Anatomía patológicaCarácter degenerativo
• Necrosis hepática en puente
• Focal, uncielular o confluente
• Grave, fulminante
• Masiva
• Colapso celular
• Abombamiento de células
• Degeneración acidófila de los hepatocitos (Cuerpos de Councilman)
Signos inflamatorios
• Infiltrado de células mononucleares (Ls, CPs, Eos)
Fenómenos de regeneración tisular
• Mitosis
• Células multinucleadas
• Formación de “rosetas” o “pseudoácinos”
Cuadro clínico
Período de incubación
• VHA (15-45)
• VHB & VHD (30-180)
• VHC (15-160)
• VHE (14-60)
Pródromos (3-
5,s,ausentes)
• MEG, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos, coriza, dolor abdominal, distensión abdominal.
• Fiebre baja en VHA
• Orina oscura y heces decoloradas.
Estado –Ictericia
Clínica (2-6s)
• Pérdida de peso (2.5 – 5 Kg)
• Hígado doloroso a la palpación. 10-20%: Esplenomegalia y adenopatías cervicales
• Persiste astenia y laxitud
• Ictericia variable
Convalecencia
• Aún asténico y con fatiga
• Ligera hepatomegalia
• Recuperación clínica y bioquímica: A y E: 1-2m. B y C: 3-4m
Datos de Laboratorio
1.- Aminotransferasas séricas presentan un aumento variable durante la fase prodrómica (400 – 4000 UI) que no necesariamente se relacionan con el grado de lesión tisular.
2.- Ictericia (5-20 mg)
3.- Neutropenia y linfopenia transitorias seguidas de una linfocitosis relativa.
4.- Ligera y difusa elevación de gamma-globulinas.
- Actividad vírica se anula por ebullición por 1’, formaldehído o radiación ultravioleta.
- Sólo se reproduce en el hígado.- Presente en hígado, heces, sangre al final del periodo de
incubación y en fase preictérica.
Persona a personaContaminación H2O/alimentos
Profilaxis previa a la exposición
• Vacunación IM
• Dos dosis: sólo VHA : Momento 0, 6-18 m
• Tres dosis: VHA y VHB: Momento 0, 1m, 6m.
Profilaxis postexposición
• Ig en dosis de 0,2 ml/Kg IM lo antes posible ante posible exposición conocida al VHA. Más allá de las 2 semanas de exposición: sin eficacia.
Tratamiento
Resultados / Pronóstico
• Casi todos se resuelven en 4-8 semanas.
• Enfermedad colestásica prolongada: Coliuria intensa, acolia y prurito. Con mayor frecuencia en adultos.
• IHF infrecuente.
• El VHA no induce hepatitis crónica ni cirrosis.
- Envoltura lipoproteica: HbsAg- Nucleocápside: HBcAg- En cuyo interior: Doble cadena helicoidal de DNA y
DNA-polimerasa.- HBeAg- 4 genes:
- S- C- P- X: Interviene en el proceso de replicación
Mutantes! S, cambios en antigenicidad y C, cambios en la producción de HBeAg
Hallazgos serológicos
• ↑HbsAg precede al ↑GOT/GTP y síntomas clínicos en 2-6 semanas. Deja de detectarse 1-2 meses luego de desaparecer la ictericia. Al desaparecer, en el suero empieza a producirse Ac contra HbsAg (¡no a detectarse, aún!)
• HBcAg no se detecta por los medios habituales porque está cubierto por HBsAg. El Anti HBcAg se detecta 1-2 s después de desaparecer el HBsAg y s o m antes de presentarse concentraciones detectables de Anti HbsAg. ¡Período de ventana!. El Anti HbcAg determina si se trata de una infección aguda (IgM) o crónica (IgG).
• ↑HBeAg con el ↑HbsAg o poco después. Coincide con altos grados de replicación vírica.
Hallazgos serológicos
• Infección aguda• Fase multiplicativa: Período de mayor infecciosidad y máxima lesión hepática
• Marcador cualitativo: HBeAg
• Marcador cuantitativo: DNA del VHB
• Favorable? HBeAg & DNA del VHB indetectables antes de desaparecer el HBsAg
• Infección crónica• HBsAg continúa detectándose mayor a 6 m
• Anti – HBcAg es predominantemente IgG
• Anti-HBsAg no se detecta o puede estar en concentraciones reducidas.
Hallazgos serológicos
• ¿Fase replicativa / Fase no replicativa?• ≤103 viriones por PCR: Replicación, lesión hepática, infección no significativa.
• Reactivación espontánea:• Re-expresión de HBeAg
• DNA del VHB
• IgM anti-HBc a veces (aunque no es confiable, mejor basarse en los antecedentes del paciente)
Hallazgos serológicos
• HBsAg en suero
• IgM de HBcAg: aguda o crónica
• HBeAg – índice de grado de infección
• Vacuna contra VHB ? Único:Anti-HBsAg IgM
• Análisis de DNA de VHB es más sensible
Manifestaciones clínicasNo difiere de las ya mencionadas, pero la frecuencia de
manifestaciones extrahepáticas es mayor.
Evolución natural
• 5-10% o menos evolucionan a la cronicidad.• 70-90% portadores sanos
de HBsAg
• 10-30% cirrosis
• Tienen riesgo de desarrollar CHC, y el riesgo incrementa si la infección se desarrolló a edad temprana.
Hepatitis B crónicaTolerancia inmunitaria
• Tasas muy altas de replicación viral, enzimas hepáticas normales, sin cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Décadas!
Actividad inmunitaria
• Tasas altas de replicación viral, enzimas hepáticas aumentadas, con cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Varios años!
Estado de portador de replicación baja – Seroconversión HBe
• ADN disminuido hasta en concentraciones indetectables, enzimas hepáticas normales, Disminución de cambios inflamatorios
Negatividad crónica de AG-Hbe (-)
• En pacientes ancianos o con enfermedad más avanzada.
• ADN y enzimas hepáticas persistentes o intermitentes. Reactividad hística.
• Períodos frecuentes de reactivación
Tratamiento
• Prevención de HF, CHC y muerte:
• Eliminación de ADN del VHB
• Seroconversión del HBeAg y HBsAg
• Normalizar enzimas hepáticas
• Normalizar cambios histológicos.
Medicamentos
• TRES GRUPOS:• Interferón: IFNa, pIFNa (IFN alfa pegilado)
• Análogos nucleosídicos: lamivudina, entecavir, telbivudina.
• Análogos nucleotídicos: adefovir y tenofovir.
• Indicaciones:• Paciente con HB crónica, ADN > 2000 UI/ml, elevación de ALT, necroinflamación/fibrosis
grave.
• Paciente con cirrosis compensada o descompensada, ALT normal y ADN < 2000 UI/ml.
• Duración• HBeAg (+): 6m después de desaparecer
• HBeAg (-): Hasta que HBsAg desaparezca
MedicamentosPrimera línea
Entecavir(guanosina)
0,5 – 1 mg en pacientes no tratados previamente o con lamivudina
Tenofavir(acíclico)
300 mg/d
IFNa , pIFNaGlucoproteínas antivíricas, inmunomodulíticas y antiproliferativas
5 mu SC
10 mu tres veces a la semana para IFNa o 180 ug una vez a la semana
MedicamentosSegunda línea Telbivudina
(timidina)
300 mg/dl
Potente acción antivírica
Adefovir(adenosina)
10 mg/d
Lamivudina
Otros tratamientosVacuna contra VHB
• 0,1,6 m VIM : HBsAg
Posterior a la exposición
• Madres (+) VHB: Vacunar al RN & Ig:0,5 ml primeras 12h tras el nacimiento.
• Parejas sexuales susceptibles y lesiones por punción: HBIg 0,7 – 1 ml/Kg tras la exposición <48h – 7d; vacuna: primera dosis; Segunda dosis de Ig a los 30d
Trasplante hepático
- RNA defectuoso: coinfección o sobreinfección.
- Puede que transcurran 30-40d luego de los síntomas para detectar Anti (IgM) HDAg
Hallazgos Serológicos
• RNA del VHC se puede detectar antes de la elevación de las aminotransferasas (PCR y TMA)
• Elevación intermitente de aminotransferasas.
• Anti-HCV
Resultados / Pronóstico
• La hepatitis aguda es silente desde el punto de vista clínico.
• Hasta el 40% de las personas infectadas por el VHD tendrá resolución espontánea mientras que el 60% progresará a tener una infección crónica.
• La progresión hasta fibrosis es lenta ( 2 a 3 décadas) y se produce en la cuarta parte de los pacientes con infección crónica por VHC.
• Aparece un CHC en un 1-2% de los pacientes al año, raras veces sin cirrosis.
Diagnóstico histológico de la infección crónica por el VHC• Biopsia hepática
• Informa el pronóstico y probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral y además ayuda a descartar otras enfermedades.
• Se recomienda:• Previa al tratamiento: 12 m anteriores.
• Posterior al tratamiento: Aporta una valoración completa de la respuesta del paciente. 12 m después del fin del tratamiento.
Tratamiento
• Prevención? No hay profilaxis previa a la exposición ni vacuna.
• Objetivos• Erradicar el VHC
• Retraso de progresión de enfermedad
• Mejoría histológica
• Disminuir la frecuencia de CHC
Resultado al tratamiento está determinado por:
Factores previos al tratamiento
• Genotipo vírico
• Carga vírica
• Hepatopatía avanzada (magnitud de fibrosis)
• Metabólicos (obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina)
• Raza/etnia
Factores durante el tratamiento
• Cumplimiento del régimen prescrito
• Rapidez de la respuesta del virus
Definiciones del tratamiento
• RVR: ARN del VHC (-) a las 4 s
• RVT: ARN del VHC (-) o disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• RVT completa: no RVR, ARN (-) a las 12 s
• RVT parcial: no RVR, disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• Respuesta lenta: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (-) de ARN a las 24s
• Respuesta parcial: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (+) de ARN a las 24s
• Recurrencia: (-) ARN al final del tratamiento y posteriormente (+)
• RVM: Ausencia de ARN 6m después del tratamiento antivírico.
Resultado al tratamiento está determinado por:
MedicamentosInfección aguda
• IFNa (estándar o pegilado) por 6m.
Infección crónica
• pIFNa 180ug/semana
• pIFNa 1,5 ug/Kg/semana VSC
• Ribavirina oral
• Genotipo 1 por 12m: <75 Kg: 1000 mg/dl y >75 Kg: 1200 mg/dl
• Genotipos 2 y 3 por 6m: 800 mg/dl
Epidemias en India, Sudeste asiático, África y México.Mascotas, zoonosis, consumo de carne de órganos.No se ha autorizado ninguna profilaxis previa o posterior a la exposición.Asociado a letalidad en gestantes de II y II Trimestre.Tratamiento es de soporte.
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades víricas: MI, CMV, VHS, virus coxsackie, Toxoplasma.
• Infección por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocystis.
• Antecedente de toma de medicamentos.
• Hepatitis alcohólica:• Rx inflamatoria neutrofílica
• Infiltración grasa
• Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente
Hepatitis Anictérica
• Ausencia de ictericia
• Mayor evolución a la cronicidad
Hepatitis colestásica
Hepatitis prolongada
• Luego de desaparecer la ictericia, las transaminasas elevadas pro semanas o meses
• A: 5-8%
• C
Hepatitis grave
• Hepatitis ictérica + ascitis
• Necrosis multilobulillar, extensa.
• Evolución: Progresión a insuficiencia hepática grave – Hepatitis fulminante o mejoran? Cirrosis hepática?
Hepatitis fulminante
• Necrosis masiva de parénquima
• Decremento rápido tamaño hígado + Aumento BT + Prolongación de TP + Disminución de aminotransferasas
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