HEPATITIS VIRALES: HEPATITIS VIRALES: Médico de FamiliaMédico de Familia
Jaime Marín CañadaJaime Marín CañadaGdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyCGdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyC
CS Villarejo de SalvanésCS Villarejo de SalvanésOctubre 2011Octubre 2011
HEPATITIS CHEPATITIS C
VHC. Biología
Virus ARN monocatenario. Familia Flaviviridae.Virus ARN monocatenario. Familia Flaviviridae.
6 genotipos (multiples subtipos). Clara relación con 6 genotipos (multiples subtipos). Clara relación con respuesta tratamiento (peor: 1 y 4)respuesta tratamiento (peor: 1 y 4)
España: genotipo 1España: genotipo 1
Alta tasa de mutaciónAlta tasa de mutación
VHC. Epidemiologia
3% población mundial infectada. Variaciones 3% población mundial infectada. Variaciones regionales (Egipto: 14%)regionales (Egipto: 14%)
España es un país de baja prevalencia: España es un país de baja prevalencia: – 0,5% de los donantes de sangre0,5% de los donantes de sangre– 2-3% en población general2-3% en población general
Primera causa de hepatopatía, cirrosis y hepatoCa.Primera causa de hepatopatía, cirrosis y hepatoCa.
Primera causa de trasplante hepático y de muerte Primera causa de trasplante hepático y de muerte por hepatopatíapor hepatopatía
VHC. Epidemiologia
POBLACIÓN AUTÓCTONAPOBLACIÓN AUTÓCTONA
-30-45 años. Ex-ADVP. Varones-30-45 años. Ex-ADVP. Varones- > 65 años. Transfusión (1990) ó jeringuilla no > 65 años. Transfusión (1990) ó jeringuilla no
esterilizada (1975). Ambos sexosesterilizada (1975). Ambos sexos
EMIGRANTESEMIGRANTES
Asiáticos: 11-15%Asiáticos: 11-15%
Subsaharianos: 8-17%Subsaharianos: 8-17%
Magreb y Latinoamérica: similar población localMagreb y Latinoamérica: similar población local
VHC. Epidemiologia
TRANSMISIÓN PARENTERAL: TRANSMISIÓN PARENTERAL: - ADVP. 30-40% de casos. Relacionado con años de ADVP. 30-40% de casos. Relacionado con años de
adicción y compartir material venopunción.adicción y compartir material venopunción.
- Transfusiones y hemodiálisis. Prácticamente Transfusiones y hemodiálisis. Prácticamente desaparecido desde cribaje obligatorio donantes desaparecido desde cribaje obligatorio donantes (1992) y medidas protección universales(1992) y medidas protección universales
- Nosocomial. Material contaminado en procesos Nosocomial. Material contaminado en procesos invasivos: colonoscopia, diálisis,…invasivos: colonoscopia, diálisis,…
- Exposición ocupacional. 3% riesgo tras pinchazo Exposición ocupacional. 3% riesgo tras pinchazo
- Otros: tatuajes-piercing, acupuntura, cocaina inh,Otros: tatuajes-piercing, acupuntura, cocaina inh,
VHC. Epidemiologia
TRANSMISIÓN NO PARENTERALTRANSMISIÓN NO PARENTERAL- Perinatal (4%). Mayor si coinfección VIH. No Perinatal (4%). Mayor si coinfección VIH. No
relación parto vaginal / cesárearelación parto vaginal / cesárea
- Sexual. No claramente determinado. Menos Sexual. No claramente determinado. Menos eficiente que VHB o VIH. eficiente que VHB o VIH. Tasa observada contagio parejas estables 3-6%. Tasa observada contagio parejas estables 3-6%. Aumento si otros FdR (promiscuidad, MWM,…)Aumento si otros FdR (promiscuidad, MWM,…)
- Intrafamiliar / Horizontal. ¿Exposición percutánea Intrafamiliar / Horizontal. ¿Exposición percutánea inadvertida por utensilios contaminados inadvertida por utensilios contaminados (cuchillas,…)?(cuchillas,…)?
- Desconocido. Uso material médico no esterilizado Desconocido. Uso material médico no esterilizado hace años, mecanismos no confesados o hace años, mecanismos no confesados o desconocidos por paciente,… desconocidos por paciente,…
VHC. Pruebas diagnósticas
1.1. Determinación de anticuerpos anti-Determinación de anticuerpos anti-VHCVHC
2.2. Determinación de ARNDeterminación de ARN
3.3. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
VHC. Pruebas diagnósticas
1.1. Determinación de anticuerpos Determinación de anticuerpos anti-VHCanti-VHC
2.2. Determinación de ARNDeterminación de ARN
3.3. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
Ac anti-VHC
Test EIA 3º generación. S97%. E 99% Test EIA 3º generación. S97%. E 99%
Seroconversión 4-10 semanas postexposición. Seroconversión 4-10 semanas postexposición.
En individuos curados suele permanecer crónicos. En individuos curados suele permanecer crónicos.
No efecto neutralizante sobre virus. Útiles para el No efecto neutralizante sobre virus. Útiles para el cribado (indican exposición) pero no diferencia cribado (indican exposición) pero no diferencia infección actual o pasada (RIBA ó PCR)infección actual o pasada (RIBA ó PCR)
Falsos positivos: factor reumatoideFalsos positivos: factor reumatoide
Falsos negativos: inmunosupresión severa (HIV, Falsos negativos: inmunosupresión severa (HIV, insuficiencia renal, crioglobulinemia mixta insuficiencia renal, crioglobulinemia mixta esencial), hepatitis aguda temprana.esencial), hepatitis aguda temprana.
VHC. Pruebas diagnósticas
1.1. Determinación de anticuerpos anti-Determinación de anticuerpos anti-VHCVHC
2.2. Determinación de ARNDeterminación de ARN
3.3. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
ARN viral
Test basados en PCR principalmenteTest basados en PCR principalmente
Desde 1-2 semanas tras exposición (antes de Desde 1-2 semanas tras exposición (antes de hipertransaminasemia y ac anti-VHC)hipertransaminasemia y ac anti-VHC)
Medir carga viral (límite inferior 50 copias). Factor Medir carga viral (límite inferior 50 copias). Factor pronóstico previo y durante tratamientopronóstico previo y durante tratamiento
Tipificación genómica. (PCR). Para planificación del Tipificación genómica. (PCR). Para planificación del tratamiento. tratamiento.
ARN viral
Especial utilidad en:Especial utilidad en:
- Periodo ventanaPeriodo ventana- Exposición accidental percutáneaExposición accidental percutánea- Cribado donantes sangreCribado donantes sangre- Neonatos de madre infectadaNeonatos de madre infectada- InmunodepresiónInmunodepresión
VHC. Pruebas diagnósticas
1.1. Determinación de anticuerpos anti-Determinación de anticuerpos anti-VHCVHC
2.2. Determinación de ARNDeterminación de ARN
3.3. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
VHC. Historia natural
VHC. Historia natural
VHC AGUDAVHC AGUDA
Asintomática 60-80% pacientes. Si clínica, Asintomática 60-80% pacientes. Si clínica, indistinguible otras hepatitis. indistinguible otras hepatitis.
ARN viral: semana 1-2ARN viral: semana 1-2
Ac antiVHC: semana 6-8Ac antiVHC: semana 6-8
Transaminasas y BR +/- clínica: semana 6-8Transaminasas y BR +/- clínica: semana 6-8
VHC. Historia natural
VHC CRÓNICAVHC CRÓNICA
Persistencia Persistencia ARN viral más 6 mesesARN viral más 6 meses..
80% pacientes tras primoinfección.80% pacientes tras primoinfección.
Hipertransaminasemia o elevación fluctuante.Hipertransaminasemia o elevación fluctuante.
Complicaciones: cirrosis, cáncer hígadoComplicaciones: cirrosis, cáncer hígado
VHC. Historia natural
Manifestaciones extrahepáticasManifestaciones extrahepáticas
- Crioglobulinema mixta esencialCrioglobulinema mixta esencial- VasculitisVasculitis- Glomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulonefritis membranoproliferativa- Líquen plano, síndrome seco, porfiria cutánea Líquen plano, síndrome seco, porfiria cutánea
tarda tarda
VHC. Historia natural
Factores de riesgo evolución cirrosisFactores de riesgo evolución cirrosis
- Alcohol (RR: 8.3)Alcohol (RR: 8.3)- VIH (RR: 4)VIH (RR: 4)- VHBVHB- Sobreinfección por VHA (vacunación)Sobreinfección por VHA (vacunación)- Edad y sexo (varones)Edad y sexo (varones)- Predisposición genética: HLA B-54Predisposición genética: HLA B-54- Características virales.Características virales.
Criterios derivación VHC
Realización de técnicas no disponibles en APRealización de técnicas no disponibles en APGenotipo virus, TAC o RMN, Biopsia hepáticaGenotipo virus, TAC o RMN, Biopsia hepática
Sospecha de cirrosisSospecha de cirrosisSospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido función Sospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido función
hepática;…hepática;…
Indicación de tratamiento antiviralIndicación de tratamiento antiviralSi diagnóstico de Hepatitis Aguda (IFN en sem 12)Si diagnóstico de Hepatitis Aguda (IFN en sem 12)
Hepatitis Crónica (+ 6 meses) yHepatitis Crónica (+ 6 meses) yEdad < 65 años yEdad < 65 años yActividad necroinflamatoria moderada severa (bx, Actividad necroinflamatoria moderada severa (bx,
fibroscan, marcadores…)fibroscan, marcadores…)¿¿¿Elevación persistente transaminasas??? ¿¿¿Elevación persistente transaminasas???
Criterios derivación VHC
Criterios progresión Cirrosis HepáticaCriterios progresión Cirrosis Hepática
ClínicosClínicosEstigmas cutáneos de hepatopatíaEstigmas cutáneos de hepatopatíaEsplenomegaliaEsplenomegalia
AnalíticosAnalíticosLeucopenia o trombopeniaLeucopenia o trombopeniaHipergammaglobulinemia, hipoalbuminemiaHipergammaglobulinemia, hipoalbuminemiaHiperglucemia, Hiperglucemia, CT y TG CT y TGTP TP
ImagenImagenEco: aumento calibre portaEco: aumento calibre porta
Criterios derivación VHC
Valoración inicial Valoración inicial
Hemograma. IFN: supresión médula ósea. Hemograma. IFN: supresión médula ósea. Ribavirina: anemia hemolíticaRibavirina: anemia hemolítica
Coagulación. Función hepática.Coagulación. Función hepática.
Glucosa. IFN: hiperglucemiaGlucosa. IFN: hiperglucemia
Cr y orina. GlomerulonefritisCr y orina. Glomerulonefritis
TSH. IFN: autoinmunidad.TSH. IFN: autoinmunidad.
VIH, VHB. VIH, VHB.
Chlamydia, gonococo, lúes. Si riesgo ETSChlamydia, gonococo, lúes. Si riesgo ETS
Eco abdomenEco abdomen
EKG (>50años). IFN: arritmiaEKG (>50años). IFN: arritmia
Prevención primaria VHC
- Cribado donantes sangre, órganos,…Cribado donantes sangre, órganos,…Limitar indicaciones transfusionesLimitar indicaciones transfusionesFavorecer autotransfusionesFavorecer autotransfusiones
- Prevención daños ADVP Prevención daños ADVP Intercambio jeringuillas, programas deshabituaciónIntercambio jeringuillas, programas deshabituación
- Uso de preservativo (coinfección VIH – VHC)Uso de preservativo (coinfección VIH – VHC)
- Control en sanitarios de riesgo de exposición Control en sanitarios de riesgo de exposición percutánea: medidas de protección universalespercutánea: medidas de protección universalesMaterial punzante, recogida de agujas,…Material punzante, recogida de agujas,…
- Control centros tatuaje, piercing,…Control centros tatuaje, piercing,…
Prevención primaria VHC
- Medidas en caso de contacto / punciónMedidas en caso de contacto / punciónFluidos orgánicos NO relacionados: secreción nasal, Fluidos orgánicos NO relacionados: secreción nasal,
esputo, sudor, lágrimas, orina, saliva, heces o vómitos esputo, sudor, lágrimas, orina, saliva, heces o vómitos (salvo que contengan sangre)(salvo que contengan sangre)
Fluidos orgánicos SI relacionados: sangre y derivados, Fluidos orgánicos SI relacionados: sangre y derivados, semen, secreciones vaginales, ¿LCR, pleural,…?semen, secreciones vaginales, ¿LCR, pleural,…?
Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada, Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada, facilitar sangradofacilitar sangrado
Mucosa: lavado 5 min con SSFMucosa: lavado 5 min con SSF
Conocer estado serológico pacienteConocer estado serológico pacienteMedicina PreventivaMedicina PreventivaNo recomendado Ig polivalente ni antivirales No recomendado Ig polivalente ni antivirales
(GR: B)(GR: B)
Prevención secundaria VHC
- Identificación temprana de casos: cribado si Identificación temprana de casos: cribado si factores de riesgofactores de riesgo
- Vacuna VHB (cirrosis) y VHA (hepatitis Vacuna VHB (cirrosis) y VHA (hepatitis fulminante)fulminante)
- Educación paciente: vías transmisión, no Educación paciente: vías transmisión, no donación, evitar alcohol y fármacos donación, evitar alcohol y fármacos hepatotóxicos.hepatotóxicos.
Prevención secundaria VHC
CRIBADOCRIBADOADVP o historia de consumoADVP o historia de consumoVIHVIHHemofílicos que recibieron concentrados de Hemofílicos que recibieron concentrados de
factores antes de 1987factores antes de 1987Receptores de transfusiones sanguíneas o Receptores de transfusiones sanguíneas o
receptores de trasplantes antes de 1992receptores de trasplantes antes de 1992HemodiálisisHemodiálisisElevaciones inexplicables de transaminasas o Elevaciones inexplicables de transaminasas o
sospecha de hepatopatíasospecha de hepatopatíaSanitarios con exposición parenteral o mucosa a Sanitarios con exposición parenteral o mucosa a
sangre de pacientes VHC+sangre de pacientes VHC+Recién nacidos de madre VHC+Recién nacidos de madre VHC+
Prevención secundaria VHC
No certeza sobre cribado rutinario: No certeza sobre cribado rutinario:
Usuarios cocaína intranasalUsuarios cocaína intranasal Historia de tatuajes o piercingHistoria de tatuajes o piercing Parejas estables de pacientes VHC+Parejas estables de pacientes VHC+
Seguimiento hepatitis crónica VHC
Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías de contagio. Vacuna VHA y VHB.de contagio. Vacuna VHA y VHB.
Analítica con transaminasas y hemograma: 6-12 Analítica con transaminasas y hemograma: 6-12 mesesmeses
Eco cada 2 años, salvo otros datos clínicos (ascitis, Eco cada 2 años, salvo otros datos clínicos (ascitis, HDA, encefalopatía, trombopenia,…)HDA, encefalopatía, trombopenia,…)
Si cirrosis: eco y alfafetoproteina cada 6 meses, Si cirrosis: eco y alfafetoproteina cada 6 meses, gastroscopia cada 2 años,...gastroscopia cada 2 años,...
HEPATITIS BHEPATITIS B
VHB. Biologia
Virus ADN bicatenario. Familia HepadnaviridaeVirus ADN bicatenario. Familia Hepadnaviridae
Envoltura viral (ag de superficie)Envoltura viral (ag de superficie)
Core : nucleocápside + genoma + polimerasaCore : nucleocápside + genoma + polimerasa
Ocho genotipos (A-H). Probable relación con Ocho genotipos (A-H). Probable relación con evolución y respuesta tratamiento.evolución y respuesta tratamiento.
Patogenia: daño celular por respuesta inmune Patogenia: daño celular por respuesta inmune (menor por lisis celular)(menor por lisis celular)
Varias mutaciones en genoma VHBVarias mutaciones en genoma VHB
VHB. Epidemiología
Prevalencia España: 1-2%Prevalencia España: 1-2%
Mutantes precore (no HBeAg)Mutantes precore (no HBeAg)
Alta prevalencia en Asia y África SubsaharianaAlta prevalencia en Asia y África Subsahariana
Encuesta seroprevalencia Instituto Carlos III (1996):Encuesta seroprevalencia Instituto Carlos III (1996):Ac antiHBc: 4,5% (2-39 años); 9,8% (30-39 años)Ac antiHBc: 4,5% (2-39 años); 9,8% (30-39 años)
Del total de pacientes con antiHBc, sólo en el 20% se Del total de pacientes con antiHBc, sólo en el 20% se detectó HbsAg (0,9% de la muestra poblacional)detectó HbsAg (0,9% de la muestra poblacional)
VHB. Epidemiología
TRANSMISIÓN PARENTERAL TRANSMISIÓN PARENTERAL
Percutánea ADVP, otros (maquinillas afeitar, Percutánea ADVP, otros (maquinillas afeitar, cepillos dentales, pequeñas heridas en piel, cepillos dentales, pequeñas heridas en piel, tatuajes,…)tatuajes,…)
Nosocomial. Riesgo tras pinchazo 30% (3% VHC y Nosocomial. Riesgo tras pinchazo 30% (3% VHC y 0,3% VIH). Trasplantes.0,3% VIH). Trasplantes.
Transfusión. Cribaje donantes. Riesgo teórico: Transfusión. Cribaje donantes. Riesgo teórico: 1/75.0001/75.000
VHB. Epidemiología
TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN
Horizontal: pequeñas heridas en piel no intacta. Horizontal: pequeñas heridas en piel no intacta. Probable vía transmisión en infancia en países Probable vía transmisión en infancia en países alta prevalenciaalta prevalencia
Sexual. Principal vía en países desarrollados.Sexual. Principal vía en países desarrollados.
Perinatal. 90% casos si madre HBeAg + y alta carga Perinatal. 90% casos si madre HBeAg + y alta carga viral (vs. 32%)viral (vs. 32%)
Cribaje embarazadasCribaje embarazadasAlta eficacia vacuna neonatal (95%). Probable Alta eficacia vacuna neonatal (95%). Probable
transmisión en parto ó posterior.transmisión en parto ó posterior.No variación con cesárea ó lactancia.No variación con cesárea ó lactancia.
VHB. Pruebas diagnósticas
HBsAg Se considera diagnóstico de infección y, por HBsAg Se considera diagnóstico de infección y, por consenso, se define portador crónico al que consenso, se define portador crónico al que presenta HBsAg (+) durante más de 6 meses presenta HBsAg (+) durante más de 6 meses
AntiHBs. Es el anticuerpo que confiere inmunidad AntiHBs. Es el anticuerpo que confiere inmunidad tras infección resuelta (aparece junto AntiHBc) o tras infección resuelta (aparece junto AntiHBc) o bien inducido por vacunación (no se detectan bien inducido por vacunación (no se detectan
otros anticuerpos).otros anticuerpos).
VHB. Pruebas diagnósticas
HBeAg. Marcador de replicación y alta infectividad. HBeAg. Marcador de replicación y alta infectividad. En sangre más de 10 semanas durante una En sangre más de 10 semanas durante una infección aguda implica una alta probabilidad de infección aguda implica una alta probabilidad de cronificación. Además en pacientes crónicos cronificación. Además en pacientes crónicos indica un mayor riesgo de progresión a cirrosis. indica un mayor riesgo de progresión a cirrosis.
AntiHBe. Supresión de la replicación viral (bajos AntiHBe. Supresión de la replicación viral (bajos niveles de ADN viral) y estado de baja niveles de ADN viral) y estado de baja infectividad (portador “inactivo”)infectividad (portador “inactivo”)
VHB. Pruebas diagnósticas
ADN viral. Valores mayores de 10ADN viral. Valores mayores de 1055 copias/ml se copias/ml se aceptan como indicadores de una situación de aceptan como indicadores de una situación de hepatitis activa mientras que cifras inferiores hepatitis activa mientras que cifras inferiores serían más características de una situación de serían más características de una situación de baja replicación (portador “inactivo”).baja replicación (portador “inactivo”).
VHB. Pruebas diagnósticas
IgM/IgG AntiHBc. Los anticuerpos antiHBc aparecen IgM/IgG AntiHBc. Los anticuerpos antiHBc aparecen desde 1-2 semanas después del HBsAg y no desde 1-2 semanas después del HBsAg y no desaparecen (tanto si la infección se resuelve o desaparecen (tanto si la infección se resuelve o se cronifica). Los anticuerpos IgM permanecen se cronifica). Los anticuerpos IgM permanecen aproximadamente 6 meses tras la infección.aproximadamente 6 meses tras la infección.
El anticuerpo AntiHBc excepcionalmente puede ser El anticuerpo AntiHBc excepcionalmente puede ser el único marcador presente en varias situaciones:el único marcador presente en varias situaciones:
a) Periodo “ventana”: fase tras la resolución a) Periodo “ventana”: fase tras la resolución de una infección aguda en la que HBsAg ya se ha de una infección aguda en la que HBsAg ya se ha eliminado pero aún no se detecta AntiHBs.eliminado pero aún no se detecta AntiHBs.
b) Pacientes con infección en un pasado b) Pacientes con infección en un pasado más o menos lejano y con niveles muy bajos o más o menos lejano y con niveles muy bajos o indetectables de AntiHBs. indetectables de AntiHBs.
VHB. Historia natural
VHB AGUDAVHB AGUDA
Resolución espontánea. Resolución espontánea.
Cronificación más frecuente en niños y no clínica Cronificación más frecuente en niños y no clínica
agudaaguda
VHB. Historia natural
VHB AGUDAVHB AGUDA
Fase Incubación Fase Incubación
Fase Pródromos. Clínica inespecífica pseudogripal: Fase Pródromos. Clínica inespecífica pseudogripal: astenia, mialgias, malestar, febrícula, astenia, mialgias, malestar, febrícula, abdominalgia,… abdominalgia,…
+/- Fase Ictérica: transaminasas >1000; +/- Fase Ictérica: transaminasas >1000; hiperbilirrubinemia;…hiperbilirrubinemia;…
Fase ConvalecenciaFase Convalecencia
Tratamiento si hepatitis severa ó fulminanteTratamiento si hepatitis severa ó fulminante
VHB. Historia natural
VHB CRÓNICAVHB CRÓNICA
Persistencia HBsAg > 6 mesesPersistencia HBsAg > 6 meses
Complicaciones: cirrosis y hepatocarcinoma Complicaciones: cirrosis y hepatocarcinoma
Hepatotoxicidad mediada por mecanismos inmunes Hepatotoxicidad mediada por mecanismos inmunes huésped huésped
Respuesta humoral (L-B): inmunocomplejos ag-ac Respuesta humoral (L-B): inmunocomplejos ag-ac (antiHbs-AgHbs)(antiHbs-AgHbs)
Respuesta celular (L-T CD8): lisis celular hepatocito Respuesta celular (L-T CD8): lisis celular hepatocito infectado ó citoquinas (TNF, IFN gamma) infectado ó citoquinas (TNF, IFN gamma) antivirales sin dañar hepatocito antivirales sin dañar hepatocito
VHB. Historia natural
VHB CRÓNICAVHB CRÓNICA
1. Inmunotolerancia1. InmunotoleranciaAsintomáticos, altos niveles de viremia y Asintomáticos, altos niveles de viremia y
transaminasas normalestransaminasas normales
2. Inmunoaclaramiento2. InmunoaclaramientoSeroconversión de HBeAg a anti-HBeSeroconversión de HBeAg a anti-HBeDisminución nivel viremiaDisminución nivel viremiaImportante inflamación y necrosis +/-fibrosisImportante inflamación y necrosis +/-fibrosis
3. Portador sano3. Portador sano
VHB. Historia natural
Manifestaciones extrahepáticas VHBManifestaciones extrahepáticas VHB
GlomerulonefritisGlomerulonefritis
Crioglobulinemia Crioglobulinemia
Panarteritis nodosa (PAN) Panarteritis nodosa (PAN)
PolineuritisPolineuritis
VHB. Historia natural
Factores de riesgo evolución cirrosisFactores de riesgo evolución cirrosis
- Edad y duración de la infecciónEdad y duración de la infección- Características virales: genotipo CCaracterísticas virales: genotipo C- Altos niveles de ADNAltos niveles de ADN- AlcoholAlcohol- Coinfección VHC, VHC ó VIH Coinfección VHC, VHC ó VIH - Otros hepatotóxicos (aflatoxina)Otros hepatotóxicos (aflatoxina)
Criterios derivación VHB
Realización de técnicas no disponibles en APRealización de técnicas no disponibles en APTAC o RMN, Biopsia hepáticaTAC o RMN, Biopsia hepática
Sospecha de cirrosisSospecha de cirrosisSospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido Sospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido
función hepática;…función hepática;…
Indicación de tratamiento antiviralIndicación de tratamiento antiviralALT >2 veces** límite normal y ADN >20000 UI/mLALT >2 veces** límite normal y ADN >20000 UI/mL
Hepatitis moderada/severa en biopsia Hepatitis moderada/severa en biopsia
Seguimiento hepatitis crónica VHB
Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías de contagio. Vacuna VHA.de contagio. Vacuna VHA.
EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIALAnamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración física
Hemograma, bioquímica, coagulaciónHemograma, bioquímica, coagulación
Grado de replicación: HBeAg/anti-HBe, HBV DNAGrado de replicación: HBeAg/anti-HBe, HBV DNA
Serologías VHC, VHD y VIHSerologías VHC, VHD y VIH
Nivel basal AFP. Eco en pacientes alto riesgoNivel basal AFP. Eco en pacientes alto riesgo
Seguimiento hepatitis crónica VHB
Seguimiento hepatitis crónica VHB
Prevención primaria VHB
- Cribado donantes sangre, órganos,…Cribado donantes sangre, órganos,…- Prevención daños ADVP Prevención daños ADVP - Control centros tatuaje, piercing,…Control centros tatuaje, piercing,…
- Uso de preservativoUso de preservativo
- Personal sanitario: medidas de protección Personal sanitario: medidas de protección universalesuniversales
Prevención primaria VHB
- Medidas en caso de contacto / punciónMedidas en caso de contacto / punciónParenteral: lavado 5 min con povidona yodada, Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada,
facilitar sangradofacilitar sangradoMucosa: lavado 5 min con SSFMucosa: lavado 5 min con SSF
Conocer estado serológico paciente y trabajadorConocer estado serológico paciente y trabajadorMedicina PreventivaMedicina PreventivaProtocolo actuaciónProtocolo actuación
Prevención primaria VHB
Prevención TRANSMISIÓN VERTICAL (madre-hijo)Prevención TRANSMISIÓN VERTICAL (madre-hijo)
1.1. Cribado embarazada (al menos 3º T)Cribado embarazada (al menos 3º T)
2.2. RN de madre portadora: vacuna + Ig RN de madre portadora: vacuna + Ig antihepatitis B en primeras 12-24 hantihepatitis B en primeras 12-24 h
3.3. No se contraindica lactancia materna en estas No se contraindica lactancia materna en estas condicionescondiciones
4.4. Control HBsAg tras 3º dosis vacuna Control HBsAg tras 3º dosis vacuna
Si madre HBeAg (+): riesgo 70-90% infección si no Si madre HBeAg (+): riesgo 70-90% infección si no recibe profilaxisrecibe profilaxis
Si madre HBeAg (-): riesgo 10% (incluso sin Si madre HBeAg (-): riesgo 10% (incluso sin profilaxis)profilaxis)
Prevención primaria VHB
- VACUNACIÓN UNIVERSALVACUNACIÓN UNIVERSALCalendario vacunal (0-2-6 m)Calendario vacunal (0-2-6 m)Anteriormente preadolescentes: comprobar Anteriormente preadolescentes: comprobar
vacunación en <19-22 añosvacunación en <19-22 años
- GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO0-1-6 meses. Intramuscular (deltoides)0-1-6 meses. Intramuscular (deltoides)Disminución eficacia en grupos de mayor edadDisminución eficacia en grupos de mayor edad
HBsAc <10 mIU/mL pueden conferir inmunidadHBsAc <10 mIU/mL pueden conferir inmunidadInmunosupresión y Hemodiálisis**Inmunosupresión y Hemodiálisis**Contraindicaciones. Posible en embarazoContraindicaciones. Posible en embarazo
Prevención primaria VHB
HEMODIÁLISISHEMODIÁLISIS
- Vacuna HBVAXPRO de 40 µg especial para Vacuna HBVAXPRO de 40 µg especial para hemodializadoshemodializados
- Vacuna Engerix 20 µg: 2 dosis de 1 mililitro Vacuna Engerix 20 µg: 2 dosis de 1 mililitro administradas en un lugar único administradas en un lugar único (preferentemente mismo deltoides) y en pauta 0, (preferentemente mismo deltoides) y en pauta 0, 1, 2 y 6 meses.1, 2 y 6 meses.
- Vacuna Fendrix 20 µg con adyuvante (0-1-2-6 Vacuna Fendrix 20 µg con adyuvante (0-1-2-6 meses) meses)
Prevención primaria VHB
Prevención primaria VHB
Prevención primaria VHB
- MARCADORES POSTVACUNALMARCADORES POSTVACUNAL
NO hay que hacer en grupos sin riesgoNO hay que hacer en grupos sin riesgo
En caso de que se hicieran por cualquier En caso de que se hicieran por cualquier circunstancia y el AntiHBs fuera negativo puede:circunstancia y el AntiHBs fuera negativo puede:
a) no hacer nada y actuar en caso de contacto con a) no hacer nada y actuar en caso de contacto con fuente potencialmente contaminada, fuente potencialmente contaminada,
vacunas.orgvacunas.org
Prevención primaria VHB
- MARCADORES POSTVACUNALMARCADORES POSTVACUNAL
b) administrar una dosis de recuerdo (booster) y b) administrar una dosis de recuerdo (booster) y comprobar 4-6 semanas más tarde el título de comprobar 4-6 semanas más tarde el título de AntiHBs. Si fuera negativo administrar dos dosis AntiHBs. Si fuera negativo administrar dos dosis más (1 y 6 meses)y si fuera positivo no recibiría más (1 y 6 meses)y si fuera positivo no recibiría más dosismás dosis
c) administrar una pauta vacunal completa (0, 1 y 6 c) administrar una pauta vacunal completa (0, 1 y 6 meses) con títulos posteriores. Esta opción es la meses) con títulos posteriores. Esta opción es la menos recomendable por ser muy infrecuentes menos recomendable por ser muy infrecuentes los fallos primarios de vacunación y por su coste los fallos primarios de vacunación y por su coste
Prevención primaria VHB
- MARCADORES POSTVACUNAL HEMODIÁLISISMARCADORES POSTVACUNAL HEMODIÁLISIS
Solamente se recomienda estudio de marcadores, Solamente se recomienda estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados hemodializados
Revacunar con 1 dosis cada vez que los títulos de Revacunar con 1 dosis cada vez que los títulos de AntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/mlAntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/ml
Prevención primaria VHB
- MARCADORES POSTVACUNAL SANITARIOSMARCADORES POSTVACUNAL SANITARIOS
CDC: MMWR 2001;50 (RR-11)CDC: MMWR 2001;50 (RR-11)
Comprobar en sanitarios en contacto con pacientes Comprobar en sanitarios en contacto con pacientes o sangre o riesgo de lesión percutáneao sangre o riesgo de lesión percutánea
Si < 10 mIU/mL: descartar HBsAg y/ó revacunar con Si < 10 mIU/mL: descartar HBsAg y/ó revacunar con 3 dosis3 dosis
Si no respondedores a revacunación: Ig (1-2 dosis) Si no respondedores a revacunación: Ig (1-2 dosis) en caso de exposiciónen caso de exposición
Prevención secundaria VHB
- Identificación temprana de casos: cribado si Identificación temprana de casos: cribado si factores de riesgofactores de riesgo
- Vacuna VHAVacuna VHA
- Educación paciente: vías transmisión, no Educación paciente: vías transmisión, no donación, evitar alcohol y fármacos donación, evitar alcohol y fármacos hepatotóxicos.hepatotóxicos.
Prevención secundaria VHB
- CRIBAJECRIBAJE
• • Individuos nacidos en áreas de alta y media prevalencia Individuos nacidos en áreas de alta y media prevalencia para VHB, incluidos inmigrantes y niños adoptados.para VHB, incluidos inmigrantes y niños adoptados.
• • Convivientes y contactos sexuales de pacientes HBsAg.Convivientes y contactos sexuales de pacientes HBsAg.
• • Personas que han consumido drogas por vía IV en algún Personas que han consumido drogas por vía IV en algún momento.momento.
• • Personas con múltiples parejas sexuales o antecedentes de Personas con múltiples parejas sexuales o antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.enfermedades de transmisión sexual.
• • Varones homosexuales.Varones homosexuales.
• • Presos.Presos.
• • Elevación crónica de las transaminasas.Elevación crónica de las transaminasas.
• • Infección por VHC o VIH.Infección por VHC o VIH.
• • Diálisis renal.Diálisis renal.
• • Todas las mujeres embarazadas.Todas las mujeres embarazadas.
Hipertransaminasemia crónica
Persistente o crónica: > 6 mesesPersistente o crónica: > 6 meses
Leve o moderada: < 5-10 veces el límite alto de la Leve o moderada: < 5-10 veces el límite alto de la normalidad (incluso alternando con periodos sin normalidad (incluso alternando con periodos sin alteraciones)alteraciones)
Asintomática habitualmenteAsintomática habitualmente
Hipertransaminasemia crónica
PENSAR SIEMPRE EN: PENSAR SIEMPRE EN:
- FármacosFármacos- Hepatitis B y CHepatitis B y C- AlcoholAlcohol- Esteatosis no alcohólica (hígado graso)Esteatosis no alcohólica (hígado graso)
No olvidar resto de causas de los “listados” No olvidar resto de causas de los “listados” (hemocromatosis, extrahepático,…)(hemocromatosis, extrahepático,…)
Hipertransaminasemia crónica
ANAMNESISANAMNESIS
Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
Antecedentes Personales: fármacos, transfusiones, Antecedentes Personales: fármacos, transfusiones, cirugías, obesidad, ICC, autoinmunidad,cirugías, obesidad, ICC, autoinmunidad,
Hábitos: drogas, promiscuidad sexual, tatuajes o Hábitos: drogas, promiscuidad sexual, tatuajes o pearcings, alcohol,pearcings, alcohol,
Clínica: astenia, anorexia, prurito,…Clínica: astenia, anorexia, prurito,…
Hipertransaminasemia crónica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Talla y pesoTalla y peso
HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia
Ascitis y edemasAscitis y edemas
HematomasHematomas
FlappingFlapping
Circulación colateral abdominal Circulación colateral abdominal
Estigmas de colestasis crónica (lesiones de rascado,Estigmas de colestasis crónica (lesiones de rascado,…)…)
Hipertransaminasemia crónica
LABORATORIOLABORATORIO
Hemograma, VSG. Bioquímica básica.Hemograma, VSG. Bioquímica básica.
Perfil hepático: GOT-GPT (hepatocelular), FA-GGT Perfil hepático: GOT-GPT (hepatocelular), FA-GGT (colestasis), BR.(colestasis), BR.
Perfil lipídico.Perfil lipídico.
Albúmina. Proteinograma.Albúmina. Proteinograma.
Coagulación.Coagulación.
Comprobar transaminasas ¿?Comprobar transaminasas ¿?
Hipertransaminasemia crónica
LABORATORIOLABORATORIO
Serología VIH, VHB, VHCSerología VIH, VHB, VHC
Perfil férrico (hemocromatosis)Perfil férrico (hemocromatosis)
ANA, AML y anti-LKM (hepatitis autoinmunes).ANA, AML y anti-LKM (hepatitis autoinmunes).
Serologías del grupo herpes (herpes simple, Serologías del grupo herpes (herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr)varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr)
α1-antitripisina,hormonas tiroideas, anticuerpos α1-antitripisina,hormonas tiroideas, anticuerpos celíacoscelíacos
Hipertransaminasemia aguda
Severa: >10 veces el límite alto de la normalidadSevera: >10 veces el límite alto de la normalidad
Sintomática habitualmenteSintomática habitualmente
Fase IncubaciónFase Incubación
Fase Prodrómica: astenia, dolor HD, naúseas, febrícula,…Fase Prodrómica: astenia, dolor HD, naúseas, febrícula,…
Fase Ictérica (+% paucisintomáticas anictéricas)Fase Ictérica (+% paucisintomáticas anictéricas)
Fase ConvalecenciaFase Convalecencia
Hepatitis fulminante: <40% TP } Hepatitis fulminante: <40% TP }
EncefalopatíaEncefalopatía IngresoIngreso
Hipertransaminasemia aguda
90% fármacos (AINE y clavulánico), hepatovirus (A, 90% fármacos (AINE y clavulánico), hepatovirus (A, B, C, D) y herpesvirus.B, C, D) y herpesvirus.
Otros: hepatitis alcohólica aguda, hepatitis Otros: hepatitis alcohólica aguda, hepatitis isquémicaisquémica
Tratamiento:Tratamiento:
Sintomático. Control analítico (GPT, TP)Sintomático. Control analítico (GPT, TP)
VHC: IFN si persiste 3 meses ARN tras episodio VHC: IFN si persiste 3 meses ARN tras episodio agudo.agudo.
VHB: lamivudina???VHB: lamivudina???
Alcohol y fármacos: retiradaAlcohol y fármacos: retirada
Paracetamol: N-acetilcisteinaParacetamol: N-acetilcisteina
LECTURA SEROLOGIASLECTURA SEROLOGIAS
Todas las respuestas, alguna o ninguna Todas las respuestas, alguna o ninguna pueden ser ciertas.pueden ser ciertas.
CASO 1
Ac IgG HBs (+); Ag HBs (-); Ig G VHC Ac IgG HBs (+); Ag HBs (-); Ig G VHC (+)(+)
1.1. Vacuna VHBVacuna VHB
2.2. VHB crónicaVHB crónica
3.3. VHC crónicaVHC crónica
¿?
¿?
NO
CASO 2
Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ag HBe Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ag HBe (+); Ig G VHC (-)(+); Ig G VHC (-)
1.1. Vacuna VHBVacuna VHB
2.2. VHC pasadaVHC pasada
3.3. VHB pasadaVHB pasada
4.4. VHB crónicaVHB crónica
NO
NO
NO
SI
CASO 3
Ac IgG HBs (+); Ac IgG HBc (-); Ag HBs Ac IgG HBs (+); Ac IgG HBc (-); Ag HBs (-); Ig G VHC (+); ARN VHC (-)(-); Ig G VHC (+); ARN VHC (-)
1.1. VHB crónicaVHB crónica
2.2. Vacuna VHBVacuna VHB
3.3. VHC crónicaVHC crónica
NO
NO
SI
CASO 4
Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ig G VHC Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ig G VHC (+)(+)
1.1. Administrar vacuna VHB y VHAAdministrar vacuna VHB y VHA
2.2. La coinfección VHB y VHC acelerará La coinfección VHB y VHC acelerará la progresión a cirrosisla progresión a cirrosis en este en este casocaso
3.3. Es una cepa mutante precoreEs una cepa mutante precore
¿?
NO
¿?
Y el café…??Y el café…??
GraciasGracias
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