HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin Domicilio Religin Grupo Sanguneo
Lugar de nacimiento Telfono Nombre de la pareja y ocupacin Tipo de interrogatorio Fecha de elaboracin
AHF
AbuelosMadre Padre Hijos Hermanos ParejaDM, HTA, cardiopatas, Malformaciones congnitas, tuberculosis, ETS, infertilidad, gemelaridad.
APNPHbitos txicos Tabaquismo Alcoholismo y toxicomanas Adecuada Inadecuada Infecciones Hacinamiento
AlimentacinHabitacin e higiene Vacunas Pruebas de deteccin oportuna
PAP Mamografa
APP
Enfermedades propias de la infancia Enfermedades crnicas y metablicas Cncer Alergias Traumatismos Quirrgicos Frmacos Transfusiones
AGOMenarca
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
Rango normal: 9 17 aos Temprana, normal o tarda
Caractersticas de la menstruacin Frecuencia: Normal 21- 35 Proimenorrea: 35 Amenorrea: 3 ciclos o mas sin menstruar Duracin: Normal 2-7 das Oligomenorrea: 1 da Polimenorrea: >7 das Cantidad: 90 ml 120 ml Dificil de valorar Hipomenorrea: escasa Hipermenorrea: abundante Fecha de ultima menstruacin
Ritmo de eliminacin Normal Inicio abundante Intermitente Predominio nocturno
Consistencia Cogulos Tejidos
Inicio de vida sexual Regularidad, frecuencia, dispareunia.
# de parejas Leucorrea Cantidad, color, olor.
Anticoncepcin Tipo Inicio Tiempo Suspensin
Irritabilidad de genitales Climaterio y menopausia Terapia de reemplazo hormonal Premenopausia, perimenopausia y posmenopausia
Dismenorrea Primaria Secundaria Trans pre o posmenstrual Fecha y forma de aparicin Tipo Sitio Intensidad Irradiacin Fenmenos agravantes o que lo disminuyen
Tensin premenstrual Cefalea Mastalgia Congestin plvica Edema
ANTECEDENTES OBSTETRICOS-Gesta. -Para (caractersticas del parto). -Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. -Caractersticas del RN. -Puerperio y lactancia. -Intergenesia -Malformaciones -Parto prematuro -Isoinmunizacion
Historia Obsttrica
TerminologaNuligrvidaMujer que no est embarazada ni lo ha estado
GrvidaMujer que est embarazada o lo ha estado, independientemente de la culminacin de su gestacin
TerminologaNulparaMujer que no ha llevado su embarazo mas all de las 20 semanas
PrimparaMujer que alguna vez dio a luz un feto o fetos vivos o muertos tras un embarazo con duracin de 20 semanas o ms Primpara precoz 35 aos
TerminologaMultparaMujer que ha terminado dos o ms embarazos con duracin de 20 semanas o ms
Gran multiparidadMayor a 5 partos
Bajo peso al nacer Malformaciones congnitas Mortalidad perinatal
Abortos habituales o provocados
Infertilidad
Infertilidad Durante cunto tiempo ha deseado embarazarse? Cunto tiempo lleva sin usar anticonceptivos? Cunto tiempo lleva con su pareja actual? Cuntos hijos ha tenido con su pareja actual? Tiene hijos de alguna otra pareja? Nmero de hijos con la pareja anterior?
Interrogatorio al esposo
Impotencia Escurrimiento uretral Lesiones en pene Patologa prosttica
EmbarazosEdad Control prenatal Vacunas Pretrmino / Trmino/ Postmaduro Evolucin nico o Gemelar
Cesrea o PartoTipo de parto
Embarazos extrauterinosAborto
Tiempo entre embarazos Caracteres del puerperio y lactancia Condiciones y peso del producto al nacer
Gravidez y ParidadGravidezSe expresa por un digito donde se incluye la gestacin actual
Paridad
Se expresa mediante 4 dgitos que corresponden a las siglas TPAV T: nmero de fetos nacidos a trmino
P: nmero de fetos nacidos pretrmino oprematuros
Ejemplo: La Sra. Garca est embarazada por tercera vez y sus antecedentes obsttricos son . . Tiene una nia sana de 4 aos que naci a las 39 sdg Tuvo un nio que naci a las 32 sdg y muri a las 24 hrs del parto T P A V 11 0 1 Gravidez = 3 Paridad= 1-1-0-1
A: nmero de abortos V: nmero de hijos vivos en la actualidad
Gestacin ActualEdad gestacional
=
FUM Epigastralgia Altura uterina Ecografa obsttrica
Aumento de peso materno
Presencia o Regla de Naegele Edemas ausencia de Su calculo se realiza a partir de FUR, se restan 3 meses y se aaden 7 movimientos progresivos fetales das y finalmente se le agrega un ao completo
Ejemplo: La Sra.Lpez tuvo Sintomatologa su ltimo perodo menstrual normal el 20 de mayo Cefaleas infecciosa, de 1991. La Fecha Probable de Parto es: urinaria o persistentes La tasa de aumento de pes FUR= 20/05/1991 3 meses = 20/02/1991 cervicovaginal entre las semanas 8 y 20 d 20/02/91 + 7 das = 27/02/91 gestacin es de unos 320 g p 27/02/91 + 1 ao = 27/02/92 semana, en tanto que a part FPP= 27 de febrero de 1992
de la semana 20 debe ser d 450 g semanales
Laboratorio InicialHemograma completo
Indicaciones EspecialesEstreptoco co grupo B Vigilancia a mujeres Rh negativo Investigaci n enfermeda des genticas
Anlisis general de orinaUrocultivo Diabetes
gestacional
Grupos sanguneos ABO y RH Ac contra rubela Sifilis
Frotis de exudado vaginalPrueba del HBsAg VIH
PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio Evolucin Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo
IPAS
Interrogar signos y sntomas de embarazo
Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Sintomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucion de peso, anorexia.