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Page 1: Hoja de inscripcion Un Pilar de Estrellas 2014

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CONCURSO

FECHA: Nº: SELECCIÓN:

NOMBRE: EDAD:

APELLIDOS:

CIF/NIF: TEL:

DIRECCIÓN: LOCALIDAD:

E-MAIL:

DATOS REPRESENTANTE LEGAL PARA MENORES DE EDAD NOMBRE: RELACIÓN:

APELLIDOS:

CIF/NIF: TEL:

DIRECCIÓN: LOCALIDAD:

E-MAIL:

NOMBRE ARTISTICO:

BREVE RESUMEN SOBRE LA ACTUACIÓN Y LAS PERSONAS QUE PARTICIPAN: MATERIALES UTILIZADOS O QUE SE NECESITAN: MATERIAL: