• DR. MAURICIO SANCHEZ GARCIA
R2 URGENCIAS MEDICAS
• DR PARKER BOSQUES RICARDO
R1 URGENCIAS MEDICAS
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• Es una enfermedad vascular cerebral que involucra sangrado entre la membrana que cubre el cerebro y el propio cerebro, dentro de los espacios llenos de LCR que rodean al cerebro (Espacio Subaracnoideo).
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
EPIDEMIOLOGIA
• 1 DE CADA 10,000 PERSONAS
• 10% DE LOS EVC
• CAUSA HABITUAL DE MUERTE SUBITA POR EVC
• COMUN EN 20 A 60 AÑOS
• MUJER 2:1 HOMBRE
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• Mortalidad sin tratamiento es de 65% en las primeras 24 horas
• Mortalidad con tratamiento es de 25%.
• De los sobrevivientes, 50% quedan con complicaciones o secuelas.
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• TRAUMATICA
* 20%
- TCE: 90%
- DESCARGAS ELECTRICAS
- TRAUMATISMO QUIRURGICO
• NO TRAUMATICA* 80%:
- ANEURISMAS
- MALFORMACION ARTERIOVENOSA
- ANGIOMAS CAVERNOSOS
- NEOPLASIAS
- DISCRASIA SANG.
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
1)A.C.I con A. Oftalmica o hipofisiaria superior
2) A.C.I con A. Comunic. Posterior.
3)Bifurcacion de Arteria Carotida interna
4) Arteria Comunicante Anterior
5) Bif. Art. Cerebral media
ANEURISMAS ANTERIORES
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• 1) Bif. Arteria Basilar• 2) Tronco de arteria basilar con origen de a.
Cerebelosa superior o cerebelosa anteroinferior• 3) A. Veterbral con origen de A. Cerebelosa
posteroinferior
ANEURISMAS POSTERIORES
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• HIPERTENSION ARTERIAL: 68%
• TABAQUISMO: 33%
• ALCOHOLISMO: 20%
• FARMACOS SIMPATICOMIMETICOS
• ENFERMEDADES CONCOMITANTES
- RIÑON POLIQUISTICO
- COARTACIONDE AORTA
FACTORES DE RIESGO
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• SINTOMAS:
* CEFALEA: 95%
- Sùbita
- “El peor dolor de cabeza de mi vida”
- Precedido de sensacion de “estallido”
- Nuevo tipo.
- Generalizado (occipital).
- Asociado a esfuerzo: sexo, valsalva.
CUADRO CLINICO
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
* NAUSEA Y VOMITO “EN PROYECTIL” :75%
* DISMINUCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y ALERTA: 70%
* ALTERACIONES DE LA VISION
- Vision doble
- puntos ciegos
- Perdida de la vision temporal de un ojo.
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
* DOLORES MUSCULARES: 50%
- Dolor de cuello y hombros.
* CONVULSIONES: 10 A 25%
- Breves y generalizadas
* DIFICULTAD O PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR O SENSIBILIDAD DE EXTREMIDADES: 50%
* CAMBIOS DE HUMOR Y PERSONALIDAD: 40%
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• SIGNOS
* SIGNOS MENINGEOS: 50%
* ANISOCORIA
* HEMORRAGIA SUBRETINIANAS Y SUBHIALOIDEAS
* PARALISIS DE TERCER O SEXTO PARES CRANEALES
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• 0: Aneurisma no roto.• 1: Asintomatico o cefalea mìnima y ligera rigidez de
nuca• 2: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, ausencia
de deficit neurologico salvo paralisis de pares craneales
• 3: Somnolencia, confusion o deficit focal leve• 4: Estupor, hemiparesia moderada a grave• 5: Coma profundo, postura de descerebracion, aspecto
moribundo.
CLASIFICACION CLINICA DE HUNT-HESS
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• Secundarias a descarga de catecolaminas: 40%
- Datos de isquemia o lesion
- arritmias:
Bloqueos AV
Ritmo ideoventricular
Extrasistoles ventriculares
Taquicardia SV
Bradicardia
TRASTORNOS CARDIACOS
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• TAC CRANEO
* Sensibilidad :90% (24hr) y disminuye a partir del sexto dia por reabsorcion.
* TAC normal: realizar Punciòn Lumbar.
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* LCR xantocromico + TAC NEGATICA= HSA
*Es capaz de detectar aneurismas de 5 a 10mm.
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
• CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE FISHER DE HSA
• GRADO 1: Sin coagulos visibles en TAC
• GRADO 2: Capas difusas delgadas difusas <1 mm de espesor
• GRADO 3: Coagulos localizados o capas > 1mm
• GRADO 4: Hematoma intraventricular o parenquimatoso con o sin hemorragia subaracnoidea difusa
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• PUNCION LUMBAR
* TAC negativa
* Positiva a los 30 minutos del evento.
* Eritrocitos de hasta 1 millon/mm3
* Xantocromico despues de varios dias del evento.
* Aumento de Presion : 500 mmH2O
* Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3
* Proteinas: elevadas
* Glucosa: ligeramente disminuida
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• ANGIOGRAFIA :* POSITIVA: Determina origen y localizacion
* Negativo: repetir en dos a tres semanas.
- trombosis que oculta el saco
- HSA perimesencefalica
* Importancia: detectar vasoespasmo
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• 2 tipos de espasmo:* central: Inlcuidos vasos adyacvente al
poligonode willis
* periferico: cortical
* Sensibilidad: 77 a 97% y una especificidad de 87 a 100% (aneurismas de 2 a 3 mm)
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
* CLASIFICACION DE WATANABE:
Grado 1: ausencia de vasoespasmo
Grado 2: Vasoespamos en una zona vascular
Grado 3: Vasoespamso en dos zonas vasculares
Grado 4: tres zonas vasculares o difuso
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• RMN DE CEREBRO:
* No es sensible en las primeras 48 horas
* Tendria valor despues por la metahemoglobina degradada.
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ELECTROCARDIOGRAMA:
* Arritmias cardiacas: descarga adrenergica
* Alteraciones:
- ST-T
- U
- QT
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• TRATAMIENTO
A) OBJETIVOS
B) MEDIDAS GENERALES
C) TRATAMIENTO SINTOMATICO
D) TRATAMIENTO ESPECIFICO
E) TRATAMIENTO QUIRURGICO
F) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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• TRATAMIENTO:
• 2 Objetivos:
1) Limitar el daño
2) Prevenir una nueva hemorragia
• Dependera de:
1) Estado neurologico y medico del paceinte
2) Localizacion y morfologia del aneurisma
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• OBJETIVOS:
*A, B, C, D.
*Mantener una TA sistolica <170 mmHg
* Hidroterapia adecuada para evitar efectos del vasoespasmo.
* PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una PAM y PI adecuada.
* Evitar complicaciones.
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• MEDIDAS GENERALES:* Unidad de cuidados intensivos
- Reposo absoluto
- Vigilancia estrecha por personal medico
- Luz indirecta
- Cabeza a 30 grados.
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* Evitar:
- Movilizacion excesiva
- Punciones venosas repetitivas
- Ruidos de monitores
- Disminuir angustia del paceinte
- Prevenir complicaciones
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• TRATAMIENTO SINTOMATICO
- Cefalea: ketorolaco o tramadol
- Nauseas y vomitos: dihimenhidrinato
- Hipertermia: Medios fisicos y metamizol
- Sedacion : diazepam
- Crisis convulsivas: DFH
- Ulceras de estrés: Bloqueadores H2
- Evitar estreñimiento: Senosidos
- Esteroides: edema cerebral
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• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
* NIMODIPINO
- Reduce riesgo de vasoespasmo
- Discreto efecto vasodilatador de arterias leptomeningeas
- Mejora paso de hematies por pequeños vasos capilares
- Inhibe agregacion palquetaria
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• DOSIS:
- Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos horas)
2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas)
por 10 dias.
- Mantenimiento
VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 dias
Ineficaz despues de las 48 a 72 hr de iniciada la HSA.
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• INHIBIDORES DE LA PEROXIDACION LIPIDA
* “lazaroides”: derivados de 21 aminoesteroides: - mesilato de terilazad:6 mg/kg/dia.
* Asociados a la terapeutica de trple H o nimodipino.
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• TRATAMIENTO QUIRURGICO
* Clipaje de la lesion aneurismatica.
* 1936 por W. Dany.
* Excluir saco aneurismatico de la circulacion cerebral y preservacion de flujo de la arteria que le da origen.
* Evita vasoespasmo por extraccion de coagulos
* Decidir si es temperana o diferida.
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• TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
* 1974, Serbineko: “balones desprendibles”
* Balones con polimeros de accion rapida
* 1991, Guglielmi: espirales desprendibles a traves de corriente electrica.
* Ultimos: Adhesivos biologicos de aplicación endovascular directa y protesis.
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• En el area de vasoespasmo:* Aplicación de nimodipino (A. quimica)
- vasoespasmo periferico
* Angioplastia transluminal
- vasoespasmo central.
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• COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
* Vasoespasmo-----------13%
* Resangrado-------------7.7%
* Infarto Cerebral--------2%
* Hidrocefalia------------2%
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• COMPLICACIONES EXTRANEUROLOGICAS* Bronconeumonia--------17%
* Sepsis urinaria---------6.89%
* In. Renal aguda--------5.13%
* TEP----------------------2.575
* IAM----------------------2.5%
* EAP----------------------2.5%
* Infeccion de Herida----1.7%
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