HEPATITIS Y DENGUE HEPATITIS Y DENGUE HEMORRAGICOHEMORRAGICO
Dr. Juan Saavedra Quintanilla
Medicina Interna y Enfermedades InfecciosasJefe Servicio Enfermedades Infecciosas – CPS
Profesor de Enfermedades Infecciosas – UAGRMMédico Oficial de Naciones Unidas
IV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNAIV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
MEDINT 2007MEDINT 2007
Epidemiología
• 100.000.000 millones de casos / año
• 500.000 casos de Dengue Hemorrágico / año
• 25.000 muertes por año
Clinical Microbiology Reviews, 2000
Reinfestación del Aedes aegypti
1930s 1970 2002
Dengue en el Cono Sur
PaísPaís DEN1DEN1 DEN2DEN2 DEN3DEN3 DEN4DEN4 DHFDHF
BoliviaBolivia 19871987 19901990 20032003 20032003
BrazilBrazil 19821982 19901990 20012001 19821982 19861986
PerúPerú 19901990 19951995 20002000 19901990 20012001
ArgentinaArgentina 19981998
ParaguayParaguay 19881988 20012001
PAHO, 2003
Dengue en Bolivia
• 19581958 Certificado de Eradicación Certificado de Eradicación
• 19801980 Reinfestación del A aegyptiReinfestación del A aegypti
• 19821982 1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )
• 19861986 Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )
• 19871987 1er Brote de DEN 11er Brote de DEN 1
• 19901990 1er Brote de DEN 2 ( Brazil )1er Brote de DEN 2 ( Brazil )
• 19901990 1er Brote de DEN 21er Brote de DEN 2
• 20012001 1er Brote de DEN 3 ( Brazil )1er Brote de DEN 3 ( Brazil )
• 20022002 1er Brote de DEN 3 y DHF1er Brote de DEN 3 y DHF
PAHO. A Timeline for Dengue in the Americas. 2000
DHF en Santa Cruz
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ESPECTRO CLINICO
SINDROMESINDROMEFEBRILFEBRIL
INESPECIFICOINESPECIFICO
DENGUEDENGUECLASICOCLASICO
DENGUEDENGUEHEMORRAGICOHEMORRAGICO
SHOCKSHOCKPORPOR
DENGUEDENGUE
A R E A H I P E R E N D E M I C AA R E A H I P E R E N D E M I C A
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulaciónde virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad deincidencia de cepas
virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde
el virus se replica
2
2 2
2
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
CITOQUINASCITOQUINAS
PERMEABILIDAD CAPILARPERMEABILIDAD CAPILAR
HEPATITISHEPATITIS
TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA
FIBRINOLISISFIBRINOLISIS
Inmunoglobulinas en DHF
2-4 5-7 8-11 12-14 >15 2-4 5-7 8-11 12-14 >15
Ig M
Ig A
Ig G1
Ig G3
Ig G2
Ig G4
Koraka. Kinetics of Dengue-Virus specific Immunoglobulin Classes correlate with Clinical Outcome. J Clin Micr. 2001
Definición Caso ClínicoDengue Clásico
• CLINICO
• Fiebre 2 a 7 días y dos o mas de los siguientes criterios:
• Cefalea
• Dolor retroocular
• Mialgias
• Artralgias
• Leucopenia
• Hemorragias
• LABORATORIO
• 1 o más de los siguientes
• Serología Mac ELISA Ig M suero o plasma
• Antígeno en tejidos o fluidos
• Genoma RNA por PCR
• Cultivo viral
Epidemiological Bulletin, 2000
• Dengue probable o confirmado
• Manifestaciones hemorrágicas Torniquete positivo Petequias, equimosis, púrpura Sangrado
• Trombocitopenia < 100.000/mm3
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: > 20 % hematócrito (más sobre lo usual) Disminución de > 20% hematócrito con hidratación
parenteral Hidrotórax, ascitis, hipoalbuminemia
Epidemiological Bulletin 2000
DHF: Definición Caso Clínico
SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSASProtocolo Dengue Hemorrágico
HidrataciónParenteral
Diuresis > 1 m l / kg / hora
Hem oconcentración
ConcentradoPlaquetas
Trom bocitopenia< 50.000
Sangrado activoPunción Venosa central
Punción Lum barCirugía
ConcentradoPlaquetas
Trom bocitopenia< 10.000
Trom bocitopenia< 100.000
PaqueteG lobular
Hem oglobina< 8 g/dl
V itam ina K
TP con INR> 1.3
FibrinólisisCID
Fibrinógeno< 100 m g/dl
Dím ero DPDF +
Plasm a FrescoCongelado
TPT> 1.5
T iem po Protrom binaT iem po Trom boplastina
Hem orragias
DENGUE
HEPATITIS EN DENGUE HEMORRAGICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
DENGUE DENGUE
CLASICO (%)CLASICO (%)DENGUE DENGUE
HEMORRAGICO (%)HEMORRAGICO (%)
FiebreFiebre 76 - 10076 - 100 76 - 10076 - 100
Torniquete +Torniquete + 26 - 5026 - 50 76 - 10076 - 100
PetequiasPetequias < 25< 25 26 - 5026 - 50
EquimosisEquimosis 00 < 25< 25
HepatomegaliaHepatomegalia 00 76 - 10076 - 100
ErupciónErupción 26 - 5026 - 50 < 25< 25
MioartralgiaMioartralgia 51 - 7551 - 75 < 25< 25
LinfadenopatíaLinfadenopatía 26 - 5026 - 50 26 - 5026 - 50
LeucopeniaLeucopenia 76 - 10076 - 100 26 - 5026 - 50
TrombocitopeniaTrombocitopenia 26 - 5026 - 50 76 - 10076 - 100
ShockShock 00 26 - 5026 - 50
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva 00 76 - 10076 - 100
Halsted, S. Dengue Fever and DHF. WHO, 1999
.Dengue in the early febrile phase.. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IDP = A/B x 100
Indice de Indice de DerrameDerrame pleuralpleural
HEPATOMEGALIA Y DENGUE
• Borde hepático palpable a 2 – 4 cm del reborde costal.
• Detectable en la fase febril
• No está relacionado con la severidad de la necrosis hepática
• La ictericia aparece en relación al grado de hepatomegalia
FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE
• Dolor en hipocondrio derecho
• Aumento de: GPT, GOT, FAL, LDH, PCR, TTP, TP Dímero D, Lactato
• Disminución de albúmina
• Ecografía Esteatosis con hígado de tamaño normal Flujo portal normal Ascitis
• Biopsia Esteatosis macrovesicular Focos necro-inflamatorios
Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4
FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE
Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4
CITOQUINAS EN EL DENGUE
MODELO DEL DOBLE HIT
PIOGLITAZONA EN ESTEATOHEPATIS
Belfort, R; et al. A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med 2006;355:2297-307
MUCHAS GRACIAS ¡¡¡
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