Historia Clínica GinecológicaJOSÉ RAMÓN JUÁREZ IBARRA
OMAR DE SANTIAGO CONTRERAS
MONTSERRAT GÓMEZ
CARLOS FERNANDO GALVÁN ADAME
Primer contacto.
Vínculo de confianza. Relación a futuro.
Compartirá información.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Consiste:
HC completa, EF, labs adecuados.
Médico obtiene datos e impresiones.
Historial ginecológico:
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Historia general
completa
Info ginecológic
a
Examen Físico.
Sin dejar nada de lado.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Puntos clave. Cinco impresiones observación.
HC Edad de menarquía. # de días de ciclo, # de días de flujo, presencia de sangrado/ periodos menstruales, fecha de menstruación anterior.
Ciclos menstruales pubertad menopausia = anovulatorios.
HC = historia sexual.
Sobre malformaciones congénitas, retraso mental, o embarazos malogrados.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed” Historia de
embarazo
Puntos clave:
HC COMPLETA Presencia de riesgos potenciales
(oficio).
Examen anual citología.
Vida sexual 1xaño.
>21 años.
HC COMPLETA Enseñar los aspectos
importantes de la autoevaluación.
Mujeres sexualmente activas.
Intervalos de tiempo ETS
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Pistas no verbales.
El comportamiento general del paciente
debe ser evaluado.
Cinco impresiones generales se pueden transmitir.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Comparaciones.
Px. feliz. Rostro relajado con sonrisa.
Px. apático Hay poco movimiento muscular
de la cara y la boca es fina y en una posición neutral.
Respuestas a las preguntas verbales son cortos y sin emociones
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Comparaciones.
Px. temeroso. Expresión tensa en el rostro;
Puede estar sudando pero tiene la boca seca.
Px. enojado. Ceño fruncido y los labios
apretados y estrechos.
Su reacción exagerada a las preguntas por lo general implica, frases amenazantes cortos.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Paciente triste.
Cabizbajo.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Esencia de la historia ginecológica. Motivo de consulta.
“¿Cuál es la naturaleza del problema que lo trajo a mí? --"¿Cómo puedo ayudarle“ capaz de presentar el problema como ella lo ve, en sus propias palabras.
Interrumpe sólo una aclaración específica de puntos
Px terminado con historia de PA. Respecto a los puntos específicos realizados x paciente.
Desarrollar un más detallada HC.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Historia ginecológica pertinente.
Las interrupciones (electivas) del embarazo y los abortos espontáneos Edad de gestación en la que fué suspendido.
Circunstancias se llevó a cabo.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Describir de misma manera. Terapia con la que se trató.
Revisar los historiales antiguos de la paciente.
Es apropiado preguntarle a la
paciente si el padre de sus hijos es el
mismo, para determinar cuantas parejas sexuales ha tenido la paciente.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
2° punto.
Embarazos que ha tenido, incluyendo las fechas (años), duración, tipo de nacimiento, además del tamaño, género y estado actual del bebé.
Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”
Antecedentes de infecciones vaginales y pélvicas
Factores de riesgo para VIH
Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.
Procedimientos quirúrgicos ginecológicosPapanicolaou screeningVacunación contra el VPHAntecedentes de uso de anticonceptivos
Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.
Antecedentes urológicosMalestar dolor pélvicoHistoria sexual
Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.
Historia general de saludAntecedentes familiaresHistoria social y ocupacional Interrogatorio por aparatos y sistemas
Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.
Exploración físicaExploración de los senos
Protrusión cutáneaCambios de dirección del pezónRetracción del pezónPiel de naranjaSecreción del pezónAumento de la red venosa superficialMasas palpables
Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.
Abdomen
INSPECCIÓN
Simetría
Cicatrices
Protuberancias
Decoloración de la piel
Estrías
Patrón del vello púbico
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
PALPACIÓN
Visceromegalias
Masas
Liquido
Rigidez
Provocar rebote Directo
Referido
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
PERCUSIÓN
Liquido
Órgano o masas solidas
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
AUSCULTACIÓN
Ruidos intestinales
Ingle
Triangulo femoral
Piernas Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Examen pélvico
POSICIÓN
Litotomía o ginecológica
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Posición Genupectoral
Posición en Romo
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Posición en M Posición en V
"Genitales femeninos". En: Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart. Manual Mosby de Exploración Física. 7a Edición. Barcelona: Elsevier 2011, p. 580-582
INSPECCIÓN Vello
Piel
Estructuras especificas Clítoris (1 – 1.5cm long)
Labios mayor y menor
Introitus
Himen
Cuerpo perineal
Área perianal
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
PALPACIÓN
Uretra
Glándula de Skene
Glándula de Bartholin
Vagina
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Exploración con especulo Pequeño
Niñas
Reparación perineal ajustada
Involución en el anciano
Mediano
Grande
Mujeres grandes
Obesas
Multiparas
No sexualmente activas
Nunca han estado embarazadas
No han usado tampones
GravesPederson
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
"Genitales femeninos". En: Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart. Manual Mosby de Exploración Física. 7a Edición. Barcelona: Elsevier 2011, p. 557
"Genitales femeninos". En: Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart. Manual Mosby de Exploración Física. 7a Edición. Barcelona: Elsevier 2011, p. 557
Vagina
Lesiones Quistes Eritema
Liquido + NaCl = Protozoos flagelados unicelulares (Trichomonas vaginalis)
+ KOH = Micelio de cándida (Candidiasis vaginal) Células epiteliales
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Cuello uterino (rosa, brillante y claro)
Orificio externo
Zona de transformación
Epitelio glandular
Metaplasia
Quistes de Naboth
Ectropion
Lesiones
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Papanicolaou
Parte importante en el examen ginecológico
↓50% casos de cáncer invasivo
Cada año ( hasta 3 años en bajo riesgo)
21 años o 3 años después de inicio de vida sexual
Canal endocervical y la zona de transición
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
tecnica
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Anormalidad de células epiteliales de células escamosa
• Las células escamosas atípicas (ASC)
• Bajo grado de lesiones escamosas intraepiteliales (LSIL)
• Alto grado de lesiones escamosas intraepiteliales (HGSIL)
Carcinoma de células escamosas
Células glandulares atípicas (AGC)
• Las células glandulares típicas, probablemente neoplásicas
• adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Datos no neoplasicosVern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Examen bimanual
Palpar el útero y anexos
Tamaño movilidadForma consistencia
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Examen rectovaginal
Examen de septum rectovaginal
Ligamentos útero-sacros
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Examen rectal
70% de lesiones
Mujeres 35 años
Tono del esfínter y otras anormalidades
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007
Visita anual
Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007