HEPATITIS B
Dr. MARIO MONTOYA JARAMILLORESIDENTE MEDICINA INTERNA ABRIL 2011 HMC
VHB
Hepatitis B aguda: manifestacin repentina de lesin heptica (clnica, bioqumica o histolgica) 6 s postpostexposicin al VHB resolucin 6 meses. Benigno, resolucin espontnea, recuperacin total 90 - 95%. 5-10% infeccin crnica. < 1% fulminante. Hepatitis B crnica:
90% infantes. 25-50% 251er 5to ao de vida. 2-6% > o adultos > hombres.Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009
VHB
1960 Antgeno nico
leucemia aguda
mltiples transfusiones
Antgeno australiano
Estudios posteriores establecieron relacin entre el antgeno y la hepatitis B AA protena del antgeno de superficie del VHB (HBsAg)
VHB
Familia Gnero Genoma PE PC
Hepadnaviridae Orthohepadnaviridae ADN
HBsAg, L, M, S. HBcAg 14 180 das Percutnea 1% Sexual 30-40% 30Perinatal < 5% Ruta y dosis Trasfusiones Desconocida Drogas 23%
Incubacin Transmisin
Gastroenterologa y Hepatologa.Juaqun Berenguer 3 edicin. 2002. Captulo 60. pp 593
Genoma
Compacto
4 marcos de lectura abiertos S, P, C y X. Codifican 4 protenas Superficie Polimerasa Core Prot X
Gastroenterologa y Hepatologa 2da edicin 2006. ACED
Fisiopatologa
VHB no es citoptico La inflamacin depende de la respuesta inmune.> respuesta inmunolgica > inflamacin heptica y laRespuesta inmune deficiente: < necroinflamacin infeccin aguda clnicamente ms evidente. Aumenta riesgo de cronicidad (HIV omasiva > riesgo de falla heptica destruccin inmunosuprimidos) hepatocitos infectados
Mayor probabilidad de curacin y control de la infeccinGastroenterologa y Hepatologa 2da edicin 2006. ACED
Replicacin viral
Transportado al interior de la Clula Heptica
La partcula del core en consecuencia libera su contenido de ADN ms la ADN polimerasa dentro del ncleo de la clula heptica
Una vez dentro del ncleo de la Cs el VHB-ADN induce al hepatocito a producir a travs del ARNm, protenas de superficie (HBsAg), protenas del core (HBcAg), ADN polimerasa, protena e (HBeAg), protena x (HBxAg) y otras enzimas y protenas probablemente indetectables. La ADN polimerasa crea copias del VHB-ADN del ARNm
La clulas despus ensambla las copias del virus
Por exceso de protenas de superficie, stas toman la forma de pequeas esferas encadenadas o filamentosas, compuestas tambin en < medida de protenas L y M , No contienen ADN viral no son infecciosas, pero si inmungenas, estimulando la produccin de Ac Neuteralizantes por parte del husped.
Las copias del virus y el exceso de HBsAg son liberadas de la membrana de la Cs Heptica dentro de la corriente sangunea pudiendo luego infectar otras clulas Hepticas y as replicarse efectivamente.
HEPATITIS BEpidemiologia Formas de transmisin Formas clnicas Marcadores serolgicos Diagnstico molecular Tratamiento Vacuna
Epidemiologa
2.000.000.000 personas VHB. 350.000.000 infeccin crnica. 1-1,25 millones personas infectadas (HBsAg) EU. (HBsAg) Asia, Medio Oriente, frica, Sudamrica. Mezcla tnica, drogas, actividades sexuales de alto riesgo. Riesgo afroamericanos 14% vs 3% caucsicos. > Genero masculino.
Nakamoto Y, Kaneko S. Mechanisms of viral hepatitis induced liver injury. Curr Mol Med 2003; 3: 537-544.
*Invest. cln v.47 supl.1 Maracaibo mar. 2006
n engl j med 359;14 october 2, 2008
Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009
Epidemiologa
Incidencia - 3 casos / 100.000 hab. Alta endemia (prevalencia de portadores de 8-20% AS+) : 8Amazonas, Guaviare, Guaina y Tolima. Moderada endemia (prevalencia de portadores de 2-7% 2AS+) : Huila, Casanare, Santander, Bogot, Guajira, Antioquia, Bolvar. Baja endemia (prevalencia de portadores < 2% AS+) : Nario, Choco, Atlntico, Putumayo, Valle, Quindo y Crdoba.Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009
Formas de transmisin
Parenteral Sexual Vertical(en el momento del nacimiento-rara nacimientointratero) intratero) Contacto persona-persona. Convivencia. persona-
Concentracin de HBV en distintos fluidos corporalesAlta Moderada Baja
sangre
semen Secrecin vaginal saliva
orina heces
sudor lgrimas Leche materna
Significado de los marcadores serolgicos de HBV
HBsAg: Infeccin AntiAnti-HBc: Exposicin Anti HBs: Resolucin/Inmunidad HBeAg: Replicacin viral solamente en infectados con cepa salvaje IgM HBc: Infeccin aguda
Tipos de infeccin por HBV
Aguda Crnica Oculta
Infeccion aguda por HBV
Diagnostico Bioqumico
----- ALT
Diagnostico serolgico ----- IgM Anti-HBc Anti-
HBsAg positivo o negativo
Porqu el Ig M anti-HBc y no antiel HBsAg? HBsAg?
Infeccin aguda B con HBs Ag(-) Ag(Hepatitis severa o fulminante-Necrosis heptica fulminantemasiva(no hay hepatocitos viables). Determinaciones tarda del HBs Ag (ventana)
Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009
Caractersticas clnicas de la infeccin aguda por HBV
Asintomtica o anictrica (70 %)
Infeccin aguda por HBVColestsica
Ictrica 30 %
Fulminante (0.5 %) Sntomas extrahepticos (Artralgias-artritis)
Manejo de una Hepatitis aguda B
Seguimiento bioqumico (ALT) Los estudios de biologa molecular (HBV DNA) no son necesarios. Biopsia heptica no necesaria.
Evolucion de la infeccion agudaResolucion ( 4-8 semanas) Muerte (0,1-0,5 %)
Infeccion aguda por HBV
Hepatitis prolongada (2-6 meses)
Hepatitis cronica (+ 6 meses)
Infeccin crnica por HBV
Definicin: Definicin: positividad del HBs Ag por ms de 6 meses Portador inactivo (previamente denominado portador sano) Infeccin Activa (sinnimo de hepatitis crnica)
Guia de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009
Portador inactivo de HBV
Asintomtico Transaminasas reiteradamente normales Hbe Ag (-) y anti Hbe (+) (HBV DNA (-) o 20.000 ui/ml ui/mlElevacin de transaminasas de manera persistente o intermitente. Biopsia heptica mostrando hepatitis crnica con inflamacin severa o moderada
4.
HEPATITIS CRONICA B.HBeAg positivo Criterios diagnsticos
HBsAg positivo
ALT > 2 V.N
VHB DNA> 20.000 UI/ML
HISTOLOGIA COMPATIBLE CON HEPATITIS CRONICA
Hepatitis crnica B. HBeAg negativo Criterios diagnsticos (Mutante pre-core) pre-core)HBsAg positivoALT elevada o normales, fluctuantes
DNA VHB > 2.000 ui/ml
HISTOLOGIA DE HEPATITIS CRONICA
Diagnstico molecular-HBV DNA molecularcualitativo
Marcador directo de replicacin viral Se debe informar: Mtodo utilizado,lmite de sensibilidad y la regin del HBV amplificada El mtodo cualitativo (HBV DNA) es ms sensible que el cuantitativo (carga viral).
HBV DNA cuantitativo(viremia) cuantitativo(viremia)
Marcador directo de replicacin viral. Para la correcta interpretacin de informarse: el mtodo utilizado,las unidades y sensibilidad. Valor de corte provisorio: 100.000 copias /ml. Nivel de HBV DNA lmite,debajo del cual la hepatitis es inactiva.
HBV DNA cuantitativo: viremia Los resultados entre las diferentes tcnicas no son equivalentes,por lo que las determinaciones seriadas deben investigarse siempre por el mismo mtodo,hasta que se defina un estndar universal expresado en UI
Diagnstico molecular - Tcnicas
Amplificacin por PCR (Roche) Amplificacin de seal (Bayer)
Mutaciones ms frecuentesMutacin Gen core/precore Gen pol Gen S/pre S Consecuencias Falta sntesis HBeAg Resistencia al Lamivudine Escape anticuerpos de superficie
OBJETIVO DEL TRATAMIENTOHBeAg positivo
HBeAg negativo1. 2.
HBeAg HBeAc DNA
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