IAM Postrombolíticos: Debemos aplicar una indicación sistemática de la CCG?
Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC
Sanatorio Anchorena – Instituto Cardiovascular de Bs As
En esta disertación, no presento un potencial conflicto de interés
Opciones de reperfusión
Es necesario?
Cuales son los beneficios y Riesgos ?
A quienes ?
Cuando ?
Coronariografía posterior al tratamiento Fibrinolítico en el paciente con IAM:
Opciones de Reperfusión en pacientes con IAM
F1) Fibrinolíticos dosis completa (centros sin ATC)- Derivados para ATC de Rescate
F2) Fibrinolíticos dosis completa o ½, derivados para ATC- Estrategia Facilitada- Estrategia Fármaco – Invasiva
A1) Angioplastia Primaria- Estrategia de elección en centros con Hemodinamia
A2) Derivación de pacientes seleccionados para ATC Primaria - Estrategia por tiempo de evolución o alto riesgo
Opciones de Reperfusión en pacientes con IAM
F1) Fibrinolíticos dosis completa (centros sin ATC)- Derivados para ATC de Rescate
F2) Fibrinolíticos dosis completa o ½, derivados para ATC- Estrategia Facilitada- Estrategia Fármaco – Invasiva
Angioplastia de Rescate
AngioplastiaDe Rescate
Estrategia Conservadora
Muerte
Re IAM no Fatal
Muerte o Re IAM
AngioplastiaDe Rescate
Estrategia Conservadora
5 estudios randomizados – 920 pacientes
Collet JP et Al. J Am Coll Cardiol 2006; 48
Estrategia Angioplastia Facilitada
AngioplastiaFacilitada
AngioplastiaPrimaria
Mortalidad
Re IAM no Fatal
Revasc Urgente
Hemorragia >
Hemorragia Intracranial
ACV Total
Keeley EC et Al. Lancet 2006; 367
17 estudios randomizados – 4.504 pacientes
Es Necesario ?
- Criterios de Reperfusión ?
- Por lesiones residuales inestables con estenosis severa:
- Angina Post IAM
- Re Infarto de Miocardio
- Insuficiencia Cardíaca
- Isquemia Miocárdica Inducida
- Remodelación Ventricular
- Arritmias potencialmente Malignas
- Eventos Isquémicos a largo plazo
Keeley E et al. Lancet 2003; 361
Eventos Post trombolíticos a corto y largo plazo
%
Williams DO, Circulation 1992; 85
PTCA o CRM al Año
0 7 14 21 28 35 42 52Weeks
0
20
40
60
80
% d
e Pa
c ien
tes
Invasiva
Conservadora
0 7 14 21 28 35 42 52Weeks
0
5
10
15
20
% d
e Pa
c ien
tes
P=NS
15.2%14.7%
Conservadora
Invasiva
*P<0.001
Muerte o IAM al Año
72.2%
35.5%*
TIMI IIBConservadora vs. Invasiva
Fernandez Avilés F et al. Lancet 2004; 364
Cuales son los beneficios?
GRACIA I
Muerte / Re IAMMuerte / Re IAM / Revascularización
500 pacientes r-TPA
3 – 24 hs (media 16 hs post Trombolíticos)
Conservador
ConservadorInvasivo
Invasivo
Le May M et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46
Cuales son los beneficios?
CAPITAL AMI170 pacientes TNK
< 3 hs IAM alto riesgo
30 días 6 meses
TNKTNK
TNK + ATCTNK + ATC
Stone G. Circulation 2008; 118
Mortalidad
Re IAM no Fatal
Hemorragia >
ACV Total
AngioplastiaPrecoz
AngioplastiaDiferida Dirigida
7 estudios randomizados – 1996 pacientesPRAGUE, WEST, CARESS-AMI, LEIPZIG, CAPITAL AMI, SIAM III, GRACIA 1
Estrategia Fármaco Invasiva
IAM Alto Riesgo (anterior, Inferoposterolateral, VD)
IAM Complicados
Angioplastia de Rescate
Shock Cardiogénico
A Quienes ?
Cuando ?
Cantor W et Al. N Engl J Med 2009; 360
11 % 30.5 hs
17.2 % 2.8 hs
Muerte, ReIAM, Isquemia o IC
1059 pacientes TNK
Precoz o tardía IAM alto riesgo
TRANSFER-AMI
Tto Standard
PTCA precoz
RR 0.64 (0.47-0.87)
Limitaciones de estos resultados
1) De los 8 estudios, solo uno utilizó estreptoquinasa
2) Los diseños de los estudios son diferentes entre sí
3) El tamaño de la muestra es pequeño en todos los estudios
4) Ningún estudio demostró mejoría significativa en la mortalidad
5) Que estamos comparando?Postrombolíticos
- Reperfusión Positiva Alto Riesgo Clínico
NO complicados
- Reperfusión Negativa - Reperfusión Positiva
SI/NO complicadosvs
OAT Trial: Occluded Artery Trial
Punto Final Primario: Muerte, Reinfarto e IC CF IV NYHAHR 1.16, p=NS
Hochman JS et al. N Engl J Med 2006; 355
2166 pacientes
3 – 28 días post IAM
20 % FEVI severa
30 % isquemia moderada
Trombolisis
16,73.91,6 72 hs0
ASSENT 4FINESSE
CAPITALAMI
TRANSFERAMI
GRACIA I
OAT
Ventana óptima
2 – 24 hs
Hs
ATC RESCATE
Angioplastia de Rescate IIa IIa
Angiografía coronaria de
rutina post-TBLIa IIa
JAAC 2009ESC/EACTS 2010/2012
Eur Heart J 2010; (31); 2012J Am Coll of Cardiol 2009; 54
Conclusiones
• La reperfusión precoz es el mejor de los tratamientos para el IAM.
• La estrategia de Angioplastia Primaria es de elección en los centros con hemodinamia, o por derivación de pacientes de alto riesgo.
• En pacientes de alto riesgo clínico se sugiere realizar coronariografía y eventual revascularización, en el marco de una angioplastia de rescate (inmediatamente) o por la adopción de una estrategia farmacoinvasiva (en las próximas 2 a 24 hs)
• No más hospitales para Angioplastia Primaria . Más fibrinolíticos y en algunos casos estrategia farmacoinvasiva
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