermera. Extinguida Subd. G. de Relaciones Internas
INSTITUTO CARLOS 111- ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD.
Doa Dolores Royo Pascual. Directora Cursos de Enfermera. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid.
ESCUELA DIPLOMADOS DE ENFERMERA.
Doa Martina Garca Hontoria. Diplomada en Enfermera. Directora de la Escuela de Enfermera de Guadalajara.
Doa Cristina Cuevas Santos. Diplomada en Enfermera. Profesora de la Escuela de Enfermera. La Paz. Madrid.
AREA 1 Doa Yolanda Martnez Cervantes.
Diplomada de Enfermera. A. P.Area l. Madrid.
Doa Pilar Cayn Cuarenta!. Diplomada en Enfermera. Supervisora. H. Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Doa Raquel Buisn Pelay Diplomada en Enfermera. Supervisora de Formacin Continuada e Higiene. H. Virgen
de la Torre. Madrid.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
AREA 11 Doa Mercedes Martnez Marcos
Diplomada en Enfermera. Asesora Direccin de Enfermera. A. Primaria. Madrid.
D. Luis Martnez Fuertes. Diplomado de Enfermera. H. de la Princesa. Madrid.
AREA 111 Doa Concepcin Arribas.
Diplomada en Enfermera. A.Primaria. Alcal de Henares. Madrid.
Doa Mar Campo Garca Diplomada en Enfermera. H. Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
AREAIV Doa Manuela Medina Fernndez
Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud Monovar. Madrid.
Doa Laura Morn Marn Diplomada en Enfermera. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
AREA V Doa Blanca Garra Meana.
Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.
Doa Alicia Campo Lpez. Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.
Doa Mara Isabel Najar Godoy. Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.
Doa Constanza Garca Viejo. Diplomada en Enfermera. Supervisora Garanta de Calidad. Hospital La Paz. Madrid.
Doa Nieves Jimnez Dvila. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin.
Hospital La Paz. Madrid.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
Doa Yolanda Recio del Olmo. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. Hospital
La Paz. Madrid.
Doa Teresa Snchez Mayor. Diplomada en Enfermera. Superv. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. H.
La Paz. Madrid.
Doa Inmaculada Gonzlez Guerra. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. Hospital
La Paz. Madrid.
AREA VI
Doa M F Hernando Martnez Diplomada en Enfermera. Responsable de Formacin Continuada. H. Puerta de
Hierro. Madrid.
Doa Carmen Caamao Vaz Diplomada de Enfermera. Supervisora de Area de Garanta de Calidad y Formacin
Continuada. H.Puerta de Hierro. Madrid.
AREA VIl Doa Antonia Hidalgo Garca
Diplomada de Enfermera. A.Primaria. Madrid.
Doa Cristina Quiralte Castaeda. Diplomada en Enfermera. Unidad de Ulceras por Presin. H. Universitario de San
Carlos. Madrid.
Doa Rosa M Martnez Prieto. Diplomada en Enfermera. Unidad de Ulceras por Presin. H. Universitario de San
Carlos. Madrid.
Doa Adoracin Garca Carrillo Diplomada en Enfermera. Supervisora. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
Doa Ana M Gmez Martnez Diplomada en Enfermera. Supervisora. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
AREA VIII Doa lgnacia Sagastume Larraaga
Diplomada de Enfermera. A.P.Area VIII. Madrid.
Don Salvador Mazo Pascual Diplomado de Enfermera. Supervisor. H. Mstoles. Madrid.
AREAIX Don Rosendo Mateas Mateas
Diplomado de Enfermera. Responsable de enfermera. C.S. Los pedroches. Legans. Madrid.
Doa Isabel Daz Caro Diplomada en Enfermera. H. S. Ochoa. Legans. Madrid.
AREAX Don Carlos Bermejo Zaja
Diplomado en Enfermera. Tcnico de Salud. A Primaria. Getafe. Madrid.
Doa Milagros Beamud Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud "EL Greco". Getafe. Madrid
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Doa Encarna Daz Gonzlez Diplomada en Enfermera. H.U. Getafe. Madrid
AREA XI. Doa Beatriz Menndez Cordero
Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud "Perales del Ro". Madrid.
Doa Mara Jos Garca Junquera. Diplomada de Enfermera. Responsable de Calidad. Hospital12 Octubre. Madrid.
Doa Amelia Mendoza Edroso Diplomada de Enfermera. Supervisora. Hospital 12 Octubre. Madrid.
Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
Doa M Jos Dur Jimnez Diplomada de Enfermera. Supervisora. Hospital 12 Octubre. Madrid.
OTROS CENTROS
Don Juan Mariano Conde Antn Diplomado en Enfermera. H. de la Fuenfra. Cercedilla. Madrid.
Don Julio Params Gonzlez Diplomado en Enfermera. H. de la Fuenfra. Cercedilla. Madrid.
Doa Lucia Sobrino Vega. Diplomada en Enfermera. Instituto Epidemiolgico deii.Carlos 111. Madrid.
Doa Concepcin Gonzlez de la Calle. Diplomada en Enfermera. Supervisora. Hospital CIC y MP Carlos 111. Madrid.
Doa Rosana Sanjuan Fernndez Diplomada de Enfermera. Hospital CIC y MP Carlos 111.
Madrid.
Apoyo Administrativo. Doa Isabel Snchez-Campins Villota.
Asesores de Calidad Dra. Doa Ana Sainz Rojo. Unidad de Calidad. lnsalud
Dra. Doa Beln Martnez Mondjar. Unidad de Calidad. lnsalud Dra. Doa Paz Rodrguez Prez. Instituto Carlos 111. Escuela Nacional de Sanidad.
Madrid
Asesores de Nutricin Dra. Doa Carmen Gmez Candelas
Dra. Doa Consuelo Lpez Mondedeu
Asesora Metodologa de Investigacin
Doa M. Teresa Moreno Casbas
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
CENTROS COLABORADORES
ARAGON H. GENERAL SAN JORGE DE HUESCA.(ARAGON). H. CLNICO UNIVERSITARIO DE ZARAGOZA.(ARAGON). CENTRO DE SALUD ANDORRA DE TERUEL.(ARAGON). H. GENERAL OBISPO POLANCO DE TERUEL.(ARAGON ). H. COMARCAL DE ALCAIZ DE TERUEL.(ARAGON). H. DE CALATAYUD.(ARAGON).
ASTURIAS - A. P. DEL AREA SANITARIA 3 DE AVILES.(ASTURIAS).
CENTRO DE SALUD CASTRILLN AVILES.(ASTURIAS). H. SAN AGUSTN DE AVILES.(ASTURIAS). H. CENTRAL DE ASTURIAS DE OVIEDO.(ASTURIAS). C. DE SALUD DE MIERES SUR.(ASTURIAS). H. ALVAREZ BUYLLA DE MIERES.(ASTURIAS). H. CARMEN Y SEVERO OCHOA DE GANGAS DE NARCEA.(ASTURIAS). A. PRIMARIA AREA SANITARIA 8 SAMA DE LANGREO.(ASTURIAS).
BALEARES - H. SON DURETA. PALMA DE MALLORCA. (BALEARES) - H. CAN MISSES. IBIZA (BALEARES). - H. VIRGEN DE MONTE TORO. MENORCA. (BALEARES).
CANARIAS COMPLEJO H. NUESTRA S. DE CANDELARIA. STA.CRUZ DE TENERIFE. (CANARIAS)
- H. LAS PALMAS SUR. (GRAN CANARIA-CANARIAS). - H. GENERAL DE LANZAROTE. ARRECIFE DE LANZAROTE. (CANARIAS).
CANTABRIA. - H. UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA. SANTANDER. (CANTABRIA).
CASTILLA-LEON
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- H. SANTIAGO APSTOL. MIRANDA DE EBRO. BURGOS. (CASTILLA-LEON). A. PRIMARIA AREA 3. LEN. (CASTILLA-LEON). H. VIRGEN BLANCA. LEN. (CASTILLA-LEON). H. GENERAL RO CARRIN .PALENCIA. (CASTILLA-LEON). H. DE SALAMANCA. (CASTILLA LEON). C. H. SEGOVIA. (CASTILLA-LEON).
Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
- A. PRIMARIA AREA 7. SEGOVIA. (CASTILLA-LEON). - H. CLNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID. (CASTILLA-LEON). - H. RO HORTEGA. VALLADOLID. (CASTILLA-LEON).
CASTILLA-LA MANCHA - C. HOSPITALARIO. ALBACETE. (CASTILLA-LA MANCHA).
A. PRIMARIA AREA 5. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD DE SIGENZA. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD BALCONCILLO. GUADALAJARA (CASTILLA-LA MANCHA}. H. GENERAL UNIVERSITARIO. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD DE SANTA BRBARA. TOLEDO. (CASTILLA-LA MANCHA). A. PRIMARIA AREA 7.TOLEDO.(CASTILLA-LA MANCHA). H. VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO.(CASTILLA-LA MANCHA). H. PARAPLEJICOS. TOLEDO. (CASTILLA-LA MANCHA).
EXTREMADURA - H. INFANTA CRISTINA. BADAJOZ. (EXTREMADURA).
H. SAN PEDRO DE ALCNTARA. CACERES. (EXTREMADURA). H. CAMPO ARAUELO.NAVALMORAL DE LA MATA. CACERES. (EXTREMADURA). H. VIRGEN DEL PUERTO. PLASENCIA. CACERES. (EXTREMADURA). H. CIUDAD DE CORIA. CORIA. (CACERES)
LA AlOJA - C. DE SALUD. ARNEDO. (LA RIOJA).
MADRID H. UNIVERSITARIO GREGORIO MARAN. (MADRID)
- H. DE LA PRINCESA. (MADRID). H. PRNCIPE DE ASTURIAS. ALCALA DE HENARES. (MADRID). H. LA PAZ. COMISIN CENTRAL DE ULCERAS POR PRESIN. (MADRID). H. DE LA FUENFRIA. CERCEDILLA. (MADRID). CLINICA PUERTA DE HIERRO. (MADRID). H. UNIVERSITARIO SAN CARLOS. (MADRID). H. DE MSTOLES. (MAQRID). H. SEVERO OCHOA. LEGANS. (MADRID}. H. 12 DE OCTUBRE. (MADRID).
MURCIA - C. HOSPITALARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. EL PALMAR. (MURCIA}. - H. RAFAEL MNDEZ DE LORCA (MURCIA}.
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NDICE
Pag.
PROLOGO .......................................................................................... . 17
l. PRESENTACION ................................................................................ .. 19
11. INTRODUCCION ................................................................................. . 21
111. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS ... 25
IV. VALORACION ESPECIFICA .............................................................. .. 27 IV.1 ASPECTOS A TENER EN CUENTA ............................................. . 27 IV.2 ESCALA DE NORTON MODIFICADA ........................................... . 28
A. VALORACION DEL ESTADO FISICO GENERAL ..................... . 30 A.l. NUTRICION .................................................................... . 30 A.ll. INGESTA DE LIQUIDOS ................................................ .. 34 A.lll. TEMPERATURA CORPORAL ......................................... . 34 A.IV. HIDRATACION Y ESTADO DE LA PIEL Y MUCOSAS ..... . 34
B. VALORACION DEL ESTADO MENTAL ................................... .. 36 C. VALORACION DE LA ACTIVIDAD ........................................... . 37 D. VALORACION DE LA MOVILIDAD ......................................... .. 38 E. VALORACION DEL GRADO DE INCONTINENCIA .................. . 39
V. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ASOCIADOS AL PROBLEMA .... . 41 ALTERACION DE LA NUTRICION POR EXCESO .............................. .. 41
- ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO ............................. . 42 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR/HISTICA ........................ . 43 - ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL ................................................ .. 44 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA .................................... .. 45 - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA ................ . 46 - RIESGO DE INFECCION ..................................................................... . 47 - DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA ............................................ .. 48
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
VI. PLAN DE CUIDADOS .......................................................................... 51 - PREVENCION. ... .. ... . .. ... ......... ... ... ... ... .......... ...................................... 51 - ALTERACION DE LA NUTRICION POR EXCESO.............................. 51 - ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO............................ 51 -RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA................ 53 - RIESGO DE INFECCION ................................................................. 54 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA ........................................... 55 - POSICIONES TERAPEUTICAS. ......................................................... 56 - OTROS MATERIALES ..................................................................... ~.. 58 - CURACION . .. .......... ........ ......... ...... ... ... ... ........................................... 61 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA .................................... 62 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR/HISTICA ....................... 62
VIl. EVALUACION A TRAVES DE LOS INDICADORES DE CALIDAD..... 65 - METODOLOGIA DE EVALUACION................................................... 67 - MONITORIZACION........................................................................... 68
._ VALORACION DE INFORMES Y ANALISIS DE RESULTADOS........ 76
VIII. INVESTIGACION .. .............................................................................. 79
ANEXOS................................................................................................... 81 ANEXO O. Encuesta Diettica............................................................... 83
ANEXO 0.1. Recogida de Datos. Cculo de Caloras. ..................... 84 ANEXO 0.2. lngestas Recomendadas ............................................. 85 ANEXO 0.3. lngestas recomendadas segn Edad y Sexo............... 86 ANEXO 0.4. Sustancias Nutritivas................................................... 87
ANEXO l. NORMOGRAMA DE NORTON .............................................. 99
APENDICES ... :................... .......................... ............................................. 101 APENDICE l. Curacin en cada Grado................................................. 103 APENDICE 11. Productos Especficos para el Tratamiento..................... 111
IX. BIBLIOGRAFIA.... .............................................................................. 123
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
PROLOGO
Los progresos del conocimiento humano se aplican hoy en da de una forma inme-diata al campo de la atencin a la salud; este hecho es debido sin duda, a la altsima valoracin que la Sociedad otorga a tener salud. Como consecuencia de dicha aplica-cin se deriva la aparicin de nuevos mtodos y tcnicas que tratan de solucionar o paliar viejos problemas del ser humano.
Dentro de estos mtodos y tcnicas cobran un papel absolutamente relevante los cuidados de enfermera. De ellos depende, en gran medida, la calidad asistencial de los Servicios Sanitarios y con frecuencia, la misma evolucin final de los pacientes. Es el caso de los cuidados enfermeros de las lceras por presin el ejemplo mas representa-tivo de lo anteriormente expuesto.
El Instituto Nacional de la Salud, ha coordinado el trabajo de un nutrido grupo de expertos en este problema, cuyo resultado es esta Gua de Cuidados Enfermeros de las Ulceras por Presin, elaborada y distribuida en modo de pautas y recomendaciones. El INSALUD busca que sus directirices permitan prevenir la aparicin de lceras por pre-sin y, en su caso, su cuidado eficaz y seguro.
Por ltimo, agradecer la labor realizada por el Dr. Jos Manuel Rodrguez Roldn, titular de la extinta Subdireccin General de Relaciones Internas, as como la de todos aquellos profesionales que han trabajado exhaustivamente en la elaboracin de la pre-sente gua y en especial a las Coordinadoras de la misma Doa Begoa Elorriaga Ameyugo y Doa Dolores Royo Pascual, a las Enfermeras Doa Mercedes Martnez Marcos, Doa Cristina Quiralte Castaeda, Doa Rosa Mara Martnez Prieto, Doa Cristina Cuevas Santos y a Doa Isabel Snchez-Campins Villota, apoyo Administrativo de la desaparecida Subdireccin General de Relaciones Internas.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
l. PRESENTACION.
El objetivo primordial que persigue la edicin de esta Gua de Cuidados Enfermeros en lceras por presin (C.E.U.P.), ha sido el de proporcionar una orientacin sobre las pautas a seguir por los profesionales de enfermera, en la valoracin e identi-ficacin de problemas en aquellos pacientes susceptibles de desarrollar o presentar lceras por presin, con el fin de prevenirlas, o en su caso aplicar los cuidados enfer-meros mas adecuados y eficaces para cada individuo.
La elaboracin y publicacin de esta gua C.E.U.P., forma parte de uno de los obje-tivos del INSALUD, cuya responsabilidad fue delegada en la extinguida Subdireccin General de Relaciones Internas. Los antecedentes de dicha elaboracin se remontan al ao 1993, cuando se decidi convocar a un grupo de profesionales de enfermera de Atencin Primaria y Atencin Especializada, con el objetivo de elaborar una Gua Prctica que sirviera en un futuro como documento bsico de actuacin en los dos nive-les asistenciales. La filosofa que presidi la confeccin de aquel documento, fue la de garantizar y mejorar la calidad asistencial, la continuidad de los cuidados de enfermera en los dos niveles asistenciales, y adecuar el uso racional de los recursos.
El Grupo de Trabajo estuvo formado en una primera fase por profesionales de enfermera de los dos niveles asistenciales, este grupo recopil y revis todos los docu-mentos existentes en las instituciones relativos a las lceras por presin, detectando que, en la mayora de estas instituciones, empleaban los parmetros de la Escala de Norton como valoracin del paciente de riesgo, por lo que decidi utilizar dichas direc-trices. Se definieron los parmetros de dicha escala y se aplicaron las medidas preven-tivas y de planificacin de cuidados enfermeros segn necesidades del paciente.
Una vez elaborada la primera Gua Prctica sobre Prevencin y Cuidados de las lceras por presin, se procedi a su difusin por toda la red para su discusin y anli-sis. Tras esta fase, se form un segundo Grupo de Trabajo constituido tambin por pro-fesionales de enfermera asistenciales, gestores y docentes de la Comunidad de Madrid, facilitando de esta forma el desarrollo completo de la Gua, mejorando en un futuro su implantacin, seguimiento y evaluacin.
El proceso seguido por el segundo Grupo, est basado en utilizar la Gua Prctica existente, con el objetivo inicial de unificar criterios en las definiciones de los parme-tros para valoracin del paciente de riesgo y redefinir la Escala de Norton, especifican-do sus parmetros y valorando su utilidad clnica, as como establecer criterios devalo-racin diagnstica, de planificacin de cuidados, de monitorizacin y registro, evaluacin
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
e investigacin, obteniendo la publicacin de la presente Gua de Cuidados Enfermeros que ahora ponemos a disposicin de los profesionales.
Esta publicacin que, adems ofrece una visin integrada, sistemtica y sintetiza-da de los conceptos bsicos sobre estrategias que facilitan a los profesionales de enfer-mera una metodologa para planificar los cuidados bsicos y su tratamiento, aporta los elementos necesarios para la valoracin del paciente de riesgo y la planificacin de cui-dados enfermeros.
Este documento cuya elaboracin ha finalizado en el mes de Abril de 1996, estar sujeto a las revisiones y especificaciones que la prctica y la investigacin de enferme-ra determinen.
Por ltimo, queremos expresar el agradecimiento a las enfermeras que han hecho posible la publicacin de esta Gua, a la Escuela Nacional de Sanidad, a la Direccin del INSALUD, Direcciones de Enfermera, Auxiliares Administrativos y muy especialmente al titular de la desaparecida Subdireccin General de Relaciones Internas.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
11. INTRODUCCION.
El paciente que presenta riesgo de lceras por presin, constituye un rea de cui-dados de enfermera, tanto para prevenir su aparicin, como para conseguir su curacin.
11.1. Definicin.-Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida
de sustancia cutnea y producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros.
11.2. Etiologa.-Uiceras producidas por mecanismos que alteran la integridad de la piel:
-Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).
La presin capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
-Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, producien-do roces, por movimientos o arrastres.
-Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y fric-cin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provo-car friccin en sacro y presin sobre la misma zona).
11.3. Clasificacin de las lceras segn grados.-Segn la afectacin de la piel, las lceras por presin se clasifican en los Siguien-
tes grados:
-GRADO l. Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 segundos
siguientes de aliviar sta. Afecta a la epidermis.
-GRADO 11. Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas y flictenas. Afecta a la epi-
dermis y dermis superficial.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
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-GRADO 111. Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel , llegando hasta incluso la dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto por tejido necrtico.
-GRADO IV. Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin, necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn (por ej.: tendn cpsula arti-cular). Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
GRADO 1 GRADO 11
GRADO 111 GRADO 111. PLACA NECROTICA
GRADO IV GRADO IV. INFECCION
Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
11.4. Localizacin.-
Las lceras por presin, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes seos.
Los puntos ms susceptibles de aparicin de lceras por orden de frecuencia son:
-Sacro -Taln - Malolos externos -Glteos - Trocnteres -Omplatos - lsquion -Occipucio -Codos - Crestas ilacas -Orejas - Apfisis espinosas - Cara interna de rodillas - Cara externa de rodillas - Malolos internos - Bordes laterales de los pies
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
III.FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS.
FACTORES DESENCADENANTES: Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse
en cuatro grandes grupos.
A.- Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. - Trastorno en el Transporte de Oxgeno: Trastornos vasculares perifricos, sta-
sis venoso, trastornos cardiopulmonares ... -Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin .... -Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin ....... - Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma ...... - Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis ....... - Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa .... -Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intes-
tinal.
B.- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. -Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas:
Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores .......... -Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia,
corticoides, citostticos ..... . -Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical, nasogs-trico ......
C.- Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos,
etc. -Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs ..... -Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc ..
D.- Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. -Nios Lactantes: rash por el paal. .. - Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida .....
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
IV. VALORACION ESPECIFICA.
IV.1. ASPECTOS A TENER EN CUENTA: VALORAR: - Descripcin y localizacin de la lesin:
Extensin-tamao. . Profundidad. . Coloracin de los tejidos.
- Estudio de la piel y los tejidos circundantes. Color: pigmentada, plida, cianosis, sonrosada. Textura: (ruda, gruesa, fina). Turgencia: (buena, mala). Temperatura: fra (37). Normal. Humedad: seca, hmeda, normal. Edema: grado y localizacin.
- Dolor: localizacin e irradiacin. - Factores que contribuyen al desarrollo o destruccin de los tejidos (valorado por):
Trastornos sensoriales: disminucin del nivel de conciencia, confusin, hipoes-tesia, parestesias. Inmovilidad. Irritantes qumicos, incontinencia (heces, orina). Estado nutricional: delgadez, obesidad, deshidratacin. Enfermedades que pueden favorecer las lesiones hsticas: Trastornos neurolgicos, vasculares, endocrinos (diabe~es mellitus), cncer, infecciones, alteraciones nutricionales y/o de hidratacin.
- Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes: utilizacin de jabones, hidratacin de la piel, secado de pliegues etc.
- Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los tejidos y la forma de evitarlos.
- Tratamientos: Mecnicos: escayolas, frulas, tracciones, prtesis, sondas, tubos endotraquea-les. Farmacolgico.
- Efectos sobre el estilo de vida. Laborales. Econmicos. Sexuales. Sociales.
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Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin
IV.2. ESCALA DE NORTON MODIFICADA.
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desa-rrollar lceras por presin; su objetivo se centra en la deteccin del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos.
A - Valoracin del Estado Fsico General. B - Valoracin del Estado Mental. C - Valoracin de la Actividad. D - Valoracin de la Movilidad. E - Valoracin de la Incontinencia.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4, siendo "1" el que corresponde a un mayor deterioro y "4" el que corres-ponde a un menor deterioro. La puntuacin que se puede obtener oscila entre "5" (mxi-mo riesgo) y "20" (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de "14" supone una situacin de riesgo.
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La clasificacin de riesgo segn la escala sera:
-lndice de 5 a 11, muy alto riesgo. -lndice de 12 a 14, riesgo evidente. -lndice > 14, riesgo mnimo/no riesgo.
Se consideran personas en riesgo:
- Las que tienen parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa prdida de funcin sensorial y motora.
- Las que tienen una disminucin del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura estn redu-cidas o ausentes.
- Las que tienen deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteco. - Las que tienen ms de 85 aos, debido a la mayor frecuencia de problemas de
movilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema cir-culatorio.
- Las que estn encamadas o en silla de ruedas especialmente si dependen de los dems para moverse.
LA ESCALA DEBE UTILIZARSE DE FORMA CONTINUADA O SEGN CRITERIO DE LA ENFERMERA
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