HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA.
Martínez Gómez Karla PaolaNavarro López Karla ElizabethMontaño Cisneros Ilse MontserratDe Dios Ramírez Dennise
Jueves 13/Febrero/2014
Dr. RAFAEL ACEVEZ ORTEGACI201 INTRODUCCIÓN Y
FUNDAMENTOS DE EXODONCIANRC 10663
Jueves 17:00 – 18:55
Ficha de identificaciónFechaDía Mes Año
1. Interrogatorio Nombre Edad: Años MesesApellido paterno Apellido materno Nombre(s) Género Masculino FemeninoLugar y fecha de nacimiento(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año) Ocupación EscolaridadEstado civil Domicilio: CalleNúm. exterior Núm. interior Colonia Estado
Mpio. Delegación Teléfono Teléfono de oficina Nombre del médico familiar TeléfonoFecha y motivo de la última consulta médica odontológica
Antecedentes patológicos hereditarios Padecimientos de familiares en línea directa ______________ Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tíos Abuelos ____________
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles __________Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades degenerativas________ Enfermedades neoplásicas Enfermedades congénitas ___________Otras __________________
Antecedentes personales no patológicos Hábitos higiénicos: En el vestuario CorporalesCon qué frecuencia se lava los dientesUtiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) CuálesConsume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) No ( ) Tiene el esquema completo:
Sí ( ) No ( )Especifique cuál falta Adicciones Tabaco Alcohol Antecedentes alérgicos Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos EspecifiqueHa sido hospitalizado Sí ( ) No ( ) FechaMotivoPadecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo ___________________________________________________________________________________Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato respiratorio Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis Aparato cardiovascular ___________________________________________________________________________________________________________________ Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos Aparato genitourinario _________________________________________________________ Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino ________________________________________________________________________________________________________________________ Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor Sistema hemopoyético ________________________________________________________________________________________________________________________ Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatíasSistema nervioso ___________________________________________________________ Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor Sistema musculoesquelético _____________________________________________________________Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento
Aparato tegumentario ________________________________________________________________ Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco Habitus exterior ___________________________________________________________________ Peso Talla Complexión________Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensión arterial
Frecuencia respiratoria_________Temperatura
Exploración de cabeza y cuello Cabeza: Exostosis__ Endostosis__ Cráneo: Dolicocefálico__ Mesocefálico__ Braquicefálico__ Cara: Asimetrías: Transversales__ Longitudinales__ Perfil: Cóncavo__ Convexo__ Recto__ Piel: Normal__ Pálida __ Cianótica __ Enrojecida __ Músculos: Hipotónicos __ Hipertónicos __ Espásticos __ Cuello: Se palpa la cadena ganglionar Sí ( ) No ( ) Otros __
Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura (
)Chasquidos Sí (
)No (
)Crepitación Sí (
)No (
)Dificultad para abrir la boca Sí (
)No (
)Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Sí (
)No (
)Fatiga o dolor muscular Sí (
)No (
)Disminución de la abertura Sí (
)No (
)Desviación a la abertura cierre Sí (
)No (
)
Exploración del aparato estomatognáticoArticulación temporomandibular
Exploración del aparato estomatognático
HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA
• Guadalajara, Jal. _____ de _____ Folio _______• Nombre ________________________________• Edad ____ Sexo ______ • Ficha de pago de exodoncia ________• Domicilio __________ Tel: ________• Ocupación: __________ Autorizado por: Firma ___• Alumno ___________ Ciclo ______ Grupo_______
HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA
• Guadalajara, Jal. 20 de Marzo del 2014 Folio 129740
• Nombre Juan Carlos Murillo Gómez• Edad 19 Sexo Masculino• Ficha de pago de exodoncia 18379• Domicilio Sierra nevada 2468 Tel: 3681746• Ocupación: Estudiante Autorizado por: Firma ___• Alumno Karla Navarro Ciclo 2014 A Grupo
• ¿Esta usted tomando actualmente algún medicamento?
• ¿Cuál (es) ?
• ¿Porqué?
• ¿Prescrito por quién?
• ¿Ha estado usted hospitalizado durante los 2 ultimos años?
• Debido a:
• ¿Actualmente que enfermedades padece?
• ¿Esta usted tomando actualmente algún medicamento? si
• ¿Cuál (es) ? Glimepirida (sulfonilurea)
• ¿Porqué? Para producir insulina
• ¿Prescrito por quién? Dr. Diaz
• ¿Ha estado usted hospitalizado durante los 2 ultimos años? No
• Debido a:
• ¿Actualmente que enfermedades padece? Diabetes
• Enfermedades infecto – contagiosas
VIH
TUBERCULOSIS
HEPATITITS
ENFERMEDADES VENEREAS• ¿Tiene algún tipo de alergia? SI___NO___
• ¿A que? • ¿Le han realizado extracciones? SI___NO___
• ¿Como fue su experiencia?
SI___ NO___SI___ NO___SI___ NO___SI___ NO___
• Enfermedades infecto – contagiosas
VIH
TUBERCULOSIS
HEPATITITS
ENFERMEDADES VENEREAS• ¿Tiene algún tipo de alergia? SI___NO_x_
• ¿A que? • ¿Le han realizado extracciones? SI_x_NO___
• ¿Como fue su experiencia? Buena
SI___ NO_x_SI___ NO_x_SI___ NO_x_SI___ NO_x_
• ¿A tenido sangrado excesivo con heridas pequeñas o extracciones dentarias?
SI___NO___
¿Cuál fue la causa?
¿Esta embarazada? SI___NO___
Tiempo de gestacion __________
¿Hace cuanto tiempo tomo alimentos?
Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec. Respiratoria___ Pulso _____
• ¿A tenido sangrado excesivo con heridas pequeñas o extracciones dentarias?
SI_x_NO___
¿Cuál fue la causa? Hemofilia
¿Esta embarazada? SI___NO_x__
Tiempo de gestacion __________
¿Hace cuanto tiempo tomo alimentos? 2 horas
Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec. Respiratoria___ Pulso _____
• Interpretación clinica
• Descripción de la radiografía
• Interpretación de RX
• Caracteristicas clinicas del diente(S) a extraer y tejidos circunvecinos
• Plan de tratamiento
• Motivo de la extracción
• Interpretación clinica
Resto radicular detectado en el O.D. 46 como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha destruido la mayor parte de una corona dentaria.
• Descripción de la radiografía
Radiografía del O.D. 46 por presencia de resto radicular.
• Interpretación de RX
Se observa zona radio-opaca correspondiente al resto radicular en la pieza 46
• Caracteristicas clinicas del diente(S) a extraer y tejidos circunvecinos
Resto radicular del O.D. 46
Encía inflamada
Etc.
• Plan de tratamiento
• Motivo de la extracción
Resto radicular
CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente hago contar que toda la información proporcionada en esta historia clinica es verdad y refleja mi estado de salud pasado y actual. Igualmente he recibido informaci[on completa sobre los tratamientos odontologicos a realizar y conozco los riesgos que esto implica tanto como anestesiologicos y quirurgicos por lo tanto autorizo que me realicen los estudios y tratamientos necesarios. Igualmente autorizo para que sean tomados registros fotograficos y de video cuando los estudiantes de odontologia y los intructores lo requieran siempre y cuando sean utilizados para fines academicos y cientificos.
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Nombre y firma del (la) paciente
• Tratamiento efectuado
Medicación postoperatoria• Antibioticos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Analgesicos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Antiinflamatorios SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Otros medicamentos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____
Cuidados postoperactorios
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_______________Terminación de tratamiento
Firma del profesor de clinica