MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHIHOSPITAL GUILLERMO ALMENARASERVICIO MEDICINA INTERNA 1-
INFECTOLOGÍA11 DE JULIO 2016
HIV y enfermedad cardiovascular
Resumen
IntroducciónEfectos de HIV/TARV sobre aparato
cardiovascularEvaluación de riesgo cardiovascular
FR tradicionales Marcadores subclínicos
Tratamiento No farmacológico Farmacológico
Caso clínico
Varón 50 añosObesidad abdominal
D4T/3TC/INDINAVIRCV indetectableCD4: 500
Diagnóstico?Manejo?
Introducción
En países desarrollados morbi-mortalidad por OI ha sido superada por condiciones no asociadas al SIDA
Prevalencia de eventos cardiovasculares 1.5 veces mayor en HIV vs no infectados
Al parecer relacionado con mayor aterogénesis, disfunción endotelial y alteraciones en la coagulación Por inflamación y disregulación inmunológica
Klein D, Hurley LB, Quesenberry CP Jr, Sidney S. Do protease inhibitors increase the risk for coronary heart disease in patients with HIV-1 infection? J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 Aug 15;30(5):471-7.
Estudio observacional examinó CHD (enfermedad cardiovascular)/MI (infarto miocardio) antes y después de cARV y PI
Incidencia de pacientes hospitalizados por CHD/MI entre HIV+ vs no infectados Diferencias entre PI vs no PI y cARV vs no cARV no
estadísticamente significativasSin embargo al comparar HIV+ vs no
infectados se encontró incidencia significativamente superior en los primeros tanto para CHD como MI
Hospitalizaciones por CHD
Hospitalizaciones por MI
Efecto de TARV
ControversialEl espectro total del riesgo cardiovascular en
TARV será más claro en el tiempo La población HIV+ es relativamente joven/CHD
infrecuente
Friis-Møller N, Sabin CA, Weber R, d'Arminio Monforte A, El-Sadr WM, Reiss P, Thiébaut R, Morfeldt L, De Wit S, Pradier C, Calvo G, Law MG, Kirk O, Phillips AN, Lundgren JD; Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):1993-2003. Erratum in: N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):955.,
23648 pacientes (DIC 1999-ABR 2001)Se calcularon RR para MI en pacientes con
HIV que recibían cARV (PI/NNRTI)361999 pacientes-año, 126 pacientes con MI,
incidencia aumentaba con tiempo de exposición a cARV
RR ajustado por año de exposición 1.26 (1.12-1.41); p<0.001
También otros factores asociados para MI fueron edad, tabaquismo, antecedente de CHD, colesterol total, triglicéridos y diabetes
ConclusionescARV independientemente asociado con 26%
de aumento relativo de incidencia de MI en los primeros 4-6 años de uso
Riesgo absoluto de MI es bajo vs marcado beneficio de cARV
Friis-Møller N, Sabin CA, Weber R, d'Arminio Monforte A, El-Sadr WM, Reiss P, Thiébaut R, Morfeldt L, De Wit S, Pradier C, Calvo G, Law MG, Kirk O, Phillips AN, Lundgren JD; Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):1993-2003. Erratum in: N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):955.,
Incidencia de MI según duración de TARV
Friis-Møller N, Sabin CA, Weber R, d'Arminio Monforte A, El-Sadr WM, Reiss P, Thiébaut R, Morfeldt L, De Wit S, Pradier C, Calvo G, Law MG, Kirk O, Phillips AN, Lundgren JD; Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):1993-2003. Erratum in: N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):955.
TARV
van Lelyveld SF, Gras L, Kesselring A, Zhang S, De Wolf F, Wensing AM, Hoepelman AI; ATHENA national observational cohort study. Long-term complications in patients with poor immunological recovery despite virological successful HAART in Dutch ATHENA cohort. AIDS. 2012 Feb 20;26(4):465-74. doi: 10.1097/QAD.0b013e32834f32f8.
CD4 bajo y CV alta se asocian con mayor riesgo cardiovascular
IP Lopinavir/ritonavir, indinavir Darunavir, atazanavir
Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, Neaton JD, Gordin F, Abrams D, Arduino RC, Babiker A, Burman W, Clumeck N, Cohen CJ, Cohn D, Cooper D, Darbyshire J, Emery S, Fätkenheuer G, Gazzard B, Grund B, Hoy J, Klingman K, Losso M, Markowitz N, Neuhaus J, Phillips A, Rappoport C. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2283-96
IP/Ritonavir
Collot-Teixeira S, De Lorenzo F, Waters L, Fletcher C, Back D, Mandalia S, Pozniak A, Yilmaz S, McGregor JL, Gazzard B, Boffito M. Impact of different low-dose ritonavir regimens on lipids, CD36, and adipophilin expression. Clin Pharmacol Ther. 2009 Apr;85(4):375-8.
Asociado a aumento de trigliceridemia , CT, y disminucion de HDL
En dosis de “booster”Al parecer es más común en BIDDarunavir-R/Atazanavir-R>lopinavir-R
Efecto TARV LPV/r vs DRV/r sobre lípidos a las 96 semanas
NNRTI
Cohen CJ, Andrade-Villanueva J, Clotet B, Fourie J, Johnson MA, Ruxrungtham K, Wu H, Zorrilla C, Crauwels H, Rimsky LT, Vanveggel S, Boven K; THRIVE study group. Rilpivirine versus efavirenz with two background nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011 Jul 16;378(9787):229-37. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60983-5
Nevirapina, Rilpivirina >EfavirenzEtravirina >placebo
NRTI
Sax PE, Zolopa A, Brar I, Elion R, Ortiz R, Post F, Wang H, Callebaut C, Martin H, Fordyce MW, McCallister S. Tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate in single tablet regimens for initial HIV-1 therapy: a randomized phase 2 study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Sep 1;67(1):52-8.
Modesto mejor perfil de TDF/3TC vs ABC/3TC
TAF vs TDF
Inhibidores de integrasa
Ofotokun I, Na LH, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, McComsey GA, Godfrey C, Aweeka F, Cohn SE, Sagar M, Kuritzkes DR, Brown TT, Patterson KB, Para MF, Leavitt RY, Villasis-Keever A, Baugh BP, Lennox JL, Currier JS; AIDS Clinical Trials Group (ACTG) A5257 Team; AIDS Clinical Trials Group ACTG A5257 Team. Comparison of the metabolic effects of ritonavir-boosted darunavir or atazanavir versus raltegravir, and the impact of ritonavir plasma exposure: ACTG 5257. Clin Infect Dis. 2015 Jun 15;60(12):1842-51.
Mejor perfil lipídico de ARV Mejor que EFV Mejor que IP
Factores de riesgo cardiovascular tradicionales
DislipidemiaHTADMTabaquismo
Son comunes en HIV pero no suficientes para explicar mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en dicha población
Marcadores subclínicos de enfermedad cardiovascular
Aterosclerosis subclínica : predictor de eventos cardsiovasculares
Medición del espesor íntima-media carotídeoDetección de placa aterosclerótica y
calcificación de arterias coronarias
Dislipidemia
Grunfeld C, Pang M, Doerrler W, Shigenaga JK, Jensen P, Feingold KR. Lipids, lipoproteins, triglyceride clearance, and cytokines in human immunodeficiency virus infection and the acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1992 May;74(5):1045-52
Pacientes con SIDA menos HDL, LDL, y TG elevados
TARV aumenta LDL y colesterol total, no mucho cambio en HDL
Otros modificadores de riesgo cardiovascular
Hadigan C, Meigs JB, Wilson PW, D'Agostino RB, Davis B, Basgoz N, Sax PE, Grinspoon S. Prediction of coronary heart disease risk in HIV-infected patients with fat redistribution. Clin Infect Dis. 2003 Apr 1;36(7):909-16
Síndrome de lipodistrofia Por redistribución de grasa
Síndrome metabólico Mayor riesgo por redistribución
Coinfección por HCV Al parecer altera metabolismo de lipoproteínas
Evaluación FR CV
Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA; Infectious Diseases Society of America. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(1):e1-34. doi: 10.1093/cid/cit665
Visita médica inicial Perfil lipídico Glucosa en ayunas/HbA1C Tabaquismo Dieta Actividad física Historia familiar de CAD/DM/HTA PA basal Circunferencia abdominal IMC
Cálculo de riesgo cardiovascular
Kaplan RC, Kingsley LA, Sharrett AR, Li X, Lazar J, Tien PC, Mack WJ, Cohen MH, Jacobson L, Gange SJ. Ten-year predicted coronary heart disease risk in HIV-infected men and women. Clin Infect Dis. 2007 Oct 15;45(8):1074-81
Score de Framingham Subestima en HIV
AHA/ACC pooled cohort CV risk calculator
Minimizar riesgo de enfermedad cardiovascular
Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA; Infectious Diseases Society of America. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(1):e1-34. doi: 10.1093/cid/cit665
Cambios de estilos de vidaManejo de dislipidemiaARV
Riesgo cardiovascular es frecuentemente pasado por alto (aspirina)
Screening para dislipidemia
Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA; Infectious Diseases Society of America. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(1):e1-34. doi: 10.1093/cid/cit665
USA: Dx, al iniciar TARV, al cambiar TARV y luego cada 6-12meses
En países de bajos recursos OMS no recomienda
Indicaciones de hipolipemiantes
Igual que en no HIVVerificar interacciones con cARV
Diabetes Mellitus
Slama L, Palella FJ, Abraham AG, et al. Hemoglobin A1c is a poor predictor of fasting glycemia in HIV-infected men with low CD4 count, high mean corpuscular hemoglobin and red cell volume: the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS). Presented at the 21st Co
HbA1C puede infraestimar riesgo de diabetes en HIV Comparado con glicemia basal
Rol de TARV
Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, Neaton JD, Gordin F, Abrams D, Arduino RC, Babiker A, Burman W, Clumeck N, Cohen CJ, Cohn D, Cooper D, Darbyshire J, Emery S, Fätkenheuer G, Gazzard B, Grund B, Hoy J, Klingman K, Losso M, Markowitz N, Neuhaus J, Phillips A, Rappoport C. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2283-96
Inicio previene eventos cardiovasculares fatales/no fatales
Algunos ARV han sido asociados con mayor riesgo CV Indinavir, lopinavir/r Abacavir (riesgo de MI, controversial)
TARV pacientes naive
Inhibidores de integrasa efecto neutro en perfil lipídico
NNTI: Rilpivirina> EFVRAL>ATZ/r, DRV/r>LPV/r
Switch pacientes experimentados
LPV/rATZ/r mejora perfil lipídicoLPV/r RAL *IPEFV/NVP
Estatinas
Indicaciones son parecidas a población general PI-Pitavastatin: interacción mínima, dosis inicial 10
mg PI-Atrovastatina: eficaz/experiencia, 10 mg/d Rosuvastatina: poca interacción, mayor disminución
LDL, puede exacerbar resistencia a insulina
Estatinas
Metabolizadas por CYP3A4 IP NNRTI, Inhibidores de integrasa no significativo
Empezar con dosis bajasMonitorizar toxicidad: rabdomiolisis
Estatinas e inflamación
Funderburg NT, Jiang Y, Debanne SM, Storer N, Labbato D, Clagett B, Robinson J, Lederman MM, McComsey GA. Rosuvastatin treatment reduces markers of monocyte activation in HIV-infected subjects on antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(4):588-95
Estudios observacionales asociaron uso de estatinas y disminución de marcadores inflamatorios hsCRP, IL-6 , TNF
Rosuvastatina disminuye marcadores celulares de activación de monocitos CD14 soluble También mejora densidad mineral ósea
Monitorización con estatinas
Funderburg NT, Jiang Y, Debanne SM, Storer N, Labbato D, Clagett B, Robinson J, Lederman MM, McComsey GA. Rosuvastatin treatment reduces markers of monocyte activation in HIV-infected subjects on antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(4):588-95
Perfil lipídico C/3-4 mesesSólo medir marcadores de daño muscular si
hay síntomas
Manejo de hipertrigliceridemia
Asociada a CAD y pancreatitisSi hipertrigliceridemia aislada
Fibratos: Gemfibrozilo 600 mb BID o fenofibrato No interacciones significativas (CYP4a)
Otros agentes
Niacina: disminuye LDL, triglicéridos y aumenta HDL, poco estudiado en HIV
Omega 3: estudios pequeños en población HIV indican que reducen triglicéridos y son seguros
Conclusiones
HIV condición inflamatoria crónicaPacientes mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular por multiples factores Impacto de TARV es aun no del todo
entendidoIntervenciones a nivel de prevención primaria
pueden mejorar pronóstico desde el punto de vista cardiovascular
Gracias
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